Pemeriksaan

Evaluasi Infertilitas Dasar

pemeriksaan dasar merupakan hal yang sangat penting dalam tata laksana infertilitas. Dengan melakukan pemeriksaan dasar yang baik dan lengkap, maka terapi dapatdiberikan dengan cepat dan tepat, sehingga penderita infertilitas dapat terhindar dari keterlambatan tata laksana infertilitas yang dapat memperburuk prognosis dari pasangan suami istri tersebut.

Evaluasi infertilitas berfungsi untuk :

1. Menentukan penyebab infertilitas2. Memberikan pasangan tersebut protokol pengobatan yang dianjurkan3. Menilai perkiraan angka keberhasilan terapi yang dianjurkan tersebut4. Mengedukasi kepada pasangan mengenai gangguan spesifik yang mereka alami dan terapi

alternaif yang tersedia atau adopsi.

Beberapa pasien tertentu yang hanya mencari diagnosis dan tidak ingin meneruskan terapi atau tidak dapat membiayai uji diagnostik atau terapi yang dianjurkan. Sebagian pasangan kemudian melakukan adopsi, sementara yang lain mematuhi terapi medis atau bedah yang dianjurkan.

Pemeriksaan Infertilitas Pria

Pada umumnya dilakukan pemeriksaan berupa:1. Wawancara / anamnesis dan pemeriksaan fisik2. Pemeriksaan dasar

1. Wawancara / anamnesis meliputi: Lama menikah, Usia pasangan, Pekerjaaan, frekuensi dan Waktu melakukan hubungan seksual

Pemeriksaan lanjutan Riwayat perkembangan urologis, pembedahan, hubungan kelamin, kontak dengan

zatzat toksik, penyakit infeksi alat reproduksi Pemeriksaan jasmani pada umumnya termasuk seks sekunder (penyebaran rambut, ginekomastia dll) Pemeriksaan khusus alat reproduksi (penis, letak lubang uretra, ukuran, konsistensi testis, vas deferens, epididimis dll) Pemeriksaan laboratorium rutin, urin, darah dan analisis sperma. Pemeriksaan

laboratorium khusus seperti : kadar serum darah, FSH, LH, testosteron dan lain-lain bila ada indikasi.

2. Pemeriksaan dasar: Analisis semen

Pemeriksaan analisis sperma sangat penting dilakukan pada awal kunjungan pasutri dengan masalah infertilitas, karena dari berbagai penelitian menunjukan bahwa faktor lelaki turut memberikan kontribusi sebesar 40% terhadap kejadian infertilitas.Beberapa syarat yang harus diperhatikan agar menjamin hasil analisis sperma yang baik adalah sebagai berikut. Lakukan abstinensia (pantang sanggama) selama 2-3 hari Keluarkan sperma dengan cara masturbasi dan hindari dengan cara sanggama

terputus

Hindari penggunaan pelumas pada saat masturbasi Hindari penggunaan kondom untuk menampung sperma Gunakan tabung dengan mulut lebar untuk tempat penampungan sperma Tabung sperma harus dilengkapi dengan nama jelas, tanggal dan waktu

pengumpulan sperma, metode yang dilakukan dalam pengambilan sperma Kirimkan sampel secepat mungkin ke laboratorium sperma Hindari paparan tempratur yang terlampau tinggi (lebih dari 38˚C) atau terlalu

rendah (kurang dari 15˚) atau meenempelkannya ke tubuh sehingga sesuai dengan suhu tubuh.

Kriteria yang digunakan untuk menilai normalitas analisis sperma adalah kriteria normal berdasarkan kriteria World Health Organization (WHO). Hasil dari analisis sperma tersebut menggunakan teknologi khusus yang diharapkan dapat menjelaskan kualitas sperma berdasarkan konsentrasi, mortalitas dan morfologi sperma.

Nilai normal analisis sperma berdasarkan kriteria WHO

Kriteria Nilai Rujukan NormalVolume 2ml atau lebihWaktu likuefaksi Dalam 60 menitpH 7,2 atau lebihKonsentrasi sperma 20 juta/ml atau lebihJumlah sperma total 40 juta/ejakulat atau lebihLurus cepat (gerakan yang progresif dalam 60 menit setelah ejakulasi (1))

25% atau lebih

Jumlah antara lurus lambat (2) dan lurus cepat (1)

50% atau lebih

Morfologi normal 30% atau lebihVitalitas 75% atau lebih yang hidupLekosit Kurang dari 1 juta/ml

Keterangan:

Derajat 1: gerak sperma cepat dengan arah yang lurus

Derajat 2: gerak sperma lambat atau berputar-putar

Terminologi dan definisi analisis sperma berdasarkan kualitas sperma

Terminologi DefinisiNormozoospermia Ejakulasi normal sesuai dengan nilai rujukan WHOOligozoospermia Konsentrasi sperma lebih rendah dari nilai rujukan WHO

Astenospermia Konsentrasi sel sperma dengan motilitas lebih rendah dari nilai rujukan WHO

Teratozospermia Konsentrasi sel sperma dengan morfologi lebih rendah dari nilai rujukan WHO

Azospermia Tidak didapat sel sperma di dalam ejakulatAspermia Tidak terdapat ejakulatKristospermia Jumlah sperma sangat sedikit yang dijumpai setelah sentrifugasi

Dua atau tiga analisis sperma diperlakukan untuk menegakan diagnosis adanya analisis sperma yang abnormal. Namun, cukup melakukan analisis sperma tunggal jika pada

pemeriksaan telah dijumpai hasil analisis sperma yang normal. Pemeriksaan harus dilakukan berulang untuk mengurangi nilai positif palsu.

Pemeriksaan Infertilitas Wanita

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pihak perempuan harus ditanyai mengenai saat ia mengalami pubertas dan menarke. Riwayat haid harus meliputi lama siklus, durasi dan jumlah perdarahan, serta dismenorea atau gejala prahaid yang menyertai. Riwayat haid yang dapat diperkirakan, teratur, dan siklik sesuai dengan ovulasi, sedangkan riwayat amenore atau menometroragia mungkin menunjukkan anovulasi atau kelainan uterus. Pasien harus ditanyai mengenai disparaeunia atau dismenore berat yang mungkin berhubungan dengan endometriosis. Riwayat penyakit radang panggul, perforasi appendiks atau pembedahan abdomen lainnya, atau pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim dapat menyebabkan penyakit pada tuba. Riwayat galaktorea mungkin jadi petunjuk hiperprolaktinemia, sedangkan riwayat hirsutisme yang muncul saat pubertas atau hirsutisme yang cepat memburuk mungkin mengisyaratkan adanya penyakit ovarium polikistik ataukelebihan anddrogen lainnya. Harus dilakukan anamnesis menyeluruh mengenai riwayat penyakit dahulu dan riwayat keluarga. Masalah seksual, sosial, dan spikologis harus dibahas. Evaluasi dan terapi infertilitas sebelumnya juga perlu didapatkan dan diinterpretasikan.

Pemeriksaan fisik yang menyeluruh diperlukan untuk membantu menentukan faktor-faktor penting yang mungkin menyebabkan infertilitas. Akne, kulit berminyak, dan hirsutisme mungkin disebabkan oleh kelebihan androgen. Pembesaran tiroid, akantosis nigrikans, galaktorea, pigmentasi kulit, stri abdomen, parut bedah, atau kelainan berat badan harus diperiksa dengan cermat. Derajat estrogenisasi vagina (adanya sel vagina yang berugae, basah, merah muda dan persentase sel-sel superfisial pada kerokan dinding vagina) dan kualitas serta kuantitas mukus serviks harus dicatat. Serviks harus diperiksa untuk mencari riwayat pajanan dietilstilbestrol atau riwayat operasi, kriokauterisasi, atau terapi laser pada serviks. Pada saat pemeriksaan panggul, harus dicari ada tidaknya nyeri tekan, massa, dan mobilitas serviks, uterus atau adneksa. Ukuran dan kontur uterus serta adneksa juga harus dicatat.

1. Pemeriksaan ovulasi.

Terjadinya ovulasi dapat kita ketahui dengan berbagai pemeriksaan.

a) pencatatan suhu-suhu basal dalam suatu kurve : kalau siklus ovulatoar maka suhu basal bersifat bifasis. Sesudah ovulasi terjadi kenaikan suhu basal disebabkan pengaruh progesteron.

b) dengan pemeriksaan vaginal smear ; pembentukan progesterone menimbulkan perubahan-perubahan sitologis pada sel-sel superfisial.

c) pemeriksaan lendir cervix : adanya progesteron menimbulkan perubahan slfat lendir cervix ialah lendir tersebut menjadi lebih kental, juga gambaran fern (daun pakis) yang terlihat pada lendir yang telah dikeringkan hilang.

d) pemeriksaan endometrium : kuretase pada hari pertama haid atau pada fase premenstruil menghasilkan endometrium dalam stadium sekresi dengan gambaran histologis yang khas.

e) pemeriksaan hormon seperti oestrogen. ICSH dan pregnandiol.

Sebab-sebab gangguan ovulasi :

a. faktor-faktor susunan saraf pusat : tumor, dysfungsi hypothalamus, faktor psikogen, dysfungsi hypofise.

b. faktor-faktor intermediate : gizi, penyakit kronis, penyakit metabolis.c. faktor-faktor ovarial : tumor-tumor, dysfungsi. Turner syndrom.

Dokumentasi Ovulasi

Riwayat haid yang teratur, siklik, dan dapat diperkirakan sedikit banyak dengan molimina merupakan bukti presumtif adanya ovulasi. Evalusi laboratorium dasar untuk mendokumentasikan ovulasi dimulai dengan bagan haid yang mencatat hari pertama perdarahan haid sebagai hari siklus 1. Bagan ini dapat digunakan untuk mencatat suhu basal tubuh harian (SBT) (gambar 24-1). Untuk tujuan ini digunakan termometer basal khusus dengan rentang suhu ovulasi, diperbesar agar pengukuran lebih akurat. Suhu dicatat di tempat tidur setiap pagi pada waktu yang hampir sama sebelum makan atau minum, merokok, atau mengosok gigi. Adanya episode demam atau sakit, coitus, spotting vagina, atau perdarahan harus dicatat. Bagan suhu haid dibawa ke tempat praktik setiap kali kunjungan agar dapat ditambakan kedalam status pasien. Bagan tersebut diinterpretasikan sebagai berikut.

1. Suhu fase proliferatif biasanya kurang dari 98°F (36,7°c)2. Pada saat ovulasi, memperlihatkan sedikit penurunan suhu. (pada siklus 28 hari yang biasa,

hal ini biasanya terjadi pada hari siklus ke-13 atau ke-14.)3. Suhu fase luteal meningkat 0,6-0,8°F akibat efek termogenik progesteron. Durase fase

luteal dihitung dari penurunan suhu di pertengahan siklus sampai awitan haid berikutnya. Fase luteal seyogyanya berlangsung sampai 11-16 hari.

Jika perkiraan waktu ovulasi dapat diramalkan dari bagan suhu,pasangan tersebut dianjurkan untuk berhubungan kelamin setiap 36-48 jam selama 3-4 hari sebelum dan 2-3 harisesudah suhu meningkat. Ada cara-cara perkiraan ovulasi yang lebih akurat. Tersedia alat yang dijual bebas untuk mengukur LH urin dan dapat diunakan untuk memantau lonjakan LH di pertengahan siklus yang memicu ovulasi. Hubungan kelamin seyogianya dlakukan 12-14 jam setelah awitan lonjakan LH.

Progesteron adalah produk sekretorik utama korpus luteum. Kadar progesteron fase luteal sebesar 3-4 ng/ml atau lebih mengindikasikan terjadinya ovulasi. Namun, kadar pada pertengahan fase luteal idealnya lebih besar daripada 10 ng/ml. Kadar dibawah angka-angka ini mungkin mengisyaratkan fase luteal yang tidak adekuat atau kelainan hormonal lainnya.

Biopsi endometrium yang diambil 2-3 hari sebelum perkiraan awitan haid juga dapat digunakan untuk membuktikan adanya ovulasi. Progesteron akan merangsang perubahan-perubahan sekretorik didalam endometrium dan telah diciptakan kriteria histologik spesifik untuk dating endometrium. Dengan menggunakan kriteria tersebut, dapat ditentukan adanya insufisiensi fase luteal jika perkembangan endometrium tertinggal lebih dari 2 hari dari siklus saat awitan lonjakan Lh atau periode haid berikutnya pada paling sedikit dua siklus.

2. Lendir Cervix.

Keadaan dan sifat lendir cervix sangat mempengaruhi keadaan spermatozoa.

a) Kentalnya lendir cervix. Lendir cervix yang cair lebih mudah dilalui spermatozoa. Pada stadium proliferasi lendir cervix agak cair karena pengaruh oestrogen, sebaliknya pada stadium sekresi lendir cervix lebih kental karena pengaruh progesteron.

b) pH lendir cervix. Lendir cervix bersifat alkalis dengan pH ± 9. Pada suasana yang alkalis spermatozoa dapat hidup lebih lama. Suasana menjadi asam pada cervicitis.

c) Enzym proteolytik. Selain oestrogen rupanya juga enzym enzym proteolytik seperti trypsin dan chemotrypsin mempengaruhi viscositas lendir cervix.

d) Dalam lendir cervix dapat juga diketemukan immunoglobulin yang dapat menimbulkan agglutinasi dari spermatozoa.

e) Berbagai kuman-kuman dalam lendir cervix dapat membunuh spermatozoa. Biasanya baik tidaknya lendir cervix diperiksa dengan : Sims Huhner test (post coital test).

Pemeriksaan lendir cervix dilakukan post coitum sekitar waktu ovulasi.

Sims Huhner test dianggap baik kalau terdapat 5 spermatozoa yang motil per high powerfield.

Sims Huhner test yang baik menandakan :

1) teknik coitus baik

2) lendir cervix normal

3) oestrogen ovarial cukup

4) sperma cukup baik.

Kurzrock Miller test.

Dilakukan pada pertengahan siklus kalau hasil Sims Huhner test kurang baik.

Satu tetes lendir cervix diletakkan berdampingan dengan tetes sperma pada obyekglas, dilihat apakah ada penetrasi spermatozoa. Kalau tidak ada invasi spermatozoa, lendir cervix kurang baik.

3. Pemeriksaan Tuba :

Untuk mengetahui keadaan tuba dapat dilakukan :

1. Pertubasi (insuflasi) sering disebut Rubin test.

2. Hysterosalpingografi.

3. Kuldoskopi.

Selain dari pada mempunyai nilai diagnostis pemeriksaan tersebut di atas juga ada nilai terapeutisnya karena dengan memasukkan gas atau cairan ke dalam uterus dan tuba perlekatan-perlekatan ringan kadang-kadang terlepas.

1. PERTUBASI (INSUFLASI) SECARA RUBIN.

CO2 dimasukkan ke dalam cavum uteri dan tuba. Kalau tuba paten (tidak tertutup) maka gas akan keluar dari ujung tuba.

Hal ini dapat kita ketahui dengan stetoskop yang diletakkan kiri atau kanan dari uterus : gas yang keluar menimbulkan bunyi yang khas. Di samping itu pasien merasa nyeri di bahu dan dengan Ro foto dapat terlihat gelembung udara di bawah diafragma.

Biasanya tekanan gas dicatal dengan kymogram. Kalau tekanan tidak melewati 180 mm Hg. maka tuba palen. Kalau mencapai 180 — 200 mm Hg, maka ada penutupan parsiil dan kalau lebih 200 mm Hg, maka ada obstruksi. Pada kymogram juga nampak gelombang-gelombang dengan amplitude 10 —30 mm Hg. yang disebabkan oleh peristaltik tuba.

2. Hysterosalpingografi

Kalau dengan pertubasi hanya dapat diketahui utuh tidaknya tuba maka dengan hysterosalpingografi dapat diketahui :

bentuk dari cavum uteri bentuk dari liang tuba dan kalau ada sumbatan, tempat sumbatan jelas nampak.

Pada hysterosalpingograli disuntikkan cairan kontras ke dalam rahim misalnya lipiodol, urografin atau pyelocyl.

Bahan kontras yang larut dalam air lebih baik dari bahan kontras yang larut dalam minyak yang dapat memmbulkan emboli dan granulom tuba.

Kemudian dibuat foto Rontgen dari genitalia interna. Kalau keadaan nornal maka batas-batas cavum uteri rata, tuba terlihat sebagai benang halus tanpa pelebaran dan karena tidak ada sumbatan nampak juga cairan kontras dalam rongga panggul kecil.

3. Kuldoskopi.Dengan kuldoskopi dapat dilihat keadaan tuba dan ovarium.

4. Laparaskopi.Dengan laparoskopi dapat dilihat keadaan genetalia interna dan sekitarnya

4. Pemeriksaan Endometrium:

Pada stadium premenstruil atau pada hari pertama haid dilakukan mikrokuretase.

Endometrium yang normal harus memperlihatkan gambaran histologik yang khas untuk stadium sekresi.

Kalau tidak diketemukan stadium sekresi maka :

a) Endometrium tidak bereaksi terhadap progesteron.b) Produksi progesteron kurang.

SISTEM RUJUKAN

Dalam melakukan tata laksana terhadap pasangan suami-istri, diperlukan sistem rujukan yang baik untuk menghindari keterlibatan dalam menegakkan diagnosis atau tata laksana yang terkait dengan keterbatasan yang dimiliki pusat layanan kesehatan primer.

Terdapat indikator tertentu yang digunakan sebagai batasan untuk melakukan rujukan dari pusat layanan kesehatan primer ke pusat layanan kesehatan di atasnya sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh masing-masing pusat pelayanan kesehatan.

Dengan mengetahui indikator ini, pasutri dengan kriteria tertentu akan langsung dirujuk ke rusat layanan kesehatan yang lebih tinggi tanpa dilakukan tata laksana sebelumnya di pusat layanan kesehatan primer.

Jenis kelamin Indikator Rujukan

Perempuan

Usia lebih dari 35 tahunRiwayat kehamilan ektopik sebelumnyaRiwayat kelainan tuba seperti hidrosalphing, abses tuba, penyakit radang panggul, atau penyakit menular seksualRiwayat pembedahan tuba, ovarium, uterus, dan daerah panggul lainnyaMenderita endometriosisGangguan haid seperti amenorea atau oligomenoreaHirsutisme atau galaktoreKemoterapi

Lelaki Testis andesensus, orkidopeksiKemoterapi atau radioterapi

Riwayat pembedahan urogenitalVarikokelRiwayat penyakit menular seksual