PORTOFOLIO KASUS KEGAWATDARURATANdr. Claudia VallerineDokter Intermship RSUD Tc Hillers, Maumere, Kab. Sikka, NTT

SURVEY PRIMERPediatric Assesmnet Trianglea. AppearanceTonus: eutoniInteractiveness: kompos mentis, terdapat interaksi antara anak dengan lingkungan sekitar berupa pandangan mata dan tangisan. Pasien tampak sesak namun masih dapat berespon terhadap rangsang verbalConsolability: tidak dapat dinilaiLook: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)Speech: menangis lemah (grunting)b. Work of BreathingNapas spontan, sangat cepat dan dangkal, frekuensi 50x/menit, retraksi (+), napas cuping hidung (+), penggunaan otot bantu pernapasan (+), tidak terdengar mengi atau stridor.c. Circulation to SkinPucat (-), mottling (-), sianosis (-). Mata tidak tampak cekung, bibir tidak tampak kering.

ABCDEa. Evaluasi Tanda VitalTek Darah : -Nadi: 160x/menit, reguler, kuatNapas: 55 x/menitSuhu:38,1Cb. Penilaian Jalan Nafas : Tidak ada sumbatan jalan napas, mengi atau stridor.c. Penilaian Pernafasan : Napas spontan, sangat cepat & dangkal, frekuensi 50x/menit, terdapat retraksi atau penggunaan otot bantu napas.d. Penilaian Sirkulasi : Akral hangat, sianosis (-), frekuensi nadi 160x/menit, regular, kuat, isi cukup, CRT < 2e. Penilaian Disability : GCS 15, tampak sesak, berespon terhadap rangsang verbalf. Penilaian Exposure : jejas (-)EVALUASI MASALAHSesak nafas, demam

TATALAKSANA AWAL Pemberian oksigen nasal kanul 0,5 liter per menit Pemantauan keadaan umum, tanda vital

SURVEY SEKUNDER

IDENTITAS PASIENNama: An. MUsia: 4 bulanJenis Kelamin: PerempuanAlamat:Desa LiwukeoAgama: KatolikPembiayaan:SKTMTanggal MRS:30 September 2014

ANAMNESIS(Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien)

Keluhan UtamaPasien sesak nafas yang semakin memberat sejak satu hari SMRS.

Riwayat Penyakit SekarangSejak dua minggu SMRS, pasien mengalami batuk pilek. Keluhan batuk pilek disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi. Tidak ada muntah ataupun mencret. Ibu pasien membeli obat warung untuk keluhan batuk pilek serta panasnya. Dikatakan keluhan sedikit membaik. Pasien minum ASI kuat. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien masih mengalami keluhan yang sama. Pasien masih batuk pilek dan badan hangat. Pasien sudah mulai sesak nafas dan gelisah terutama bila tidur. Pasien masih dapat minum ASI namun lebih sedikit dari biasanya. Namun, ibu pasien tidak membawa pasien ke Puskesmas ataupun pelayanan kesehatan terdekat. Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien semakin sesak nafas, panas padan tinggi, tangisan lemah dan sedikit minum ASI. Akhirnya, ibu pasien membawa pasien ke IGD RSUD Tc Hillers.

Riwayat Penyakit DahuluTidak pernah dirawat di rumah sakit. Penyakit asma dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaKeluhan serupa dalam rumah disangkal.

Riwayat KehamilanPasien anak ke-1. Demam dan penyakit berat saat hamil disangkal.Ibu kontrol kehamilan teratur selama hamil di posyandu.

RIwayat KelahiranPasien lahir saat usia kehamilan cukup bulan dengan pertolongan bidan, lahir normal, langsung menangis, tidak biru dan tidak kuning. Berat lahir 3000 gram, panjang 47 cm. Warna cairan ketuban tidak diingat ibu pasien.

Riwayat Tumbuh KembangPasien teratur dibawa ke posyandu setiap bulan. Tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya.

Riwayat ImunisasiImunisasi dasar yang telah diberikan : Hep-B saat lahir, BCG, DPT-1&2 dan Polio-1&2

Riwayat NutrisiPasien saat ini mengkonsumsi ASI. Tidak ada makanan lain selain ASI. Isapan ASI dinilai baik dan kuat menurut ibu pasien.

PEMERIKSAAN FISISPemeriksaan AntropometriBB : 4,2 kg , Panjang Badan tidak diukur karena tidak ada alat di IGD.Tanda VitalKesadaran:kompos mentisFrek. Nadi: 160x/menit, isi cukup, regulerFrek. Napas: 50x/menitSuhu: 38,10C

Status GeneralisKulit: turgor baikKepala: tidak didapatkan deformitas atau jejasMata: isokor, reflex cahaya +/+, anemis -/-, sclera ikterik -/-Telinga: tidak didapatkan deformitasHidung: tidak didapatkan deformitas, napas cuping hidung +/+Tenggorokan: mukosa mulut lembab, tonsil & faring normalLeher:pembesaran KGB (-), trakea intak di tengahParu:Ins: pergerakan dada simetris kanan & kiri, retraksi (+)Aus: vesikuler/vesikuler, ronki +/+, wheezing -/-Jantung: bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)Abdomen: supel, retraksi epigastrik (+), hati & limpat tidak teraba, timpani (+), bising usus normalEkstremitas: akral hangat, CRT < 2, sianosis -

DAFTAR MASALAHBronkopneumonia Berat

PENGKAJIANKetika pasien datang ke IGD, dilakukan triase untuk mengidentifikasi adanya tanda kegawatdaruratan (EMERGENCY SIGNS), tanda prioritas (PRIORITY SIGNS), atau tanda tanpa kegawatdaruratan maupun prioritas (kasus NON-URGENT).Tanda kegawatdaruratan dinilai dengan konsep ABCD (Airway-Breathing-Circulation-Dehydration). Pada pasien ini tidak ada masalah pada jalan napas (airway clear), tidak ada masalah sirkulasi walaupun nadi cepat tetapi kuat, tidak terdapat tanda dehidrasi, namun terdapat masalah pernapasan (respiratory distress) yang ditandai dengan napas cepat disertai dengan merintih dan adanya bantuan otot-otot pernapasan (retraksi dada dan epigastrik). Dengan demikian, terdapat tanda kegawatdaruratan pada pasien ini. Tanda prioritas dilihat dengan konsep 4T3PR MOB yaitu tiny baby (bayi kecil