Kampanye campak

47
National Immunization Program Indonesia National Immunization Program Indonesia KAMPANYE CAMPAK 1

Transcript of Kampanye campak

Page 1: Kampanye campak

National Immunization Program IndonesiaNational Immunization Program Indonesia

KAMPANYE CAMPAK

1

Page 2: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Melindungi seseorang terhadap penyakit tertentu (intermediate goal)

Menurunkan prevalensi penyakit

(mengubah epidemiologi penyakit)

Reduksi, Eliminasi dan Eradikasi penyakit

(Goal)

Tujuan Imunisasi

Page 3: Kampanye campak

National Immunization Program IndonesiaNational Immunization Program Indonesia

UCI minimal 80% bayi (0-11 bulan) mendapatkan imunsasi dasar lengkap di desa/kelurahanTarget : 80% desa/kelurahan 2010Target:100% desa/kelurahan 2014

Page 4: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Strategi Operasional Akselerasi/Percepatan Pencapaian Cakupan Imunisasi

Penguatan Imunisasi Rutin:– Intensifikasi imunisasi bagi anak sekolah melalui

BIAS – Keterpaduan dg LP lain

‘Sweeping’ mencari bayi yang belum imunisasi bekerjasama dg PKK dan KaDes

Drop out follow up (DOFU) Daerah dgn akses sudah tinggi (DPT1 >80%) mencegah drop out

Upaya imunisasi tambahan : Back log fighting (BLF) anak <3th

Urban Strategy Meningkatkan peran serta Unit Pelayanan Kesehatan Swasta (UPKS) dan LSM

Apabila melalui kajian epidemiologis dan cakupan 3-5 tahun berturut-turut herz imunitas tidak tercapai kampanye untuk mencegah terjadinya KLB

Page 5: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Dasar hukum

• Kepmenkes No.1611/Menkes/SK/XI/2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi

• Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 473/Menkes/SK/VI/2009 tentang Pelaksananan Kampanye Campak dan Polio di Indonesia Tahun 2009-2011

• Surat Menteri Dalam Negeri RI No. 443.32/4128/PMD tentang Penyelenggaraan Kampanye Campak dan Polio di Indonesia Tahun 2009-2011

• Joint Measles Recommendations (MoH, WHO, UNICEF) – Immunization Coverage (Routine 1st and 2nd dose, SIAs and Survey) – Measles and Polio Surveillance

5

Page 6: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Pengendalian penyakit Campak di Indonesia, 1983-2009 *

: SIAs

*Source:

Routine Data: SST (before 2004); Retrospective / RR (2004-2006); Integrated VPD Surveillance (2007-2008)

Outbreak Data: Monthly Outbreak report (before 2005); Integrated VPD Surveillance (2005-2008)

0

20

40

60

80

100

120

% C

ove

rag

e

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

Mea

sles

Cas

es

Measles Cases Routine Measles Cov.(%) BIAS

Page 7: Kampanye campak

National Immunization Program IndonesiaPublished 16 April 2010

OPV Status of Non Polio AFP Cases Children 6-59 MonthIndonesia, 2006-2010

7%2%

5%

83%

3%

0 Dose1-2 Doses3 Doses+4 DosesUnknown

2%

81%

6%

4%7%

4%

76%

5%

6%9%

2006N=703 cases

2007N=733 cases

2008N=796 cases

4%

74%

6%

8%8%

3%

70%

6%

13%

8%

2009N=770 cases

2010N= 121 cases

Page 8: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

RecommendationsProvince 1st dose BIAS SIAs Surveillanc

eBali, DIY, NTB

Sustain Sustain No Maintain indicators

Lampung and most of Java

Increase in low coverage districts

Sustain SIAs in 2011 Lab testing of routine cases

Rest Sumatera

Increase routine (>90%)

Expand to all districts

SIAs in 2010 Investigate all outbreaks Lab testing of routine cases

Sulawesi, Papua, Maluku, Kalimantan

Increase routine (>90%)

Expand to all districts

SIAs in 2010-11 Investigate all outbreaks Lab testing of routine cases

Aceh, N Sumatera N Maluku

Increase routine (>90%)

Expand to all districts

SIAs in 2009(being conducted in October 2009)

Investigate all outbreaks

Page 9: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Kampanye Campak tahun 2009 - 2011

Phase Province Activities

I (2009)

Sumatera UtaraNADMaluku Utara, Papua * KLB

Measles integrated with polio campaign

II (2010)

Maluku, Papua Barat, Sumbar, Riau, Jambi, Sumsel, Bengkulu, Babel, Kepri, NTT, Banten. Papua * Low Cov 2009 < 95%

Measles integrated with polio campaign

III (2011)

Kaltim, Kalsel, Kalbar, Sulsel, Sultra, Sulut, Sulbar, Sulteng, Gorontalo, Jawa , Lampung

Measles integrated with polio campaign

9

Page 10: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

91,698,3

91,896,5

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Aceh

North S

umate

ra

North M

aluku

natio

nal91,3

98,993,8

97

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Aceh

North

Sum

ater

a

North

Mal

uku

Natio

nal

Measles

Polio

Kampanye Campak di 3 Provinsi, 2009

Update 20 November 2009

Page 11: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Kampanye Campak fase II 2010

Province 12

Measles Target (9 - 59 month)

4.297.624

Polio Target (0 - 59 month) 5.171.622

District/municipality 155

HC 3.519

Village 19.047

Immunization Post 69.33211

Maluku, Papua Barat, Sumbar, Riau, Jambi, Sumsel, Bengkulu, Babel, Kepri, NTT, Banten.

Papua secara selektif kabupaten/Kota karena cakupan 2009 dibawah target

Page 12: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Sasaran kampanye imunisasi Campak dan Polio

• Campak: Semua anak usia 9 s.d. 59 bulan, termasuk anak TK – Bagi anak usia 9 bulan yg telah mendapatkan imunisasi campak

pd kegiatan imunisasi rutin dapat diberikan imunisasi tambahan campak minimal interval 4 minggu

– Anak yang usia 9 s/d 11 bulan yang belum mendapatkan imunisasi campak pada kegiatan imunisasi rutin sebelumnya, dianjurkan untuk tetap mendapatkan imunisasi campak rutin 4 minggu setelah kampanye campak.

• Polio: semua anak usia 0 s.d. 59 bulan, termasuk anak TK• Anak-anak yang sedang dirawat di RS selama masa kampanye

agar diberikan imunisasi campak dan polio segera setelah sembuh.

Page 13: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Target Imunisasi tambahan

• Menjangkau seluruh sasaran ;– imunisasi campak (9-59 bulan) dan– imunisasi polio (0-59 bulan)

• Target hasil ≥ 95%• Campak & Polio Tanpa memandang status imunisasi

Merupakan bagian dari tanggung jawab Program Imunisasi dengan seluruh komponen sampai tk Puskesmas

Page 14: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

ActivitiesJuni Juli Agust Sept Okt

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Preparation                                        

• Revise guidelines ( HW's, Cader )                                        

• Data Validation

• Develop Banner, Post Sign & printing                                        

Soc. Mob Meetings and Trainings :                                        

1. Province                                        

2. Districts                                        

3. Health Center                                        

Distribution of Guidelines & other IEC Materials                                        

Distribution of AD Syringes, SB and Pen Marker                                        

Measles Vaccine Distribution                                        

Implementation the campaign                                        

Supervision, Monitoring and Evaluation                                        

Plan of Action (POA)

Page 15: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

TAHAPAN KEGIATAN

• Persiapan – Logistik, Tenaga, sarana pelayanan (Pos pelayanan)– Sosialisasi LP/LS, Stakeholder dan Masyarakat

• Pelaksanaan Pelayanan Imunisasi• Penanganan Limbah medis serta Pencatatan

& Pelaporan• Monitoring KIPI

Page 16: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Persiapan Petugas

• Persiapan Tingkat Pusat, Provinsi, Kabupaten• Vaccines and ADS Logistics and Guidelines MoH• Operational and Socialization Mobilization Provinsi , Kabupaten/Kota

• Increased support for Cross-Sector / Cross-Program• Gubernur, Bupati/Walikota, Bappeda, PKK, Tokoh masyarakat, LSM, Guru,

Pramuka, dsb.

• Training at the health center level sudah di provinsi seminggu yg lalu• Measles Campaign Guidelines • Leaflet & IEC material

• Monitoring and supervision :• Supervisi• Pendampingan dari WHO dan Pusat• Check List before and after campaign

16

Page 17: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Siapkan jadwal kunjungan ke tiap desa

Jumlah Staff & Jadwal Pelaksanaan

Page 18: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Persiapan masyarakat meliputi :Pastikan sebelum kunjungan , masyarakat /sasaran mengetahui akan ada Tim yg datang ke pos pelayanan kesehatan/imunisasi sesuai jadual yang telah ditetapkan. Untuk itu diharapkan melibatkan tokoh masyarakat setempat untuk memberitahukan dan mengajak masyarakat.

INFORMASI PELAKSANAAN IMUNISASI YANG JELAS

Persiapan Masyarakat

Page 19: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Waktu dan lama pelaksanaan

– Kegiatan kampanye campak, dilakukan di luar jadwal rutin – Waktu pelayanan dapat disesuaikan dengan kondisi setempat.

Misalnya di daerah pedesaan yang orang tuanya bekerja di sawah, maka pelayanan dapat dilakukan pada sore hari, ditambah 30 menit setelah suntikan terakhir diberikan untuk mengamati terjadinya KIPI

– Pastikan semua anak usia 0 s.d. 9 bulan di wilayah saudara mendapatkan imunisasi polio dan usia 9 s.d. 59 bulan telah diimunisasi campak dan polio sebelum pelayanan ditutup.

Page 20: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Persiapan Logistik (1)

Penyediaan Logistik– Vaksin & ADS– Cold chain – Safety supplies – Guideline dan IEC Material– Format RR

Page 21: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Persiapan logistik (2)

Sebelum berangkat ke pos pelayanan kesehatan/ imunisasi, pastikan bahwa semua logistik tersebut di bawah ini sudah tersedia dalam keadaan cukup:

• Vaccine carrier dengan 4 cold pack yg sudah terisi (jangan menggunakan selain Vaccine Carrier)

• Safety box• Kapas• Vaksin campak dan pelarut• ADS (Auto Disable Syringe) 0,5 ml• ADS 5 ml (untuk mengoplos)• Format RR • Anafilaktik kit (Syringe 1 cc, adrenalin, format KIPI)

Page 22: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

• Sasaran: 0 – 59 bln (Polio) 9 – 59 bln (Campak)

• Persiapan Vaksin:– Perhitungan kebutuhan vaksin:

– Kebutuhan ADS 5 ml & Pelarut Campak = jumlah vaksin campak

Jumlah sasaran

IP (18)

Perkiraan Kebutuhan Vaksin

Page 23: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Persiapan ADS & safety box:• Kebutuhan jarum suntik:

(ADS 0,5 cc)

• Kebutuhan safety box:

Jumlah sasaran x 1,1

Jumlah jarum suntik

100

Perkiraan Kebutuhan Jarum Suntik (ADS)

Page 24: Kampanye campak

National Immunization Program IndonesiaNational Immunization Program Indonesia

B. PELAKSANAAN PELAYANAN IMUNISASI

Page 25: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

a. Penggunaan alat suntik & teknik penyuntikan yang aman

• Sasaran imunisasi memperoleh kekebalan terhadap suatu penyakit dalam rangka menurunkan prevalensi penyakit.

• Tidak ada dampak negative berupa kecelakaan atau penularan penyakit pasca imunisasi pada sasaran maupun petugas

• Secara tidak langsung tidak menimbulkan kecelakaan atau penularan infeksi pada masyarakat dan lingkungan terkait

25Bab 4 Penyuntikan yang Aman

Pengertian:Peyuntikan yang aman (safety injection), suatu kondisi:

Page 26: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Penyuntikan Vaksin Yang Tepat Secara Aman Meliputi:

– Kualitas vaksin yang terjamin – Penyuntikan yang steril– Melarutkan vaksin secara benar– Lokasi suntikan yang tepat– Penapisan indikasi kontra– Teknik penyuntikan yang benar

b. Pemberian Vaksin Yang Tepat Secara Aman

26Bab 4 Penyuntikan yang Aman

Page 27: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

INGAT !!!Jangan meninggalkan jarum Jangan meninggalkan jarum

suntik tertanam dalam vial.suntik tertanam dalam vial.

•Jangan Menyiapkan suntikan Jangan Menyiapkan suntikan sebelum anak / sasaran hadirsebelum anak / sasaran hadir

Jangan Membuka Karet PenutupVaksin atau menyedot langsungdari vial

27Bab 4 Penyuntikan yang Aman

Page 28: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Tusukan jarum dapat terjadi :• Jika petugas kesehatan menutup kembali jarum

atau berjalan sementara membawa semprit dan jarum bekas

• Jika pasien khususnya anak-anak tidak dalam posisi yang aman ketika mereka menerima suntikan

• Jika praktek-praktek pembuangan yang tidak aman membiarkan orang atau hewan terkena semprit atau jarum bekas

c. Pencegahan Luka Tusukan Jarum Dan Infeksi serta

Manajemen Limbah Tajam

28Bab 4 Penyuntikan yang Aman

Page 29: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Penanganan limbah tidak aman

Page 30: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Pembuangan sampah semua bendamedis tajam secara aman

30Bab 4 Penyuntikan yang Aman

Page 31: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

C. Pencatatan Pelaporan

Page 32: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

b. Pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan Crash Program Campak

• Gunakan format pencatatan dan pelaporan yang telah tersedia.

• Periksa jumlah anak yang dicatat dan dilaporkan secara benar.

• Laporan cakupan termasuk pemakaian logistik dibuat oleh tim pos imunisasi segera setelah pelaksanaan kegiatan di lapangan (Pos) selesai.

• Laporan dikirimkan setiap hari oleh Puskesmas ke Kabupaten dan selanjutnya ke Provinsi dan ke Pusat.

• Laporan akhir diselesaikan dalam waktu satu bulan setelah hari H pelaksanaan.

Page 33: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Alur laporan

33

PUSAT

LAPORAN TINGKAT PUSKESMAS

LAPORAN DARI LAPANGAN

LAPORAN TINGKAT KAB/KOTA

LAPORAN TINGKAT PROVINSI

Page 34: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia3434

POSYANDU/POS IMUNISASI :DESA/KELURAHAN :PUSKESMAS :BULAN/TAHUN

CAMPAK POLIO1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah pemakaian ……………,…………….,Vaksin : Petugas ADS 0.5 ml :ADS 5 ml : ………………………Safety Box :

NAMA ANAK UMURNO

PENCATATAN CRASH PROGRAM CAMPAK DAN POLIO

NAMA ORANG TUA ALAMAT KETERANGANTANGGAL IMUNISASI

Laporan dari Lapangan

Page 35: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia3535

PUSKESMAS :KABUPATEN/KOTA :BULAN/TAHUN :

CAMPAK POLIO CAMPAK POLIO

CAMPAK POLIO CAMPAK POLIO CAMPAK POLIO CAMPAK POLIO1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

……………,…………….,……….

kepala Puskesmas

……………………………

Dipakai SisaDipakai Sisa Diterima Dipakai Sisa Diterima

NO

# % # % Diterima

CAKUPAN

Diterima Dipakai Sisa IP

JUMLAH SASARAN

CAMPAK POLIO

PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN LOGISTIK

LAPORAN HASIL CRASH PROGRAM CAMPAK DAN POLIO PUSKESMAS

VAKSIN ADS 0,5 ml ADS 5 ml Safety BoxDESA

Laporan Puskesmas

Page 36: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia3636

KABUPATEN/KOTA :PROVINSI : PAPUABULAN/TAHUN : 2009

CAMPAK POLIO CAMPAK POLIO CAMPAK POLIO CAMPAK POLIO CAMPAK POLIO1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

……………,…………….,……….

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

……………………………

NO PUSKESMAS

Diterima Dipakai Sisa Diterima Dipakai SisaDipakai Sisa IP

# % # %

CAKUPAN

CAMPAK POLIOJUMLAH SASARAN

DiterimaDiterima

LAPORAN HASIL CRASH PROGRAM CAMPAK DAN POLIO

ADS 5 ml Safety Box

PEMAKAIAN LOGISTIK

Vaksin ADS 0,5 ml

Dipakai Sisa

Laporan Kabupaten/

Kota

Page 37: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia3737

PROVINSI : PAPUABULAN/TAHUN :

CAMPAK POLIO # % # %1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

……………,…………….,……….

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

……………………………

SisaDipakaiDiterima DipakaiDiterimaSisaDipakaiDiterimaIPPOLIOCAMPAK

CAKUPANNO KABUPATEN/KOTA

JUMLAH SASARAN ADS 0,5 ml ADS 5 ml Safety Box

LAPORAN HASIL CRASH PROGRAM CAMPAK DAN POLIO

PEMAKAIAN LOGISTIK

Vaksin

SisaDipakaiDiterimaSisa

Laporan Provinsi

Page 38: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

D. Pemantauan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi KIPI

Kejadian medik yang berhubungan dengan imunisasi, baik berupa efek vaksin ataupun efek simpang, toksisitas, reaksi sensitivitas, efek farmakologis maupun kesalahan program, koinsiden, reaksi suntikan, atau hubungan kausal yang tidak dapat ditentukan.

KOMNAS PP KIPI

Page 39: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

KIPI Campak

• Imunisasi campak dapat menimbulkan anafilaksis syok namun sangat jarang.

• Anafilaksis syok dapat terjadi antara 5 - 30 menit setelah penyuntikan, dimana tiba-tiba seluruh kulit menjadi kemerahan, saluran nafas tersumbat dan terjadi kehilangan kesadaran (drop/menurunnya tekanan darah).

Page 40: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Pelaporan KIPI

Yang Harus dilaporkan :1. Indentitas2. Jenis vaksin, batch, kedaluarsa, siapa yang memberi, dll3. Nama dokter /petugas kesehatan yg bertanggung jawab4. Adakah KIPI pada imunisasi terdahulu5. Gejala klinis yg timbul dan diagnosis6. Waktu pemberian imunisasi (tanggal, jam)7. Waktu timbulnya gejala KIPI setelah imunisasi8. Gejala sisa setelah dirawat/sembuh9. Cara penyelesaian KIPI (kronologis)10. Adakah tuntutan dari keluarga

Page 41: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

ALUR MONITORING KIPI

Penemuan kasus

Pelacakan

Analisis

Tindak lanjut

Evaluasi

identitas

tunggal/ kelompok

ada kasus lain

klasifikasi

penyebab

pengobatan

komunikasi

perbaikan mutu pelayanan

tata laksana kasus

pemantauan KIPI

Informasi dariortu / masyarakat

Petugas kes

Kepala PuskesmasDinas kesehatanKOMDA KIPI

PuskesmasRS rujukan

EvaluasiPelaporan

24 jam

Page 42: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

R A H A S I A PEMANTAUAN KIPI

KIRIMAN BALASANIzin : KP-1 JKP NO. 149/PRKB/JKP/1999 KIRIM

TANPAKEPADA PERANGKOPT. POS INDONESIA (PERSERO)KEPALA KANTOR POSJAKARTA 13000

Untuk diserahkan kepada :Sekretariat Pokja " KIPI"up. Sub.Dit.Imunisasi, Direktorat EPIMDirektorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular danPenyehatan Lingkungan PemukimanDepartemen Kesehatan R.IJln. Percetakan Negara No.29, Telp. 4249024. 4257044JAKARTA 10560.

PENGIRIMAN :

Nama :Keahlian :Alamat :Nomor Telepon :

Fax :E-mail :

PENJELASAN :

1 Pemantauan KIPI dimaksud untuk memantau sEmua kejadian yang timbul setelah pemberian imunisasi.

2 Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagaibahan untuk melakukan penelitian kembali vaksin yang beredar serta untuk melakukan tindakan perbaikan yang diperlukan.

3 Kerahasian data pasien & pelapor akan dijamin dan data digunakan sebagai dokumen ilmiah.

Laporan KIPI

Page 43: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI Diisi oleh POKJA KIPI :

( KIPI ) Kode sumber data : ............................Tgl. terima :........................................

Identitas pasien

Nama : ............................................ Tanggal lahir : ................./ ..../...... Penanggung jawab (dokter)Nama Orang Tua : ............................................ Jenis Kelamin ..........................................................Alamat : ............................................ * Laki-laki .......................... Alamat (RS, Puskesmas, Klinik)

............................................ * Perempuan .......................... ..........................................................Kota : ............................................ Bagi Wanita Usia Subur (WUS) RT/RW : .............. Kel. .......................Prop.: ............................................ * Hamil .......................... Kota : .................. Kode Pos ...........Telp.: ............................................ * Tidak hamil .......................... Prop. : .............................................

* Tidak tahu .......................... Telp. : .............................................Pemberi Imunisasi :

Dokter/bidan/perawat/jarum

Daftar vaksin yang pernah diberikan dalam 4 minggu terakhir, termasuk imunisasi terakhirJenis Vaksin Pabrik No./Batch Pemberian

Cara tetes oral / i.m Jumlah Tanggal Tempat pemberiansubkutan / intrakutan dosis Imunisasi Imunisasi (*)

1234(*) Tempat pemberian imunisasi di :

1. RS 2. RB 3. Puskesmas 4. Dokter Praktek 5. Bidan Praktek 6. BP 7. Balai Imunisasi 8. Sekolah

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Tanggal Lama Gejala

Keluhan & Gejala Klinis Gejala timbul mnt jam hari Keterangan Lanjutan / Hari akhir

Reaksi alergi Tindakan darurat* gatal Rawat inap* bengkak bibir Rawat jalan* urtikaria SembuhMuntah Tidak sembuhDiare Meninggal ( tgl. .....................)Pingsan Gejala sisaKejang Diagnosis :Sesak nafas Ensefalitis atau ensefalopatiDemam tinggi (>39 C) lebih satu hari Sindrom Guillain BarreBengkak pada tempat suntikan Hipotensif hiporesponsifPembesaran kelenjar aksila AbsesKelemahan/kelumpuhan otot :tangan/tungkai Neuritis brankhiatKesadaran menurun Syok anafilaksisLain-lain Poliomielitis paralitik

Trombositopenia purpura

Riwayat efek samping obat/vaksin yang pernah dialami :

Obat-obatan yang diberikan bersamaan : Data laboratorium (bila ada)

................. ................... ............

Penyakit yang diduga diderita pada saat imunisasi (spesifik) Diagnosis dokter tentang :alergi, kelainan sejak lahir, pengobatan khusus (spesifik)ada / tidakBila ada sebutkan : ..........................................................................................

Pengobatan yang diberikan :

...................................................... .................................................................... .....................................................................

Waktu penerimaan laporan KIPI ..............................................., tgl. .........................../ ......./ ...........Tanggal : ........../....../......... Tanda Tangan Pelapor,

( ............................................. )

Page 44: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Form RR Laporan diduga KIPI Tk Puskesmas

Page 45: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Form RR Laporan diduga KIPI Tk Kab/Kota

Page 46: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia

Form RR Laporan diduga KIPI Tk Provinsi

Page 47: Kampanye campak

National Immunization Program Indonesia47