LAPORAN TUTORIAL BLOK B8

KLARIFIKASI ISTILAH Maculo papulo rash : gambaran bintik di kulit yang

disebabkan sejenis virus Conjunctiva palpebra : kelopak mata bagian dalam Mucosa bucal koplik spot :bintik-bintik putih pada

mulut bagian dalam Hyperemesis : Composmentis : kesadaran penuh Turgor : elastisitas pada kulit Ronchi(-) : desah abnormal pada pernafasan Hyperemis : bintik merah karena pembesaran

pembuluh darah Satuan Cumm :

DEFINISI MASALAH

Demam Erythema Batuk kering HR dan RR meningkat Trombosit Rendah

ANALISA MASALAHDEMAM

Reaksi imunitas ketika masuknya benda asing yang dapat mengganggu kesetimbangan kondisi tubuh

Benda asing itu bisa berupa virus bakteri jamus dan patogen lainyaERYTHEMA

Karen kulit yang sensitif sehingga daoat mengalami iritasi terhadap benda asing

Kurangnya kelembaban kulit

BATUK KERING Batuk yang tidak disertai sputum Respons umum akibat

kemungkinan adanya infeksiHR dan RR meningkat

Akibat adanya sepsis/infeksi Dipengaruhi oleh batuh kering

TROMBOSIT MENURUN Akibat demam

GALI KONSEP

DIFFERENT DIAGNOSIS Campak Cacar DBD

L.O Menjelaskan mekanisme demam Menjelaskan dan mengetahui penyakit

dengan gejala-gejala maculo papulo rash\ Menjelaskan cara-cara penularan penyakit ini Mengetahui siat khusus penyakit dengan

gejala maculo papulo rash Membuat DD Menjelaskan komplikasi dan diagnosis Penatalaksanaan pencegahan

1. FISIOLOGI DEMAM FISIOLOGI DEMAM Pemeriksaan suhu tubuh bisa didapat dengan pemeriksaan pada rektal, axilla, ataupun mulut.

Dan masing-masing menujukkan perbedaan yang cukup nyata : Suhu rektal 36,80C – 37,30C (rata-rata 370C) adanya plexus haemoroidales Suhu axilla 36,20C – 36,90C (rata-rata 36,60C); 0,2 – 0,40C < suhu mulut dan 0,5 – 1,00C< suhu

rektal Suhu mulut 36,30C – 37,10C; 0,30C – 0.50C < suhu rektal dibawah lidah krn byk pem.darah Suhu visceral adalah suhu inti/ core temperature dan hamper selalu konstan. Suhu ini bisa

didapat pada pemeriksaan suhu rektal. Suhu inti mengalami regular circardian fluctuation dalam sehari sekitar 0,50C – 0,70C dan mengalami variasi diurnal dimana pagi hari paling rendah dan sore hari tertinggi.

Suhu tubuh terendah yg masih bisa diterima tubuh adalah 270C-290C (<270C mati karena enzim-enzim tidka dapat bekerja pada suhu ini) dan suhu tertingginya adalah 450C.

Suhu tubuh ditentukan oleh heat production (didapat dari metabolism tubuh) dan heat loss. Sedangkan metabolism tubuh ditentukan oleh beberapa factor : Laju BMR (suhu tinggi BMR tinggi, suhu rendah BMR rendah, suhu optimal BMR optimal) Aktivitas otot/ tonus otot penting karena otot sebagian besar terdapat pada tubuh dan kegiatan

otot menyebabkan peningkatan suhu (saat menggigil) Intake makanan (specific dynamic action) Efek neural dan hormonal : metabolic tiroksin, epinefrin, norepinefrin dan stimulasi simpatis

Heat loss dilepaskan tubuh melalui : konduksi : pemindahan panas dari 1 molekul ke molekul lain

tgt konektivitas dan perbedaan suhu (co : duduk) konveksi : pemindahan panas yang dibawa zat cair atau gas

yang mengalir radiasi : pemindahan panas oleh gelombang elektromagnetik evaporasi : dengan berkeringat (bila suhu tubuh > 370C) dan

insensible perspirasi (penguapan mll pori-pori kulit) Dari beberapa cara pelepasan panas, cara radiasi lah

terbanyak yaitu 60%, evaporasi (22%), konveksi (15%) dan konduksi (3%)

Mekanisme penurunan suhu tubuh : vasodilatasi oleh karena adanya hambatan dari pusat

simpatis pada hipotalamus posterior berkeringat penurunan pembentukan panas

Mekanisme peningkatan suhu tubuh : vasokontriksi pembuluh darah kulit piloereksi : rangsang simpatis

kontraksi m.erector pili peningkatan pembentukan panas

menggigil, rangsang simpatis meningkatkan epinefrin dan norepinefrin serta sekresi tiroksin

Set-point suhu tubuh adalah 37,10C sehingga bila terjadi perubahan suhu akan terjadi perubahan pada heat production dan heat loss. Pada suhu diatas set-point maka heat loss > heat production dan pada suhu dibawah set-point maka heat loss < heat production, sehingga suhu akan kembali ke suhu set-point atau 37,10C.

DEMAM suhu diatas normal (>380C) yang mungkin etiologinya disebabkan karena kelainan otak atau adanya bahan toksik yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu tubuh.

Endotoksin, inflamasi, pyrogen (co : toksin LPS bakteri)

Leukosit, makcrofag dan monocyt

Endogenous pyrogen/ pyrogenic cytokines (IL-1, IL-6, TNF, IFN-α)

Preoptic area hipotalamus

PG-E2

Fever (demam)

Bakteri atau hasil pemecahan bakteri difagositosis oleh leukosit, makrofag, dan limfosit bergranula besar hasil pemecahan bakteri dicerna dan IL-1 dilepaskan ke dalam cairan tubuh IL-1 mencapai hipotalamus demam meningkatkan temperatur tubuh dlm waktu 8-10 menit.

IL-1 induksi pembentukan PG, t.u PG E2 atau zat lain yang mirip hipotalamus reaksi demam.

*selama periode terjadinya demam, karena efek dari peningkatan set-point secara tiba-tiba, tubuh akan menngalami perasaan kedinginan dan menggigil, walau suhunya > Normal. Dan ini akan berlangsung sampai suhu tubuh mencapai set-point hipotalamus yang meningkat tadi. Selain karena belum tercapainya set-point, bisa juga karena pemberian antibiotic yang tepat berkeringat sembuh.

Demam menurut curve dibagi 5 : demam continua : variasi suhu sepanjang hari

tidak berbeda >1oC demam remiten : suhu dapat turun setiap hari,tapi

masih diatas normal demam intermitten : suhu badan turun ke tingkat

yang normal selama beberapa jam dalam 1 hari demam septic/hectic : suhu naik tinggi sekali pada

malam hari,turun pada pagi hari (masih diatas normal)

demam siklik : kenaikan suhu badan beberapa hari diikuti periode bebas demam

beberapa hari,kemudian diikuti kenaikan suhu seperti semula

Penyakit Dengan Gejala Macullo Papullo Rash INFEKSI VIRUS

V a r i o l a Adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dan ditandai adanya papulo vesikule

pustular rash, dan selalu disertai dengan gejala sistemik yang berat

4 macam variola: Variola mayor Variola minor Modifikasi small pox Abortive type

- Variola mayor - Gejala prodromal berat dan akut Sakit kepala, panas tinggi, menggigil, sakit pada punggung, tulang belakang, muntah-muntah Konvulsi, koma, delirium Kemudian timbul rash seperti morbili lalu timbul macula di muka & menyebar ke seluruh

tubuh Nyeri bertambah Macula menjadi papula, lalu berubah menjadi vesikel dan akhirnya menjadi pustula Vesikel: berisi cairan jernih Pustula: berisi cairan keruh Vesikel umbilicated (cekung ke tengah) hari ke IX Rash mengering menjadi crusta, mengelupas pada minggu IV, kemudian hyperpigmentasi

- Variola minor - Gejala-gejalanya kurang lebih sama Penyakitnya lebih ringan

- Modifikasi small pox - Terdapat pd orang-orang yang sudah divaksinasi Lesi lebih sedikit dan superfisial Masa prodromal sama

- Abortive Type - Pd orang yang divaksinasi tidak lama sebelum timbul variola Macula, papula cepat hilang Panas sedikit

Komplikasi: Terutama Infeksi kulit Enantem pd larynx menimbulkan oedema glottis (suara jadi serak) Bronchopneumonia (jarang)

Prognosis Kematian pada variola mayor 10% Kematian pada variola minor 1% Sering pada umur < 5 tahun dan > 45 tahun

Therapy Symptomatis Infus Transfusi darah pd haemorrhagic variola Antibiotika, bila ada infeksi sekunder

Profilaksis Vaksinasi cacar dengan cara goresan Sekarang Indonesia sudah bebas cacar Vaksinasi sudah tidak diperlukan lagi

V A R I C E L L A Disebut juga cacar air Mengenai kulit dan mukosa

Epidemiologi Penyakit ini sangat infeksius 90% pada anak < 10 tahun

Penyebaran Kontak langsung Droplet infection Pasien sangat infeksius 24 jam sebelum rash timbul sampai menjadi crusta

Gejala Klinik Masa inkubasi 11 – 21 hari

Gejala prodromal Demam ringan, malaise, anorexia,

lama 24 jam Timbul rash berupa papula-papula

merah, vesikel Vesikel menyebar selama 3 – 4 hari,

mulai di badan menyebar ke muka, kulit kepala, ekstremitas, mukos mulut

Jarang terjadi: genital, cornea, conjungtiva

  Diagnosis Penting dibedakan dengan variola: Rash pada varicella mulai di badan

menyebar ke perifer Rash pada variola terjadi sebaliknya Lesi pd varicella lebih dangkal dan

tidak umbilicated Lesi pd variola dalam dan umbilicated Varicella = luka bisa pulih, sentripetal

(dari badan ke muka) Variola = luka tidak bisa pulih normal,

sentrifugal (dari muka ke badan)

• Lesi pd varicella, pada saat yg sama terdapat bermacam-macam stadium• Lesi pd variola hanya 1 stadiumGejala prodromal pd varicella pendek dan ringanGejala prodromal pd variola lama dan berat KomplikasiInfeksi sekunder pd kulitTrombositopenia dg perdarahan kulit dan mukosaPneumonia (jarang)Komplikasi ensefalitis sering ditemukan PrognosisBiasanya baik (pada anak-anak)Kematian terjadi karena adanya komplikasi TherapySymptomatis: antihistamin, antibiotikaCausatif: anti viral (acyclovir) ProfilaksisVaksinasi: varilix ½ cc s.k lengan atasImunisasi pasif: zoster immuno globuline

M O R B I L I Morbili merupakan penyakit infeksi virus akut

yang menular pada anak dan disebabkan oleh virus morbili 

Disebut juga rubeola

3 stadium: Stadium prodromal Panas 4 – 5 hari, lesu, batuk-batuk,

conjungtivitis, fotofobia, pilek Koplik spot ditemukan pd akhir stadium

prodromal, tdpt pd mukosa buccal Koplik spot berwarna putih kelabu, sebesar

ujung jarum, dikelilingi oleh eritema

Stadium erupsi Panas, batuk, pilek bertambah Timbul eksantema berbentuk maculo-

papula, mula-mula timbul di belakang telinga, menjalar ke muka, tengkuk, lengan atas, dada, punggung, abdomen dan akhirnya tungkai

Penyebaran eritema itu berlangsung 3 hari Kadang-kadang didapatkan juha

splenomegali, pembesaran kel limfe mandibula, dan cervicalis posterior, diare, muntah

Stadium Konvalescens (penyembuhan)Bercak-bercak merah ini berubah warna menjadi lebih tua (hiperpigmentasi) yg lama-lama akan menghilang sendiri. Kadang-kadang kulit bersisik (hygiene kurang)Suhu turun menjadi normal, kecuali bila ada komplikasiDD/ dengan:

RubellaExanthema subitumDHFDrug Rash

 KomplikasiBronchopneumoniaOtitis mediaEncephalitisPengobatanMemperbaiki keadaan umumMencegah dan mengobati komplikasiSimtomatis PrognosisBaik, bila keadaan umum baikKomplikasi bronchopneumonia bisa menyebabkan kematianGizi yang buruk menjadi lebih buruk bila menderita morbili

 Pencegahan Isolasi penderita Imunisasi pasif (gamma globulin) Imunisasi aktif

Vaksinasi anti campak umur 9 bulan

½ cc sub cutan di lengan atas MMR umur 15 bulan

½ cc sub cutan di lengan atas MMR: Measles, Mumps, Rubella

R U B E L L A Adalah penyakit pada anak-anak

dengan gejala yang ringan, adanya rash spt morbili dengan pembesaran kelenjar post occipitalis, retro-auricularis, cervicalis posterior

  Rubella pada kehamilan muda

menyebabkan kelainan kongenital pada bayi yang lahir

EtiologiMyxovirus yang bisa ditemukan dalam darah 2 hari sebelum timbul eksantem (pd masa prodromal) Kultur tidak dapat dilakukanVirus diketahui dengan pemeriksaan antibodi selama sakit, virus ditemukan di nasopharynx, darah, faeces, urine. Serangan pertama kali dapat menimbulkan kekebalan seumur hidupImunisasi aktif pada ibu hamil muda menyebabkan kelainan kongenital pada bayi. Kemungkinan timbulnya kelainan pada bayi dari ibu mendapat rubella pada kehamilan:

Minggu I : 100%Bulan II : 40%Bulan III : 10%Trimester II & III : 4%

Imunisasi aktif (MMR) KI/ vaksinasi:

○ Hamil immune defisiensi○ Hipersensitif○ Panas tinggi○ Pengobatan dengan steroid

E x a n t h e m a S u b i t u m

  Adalah penyakit viral akut pada infant

dan anak kecil (di bawah 3 tahun) Timbul panas 3 – 4 hari dan erupsi

timbul sesudah panas turun

Gejala klinikMasa inkubasi 14 – 21 hariEksantem timbul di muka, menyebar dengan cepat ke seluruh tubuhPanas sedikit atau tidak panasRubella congenital gejala khas cataractKelainan jantung, tuli, microcephal, mental retarded

 DD/

Exanthema subitumDrug rashMorbili

 Komplikasi dan Prognosis

NeuritisArthritis jarangEncephalitisCongenital rubellaAbortus

 Pencegahan

Imunisasi pasif (gamma globulin) ketahanannya 1 bulan – 2 bulan

M u m p s ( p a r o t i t i s e p i d e m i c a) Penyakit viral akut menular ditandai dengan

adanya pembesaran kelenjar-kelenjar ludah dan nyeri tekan terutama kelenjar parotitis

Cara penyebaran Kontak langsung Droplet infection

Masa inkubasi 14 – 24 hari Gejala: Demam, nyeri otot leher, sakit kepala, kelenjar

parotis membesar dan nyeri tekan Mula-mula unilateral, biasanya menjadi

bilateral

Daerah parotis Kulit merah kecoklatan, nyeri tekan Bagian bawah telinga terangkat ke atas Kadang-kadang disertai trismus dan disphagia Di rongga mulut pada ductus stensoni,

kemerahan dan oedem Pembengkakan berlangsung 3 hari Kadang-kadang kelenjar sublingualis dan

submandibularis juga terkena

KomplikasiMeningoencephalitisOrchitis epididymitis - jarangOophoritis – jarangKomplikasi lain: pancreatitis, nephritis, thyroiditis, myocarditis, komplikasi ocular, arthritis sangat jarang DD/:Parotitis acuta purulentaSalivary calicula yang menyumbat ductus parotisPreauricular dan anterior cervical limfadenitisLimfosarcoma TherapyBed restAntipiretikaCorticosteroid (untuk mencegah atau mengatasi komplikasinya) ProfilaksisIsolasi penderitaImunisasi pasif: Hyper Immune Mumps Gamma GlobulinImunisasi aktif: MMR ½ cc s.c (umur 15 bulan)

Cara Penularan Penularan dari orang ke orang melalui

percikan ludah dan transmisi melalui udara ( sampai 2 jam setelah  penderita campak  meninggalkan ruangan ).

Waktu Penularan: 4 hari sebelum dan 4 hari setelah ruam.

Penularan maksimum pada 3-4 hari  setelah ruam.

Sifat khusus penyakit dengan gejala maculo papulo rash

Biasanya adalah diiringin dengan demam.Roseola infantum adalah penyakit yang disebut morbilli like diseaseatau penyakit yang menyerupai campak. Gejalanya adalah maculo papulo rash atau penyakit dengan gambaran bintik di kulit yang disebabkan sejenis virus. Namun, roseola infantum berbeda dengan campak. Pada penyakit roseola infantum, anak akan mengalami panas yang tinggi selama 2-3 hari. Setelah panas turun, akan timbul bintik merah. Namun setelah dua hari, bintik merah itu akan hilang sendiri.

Sedangkan bintik merah pada penyakit campak akan keluar di saatpanas tinggi yang berlangsung 4-5 hari. Tetapi, bintik merah tersebut tidak hilang. Bintik merah ini akan menjadi bersisik dan menghitam. Baru setelah itu menghilang. Hal lain yang membedakan penyakit campak dengan roseola infantum adalah campak hanya terkena sekali seumur hidup. Tetapi untuk roseola infantum dapat terjadi 2-3 kali dalam usia anak.Pada saat awal diperiksa dokter, kecuali sakit tenggorokan, biasanya tidak ditemukan gejala penyakit ini. Setelah 2-3 hari panas badan anak turun, berbarengan dengan itu timbullah bintik-bintik kecil berwarna merah jambu di sekujur tubuh anak. Bintik-bintik kemudian perlahan-lahan menyebar ke seluruh tubuh, termasuk tangan dan kaki. Bintik-bintik itu kira-kira dalam dua hari akan menghilang dan penyakit bakal berakhir.Yang sering membuat orang tua panik adalah fasenya yang seperti demam berdarah. Anak akan mengalami panas yang sangat tinggi. Dan setelah panasnya turun, timbul bintik-bintik merah dikulit.

Tetapi bedanya, bintik merah ini akan hilang sendiri. Untuk anak yang kena DBD, setelah panasnya turun, kondisinya masih lemah. Sedangkan anak yang terkena roseola infantum, setelah panasnya turun, kondisinya akan membaik. Karena penyakit ini disebabkan virus, maka pengobatan dengan antibiotik tidak diperlukan. Terapi pada kasus ini hanyalah untuk menurunkan demamnya. Pemberian parasetamol relatif aman buat menurunkan demam. Yang menjadi fokus adalah penurunan panasnya. Untuk bintik-bintik merah di kulit cukup diberikan bedak . Untuk menghindari anak terkena roseola infantum dapat dengan cara memperkuat sistem imun serta menjaga pola makan dan minum. Karena penyakit ini dipengaruhi lingkungan, khususnya perubahan cuaca yang sering terjadi. Terutama saat pancaroba.

LANGKAH DIAGNOSTIKAnamnesisAdanya demam tinggi terus menerus 38,50 C atau lebih disertai batuk, pilek, nyeri menelan, mata merah dan silau bila kena cahaya (fotofobia), seringkali diikuti diare. Pada hari ke 4-5 demam, timbul ruam kulit, didahului oleh suhu yang meningkat lebih tinggi dari semula. Pada saat ini anak dapat mengalami kejang demam. Saat ruam timbul, batuk dan diare bertambah parah sehingga anak mengalami sesak nafas atau dehidrasi.Pemeriksaan fisikGejala klinis terjadi setelah masa tunas 10-12 hari, terdiri dari tiga stadium :·        Stadium prodromal, berlangsung 2-4 hari, ditandai dengan demam yang diikuti dengan batuk, pilek, farings merah, nyeri menelan, stomatitis, dan konjungtivitis. Tanda patognomonik timbulnya enantema mukosa pipi di depan molar tiga disebut bercak Koplik.·        Stadium erupsi, ditandai dengan timbulnya ruam makulo-papular yang bertahan selama 5-6 hari. Timbulnya ruam dimulai dari batas rambut di belakang telinga, kemudian menyebar ke wajah, leher, dan akhirnya ke ekstrimitas.·

       Stadium penyembuhan (konvalesens), setelah 3 hari ruam berangsur-angsur menghilang sesuai urutan timbulnya. Ruam kulit menjadi kehitaman dan mengelupas yang akan menghilang setelah 1-2 minggu.

 Sangat penting untuk menentukan status gizi penderita, untuk mewaspadai timbulnya komplikasi. Gizi buruk merupakan risiko komplikasi berat.

Pemeriksaan penunjang Laboratorium ·        Darah tepi : jumlah leukosit

normal atau meningkat apabila ada komplikasi infeksi bakteri

·        Pemeriksaan antibodi IgM anti campak

·        Pemeriksaan untuk komplikasi :

1.      Ensefalopati/ensefalitis : dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinalis, kadar elektrolit darah dan analisis gas darah

2.      Enteritis : feses lengkap

3.      Bronkopneumonia : dilakukan pemeriksaan foto dada dan analisis gas darah.

DIAGNOSISDitegakkan berdasarkan adanya :Anamnesis, tanda klinik dan tanda yang patognomonikpemeriksaan serologik atau virologik yang positif

DIAGNOSIS BANDING . Ruam kulit eksantema akut yang lain

seperti : ·        rubela, ·        roseola infantum (eksantema subitum), ·        infeksi mononukleosus, ·        erupsi obat . DEMAM SCARLET . DEMAM BERDARAH DENGUE . INFEKSI VIRUS LAIN

KOMPLIKASI Campak menjadi berat  pada pasien dengan gizi buruk dan

anak yang lebih kecil Diare dapat diikuti dehidrasi Otitis media Laringotrakeobronkitis (croup)  Bronkopneumonia  Ensefalitis akut,  Reaktifasi tuberkulosis  Malnutrisi pasca serangan campak  Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE), suatu proses

degeneratif susunan syaraf pusat dengan gejala karakteristik terjadi deteriorisasi tingkah laku dan intelektual, diikuti kejang. Disebabkan oleh infeksi virus yang menetap, timbul beberapa tahun setelah infeksi merupakan salah satu komplikasi campak onset lambat.

PENATALAKSANAAN

  Tatalaksana medik

       i.      Pengobatan bersifat suportif, terdiri dari :

1.      Pemberian cairan yang cukup 2.      Kalori yang sesuai dan jenis makanan

yang disesuaikan dengan tingkat kesadaran dan adanya komplikasi

3.      Suplemen nutrisi 4.      Antibiotik diberikan apabila terjadi

infeksi sekunder 5.      Anti konvulsi apabila terjadi kejang 6.      Pemberian vitamin A.  ii.      Indikasi rawat inap : hiperpireksia

(suhu > 39,00 C), dehidrasi, kejang, asupan oral sulit, atau adanya komplikasi.

iii.      Campak tanpa komplikasi : 1.      Hindari penularan 2.      Tirah baring di tempat tidur 3.      Vitamin A 100.000 IU, apabila disetai

malnutrisi dilanjutkan 1500 IU tiap hari 4.      Diet makanan cukup cairan, kalori yang

memadai. Jenis makanan disesuaikan dengan tingkat kesadaran pasien dan ada tidaknya komplikasi

  iv.      Campak dengan komplikasi :1.      Ensefalopati/ensefalitisa.       Antibiotika bila diperlukan, antivirus dan lainya sesuai dengan PDT ensefalitisb.      Kortikosteroid, bila diperlukan sesuai dengan PDT ensefalitisc.       Kebutuhan jumlah cairan disesuaikan dengan kebutuhan serta koreksi terhadap gangguan elektrolit2.      Bronkopneumonia :a.       Antibiotika sesuai dengan PDT pneumoniab.      Oksigen nasal atau dengan maskerc.       Koreksi gangguan keseimbangan asam-basa, gas darah dn elektrolit3.      Enteritis : koreksi dehidrasi sesuai derajat dehidrasi (lihat Bab enteritis dehidrasi).4.      Pada kasus campak dengan komplikasi bronkhopneumonia dan gizi kurang perlu dipantau terhadap adanya infeksi TB laten. Pantau gejala klinis serta lakukan uji Tuberkulin setelah 1-3 bulan penyembuhan.5.      Pantau keadaan gizi untuk gizi kurang/buruk. 

  Tatalaksana Epidemiologik Langkah Preventif 1.      Imunisasi campak termasuk dalam program imunisasi

nasional sejak tahun 1982, angka cakupan imunisasi menurun < 80% dalam 3 tahun terakhir sehingga masih dijumpai daerah kantong risiko tinggi transmisi virus campak.

2.      Strategi reduksi campak terdiri dari : a.       Pengobatan pasien campak dengan memberikan vitamin

A    b.      Imunisasi campak

 i.      PPI : diberikan pada umur 9 bulan.

 ii.      Imunisasi campak dapat diberikan bersama vaksin MMR pada umur 12-15 bulan

 iii.      Mass campaign, bersamaan dengan Pekan Imunisasi nasional

 iv.      Catch-up immunization, diberikan pada anak sekolah dasar kelas 1-6, disertai dengan keep up dan strengthening.

c.       Survailans

TERIMA KASIH