BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi saluran napas bawah masih tetap merupakan masalah utama dalam

bidang kesehatan, baik di negara yang sedang berkembang maupun yang sudah

maju. Laporan WHO 1999 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi

akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut termasuk

pneumonia dan influenza. Insidensi pneumonia komuniti di Amerika adalah 12

kasus per 1000 orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat

infeksi pada orang dewasa di negara itu. Angka kematian akibat pneumonia di

Amerika adalah 10 %.1

Di Amerika dengan cara invasif pun penyebab pneumonia hanya

ditemukan 50%. Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu

beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia dapat

menyebabkan kematian bila tidak segera diobati, maka pada pengobatan awal

pneumonia diberikan antibiotika secara empiris. Pneumonia komuniti menduduki

peringkat keempat dan sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun.1,4,5

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu

bakteri, virus, jamur dan protozoa. Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif,

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif.1,4

Pneumonia yang didapat dari masyarakat (CAP) adalah penyebab paling

sering dari kejadian sepsis berat dan penyebab utama kematian akibat infeksi di

Amerika Serikat, dengan biaya tahunan diperkirakan $ 8,4 miyar pada tahun 2001.

Meskipun banyak kemajuan dalam ilmu kedokteran, angka kematian akibat CAP

hanya sedikit berubah dalam empat dekade terakhir, meskipun adopsi secara luas

vaksin 7-valent pneumococcal conjugate pada anak tampaknya memiliki dampak

positif pada penyakit orang dewasa termasuk pneumonia.2

1

Temuan klinis influenza yang tumpang tindih dengan infeksi bakteri

komunitas pneumonia (CABP), dan infeksi influenza dapat dipersulit oleh infeksi

bakteri.3

Para dokter harus mampu untuk mengenali community-acquired

pneumonia (CAP) sehingga intervensi diagnostik dan terapi dapat dimulai segera.

Juga penting untuk memahami penyebab yang paling mungkin terhadap CAP

sehingga dapat dipilih terapi antimikroba inisial yang sesuai. Terutama selama

musim flu, influenza dapat hadir sebagai CAP dan harus dimasukkan dalam

diagnosis banding. Ketika mengelola pasien dengan CAP, dokter harus

menentukan tingkat perawatan, tes diagnostik, agen antimikroba, dan rencana

tindak lanjut yang diperlukan.3

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PNEUMONIA KOMUNITAS

2.1.1 Definisi

Secara kinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit). Pneumonia yang

disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedangkan

peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi,

aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis.1

Pneumonia komunitas adalah pneumonia yang didapat di masyarakat.

Pneumonia komuniti ini merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan angka

kematian tinggi di dunia.1,4

2

2.1.2 Etiologi

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu

bakteri, virus, jamur dan protozoa. Dari kepustakaan pneumonia komuniti yang

diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif,

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif

sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-

akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri

yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah

bakteri Gram negatif.1,4

Menurut banyak kepustakaan penyebab pneumonia komuniti banyak

disebabkan bakteri Gram positif dan dapat pula bakteri atipik. Akhir-akhir ini

laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang

ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri

Gram negatif.1

Berdasarkan laporan 5 tahun terakhir dari beberapa pusat paru di Indonesia

(Medan, Jakarta, Surabaya, Malang, dan Makasar) dengan cara pengambilan

bahan dan metode pemeriksaan mikrobiologi yang berbeda didapatkan hasil

pemeriksaan sputum sebagai berikut:1

Klebsiella pneumoniae 45,18%

Streptococcus pneumoniae 14,04%

Streptococcus viridans 9,21%

Staphylococcus aureus 9%

Pseudomonas aeruginosa 8,56%

Steptococcus hemolyticus 7,89%

Enterobacter 5,26%

Pseudomonas spp 0,9%

2.1.3 Patogenesis dan Patologi1,4,5

Dalam keadaan sehat, tidak terjadi pertumbuhan mikroornagisme di paru.

Keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi

ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat berkembang

3

biak dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi di paru sangat tergantung pada

kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak permukaan epitel saluran

napas.

Ada beberapa cara mikroorganisme mencapai permukaan:

1. Inokulasi langsung

2. Penyebaran melalui pembuluh darah

3. Inhalasi bahan aerosol

4. Kolonisasi dipermukaan mukosa

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi. ecara inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme atipikal,

mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5 -2,0 m melalui

udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan selanjutnya terjadi proses

infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas (hidung, orofaring)

kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi

mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi

paru. Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring terjadi pada orang normal

waktu tidur (50 %) juga pada keadaan penurunan kesadaran, peminum alkohol

dan pemakai obat (drug abuse).

Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 108-10/ml,

sehingga aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001 - 1,1 ml) dapat memberikan

titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia. Pada pneumonia

mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau aspirasi. Umumnya

mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama dengan di saluran

napas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa penelitian tidak di temukan jenis

mikroorganisme yang sama.

Basil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam alveoli menyebabkan

reaksi radang berupa edema seluruh alveoli disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN

dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum

terbentuknya antibodi. Sel-sel PMN mendesak bakteri ke permukaan alveoli dan

dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi

bakteri tersebut kemudian dimakan. Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada daerah parasitik terset yaitu:

4

1. Zona luar : alveoli yang tersisi dengan bakteri dan cairan edema.

2. Zona permulaan konsolidasi : terdiri dari PMN dan beberapa eksudasi sel

darah merah.

3. Zona konsolidasi yang luas : daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif

dengan jumlah PMN yang banyak.

4. Zona resolusi : daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang

mati, leukosit dan alveolar makrofag.

Red hepatization ialah daerah perifer yang terdapat edema dan perdarahan

'Gray hepatization' ialah konsolodasi yang luas.

2.1.4 Gejala Klinis dan Diagnosis1,4,5

Diagnosis pneumonia komunitas didapatkan dari anamnesis, gejala klinis

pemeriksaan fisis, foto toraks dan labolatorium. Diagnosis pasti pneumonia

komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat

progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini:

• Batuk-batuk bertambah

• Perubahan karakteristik dahak / purulen

• Suhu tubuh > 380C (aksila) / riwayat demam

• Pemeriksaan fisik: ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas

bronkial dan ronki

• Leukosit > 10.000 atau < 4500

Penilaian derajat Kiparahan penyakit

Penilaian derajat kerahan penyakit pneumonia kumuniti dapat dilakukan

dengan menggunakan sistem skor menurut hasil penelitian Pneumonia Patient

Outcome Research Team (PORT) seperti tabel di bawah ini:

Tabel 2.1. Sistem skor pada pneumonia komuniti berdasarkan PORT

5

Menurut ATS kriteria pneumonia berat bila dijumpai 'salah satu atau

lebih' kriteria di bawah ini.

Kriteria minor:

• Frekuensi napas > 30/menit

• Pa02/FiO2kurang dari 250 mmHg

• Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

• Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus

• Tekanan sistolik < 90 mmHg

• Tekanan diastolik < 60 mmHg

Kriteria mayor adalah sebagai berikut :

• Membutuhkan ventilasi mekanik

• Infiltrat bertambah > 50%

• Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok)

• Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2 mg/dI, pada penderita

riwayat penyakit ginjal atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

6

Berdasarkan kesepakatan PDPI, kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat

inap pneumonia komuniti adalah:

1. Skor PORT lebih dari 70

2. Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila

dijumpai salah satu dari kriteria dibawah ini.

• Frekuensi napas > 30/menit

• Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg

• Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

• Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus

• Tekanan sistolik < 90 mmHg

• Tekanan diastolik < 60 mmHg

3. Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria perawatan intensif

Penderita yang memerlukan perawatan di Ruang Rawat Intensif adalah

penderita yang mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu

(membutuhkan ventalasi mekanik dan membutuhkan vasopressor >4 jam [syok

sptik]) atau 2 dari 3 gejala minor tertentu (Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg, foto

toraks paru menunjukkan kelainan bilateral, dan tekanan sistolik < 90 mmHg).

Kriteria minor dan mayor yang lain bukan merupakan indikasi untuk perawatan

Ruang Rawat Intensif.

2.2 MANAJEMEN TERBARU PADA PENYAKIT PNEUMONIA

KOMUNITAS

2.2.1 Pengobatan

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pengobatan CAP yang sesuai

dengan pedoman telah memberikan hasil klinis yang membaik.2

Pemberian antibiotik segera

Berdasarkan studi yang menunjukkan tingkat kematian lebih rendah bila

antibiotik dimulai lebih cepat, Medicare dan Medicaid mengadopsi penilaian

kualitas yang menunjukkan antibiotik mulai diberikan dalam waktu 4 jam pada

pasien yang dirawat di rumah sakit. Namun, beberapa penelitian selanjutnya

7

menunjukkan bahwa diagnosis pneumonia seringkali tidak benar dan bahwa

pemberian antibiotik yang cepat dapat menyebabkan kesalahan diagnosis, terlalu

sering menggunakan antibiotik, dan risiko infeksi Clostridium difficile yang lebih

tinggi.2

Pedoman IDSA/ATS saat ini merekomendasikan bahwa dosis antibiotik

inisial diberikan saat pasien masih di gawat darurat, tapi jangan menunjukkan

waktu khusus yang harus diberikan. Medicare dan Medicaid kemudian diperbarui

ukuran kualitas mereka menjadai pemberian antibiotik dalam waktu 6 jam.2

Jenis antibiotik yang digunakan

Pemilihan agen antimikroba tergantung pada tingkat keparahan penyakit

pasien dan kondisi komorbiditasnya. Meskipun kebanyakan studi terapi

kombinasi antibiotik secara retrospektif dan pengamatan, mereka mengatakan

bahwa sebuah makrolid (yaitu, salah satu "mycins") ditambahkan ke antibiotik

beta-laktam dapat bermanfaat, mungkin dengan bekerja terhadap organisme

atipikal atau melalui kerja anti-inflamasi. Pemilihan satu antibiotik terhadap yang

lain tampaknya kurang penting, dan tinjauan dari Cochrane baru-baru ini

menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keberhasilan

antara lima pasang antibiotik dipelajari.2

Pengobatan empiris rawat jalan pada pasien CAP yang sebelumnya sehat

dengan tidak adanya faktor risiko yang resistan obat terhadap S. pneumonia harus

diberikan baik makrolid (azitromisin [Zithromax], klaritromisin [Biaxin], atau

eritromisin) atau doksisiklin. Jika pasien memiliki kondisi komorbid kronis seperti

penyakit jantung, paru-paru, hati, atau penyakit ginjal, diabetes melitus,

alkoholisme, keganasan, asplenia, atau imunosupresi atau telah menerima

antimikroba dalam 3 bulan sebelumnya, maka pengobatan harus mencakup baik

fluorokuinolon pernafasan (moksifloksasin [Avelox] atau levofloksasin

[Levaquin]) atau beta-laktam ditambah dengan satu macrolide.2

Secara keseluruhan, data menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup

sama pada monoterapi fluorokuinolon seperti beta-laktam ditambah terapi

kombinasi makrolida, dan lebih baik dibandingkan dengan monoterapi beta-

laktam.2

8

Pemilihan antibiotik untuk pengobatan CAP rawat inap dipengaruhi oleh

tingkat keparahan penyakit. Pasien rawat inap yang tidak memerlukan perawatan

intensif harus ditangani baik dengan fluorokuinolon pernafasan atau terapi

kombinasi dengan beta laktam (sefotaksim [Claforan], ceftriaxone [Rocephin],

ampisilin, atau ertapenem [Invanz]) ditambah makrolida atau doksisiklin. Jika

diagnosis mikrobiologis khusus dibuat, maka pengobatan dapat dipersempit.

Namun dalam kasus tertentu, seperti infeksi pneumokokus invasif, terapi

kombinasi mungkin masih lebih baik. Untuk pasien yang membutuhkan

perawatan intensif, pengobatan harus selalu menyertakan beta-laktam ditambah

baik dengan azitromisin atau fluorokuinolon pernapasan. Dalam situasi tertentu,

juga dapat ditambahkan antibiotik tambahan, seperti obat untuk mengobati

Pseudomonas, MRSA yang didapat dari masyarakat, atau keduanya.2

Pengalihan ke terapi oral; terapi jangka pendek

Dalam rangka menghindari antibiotik yang tidak perlu, banyak penelitian

telah membahas masalah dalam "proses pengalihan awal" terhadap antibiotik oral

dan terapi "jangka pendek" untuk CAP. Secara umum, setelah keadaan klinisnya

stabil, pasien dengan CAP, termasuk pneumonia pneumoniae bacteremic S, dapat

dengan aman beralih ke antibiotik oral.2

Masalah pemberian terapi jangka pendek lebih rumit, dan terapi dengan

masa yang sesuai untuk CAP tidaklah mapan. Namun, pemberin levofloxacin 750

mg selama 5 hari terbukti berhasil seperti juga dengan pemberian dari

levofloxacin 500 mg 7 sampai 10 hari. Dalam studi lain, pada pasien CAP yang

membaik setelah 3 hari pemberian terapi intravena, tidak ada perbedaan hasil

klinis antara mereka ketika dialihkan pada terapi oral selama 5 hari dan mereka

yang menerima obat oral plasebo.2

Kebanyakan pasien yang mencapai stabilitas klinis pada minggu pertama

tidak memerlukan terapi antibiotik yang berkepanjangan. Namun, kondisi

tertentu, seperti pneumonia bacteremic S.aureus, pneumonia komplikata, dan

pneumonia karena organisme yang tidak biasa, mungkin memerlukan pengobatan

jangka panjang.2

Terapi Lainnya2

9

Terapi tambahan yang dipelajari pada pasien dengan pneumonia meliputi

mobilisasi dini, pemberian kortikosteroid tambahan, dan obat statin.

Mobilisasi dini ditunjukkan dalam sebuah studi dapat mengurangi waktu

tinggal di rumah sakit tanpa meningkatkan efek samping.

Kortikosteroid tidak didukung sebagai standar perawatan untuk pasien

dengan CAP parah menurut studi yang ada pada saat ini. Selanjutnya, uji coba,

acak terkontrol menunjukkan bahwa pemberian prednisolon setiap hari selama

seminggu tidak meningkatkan hasil pada pasien CAP rawat inap, dan terkait

dengan kegagalan akhir yang meningkat.

Percobaan tentang penggunaan obat Statin sedang berlangsung. Beberapa

studi observasional menunjukkan bahwa statin mungkin akan bermanfaat dalam

mengelola sepsis melalui pengaruhnya terhadap fungsi sel endotel, efek

antioksidan, anti-inflamasi, dan efek imunomodulator. Namun, studi prospektif

kohort besar multicenter baru-baru ini pasien rawat inap dengan CAP tidak

menemukan bukti efek perlindungan dari statin pada hasil klinis yang berarti

dalam CAP atau perbedaan yang signifikan dalam sirkulasi biomarker. Beberapa

percobaan acak dari terapi statin pada pasien dengan kedua pneumonia ventilator

terkait maupun CAP saat ini sedang berlangsung.

Pengobatan terhadap Influenza: Paling efektif dalam waktu 48 jam

Pengobatan dengan obat antivirus yang paling efektif jika dimulai dalam

waktu 48 jam setelah onset gejala, meskipun beberapa pasien dengan influenza

dikonfirmasi baik yang tidak berkembang atau yang sakit kritis masih dapat

mengambil manfaat dari pengobatan yang dimulai lebih dari waktu tersebut.

Pengobatan harus dipertimbangkan pada pasien dengan influenza yang

dikonfirmasi pada hasil laboratorium atau diduga yang berisiko terkena influenza

komplikata dan pada pasien sehat yang ingin mengurangi durasi penyakit atau

yang berhubungan dekat dengan pasien yang memiliki resiko tinggi komplikasi.

Obat antivirus yang digunakan berupa oseltamivir (Tamiflu), zanamivir (Relenza),

amantadine dan adamantines (Symmetrel) dan rimantadine (Flumadine).2

Karena berkembang pola resistensi virus, pilihan obat antivirus tergantung

pada strainnya. H1N1 musiman paling baik diobati dengan zanamivir atau

10

Adamantine, sementara pandemi H1N1 dan H3N2 2009 terbaik diobati dengan

zanamivir atau oseltamivir. Ketika tipe strain tidak tersedia, harus diberikan terapi

empirik baik dengan monoterapi zanamivir atau kombinasi dari oseltamivir

ditambah rimantadine. Virus Influenza B yang tahan terhadap adamantines dan

harus diobati hanya dengan zanamivir atau oseltamivir.2

Follow-up dan Proses Pencegahan2

Pasien dengan CAP secara umum diharapkan dapat membaik dalam waktu

3 sampai 7 hari. Namun, mungkin beberapa minggu sebelum mereka kembali ke

keadaan awal.

Rencana follow-up dapat dipandu oleh waktu dari stabilitas klinis. Untuk

pasien yang tidak mencapai stabilitas klinis sampai lebih dari 72 jam setelah

masuk, diindikasikan lebih agresif follow-up pada saat keluar, karena mereka

lebih mungkin mengalami kekambuhan kembali yang segera dan kematian.

Vaksinasi Pneumokokus. Karena S pneumoniae tetap menjadi penyebab

paling umum CAP, harus dilakukan upaya untuk memvaksinasi pasien dengan

tepat. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dan US Centers for

Disease Control and Prevention merekomendasikan bahwa vaksin pneumokokus

polisakarida (Pneumovax 23; PPSV23) dapat diberikan pada mereka di atas usia

65 tahun. Mereka yang divaksinasi sebelum usia 65 tahun harus menerima

dosisnya lagi pada usia 65 tahun atau nanti jika minimal 5 tahun telah berlalu

sejak diberikan dosis sebelumnya.

Mereka yang menerimanya pada atau setelah usia 65 harus hanya

menerima dosis tunggal. Dosis kedua dianjurkan 5 tahun setelah dosis pertama

untuk orang usia 19 sampai 64 tahun dengan asplenia fungsional atau anatomis

dan bagi mereka yang immunocompromised.

Vaksinasi Influenza untuk semua. Dengan catatan, ACIP yang diperbarui

pedoman terhadap vaksinasi influenza yang dimulai dengan musim flu 2010-

2011. Proses ini tidak lagi menyarankan pendekatan stratifikasi resiko.

Sebaliknya, merekomendasikan vaksinasi influenza universal untuk semua orang

yang berusia lebih dari 6 bulan.

Proses berhenti merokok harus ditangani. Berhenti merokok adalah

ukuran kualitas Medicare dan Medicaid dan harus didorong setelah episode CAP

11

karena berhenti merokok dapat mengurangi risiko penyakit pneumokokus sekitar

14% setiap tahun setelahnya.

2.2.2 Terapi Antibiotika yang Optimal Terhadap CAP Berat

Angka kematian yang meningkat pada pasien CAP berat yang tidak

menerima antibiotik empiris yang menutupi patogen infeksius telah

didokumentasikan dengan baik. Oleh karena itu, meskipun tes mikrobiologi

tradisional seperti pemeriksaan dahak dan kultur darah memiliki nilai terbatas

dalam banyak kasus CAP, identifikasi patogen lebih mungkin diarahkan terapi

pada patogen yang dikaitkan dengan kecenderungan untuk hasil yang lebih baik

pada pasien dengan penyakit yag parah.3

Beberapa dekade belakangan ini terlihat semakin banyak bukti tentang

hasil yang jauh lebih baik pada pasien CAP berat ketika digunakan antibiotik

kombinasi daripada obat tunggal. Rasio odds kematian antara pasien yang

menerima monoterapi setelah disesuaikan dengan tingkat keparahan penyakit di

seluruh penelitian ini berkisar antara satu setengah dan sampai enam kali lebih

besar untuk pasien yang menerima terapi kombinasi. Tidak mengherankan,

tingkat kematian yang terutama terlihat pada mereka dengan penyakit yang paling

parah.3

Yang menjadi semakin jelas dari analisis ini adalah bahwa manfaat dari

terapi kombinasi dalam CAP berat terlihat hanya bila bagian dari rejimennya

berupa antibiotik macrolide. Meskipun sejumlah besar publikasi, penggunaan

wajib dari macrolide pada CAP berat sejauh ini belum tercakup dalam pedoman.

Sayangnya, penelitian prospektif, acak, double blind industri farmasi yang bisa

memberikan data-data penting gagal untuk mendaftar pasien dengan CAP parah

atau tidak termasuk macrolide pda setidaknya satu jenis terapi.3

Makrolid memiliki efek kerja melawan virus pernapasan pada anak-anak,

dan dengan demikian koinfeksi virus dapat dipengaruhi oleh makrolid. Pada

patogen model hewan tunggal juga menunjukkan keuntungan yang jelas dari

macrolides, bahkan dengan patogen yang resisten terhadap macrolide. Oleh

karena itu, meskipun ada kemungkinan memberikan kontribusi melawan patogen

atipikal, tampaknya hal yang paling penting adalah besarnya keuntungan terhadap

12

tingkat kematian terlihat pada terapi macrolide dalam kombinasi dengan antibiotik

lain pada penanganan CAP yang parah.3

Sifat antiinflamasi dari macrolide telah banyak didokumentasikan, seperti

juga keberhasilannya dalam penanganan penyakit seperti panbronchiolitis,

bronkiolitis obliteran, dan fibrosis kistik. Mekanisme macrolide yang mengubah

respon imun masih belum dijelaskan dengan baik, tetapi mungkin melibatkan

modifikasi pada heat shock protein-70 dan sinyal jalur p38. Makrolid juga dapat

meningkatkan fungsi kemotaktik dan fagositik makrofag, yang mungkin

membantu dalam pembersihan bahan apoptosis dari jalan napas yang dengan

demikian akan mengurangi peradangan. Mengingat peran respon inflamasi yang

terdokumentasi dengan baik dalam menangani cedera organ dalam pasien dengan

sepsis, sifat imunomodulasi dari makrolid mungkin memainkan peran utama

dalam efek yang menguntungkan tersebut.3

2.2.3 Proses Perawatan Klinis Optimal Pada Penderita CAP

Manajemen CAP telah diawasi dengan ketat oleh para penyedia perawatan

kesehatan. Tidak hanya biaya perawatan kesehatan yang signifikan terkait

dengannya, tetapi penyakit CAP juga jauh lebih mudah untuk menentukannya dari

infeksi saluran pernapasan generik bagian bawah. Sayangnya, sebagian besar

pasien menerima terapi yang berbeda dari pedoman yang direkomendasikan dan

kesepakatan dari praktek klinis dengan pedoman tetap menjadi tantangan besar.

Waktu pemberian pertama untuk dosis antibiotik dalam waktu 4 jam (kemudian

santai sampai 6 jam) sebagai kriteria kualitas untuk pelaporan publik telah

memberikan dampak negatif yang signifikan, seperti overdiagnosis CAP, terlalu

sering menggunakan antibiotik, dan terjadinya toksisitas antibiotik termasuk

kolitis Clostridium.3

Analisis penyebab keterlambatan dalam memberikan terapi antibiotik

ditemukan karena fenomena kompleks terkait dengan komorbiditas pasien yang

mengurangi kecurigaan klinis terhadap pneumonia. Selanjutnya, komorbiditas

substansial yang sama menyebabkan keterlambatan dalam dosis antibiotik awal

juga dampak pada kematian, yang menyebabkan korelasi sebab-akibat yang tidak

benar. Keakuratan database studi retrospektif untuk merekam variabel kunci

seperti kegagalan organ kronis ringan atau yang masih dipertanyakan,

13

meningkatkan kemungkinan tidak cukup mengendalikannya dalam analisis

sebelumnya. Mungkin yang lebih penting lagi, mengingat bahwa setidaknya

setengah dari penyebab kematian akibat CAP dianggap terkait dengan nonsepsis,

pengurangan angka kematian mungkin akan tergantung pada tindakan untuk

mengatasi faktor komorbid kunci seperti risiko gagal jantung, iskemia jantung,

profilaksis trombosis, hidrasi yang cukup, gizi, diabetes , dan aspirasi. Indikator

seperti antibiotik yang lebih lambat waktu pengirimannya, untuk mengambil

kultur darah, atau kegagalan untuk mematuhi pedoman antibiotik di gawat darurat

hampir pasti mungkin terkait dengan kurang memperhatikan isu-isu lainnya

manajemen kunci seperti manajemen cairan yang cukup, pengakuan tepat terkait

kardiovaskular kompromi termasuk iskemia miokard, profilaksis trombosis vena,

dan kontrol glikemik. Lembaga terlalu banyak bekerja atau kewalahan juga sangat

kecil kemungkinannya untuk menghadiri faktor lainnya yang dapat meningkatkan

hasil, seperti ambulasi dini.3

2.2.4 Konsekuensi Jangka Panjang terhadap CAP

Sepertinya perubahan terbesar dalam pemahaman kita tentang dampak

pneumonia terhadap host telah menjadi dokumentasi dari tingkat kematian

berkelanjutan selama lebih dari 2 tahun setelah selamat dari sebuah episode CAP.

Brancati dan rekannya pertama kali diidentifikasi tingkat kematian saat 2 tahun

yang tinggi pada penderita pneumonia pada semua kelompok umur. Namun,

kelompok mereka tersenut termasuk pasien dengan HIV, keganasan, dan penyakit

penyerta yang berat, menyebabkan beberapa pertanyaan tentang adanya asosiasi.

Dengan menggunakan database Medicare AS, Kaplan dan rekan menemukan

bahwa pasien CAP yang selamat dari rumah sakit memiliki tingkat kematian

setelah 1 tahun sebesar 2,5 kali lebih besar dari subyek kontrol yang usia dan jenis

kelaminnya serupa, tapi tidak ada penyebab yang spesifik. Vergis dan rekan

menunjukkan hasil yang sama dalam studi yang lebih kecil dari pasien usia lanjut

dari fasilitas perawatan perumahan. Analisis ketahanan hidup 5 tahun dari kohort

digunakan untuk memvalidasi PSI menunjukkan tingkat kematian yang cukup

besar dibandingkan dengan subyek kontrol yang usia dan jenis kelaminnya sama.

Saat penyakit penyerta merupakan salah satu penyebab potensi utama mortalitas

14

jangka panjang yang berlebih pada pasien dengan CAP, temuan bahwa kematian

2-tahun pada pasien tanpa penyakit penyerta jelas jauh lebih besar.3

BAB III

KESIMPULAN

- Beberapa studi telah menunjukkan bahwa pengobatan CAP yang sesuai

dengan pedoman telah memberikan hasil klinis yang membaik.

- Setelah puluhan tahun dengan perubahan yang relatif lambat, ranah klinis

CAP sekarang berkembang dengan cepat.

- Potensi biomarker dan terutama penilaian secara molekuler terhadap

muatan bakteri menawarkan jalan baru yang menarik secara diagnosis,

prognosis, dan sebagai panduan terapi.

15

- Kesadaran bahwa CAP memiliki implikasi jangka panjang terhadap

kesehatan juga merupakan perubahan besar dalam pemikiran klinis dengan

implikasi terapeutik yang signifikan.

- Kepercayaan tradisional mengenai terapi antimikroba telah berubah,

setidaknya terhadap pneumonia pneumokokus bacteremik.

- Perlu dilakukan sejumlah besar penelitian untuk menjawab masalah yang

belum terselesaikan kunci yang disoroti dalam diskusi ini, tetapi banyak

yang optimis tentang hal potensi yang secara signifikan meningkatkan

hasil pasien dengan CAP pada 5 sampai 10 tahun mendatang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komuniti: Pedoman

Diagnosis dan Penatalaksanaan Di Indonesia. PDPI 2003.

2. Waterer. Grant W. Management of Community-acquired Pneumonia in

Adults. Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 157–164, 2011

3. Haessler, Sarah. Managing community-acquired pneumonia during flu

season. Cleveland Clinic Journal Of Medicine Vol. 7 9, No. 1, 2012

4. Mandell, Lionel A. Infectious Diseases Society of America/American

Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of

16

Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases

2007; 44:S27–72

5. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of

Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-

associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416,

2005

17