BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kurang lebih 10-15% istri dari pasangan suami-istri atau pasutri yang

berhubungan seksual tanpa mempergunakan alat kontrasepsi belum hamil pada

tahun pertama perkawinan. Kegagalan pasutri dalam memperoleh keturunan itu,

30% disebabkan oleh faktor yang berasal dari suami, 20% disebabkan oleh faktor

yang berasal dari suami dan isteri. Jadi paling sedikit terdapat 50% penyebab

infertilitas berasal dari pria.1

Meskipun pada tahun-tahun berikutnya kemungkinan untuk mendapatkan

kehamilan masih tetap ada, tetapi pasutri yang belum berhasil pada saat itu

kemungkinan untuk tetap infertile (mandul) cukup besar sehingga evaluasi medik

harus sudah mulai dilakukan.2

Mengingat kemungkinan infertilitas yang disebabkan oleh istri juga cukup

besar maka evaluasi infertilitas pada pasutri harus dilakukan secara komprehensif

bersama-sama dengan seorang spesialis ginekologi.1,2

WHO pada awal tahun 90-an mendata 50 sampai 80 juta pasangan didunia

mempunyai masalah fertilitas, dan diperkirakan sekitar 2 juta pasangan infértil

baru muncul setiap tahun, jumlah ini diperkirakan terus meningkat. Walaupun

angka ini kecil dibandingkan 5,9 juta kasus baru kanker per tahun dan 100 juta

kasus baru malaria,masalah infertilitas cukup berarti dan dapat menimbulkan

penderitaan pribadi, masalah keluarga dan sosial. Di samping itu infertilitas

mungkin merupakan manifestasi klinis dari keadaan patologis, baik pada pihak

istri maupun suami. Lebih kurang seperlima pasangan usia subur di Amerika

Serikat adalah pasangan infertil.Sekitar 10% dari pasangan suami-istri mengalami

infertilitas. Faktor peyebabinfertilitas berasal dari suami, istri, atau keduanya.

Faktor lain dari kedua belah pihak sebesar 30-40%. Menurut penelitian yang

dilakukan Lim dan Ratnam, faktor penyebabyang berasal dari suami sebesar 33%,

sedangkan hasil penelitian WHO pada 1989 sebesar 40%. Penelitian yang

dilakukan Arsyad terhadap 246 pasangan infertil di Palembangmenunjukkan

infertilitas yang disebabkan faktor pria sebesar 48,4% .1

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologi, patogenesa,

diagnosa, terapi, dari infertilisasi pada pria ?

1.3 Tujuan

Untuk mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi,, patofisiologi, patogenesa,

diagnosa, terapi dari Infertilitas pada pria.

.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Infertilitas

Infertilitas adalah tidak terjadinya konsepsi setelah bersenggama dalam

waktu satu tahun tanpa proteksi (smith). Definisi lain dari infertilitas adalah tidak

adanya kehamilan setelah satu tahu bersenggama dengan frekuensi yang wajar

tanpa menggunakan kontrasepsi.

Infertilitas adalah suatu keadaaan pasangan suami istri yang telah kawin

satu tahun atau lebih (WHO 2 tahun) dan telah melakukan hubungan seksual

secara teratur dan adekuat tanpa memakai kontrasepsi tapi tidak memperoleh

kehamilan atau keturunan. Dari pengertian infertil ini terdapat tiga faktor yang

harus memenuhi persyaratan yaitu lama berusaha, adanya hubungan seksual

secara teratur dan adekuat, tidak memakai kontrasepsi

Secara garis besar infertilitas dapat di bagi dua yaitu:

1. Infertilitas primer, suatu pasangan dimana istri belum hamil walau telah

berusahaselama satu tahun atau lebih dengan hubungan seksual yang teratur

dan adekuattanpa kontrasepsi.

2. Infertilitas sekunder, bila suatu pasangan dimana sebelumnya istri telah hamil,

tapikemudian tidak hamil lagi walau telah berusaha untuk memperoleh

kehamilan satutahun atau lebih dan pasangan tersebut telah melakukan

hubungan seksual secarateratur dan adekuat tanpa kontrasepsi.Pada infertilitas

sekunder ini sebagian telah mempunyai anak, tapi adakeinginan untuk

menambah anak, baik karena anaknya masih satu atau karena jeniskelamin

yang diinginkan belum didapatkan. Dan sebagian lagi memang istri

telah pernah hamil mungkin anak yang lahir meninggal atau mengalami

keguguran dan sebagainya (Masrizal,2006)

2.2 Epidemiologi

Infertility terjadi pada 15% pasanyan. Sekitar 40% kasus disebabkan

masalah pada pria , 40% masalah dari wanita dan 20% sisanya disebabkan oleh

keduanya.(smith)

Menurut WHO, insidensi infertilitas adalah sekitar 8-10% dari pasangan

suami istri di seluruh dunia (sekitar 50-80 juta pasangan). Sedangkan di

Indonesia, insidensinya adalah sekitar 12% (3 juta pasangan). Bahkan dari

kepustakaan lain ada yang menyebutkan 1 dari 7 pasutri di Indonesia mengalami

infertilitas.

2.3 Etiologi

Proses reproduksi untuk mencapai suatu kehamilan adalah suatu proses

yang kompleks, hasil dari beberapa tahapan. Untuk terjadinya sebuah kehamilan,

diperlukan hal-hal sebagai berikut:2,3

1. Adanya pelepasan oosit yang normal saat ovulasi

2. Produksi spermatozoa yang adekuat (jumlah, bentuk, dan geraknya)

3. Tuba fallopi yang normal dimana fertilisasi terjadi, dan

4. Transport dari tuba ke endometrium untuk implantasi dan pertumbuhan.

Infertilitas dapat disebabkan oleh gangguan dalam salah satu dari langkah-

langkah tersebut di atas.

Infertilitas yang disebabkan faktor wanita berjumlah sekitar 40% dari

seluruh kasus. Faktor pria juga sekitar 40% kasus. Sedangkan sisanya yaitu

sebanyak 20% kasus tidak diketahui penyebabnya.4

Mereka yang mengalami infertilitas dengan penyebab yang tidak diketahui

ini dapat dikategorikan sebagai normal infertile couple (NIC), yang menunjukkan

bahwa semua tes standar yang dilakukan untuk mengevaluasi pasangan

memberikan hasil yang normal.1,4

Banyak faktor yang menyebabkan mengapa seorang wanita tidak bisa atau

sukar menjadi hamil setelah kehidupan seksual normal yang cukup lama. Diantara

faktor-faktor tersebut yaitu faktor organik / fisiologik, faktor ketidakseimbangan

jiwa dan kecemasan berlebihan.6 Dimic dkk di Yugoslavia mendapatkan 554

kasus (81,6%) dari 678 kasus pasangan infertil disebabkan oleh kelainan organik,

dan 124 kasus (18,4%) disebabkan oleh faktor psikologik. Ingerslev dalam

penelitiannya mengelompokkan penyebab infertilitas menjadi 5 kelompok yaitu

faktor anatomi, endokrin, suami, kombinasi, dan tidak diketahui (unexplained

infertility).7

Sumapraja membagi masalah infertilitas dalam beberapa kelompok yaitu

air mani, masalah vagina, masalah serviks, masalah uterus, masalah tuba, masalah

ovarium, dan masalah peritoneum. Masalah air mani meliputi karakteristiknya

yang terdiri dari koagulasinya dan likuefasi, viskositas, rupa dan bau, volume, pH

dan adanya fruktosa dalam air mani. Pemeriksaan mikroskopis spermatozoa dan

uji ketidakcocokan imunologi dimasukkan juga kedalam masalah air mani.8

2.4 Fisiologi reproduksi pria

Kemampuan seorang pria untuk memberikan keturunan tergantung pada

kualitas sperma yang dihasilkan oleh testis dan kemampuan organ reproduksinya

untuk menghantarkan sperma bertemu dengan ovum. Kualitas sperma yang baik

dapat dihasilkan oleh testis yang sehat setelah mendapatkan rangsangan dari

organ-organ pretestikuler melalui sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad.

Kemampuan sperma untuk melakukan fertilisasi ditentukan oleh patensi organ-

organ pasca testikuler dalam menyalurkan sperma untuk bertemu dengan ovum.

Spermatogenesis

Sperma diproduksi di dalam testis melalui proses spermatogenesis. Proses

ini diatur oleh sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad. Hipotalamus mengeluarkan

hormon Gonadotropin releasing hormone (GnRH) yang merangsang kelenjar

hipofisis anterior untuk memproduksi hormon gonadotropin yaitu Follicle

Stimulating hormone (FSH) dan Luteinizing hormone (LH).

Gambar 1 : Komponen utama aksis HPG dan dikenal sistem hormon umpan balik. GnRH, gonadotropin- melepaskan hormon; PRL, prolaktin; T, testosteron; FSH, follicle-stimulating hormone, LH, luteinizing hormon; +, umpan balik positif; -, umpan balik negate

Produksi hormon testosteron oleh sel Leydig di dalam testis diatur oleh LH

dan pada kadar tertentu, testosteron memberikan umpan balik negatif kepada

hipotalamus/hipofisis sebagai kontrol terhadap produksi LH. FSH merangsang

tubuli seminiferi (terutama sel-sel Sertoli) dalam proses spermatogenesis, di

samping itu sel-sel ini memproduksi inhibin yaitu suatu substansi yang

mengontrol produksi FSH melalui mekanisme umpan balik negatif (Gambar 17-

1).

Gambar 2 Skema reproduksi pria, dimulai dari fase pre testikuler-testikuler (pada sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad) sampai pasca testikuler. HT: hipotalamus, HA: hipofisis anterior.

1. Spermatocytogenesis

Merupakan spermatogonia yang mengalami mitosis berkali-kali yang akan

menjadi spermatosit primer. Spermatogonia merupakan struktur primitif dan dapat

melakukan reproduksi (membelah) dengan cara mitosis. Spermatogonia ini

mendapatkan nutrisi dari sel-sel sertoli dan berkembang menjadi spermatosit

primer. Spermatogonia yang bersifat diploid (2n atau mengandung 23 kromosom

berpasangan), berkumpul di tepi membran epitel germinal yang disebut

spermatogonia tipe A. Spermatogonia tipe A membelah secara mitosis menjadi

spermatogonia tipe B. Kemudian, setelah beberapa kali membelah, sel-sel ini

akhirnya menjadi spermatosit primer yang masih bersifat diploid

Spermatosit primer mengandung kromosom diploid (2n) pada inti selnya

dan mengalami meiosis. Satu spermatosit akan menghasilkan dua sel anak, yaitu

spermatosit sekunder.

2. Tahapan Meiois

Spermatosit primer menjauh dari lamina basalis, sitoplasma makin banyak

dan segera mengalami meiosis I menghasilkan spermatosit sekunder yang n

kromosom (haploid). Spermatosit sekunder kemudian membelah lagi secara

meiosis II membentuk empat buah spermatid yang haploid juga.

Sitokenesis pada meiosis I dan II ternyata tidak membagi sel benih yang

lengkap terpisah, tapi masih berhubungan lewat suatu jembatan (Interceluler

bridge). Dibandingkan dengan spermatosit I, spermatosit II memiliki inti yang

gelap.

3. Tahapan Spermiogenesis

Merupakan transformasi spermatid menjadi spermatozoa yang meliputi 4

fase yaitu fase golgi, fase tutup, fase akrosom dan fase pematangan. Hasil akhir

berupa empat spermatozoa (sperma) masak. Ketika spermatid dibentuk pertama

kali, spermatid memiliki bentuk seperti sel-sel epitel. Namun, setelah spermatid

mulai memanjang menjadi sperma, akan terlihat bentuk yang terdiri dari kepala

dan ekor.

Gambar 3 Spermatogenesis

Bila spermatogenesis sudah selesai, maka ABP testosteron (Androgen

Binding Protein Testosteron) tidak diperlukan lagi, sel Sertoli akan menghasilkan

hormon inhibin untuk memberi umpan balik kepada hipofisis agar menghentikan

sekresi FSH dan LH.

Spermatozoa akan keluar melalui uretra bersama-sama dengan cairan yang

dihasilkan oleh kelenjar vesikula seminalis, kelenjar prostat dan kelenjar cowper.

Spermatozoa bersama cairan dari kelenjar-kelenjar tersebut dikenal sebagai semen

atau air mani. Pada waktu ejakulasi, seorang laki-laki dapat mengeluarkan 300 –

400 juta sel spermatozoa.

Proses Ejakulasi

Sperma yang dibentuk di tubuli seminiferi terkumpul di dalam rete testis,

(yaitu tempat bermuaranya tubuli seminiferi di dalam testis), yang kemudian

disalurkan ke epididimis melalui duktuli eferentes. Di dalam epididimis sperma

mengalami maturasi sehingga mampu bergerak (motile), disimpan beberapa saat

di kauda epididimis, dan selanjutnya dialirkan melalui vas deferens untuk

disimpan di ampula duktus deferens.

Sperma dikeluarkan dari organ reproduksi pria melalui proses ejakulasi.

Proses ini diawali dari fase emisi yaitu terjadinya kontraksi otot vas deferens dan

penutupan leher buli-buli dibawah kontrol saraf simpatik. Proses itu menyebabkan

sperma beserta cairan vesikula seminalis dan cairan prostat terkumpul di dalam

uretra posterior dan siap untuk disemprotkan keluar dari uretra. Proses ejakulasi

terjadi karena adanya dorongan ritmik dari kontraksi otot bulbo kavernosus.

Komposisi cairan yang diejakulasikan atau disebut semen terdiri atas

spermatozoa (1%), cairan vesikula seminalis (50-55%), cairan prostat (15-20%),

dan cairan-cairan dari epididimis dan vas deferens.

Setelah dideposit di dalam vagina, sperma masih dapat hidup hingga 36-72

jam. Dalam waktu 5 menit sperma dapat bergerak mencapai ampula tuba falopii

dan setelah mengalami perubahan fisiologis bertemu dengan ovum dan terjadilah

fertilisasi.

Diagram 1 : proses ejakulasi

Struktur Sperma

Sperma diproduksi di testis, organ reproduksi pria. Pria mulai

memproduksi sperma saat pubertas (kurang lebih usia 15 tahun), dan sebagian

besar pria mempunyai sperma dewasa sampai usia tua. Sperma diproduksi

sebanyak 300 juta per hari, dan mampu bertahan hidup selama 48 jam setelah

ditempatkan di dalam vagina sang wanita. Rata-rata volume air mani untuk setiap

ejakulasi adalah 2.5 sampai 6 ml, dan rata-rata jumlah sperma yang diejakulasikan

adalah 40-100 juta per ml.

Spermatozoa masak terdiri dari :

1. Kepala (caput), terdiri dari sel berinti tebal dengan hanya sedikit

sitoplasma, mengandung inti (nukleus) dengan kromosom dan bahan

genetiknya. Pada bagian membran permukaan di ujung kepala sperma

terdapat selubung tebal yang disebut akrosom. Akrosom mengandung

enzim hialuronidase dan proteinase yang berfungsi untuk menembus

lapisan pelindung ovum.

2. Leher (cervix), menghubungkan kepala dengan badan.

3. Badan (corpus), banyak mengandung mitokondria yang berfungsi sebagai

penghasil energi untuk pergerakan sperma.

4. Ekor (cauda), berfungsi untuk mendorong spermatozoa masak ke dalam

vas deferen dan ductus ejakulotoris.

Gambar 4 : struktur sperma

2.5 Etiologi

Infertilitas pria dapat disebabkan oleh karena kelainan yang terdapat pada

fase: (1) pre testikuler yaitu kelainan pada rangsangan proses spermatogenesis, (2)

testikuler yaitu kelainan dalam proses spermatogenesis, dan (3) pasca testikuler

yaitu kelainan pada proses transportasi sperma hingga terjadi fertilisasi (Tabel 17-

1 dan Gambar 17-1). Selain itu 40% penyebab infertilitas pria adalah idiopatik

yaitu infertilitas yang masih belum dapat diketahui penyebabnya.

Tabel 17-1. Etiologi Infertilitas Pria

PreTestikuler • Kelainan pada hipotalamus

• Defisiensi hormon gonadotropin yaitu LH, dan FSH

• Kelainan pada Hipofisis

• Insufisiensi hipofisis oleh karena tumor, radiasi, atau operasi

• Hiperprolaktinemia

• Hemokrornatosis

• Substitusi/terapi hormon yang berlebihan

Testikuler • Anomali kromosom

• Anorkhismus bilateral

• Gonadotoksin : obat-obatan, radiasi

• Orkitis

• Trauma testis

• Penyakit sistemik: gagal ginjal, gagal hepar, anemi bulan sabit

• Kriptorkismus

• Varikokel

Pasca

Testikuler

• Gangguan transportasi sperma

• Kelainan bawaan: vesikula seminalis atau vas deferens tidak

terbentuk yaitu pada keadaan congenital bilateral absent of the

vas deferens (CBAVD)

• Obstruksi vas deferens/epididimis akibat infeksi atau

vasektomi

• Disfungsi ereksi, gangguan emisi, dan gangguan

ejakulasi (ejakulasi retrograd)

• Kelainan fungsi dan motilitas sperma

• Kelainan bawaan ekor sperma

• Gangguan maturasi sperma

• Kelainan imunologik

• Infeksi

Tabel 1 : penyebab infertilitas pada pria

Penyebab infertilitas pada pria.

Pretesticular / Penyakit hipotalamus.

1) Gonodotropin defisiensi (kaliman syndrome)

Gejalanya adalah anosmia, wajah asimetris, buta warna, kalainan ginjal,

mikrocefalus dan cryptochidismus. Dan gejala utamanya adalah

terlambarnya purbertas, testis pasien atropi (<2 cm) dengan biopsy

memperlihatkan germ cell arrest dan sel leydig hipoplasi. Evaluasi

hormon : testoteron, LH dan FSH rendah.

2) Isolated LH defisiensi (Fertile cunuch)

LH cukup untuk stimulasi produksi testoteron intra testiculan dan

spermatogenesis tapi tidak dapat merangsang maskulinisasi. Akibatnya

pasien memiliki proporsi tubuh eunuchoid, maskulinisasi yang bervariasi

dan sering gynecomasti, ukuran testis normal tapi hasil ejakulasi,

spermanya sangat sedikit, estenormal, tetapi LH dan testoteron menurun.

3) Defisiensi FSH.

Maskulinisasi normal, testis normal, LH & FSH normal, FSH turun dan

dengan GnRH tidak berrespon jumlah sperma azoospermia hingga

oligosperma.

4) Cengenital Hypogonadotropik sindrom.

(Prader – willi syndrome) Delesi gen kromoson 15. Tandanya : Obesitas

genetik, retardasi, tangan & kaki kecil, spermatogenesis dapat di rangsang

dengan FSH dan LH eksogen.

Pituitary desease

1) Pituitary insufisiensi

Bisa disebabkan oleh tumor, infalk, pembedahan radiasi, dan infitresi dan

granuloma proses.

2) Hiperprdaktinani

3) Hormon eksogen dan endogen

Bisa berupa estrogen, endrogen, glukokortikaid, hiper dan hipotiroid, dan

growth hormone.

Testicular

1) Kelainan kromosom

Yang tersering adalah klinefelter sindrom trias klinefelter sindrom,: testis

kecil, gejnekomosti, dan azoosperma, kelainan kromosom yang lain adalah

hoonan sindrom yang ditandai dengan webbed neck, badan pendek, dan

kelainan jantung.

Beberapa sindrom lainnya : xx male sindrom, XYY sindrom, myotonic

distrofi, vanishing testis sindrom, sertoli cell only sindrom, Y kromosom

mikrodelesi.

2) Gonadotoksin

Radiasi masih diperdebatkan efeknya terhadap produksi sperma. Obat –

obatan yang dapat pengaruhi infestiktis adalah ketokanazol, spironalakton dan

alkohol yang hambat sintesis teskoteron, cemetidin yang merupakan antagonis

androgen dan beberapa obat lain sperti : CCB, As Valproath, kolkisin,

alfabloker, litium dll.

3) Penyakit sistemik

Penyakit sistemik yang dapat sebabkan infertilitas, gagal ginjal (Uremia

menyebabkan menurunya libido, disfungsi ereksi dan ginekomasti, sirosis

hepatis juga penyakit siokle sel.

4) Aktivitas androgen yang disebabkan dua kondisi : defisiensi 5 – alfa reduktase

& defisiensi reseptor androgen.

5) Anorkidisme

Anorkidisme adalah penyakit dimana testis hanya bejumlah satu atau tidak

ada sama sekali.

6) Cidera testis :

- Orkitis : Inflamasi jaringan testis yang paling banyak disebabkan infleksi

bakteri dan virus (mumps arkitis)

- Torsio testis : golden periode nya adalah 6 jam jika lebih dapat menjadi

inferti munokosis.

Post testicular

1) Uretritis

Uretritis adalah peradangan uretra dengan gejala rasa gatal pada penis dan

sering buang air kecil. Organisme yang paling sering menyebabkan uretritis

adalah Chlamydia trachomatis, Ureplasma urealyticum atau virus herpes.

2) Prostatitis

Prostatitis adalah peradangan prostat yang sering disertai dengan

peradangan pada uretra. Gejalanya berupa pembengkakan yang dapat

menghambat uretra sehingga timbul rasa nyeri bila buang air kecil.

Penyebabnya dapat berupa bakteri, seperti Escherichia coli maupun bukan

bakteri.

3) Epididimitis

Epididimitis adalah infeksi yang sering terjadi pada saluran reproduksi

pria. Organisme penyebab epididimitis adalah E. coli dan Chlamydia.

4) Orkitis

Orkitis adalah peradangan pada testis yang disebabkan oleh virus parotitis.

Jika terjadi pada pria dewasa dapat menyebabkan infertilitas.

Hyperthropic prostat

Hyperthropic prostat adalah pembesaran kelenjar prostat yang biasanya

terjadi pada usia-usia lebih dari 50 tahun. Penyebabnya belum jelas diketahui

2.6 Evaluasi dan Diagnosis

Evaluasi pasutri yang menderita infertilitas harus dilakukan secara

komprehensif bersama ahli obstetri dan ginekologi, yang bertujuan untuk mencari

kemungkinan adanya kelainan dari fihak isteri. Evaluasi dari fihak pria meliput

anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang yang

mungkin dapat mememukan penyebab infertilitas.

Anamnesis

Pada anamnesis ditanyakan mengenai riwayat seksual, riwayat penyakit yang

pernah diderita, dan riwayat reproduksi sang isteri seperti terlihat pada tabel 2

I. Riwayat seksual:Libido/potensi seksual, frekuensi senggama, dan penggunaan lubrikan pada saat senggama

II. Riwayat penyakit dahulu:- Penyakit sistemik (kencing manis, gangguan faal ginjal, faal liver, dan

fungsi tiroid), infeksi saluran kemih, mump (gondongen), sering menderita episode febris, trauma, atau torsio testis

- Riwayat pemakaian obat-obatan dalam jangka lama : marijuana dan steroid

- Riwayat operasi: pasca herniorafi, orkidopeksi, dan pembedahan pada retroperitoneal

- Pekerjaan dan kebiasaan: perokok, alkohol, terpapar oleh radiasi, dan pestisida

III. Riwayat reproduksi pasangannya (isteri).Tabel 2 : Anamnesis pasien infertil

Libido maupun potensi seksual yang lemah mengurangi kemampuan

sperma mengumpul di vagina, sedangkan penggunaan pelicin sewaktu senggama

dapat mengurangi motilitas sperma seperti pada pemakaian air ludah/saliva, dan

bahkan dapat membunuh sperma seperti pada pemakaian jeli KY.

Tindakan pembedahan yang pernah dijalani pada masa lalu dapat pula

mempengaruhi sistem reproduksi, antara lain: herniorafi dapat merusak pembuluh

darah vas deferens, pembedahan pada pelvis dan rongga retroperitoneal dapat

mempengaruhi fungsi seksual.

Penyakit sistemik (kencing manis, gagal ginjal, gagal liver, anemia bulan

sabit, dan disfungsi tiroid) dapat menurunkan kualitas testis dan mengurangi

potensi seksual. Infeksi gonore atau tuberkulosis pada masa lalu menyebabkan

pembuntuan vas deferens, epididimis, maupun duktus ejakulatorius. Demikian

pula serangan parotitis akut (mump) yang diderita pada usia pubertas dapat

meyebabkan kerusakan testis.

Pemeriksaan Fisis

Pada pemeriksaan fisis dicari kemungkinan adanya kelainan sistemik atau

kelainan endokrinologi yang mempengaruhi proses spermatogenesis dan proses

transportasi sperma, seperti terlihat pada tabel 17-3.

Diperhatikan penampilan pasien, apakah tampak feminin atau seperti

orang yang telah dikebiri (orang kasim atau eunuchoidism) yaitu badannya

tumbuh besar, pertumbuhan rambut pada ketiak, pubis, dan badan sangat jarang,

dan organ genitalia ukurannya kecil. Dicari kemungkinan adanya ginekomasti,

anosmia (pada sindroma Kallmann), galaktore, dan gangguan lapangan

penglihatan yang terdapat pada tumor hipofisis.

Pemeriksaan genitalia pria meliputi testis, epididimis, vas deferens,

vesikula seminalis, prostat, dan penis. Pada palpasi testis, diperhatikan konsistensi

dan ukurannya. Panjang testis diukur dengan kaliper, sedangkan volume testis

diukur dengan orkidometer atau USG. Panjang testis normal orang pada dewasa

adalah lebih dari 4 cm dengan volume 20 ml. Testis yang mengecil merupakan

tanda adanya kerusakan tubulus seminiferus. Dicari pula kemungkinan adanya

varikokel yang dapat mempengaruhi kualitas maupun kuantitas sperma.

Epididimis diperiksa mulai dari kaput, korpus, dan kauda. Adanya

obstruksi pada epididimis ditandai dengan adanya jaringan fibrosis yang teraba

seperti tasbeh akibat infeksi kuman tuberkulosis.

Tidak didapatkannya vas deferens pada kedua sisi perlu difikirkan adanya

kelainan bawaan pada vas deferens atau congenital bilateral absent of the vas

deferens (CBAVD), yang menyebabkan kegagalan dalam transportasi sperma.

I. Pemeriksaan Umum:Fisik tubuh kekar, ginekomasti, galaktore, anosmia, atau penyenpitan lapangan pandang (visualfield)

II. Pemeriksaan genitaliaJaringan parut (bekas herniotomi atau bekas orkidopeksi / orkidektomi), keadaan testis (jumlah, ukuran, dan konsistensinya), varikokel, epididimis atau vas deferens menebal atau tak teraba, adanya hipospadi, atau penyempitan muara uretra

III. Colok duburMenilai pembesaran/nyeri pada prostat, keadaan vesikula seminalis, dan reflek bulbokavernosus.

Tabel 3 : Pemeriksaan Infertilitas pada Pria

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium adalah bagian penting dari evaluasi inpertilitas pada

pria. Pemeriksaan yang di perlukan :

1) Urinalisa dapat memberikan informasi : adanya infeksi, kematuri, glukosauria,

atau penyakit ginjal dan gambaran kelainan anatomi atau masalah medis pada.

2) Semen Analisa : memberikan informasi produksi sperma dan patensi dari

saluran reproduksi, nilai normal semen analisa berdasarkan standar WHO

(1999) terdapat pada tabel berikut :

Vomule ejakulasi 1,5 – 5,5 mlKonsentrasi sperma >20 x 106 Sperma/ ml

Mobilitas >50 %Florward Iorogresion 2 (Skala 1 – 4)

Morfologi >30% bentuk normalTanpa aglutinasi (clumping), white cells, atau meningkatnya viskositas

Tabel 4 : Penilaian dan nilai normal analisis sperma

Semen Collection : Cara pengumpulan semen mempengaruhi hasil analisa

semen. Jika pasien absen caitus selama, 1 minggu, volume semen bisa

mencapai 0,4 ml, dan konsetrasi sperma bisa mencapai 10 – 15 juta/ ml.

motilitas sperma berkurang jika absen koitus 5 km 5 hari/ lebih dengan

alasan itu, pengumpulan sperma, dilakukan setelah 48 – 72 jam setelah

koitus, dibutuhkan 2 x pengumpulan sperma, dikeluarkan bisa dengan self

stimulation atau coitus interplus (yang ideal) atau dengan kondom yang

nonspermiciadal. Analisa dilakukan harus dalam 1 jam setelah ejakulasi,

karena jika lebih bisa pengaruhi motalitas dan sample disimpan dalam

temperature tubuh.

Computer Assisted semen Analysis.

Seminal fructose and postejaculate urinalysis

Fruktosa adalah karbohidrat dari vasicula seminalis dan ada dalam hasil

ejakulasi. Jika tidak terdapat fruktosa, mengindikasikan obstruksi/ agenisis

vesicular seminalis. Di Indikasikan pada pasien daya volume ejakulasi

yang rendah dan konsentrasi sperma yang kurang.

3) Pemeriksaan hormon.

Evaluasi dari pituitary – gonadal axis dapat member informasi berharga

masalah pada pituitary axis dapat menyebabkan infertilises seperti

hyperprolaktinemi, defisiensi gonadotropin, congerital adrenal hyperplasia

FSH, testoteron, LH, Prolaktin, Thyroid hormon, estrodiol.

Kondisi Testoteram FSH LH ProlaksinNormal NL NL NL NLPrimary testis failatre ↓ ↑ NL / ↑ NLNy Pogonadotropic , Nypogonadisme ↓ ↓ ↓ NLNy Perprolaetinemi ↓ ↓/ NL ↓ ↑Androgen Resisten ↑ ↑ ↑ NL

NL : Normal, ↑ : meningkat , ↓ : Menurun.

Tabel 5 : Pemeriksaan hormon

4) Adjunctive test.

- Semen leukasih analysies.

- Anti sperma antibody test

Jika semen terdapat aglutinesi atau elaimpinsi dan motilitas sperma yang

rendah dengan riwayat penbedahan atau trauma testis, infetiltias yang

tidak ditemukan penyebabnya.

- Hyprosmotic sweding test

- Sperma penetration Assay

- Sperm chromatin structure

- Chromosanal, studes klinefelter syndrome (xxy) adalah kelainan sex

kromosom yang paling sering terjadi pada infertilitas pada pria.

- Cyshic fibrosis mutation

- Y chromosome microdeletion analysis.

5) Radiologic Testing

- Scrotal Ultrasonografi : frekuasi 7,5 – 10 mHz untuk evaluasi lesi testis &

serotum scrotal di Indikasikan untuk hidrokel & testis tak teraba. USG

scrotal dapat digunakan untuk investigasi varikokel.

- Venograf

- Trans rectal ultrasound : untuk lihat prostat, vasikula seminalis dan ductus

ejakulatorius. Indikasi Trus : Infertil karena ejakulasi volume rendah,

azoosperma, oligo sperma, ↓ motilites.

- Ct scan / MRI pelvis : untuk lihat saluran reproduksi, diindikasikan untuk

varikokel kanan soliter, kondisi – kondisi yang dihubungkan dengan

patologi retroperitoneal, dan evaluasi testisyang tidak teraba

6) Biopsi testis dan Vasografi : Biopsi testis berguna untuk evaluasi proses

spermatogenesis dan pasien suspek intratubular germcell. Untuk vasografi,

kontras di suntikkan di vas deferens, vesicula seminalis dan ductus

ejakulatorius gunannya untuk melihat sumbatan.

7) Fine medle Aspiration “Mapping” Of testis

8) Kultur Semen : diindikasikan untuk pasien infertile dengan riwayat infeksi

saluran genitalia, sekresi prostat abnormal, adanya, >1000 bakteri patogren

permilitan semen, dan adanya > 1 x 106 leukosit / ml dari semen (pyospermia)

Organism tersering penyebab infeksi genetalia pada pria.

- Nisseria gonorrhoeae

- Chlamydia trachomatis

- Trichamonas vaginalis

- Ureaplasma urealyticum

- Mycoplasma hominis

- Cytomegalovirus

- Herpes simplex II

- Human papilloma virus

- Escherichia coli - Epstein barr virus

- HIV

2.7 Dasar-dasar Urologi Infertilitas

Testis yang pernah mengalami torsio, trauma serta didapatkannya

varikokel atau kriptorkismus dapat mempengaruhi spermatogenesis. Di samping

itu torsio atau trauma pada testis dapat menyebabkan reaksi imunitas testis akibat

rusaknya blood testis bqrier.

Pemakaian obat-obatan nitrofurantoin, simetidin, kokain, nikotin, dan

marijuana dapat menurunkan kemampuan spermatogenesis. Pada pemakaian

steroid dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan hipogonadotropik

hipogonadisme yang menghambat spermatogenesis.

Untuk mencari keberadaan dan adanya kelainan pada vesikula seminalis

serta kelenjar prostat, dilakukan colok dubur atau USG transrektal. Tidak

didapatkannya vesikula seminalis mungkin disebabkan karena kelainan bawaan.

Prostat yang teraba keras, besar dan nyeri merupakan tanda dari prostatitis. Pada

penis diperhatikan adanya hipospadi atau korde yang keduanya dapat

mempengaruhi kemampuan pengumpulan sperma di vagina.

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan kimia klinik rutin untuk

mencari kemungkinan adanya kelainan sistemik, pemeriksaan analisis semen,

pemeriksaan hormon untuk menilai fungsi sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad

(FSH, LH, testosteron, dan prolaktin), uji fungsi sperma, biopsi testis, dan

beberapa pemeriksaan imunologik yang mungkin diperlukan untuk membantu

mencari penyebab infertilitas.

Kadang-kadang dibutuhkan pemeriksaan pencitraan antara lain: USG

doppler guna membantu mencari adanya varikokel, vasografi untuk menilai

patensi saluran vas deferens/duktus ejakulatorius, dan USG transrektal untuk

mencari keberadaan vesikula seminalis.

Uji Fungsi Sperma

Sekarang banyak sekali pemeriksaan untuk menilai kemampuan fungsi

sperma dalam menembus organ genitalia wanita hingga bertemu dengan sel telur

dan terjadinya pembuahan. Beberapa pengujian itu adalah: interaksi sperma

dengan mukus (getah) serviks, uji penetrasi sperma (zone free harmster

penetration), hemizona assay, dan hyposmotic swelling test.

2.8 Terapi

Medikamentosa

Kelainan-kelainan yang mungkin masih dapat dikoreksi secara

medikamentosa adalah defisiensi hormon, reaksi imunologik antibodi antisperma,

infeksi, dan ejakulasi retrograd.

Pada hipogonadotropik-hipogonadismus (hipogonadismus sekunder) dapat

dicoba diberikan LH untuk merangsang sel Leydig memproduksi testosteron;

kemudian diberikan hormon human chorionic gonadotropin atau hCG (misalkan

dengan Pregnyl atau Profasi).

Adanya antibodi antisperma yang didapatkan pada pemeriksaan

imunologik dapat dicoba dengan pemberian kortikosteroid. Untuk mengurangi

aliran retrograd semen, dapat dicoba diberikan golongan adrenergik alfa atau

trisiklik antidepresan (imipramin) yang dapat menyebabkan kontraksi leher buli-

buli pada saat emisi sperma pada uretra posterior.

Pembedahan

Usaha pembedahan yang dilakukan ditujukan pada tempat

kelainan penyebab infertilitas, yaitu mungkin operasi pada organ pretestikuler,

koreksi terhadap penyebab kerusakan testis, dan koreksi saluran yang membuntu

penyaluran sperma. Tindakan itu bisa berupa:

1. Adenomektomi hipofisis pada adenoma hipofisis.

2. Varikokel yang dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada

spermatogonium dilakukan operasi vasoligasi tinggi atau varikokelektomi.

3. Jika terdapat penyumbatan pada vas deferens karena infeksi atau setelah

menjalani vasektomi dilakukan penyambungan kembali vas deferens atau vaso-

vasostomi, sedangkan pada pembuntuan yang lebih proksimal yaitu pada

epididimis dilakukan penyambungan epididimo-vasostomi yaitu

penyambungan epididimis dengan vas deferens. Melalui teknik bedah

mikroskopik angka keberhasilan penyambungan vas deferens (yang ditandai

dengan terdapatnya sperma pada ejakulat) ± 80-90% sedangkan angka

keberhasilan fungsional (pasangan menjadi hamil) ±50-60%.

4. Penyumbatan pada duktus ejakulatorius dilakukan reseksi transuretral.

Teknik reproduksi artifisial

Pada klinik infertilitas modern, saat ini telah dikembangkan teknik untuk

mengatasi hambatan dalam proses fertilisasi (pertemuan antara sel sperma dengan

ovum) melalui inseminasi buatan. Teknik itu antara lain adalah inseminasi intra

utrine (IUI), fertilisasi in vitro (IVF), gamete intrafallopian tube transfer (GIFT),

dan mikromanipulasi.

Dengan diketemukan teknik mikromanipulasi pada gamet melalui teknik

intracyto-plasmic sperm injection (ICSI) saat ini perkembangan fertilisasi in vitro

semakin bertambah maju. Pada teknik ICSI, satu sperma disuntikkan ke dalam sel

telur (yang telah mengalami prosesing) sehingga hambatan fertilisasi berupa

ketidak mampuan sperma untuk menembus zona pelusida sel telur sudah tidak ada

lagi.

Gambar 5 : Beberapa kelainan vena spermatika interna kiri menyebabkan varikokel lebih sering terjadi di sebelah kiri.

Sperma diambil dari ejakulat, epididimis, ataupun langsung dari testis.

Pengambilan sperma dari epididimis/testis dilakukan pada pasien azoospermia

obstruktif (pasca testikuler). Pasien yang menderita kelainan bawaan karena tidak

mempunyai vas deferens pada kedua sisi (CBAVD) dibuatkan lubang pada

epididimis (spermatokel aloplastik) sehingga dapat dilakukan aspirasi sperma

langsung dari epididimis. Teknik aspirasi sperma ini dapat dilakukan melalui

bedah mikroskopik yang disebut dengan microsurgical epididymal sperm

aspiration (MESA) atau melalui perkutan yang disebut percutaneous epididymal

sperm aspiration (PESA).

DAFTAR PUSTAKA

1. Wasito B.2010.Kajian Infertil Pria di Laboratorium Infertil – Andrologi Puslitbang Sistem danKebijakan Keseshatan Surabaya, Tahun 2005 – 2008. Buletin Penelitian SistemKesehatan – Vol. 13 No. 2 April 2010: 181–188

2. Jain T, Gupta RS. Trends in the use of intracytoplasmic sperm injection in the United States. University of Maryland Medical Center. 2011.

3. Emil A. Tanagho et al, Smith’s General Urology. 17th edition. New York;

Mc Graw Hill Medical. 2008.

4. Basuki P. Dasar-dasar Urologi; Jakarta. Sagung Seto. 2011

5.Hinting, Aucky. 2009. Penatalaksanaan Infertilitas Pria Terkini. Cermin Dunia Kedokteran –Vol 26 No 4 Juli-Agustus 2009: 266-270