BAB I

PENDAHULUAN

Ilmu kedokteran masa kini baru berhasil menolong 50 % pasangan infertile memperoleh

anak yang diinginkannya. Itu berarti separuh lagi terpaksa menempuh hidup tanpa anak,

megadopsi anak, poligini, atau bercerai. Berkat kemajuan tekonologi kedokteran, beberapa

pasangan telah dimungkinkan memperoleh anak dengan jalan inseminasi buatan donor, “bayi

tabung”, atau membesarkan janin di rahim wanita lain. Di Indonesia masih langka sekali dokter

yang berminat dalam ilmu infertilitas. Apabila banyaknya pasangan infertil di Indonesia dapat

diperhitungkan dari banyaknya wanita yang pernah kawin dan tidak mempunyai anak yang

masih hidup, maka sensus penduduk terdapat 12 % baik di desa maupun di kota, atau kira-kira 3

juta pasangan infertile di sleuruh Indonesia.

Sesuai dengan definisi fertilitas yaitu kemampuan seorang isteri untuk menjadi hamil dan

melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilinya,maka pasangan infertil haruslah

dilihat sebagai satu kesatuan. Penyebab infertilitaspun harus dilihat pada kedua belah pihak

yaitu isteri dan suami. Salah satu bukti bahwa pasangan infertil harus dilihat sebagai satu

kesatuan adalah adanya faktor imunologi yang memegang peranan dalam fertilitas suatu

pasangan. Faktor imunologi ini erat kaitannya dengan faktor semen/sperma, cairan/lendir

serviks dan reaksi imunologi isteri terhadap semen/sperma suami. Termasuk juga sebagai faktor

imunologi adanya autoantibodi.

Lebih kurang seperlima pasangan usia subur di Amerika Serikat adalah pasangan infertil.

Limabelas persen diantaranya tergolong infertil yang tidak jelas penyebabnya (unexplained

infertility). Banyak bukti yang menjelaskan bahwa ada peranan faktor imunomodulasi pada

pasangan ini. Aspek penting dari imunomodulasi ini adalah adanya antibodi anti sperma (ASA).

Beberapa penelitian telah dilakukan terutama dinegara maju untuk mengetahui hubungan

faktor imunologi ini dengan fungsi reproduksi suatu pasangan. Diantara penelitian ini yaitu

menemukan antigen pada sperma, cara-cara identifikasi antigen/antibodi dalam tubuh, dan

penatalaksanaan apa yang memungkinkan diberikan pada pasangan infertil dengan faktor

1

imunologi ini. Terjadinya infertilitas pada suatu pasangan yang mempunyai antibodi antisperma

secara teoritis dikarenakan tingginya kadar antibodi antisperma pada cairan vagina,serviks,

uterus atau tuba. Walaupun antibodi antisperma terdapat dalam serum seseorang, belum tentu

orang tersebut mempunyai antibodi antisperma yang tinggi kadarnya dalam cairan genitalianya.

Penemuan antibodi antisperma juga memberiakan suatu ide bagi beberapa ilmuwan untuk

mengembangkan suatu vaksin kontrasepsi berdasarkan antigen sperma.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PEMBAHASAN

Definisi

Fertilitas adalah kemampuan seorang istri untuk menjadi hamil dan melahirkan anak

hidup oleh suami yang mampu menghamilkannya. Jadi, fertilitas adalah fungsi satu pasangan

yang sanggup menjadikan kehamilan dan kelahiran anak hidup.

Jadi infertilitas adalah diklasifikasikan menjadi infertilitas primer dan sekunder.

Infertilitas primer bila istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada

kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Infertilitas sekunder bila istri pernah hamil, akan

tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun pasangan bersenggama dan dihadapkan

kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan.

2.2 Epidemiologi

Kenyataan menunjukkan, 40 persen masalah yang membuat sulit punya anak terdapat

pada wanita, 40 persen pada pria, dan 30 persen pada keduanya. Walaupun masalah infertilitas

tidak berpengaruh terhadap aktivitas fisik sehari-hari dan tidak mengancam jiwa, bagi banyak

pasangan hal ini berdampak besar terhadap kehidupan berkeluarga. Faktor psikokultural

mempengaruhi sikap pasangan terhadap masalah ini, termasuk upaya-upaya irasional untuk

punya anak. Memang apa yang dilakukan penderita tidak dapat disalahkan sepenuhnya, karena

ilmu kedokteran yang mutakhir sekalipun belum dapat menjawab seluruh masalah infertilitas

secara memuaskan.

Sekitar 10 persen pasangan suami-istri mengalami kesulitan memperoleh keturunan sehingga

memerlukan bantuan medis untuk mendapatkan keturunan. Penyebab infertilitas terbesar, yaitu

30-50 persen, ialah gangguan pada sperma. Jumlah pasangan subur di Indonesia sampai akhir

tahun 2009 sekitar 15 juta, dengan demikian 1,5 juta hingga 2 juta pasangan mengalami masalah

infertilitas.

3

2.3 Etiologi

Banyak faktor yang menyebabkan mengapa seorang wanita tidak bisa atau sukar menjadi

hamil setelah kehidupan seksual normal yang cukup lama. Diantara faktor-faktor tersebut yaitu

faktor organik/fisiologik, faktor ketidakseimbangan jiwa dan kecemasan berlebihan. Dimic dkk

di Yugoslavia mendapatkan 554 kasus (81,6%) dari 678 kasus pasangan infertil disebabkan oleh

kelainan organik, dan 124 kasus (18,4%) disebabkan oleh faktor psikologik. Ingerslev dalam

penelitiannya mengelompokkan penyebab infertilitas menjadi 5 kelompok yaitu faktor anatomi,

endokrin, suami, kombinasi, dan tidak diketahui (unexplained infertility).

Sumapraja membagi masalah infertilitas dalam beberapa kelompok yaitu air mani, masalah

vagina, masalah serviks, masalah uterus, masalah tuba, masalah ovarium, dan masalah

peritoneum.

Masalah air mani

Rupa dan bau

Air mani yang baru diejakulasikan rupanyaputih-kelabu, seperti agar-agar. Setelah berlikuefaksi

menjadi cairan, kelihatannya jernih atau keruh, tergantung dari konsentrasi spermatozoa yang

dikandung. Baunya langu, seperti bau bunga akasia.

Volum

Setelah abstinensia selama 3 hari, volum air mani berkisar antara 2,0-5,0 ml. Volum kurang dari

1 ml atau lebih dari 5 ml biasanya disertai kadar spermatozoa rendah.

pH

Air mani yang diejakulasikan pH-nya berkisar antara 7,3-7,7, yang bila dibiarkan lebih lama,

akan meningkat karena penguapan CO2 nya. Bila pH lebih dari 8, mungkin disebabkan oleh

peradangan mendadak kelenjar atau saluran genital, bila pH <7,2 mungkin disebabkan

peradangan menahun kelenjar. Secret kelenjar prostat pH nya <7

Pemeriksaan mikroskopik

4

Konsentrasi spermatozoa

Cairan pengencernya adalah larutan George yang mengandung formalin 40 %, sehingga

spermatozoa menjadi tidak bergerak. Untuk menghitung kadar spermatozoa yang bergerak

digunakan larutan NaCl 0,9 %, yang tidak membunuh spermatozoa yang bergerak. Tahun 1929,

Macomber dan Saunders menyatakan konsentrasi spermatozoa yang bisa menghamilkan adalah

60 juta/ml. Amelar, tahun 1966, 40 juta/ml atau 125 juta/ejakulat asal morfologi dan gerakan

spermatozoa normal. Macleod, menyatakan >20 juta/ml. makin rendah konsentrasi spermatozoa,

makin kurang kemungkinan menghamilkannya, dan bila konsentrasi <10 juta/ml, sangat jarang

terjadi kehamilan.

Motilitas spermatozoa

Lebih penting dari pada konsentrasi. Pada pemeriksaan pasca senggama segera ternyata

spermatozoa dapat mencapai lender serviks dalam 1 ½ menit setelah ejakulasi, dan tidak dapat

hidup lama dalam secret vagina karena keasamannya yang tinggi.

Morfologi spermatozoa

Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan dengan pulasan sediaan usap air mani, lalu menghitung

jenis spermatozoanya.

Uji ketidakcocokan imunologik

Uji kontak air mani dengan lender serviks (sperm cervical mucus contact test-SCMC Test) yang

dapat menunjukkan adanya antibody local pada pria atau wanita.

Masalah vagina

Bila terdapat peradangan atau sumbatan. Sumbatan psikogen disebut vaginismus atau

disparenia, sedangkan sumbatan anatomic dapat karena bawaan atau didapat.

Masalah serviks

Migrasi spermatozoa ke dalam lender serviks sudah dapat terjadi pada hari ke-8 atau 9,

mencapai puncaknya saat ovulasi, lalu terhambat pada 1-2 hari setelah ovulasi. Spermatozoa

sudah dapat sampai di lendir serviks 1 ½ - 3 menit post ejakulasi.spermatozoa yang tertinggal

5

dalam lingkungan vagina lebih dari 35 menit tidak lagi mampu bermigrasi ke lender serviks.

Spermatozoa motil dapat hidup dalam lender serviks sampai 8 hari setelah sanggama.

Bila terdapat sumbatan kanalis servikalis, lender serviks yang abnormal, malposisi, atau

kombinasi. Kelainan anatomi, seperti polip, atresia, stenosis karena trauma, peradangan menahun

(servisitis).

Uji pascasanggama

Kebanyakan peneliti bersepakat untuk melakukannya pada tengah siklus haid. Uji pasca

sanggama dilakukan secepatnya setelah sanggama. Jette dan Glass menemukan peningkatan

persentase kehamilan yang secara statistic bermakna kalau terdapat lebih dari 20

spermatozoa/LPB; dan tidak berbeda bermakna pada golongan 1-5, 6-10, atau 11-20

spermatozoa/LPB.

Cara pemeriksaan

Setelah abstinensia selama 2 hari, pasangan dianjurkan lakukan sanggama 2 jam sebelum

saat yang ditentukan. Dengan speculum kering serviks ditampilkan, lalu lendir dibersihkan

dengan kapas kering. Jangan gunakan kapas basah oleh antiseptic karena dapat mematikan

spermatozoa. Diliat di bawah mikroskop.

Uji in vitro

Uji gelas objek

Dengan menempatkan setetes air mani dan setetes lendir serviks pada gelas objek, lalu

disinggungkan. Spermatozoa akan tampak menyerbu ke lendir serviks.

Uji kontak air mani dengan lendir serviks

Menurut Kremer & Jager, pada ejakulat dengan autoimunisasi, gerakan maju

spermatozoa akan berubah menjadi terhenti, atau gemetar di tempat kalau bersinggungan dengan

lendir serviks, ini menandakan adanya antibody pada serum serviks terhadap spermatozoa. Uji

dilakukan dengan cara setetes lendir serviks dicampur dan diaduk dengan tetesan air mani di atas

gelas objek, lalu bandingkan motilitas spermatozoa dengan tetesan air mani di sebelahnya. Uji

6

ini untuk menyelidiki adanya factor imunologi apabila ternyata uji pascasanggama selalu

negative atau kurang baik, sedangkan kualitas air mani dan lendir serviks normal. Perbandingan

banyaknya spermatozoa yang gemetar di tempat, yang maju pesat, dan yang tidak bergerak

mungkin menentukan prognosis fertilitas pasangan.

Masalah uterus

Spermatozoa dapat ditemukan dalam tuba fallopii manusia secepat 5 menit setelah

inseminasi. Kontraksi uterus dan vagina berperan penting dalam transportasi spermatozoa.

Kurang nya prostaglandin dalam air mani dapat merupakan masalah infertilitas, karena berperan

dalam transportasi spermatozoa dengan jalan membuat uterus berkontraksi. Selain itu dapat

disebabkan distorsi kavum uteri karena sinekia, mioma, polip, peradangan endometrium, dan

lain-lain.

Biopsi endometrium

Bila ingin mengetahui pengaruh hormone estrogen atau yang lain selain hormonal, maka

biopi dilakukan pada hari ke-14. Bila ingin mengetahui peradangan menahun (TBC), ovulasi,

atau neoplasia, biopsy dilakukan setelah ovulasi. Umumnya waktu yang terbaik untuk biopsy

adalah 5 – 6 hari setelah ovulasi, yaitu sesaat sebelum terjadinya implantasi blastosis pada

pemukaan endometrium.

Bila terjadi defek fase luteal yaitu korpus luteum tidak menghasilkan cukup progesterone,

menurut Speroff et al., siklus haid dengan defek luteal yang berulang hanya terjadi pada kurang

dari 4 % pasangan infertil.

Histerosalpingografi (HSG)

Menyuntikkan kontras dengan kateter pediatric foley, diawasi dengan fluoroskopi. HSG yang

baik dapat memberikan keterangan tentang seluk-beluk kavum uteri, patensi tuba, bila tuba paten

dapat perlihatkan peritoneum.

Histeroskopi

Adalah peneropongan kavum uteri yang sebelumnya telah digelembungkan dengan media

dekstran 32 %, glukosa 5 %, garam fisiologik, atau gas CO2.

7

Dilakukan pada infertilitas, dengan:

Kelainan pada HSG

Riwayat abortus habitualis

Miom atau polip submukosa

Perdarahan abnormal dari uterus

Sebelum lakukan bedah plastic tuba, untuk menempatkan kateter sebagai splint pada bagian

proksimal tuba. Tidak dilakukan biladiduga ada infeksi akut rongga panggul, kehamilan, atau

perdarahan banyak dari uterus

Masalah tuba

Pertubasi

Atau uji rubin, bertujuan memeriksa patensi tuba dengan jalan meniupkan gas CO2 melalui

kanula atau kateter foley yang terpasang pada kanalis servikalis. Apabila kanalis servikouteri dan

salah satu atau kedua tubanya paten, maka gas akan mengalir bebas ke dalam kavum

peritonei.patensi tuba akan dinilai dari cacatan tekanan aliran gas sewaktu dilakukan peniupan,

terdengarnya pada auskultasi suprasimpisis tiupan gas masuk ke dalam kavum peritonei seperti

bunyi jet atau nyeri bahu segera setelah pasien dipersilakan duduk sehabis pemeriksaan, akibat

terjadi penggumpalan gas di bawah diafragma.

Indikasi kontra adalah kehamilan yang belum disingkirkan, peradangan alat kelamin, perdarahan

uterus, dan kuretase yang baru dilakukan. Saat terbaik untuk dilakukan pertubasi adalah setelah

haid bersih dan sebelum ovulasi, atau pada hari ke 10 siklus haid.

Masalah ovarium

Ovulasi yang jarang terjadi dapat menyebabkan infertilitas. Bagi pasangan infertile yang

bersenggama teratur, cukup dianjurkan senggama 2 hari sekali pada minggu dimana ovulasi

diharapkan akan terjadi.

8

Masalah ovulasi dapat dilihat dari pengamatan korpus luteum, siklus haid yang tidak teratur

dengan lama haid yang tidak sama sangat mungkin disebabkan anovulasi. Amenore hamper

selalu disertai kegagalan ovulasi. Nyeri perut bawah kiri atau kanan sebagai tanda ovulasi.

Keputihan, ketegangan jiwa, nyeri payudara sering terjadi pada siklus haid yang berovulasi.

Perubahan lendir serviks

Diperiksa berdasarkan perubahan:

Bertambah besarnya pembukaan ostium eksterna serviks

Bertambah banyaknya jumlah, bertambah panjangnya daya membenang, bertambah jernih,

bertambah rendahnyaviskositas

Bertambah tingginya daya serbu spermatozoa

Peningkatan persentase sel-sel kariopiknotik dan eosinofilik pada usap vagina.

Catatan suhu basal

Pada pembacaan kurva suhu basal badan, ovulasi terjadi setelah permulaan peningkatan suhu

basal badan.

Sitologi vagina hormonal

Menyelidiki sel-sel yang terlepas dari selaput lendir vagina, sebagai pengaruh hormone-hormon

ovarium. Pemeriksaan ini sangat sederhana, mudah, tidak menimbulkan nyeri, sehingga dapat

dilakukan berkala pada siklus haid. Tidak ada indikasi kontra.

Tujuan :

Memeriksa pengaruh estrogen dengan mengenal perubahan sitologik yang khas pada proliferasi

Memeriksa adanya ovulasi dengan melihat perubahan sitologik fase luteal lanjut

Menentukan saat ovulasi

Memeriksa kelainan fungsi ovarium pada siklus haid yang tidak berovulasi.

9

Oei melakukan pemeriksaan dengan cara ;

Tablet nimorazol dimasukkan ke vagina 2 hari sebelum pemeriksaan

Pemeriksaan terencana hari ke 8, 12, 18, 24 dari siklus haid.

Dilarang sanggama, periksa dalam, atau bilas ke dalam vagina, dalam 24 jam pemeriksaan

Lihat forniks lateral dengan speculum

Lendir vagina di oleskan ke gelas objek

Difiksasi dengan alcohol

Diwarnai dengan pulasan Harris-shorr

Pemeriksaan hormonal

Dilakukan pemeriksaan terhadap FSH, LH, estrogen dan progesterone. Pemeriksaan estrogen

serum atau urin memberikan banyak informasi tentang aktivitas ovarium dan penentuan saat

ovulasi. Pemeriksaan progesterone plasma atau pregnandiol urin berguna untuk menunjukkan

ovulasi. Ovulasi akan diikuti oleh peningkatan progesterone, yang dapat diukur mulai 2 hari

sebelum ovulasi, dan sangat nyata pada 3 hari setelah ovulasi.

Biopsi endometrium

Jarang dilakukan bila pasien mengalami :

Masalah peritoneum

Dengan menggunakan laparoskopi diagnostik, Esposito menganjurkan sebaiknya dilakukan 6-8

bulan setelah pemeriksaan infertilitas dasar selesai dilakukan.

Albano, indikasi laparoskopi diagnostic:

1 tahun pengobatan belum juga hamil

Siklus haid tidak teratur, atau suhu badan basal monofasik

Istri berumur >28 tahun, atau infertile selama >3 tahun

10

Riwayat laparotomi

Pernah HSG

Riwayat apendisitis

Pertubasi abnormal

Tersangka endometriosis

Akan lakukan inseminasi buatan

Waktu terbaik adalah segera setelah ovulasi. Laparoskopi untuk melihat kelainan tuba seperti

tuba fimosis, melihat rongga perut, melihat adanya endometriosis, dan lain-lain.

Penanggulangan

Air mani abnormal

Lakukan sanggama berencana pada saat subur istri

Varikokel

Lakukan operasi. Dua pertiga pria dengan varikokel yang dioperasi akan alami perbaikan dalam

motilitas spermatozoanya.

Sumbatan vas

Operasi vasoepididimostomi belum memuaskan hasilnya.

Infeksi

Diberikan antibiotik, dengan pilihan yang dapat terkumpul dalam traktus genitalis dalam jumlah

besar, seperti eritromisin, dimetilklortetrasiklin, dan trimetoprimsulfametoksazol.

Defisiensi gonadotropin

Diberikan LH dalam bentuk HCG selama 3 bulan dengan dosis 1000 dan 3000 IU, dua atau tiga

kali seminggu. pada beberapa orang terkadang memerlukan pengobatan HCG dan FSH untuk

merangsang spermatogenesis. Diberikan preparat 3-4 ampul setiap minggu, dengan lama

11

pengobatan bervariasi antara 4 bulan sampai 2 tahun, hingga ditemukannya spermatozoa dalam

ejakulatnya. Oleh karena itu, monitor air mani setiap bulan.

Hiperprolaktinemia

Dengan memberikan dopamine agonis 2-bromo-alfa-ergo-kriptin.

Uji pascasanggama yang abnormal

Diberikan Dietil stillbestrol (DES) dengan dosis 0,1-0,2 mg per hari dimulai pada hari ke lima

sampai keduapuluh dari siklus haid, baik bila penyebabnya adalah kualitas dan jumlah lendir

serviks yang sedikit. Klomifen sitrat digunakan bila penyebabnya lendir serviks yang kurang

baik akibat perkembangan folikular yang tidak adekuat. Inseminasi buatan dapat dilakukan pada

kasus normospermia volum rendah dna oligospermia ringan.

Masalah tuba yang tersumbat

Bila dengan riwayat infeksi pelvik, dapat diberikan antibiotic jangka panjang selama 6-12

bulan. Endometriosis dapat diobati dengan pil-kb, progesterone, atau danazol. Dilakukan

pembedahan, atas indikasi tersumbatnya seluruh atau sebagian tuba, tidak dapat dilakukan bila

kalau hasil analisis air mani suami abnormal, dan penyakit pada istri yang tidak dibolehkan

hamil. Tujuannya adalah untuk memperbaiki dan mengembalikan anatomi tubadan ovarium. Saat

yang paling tepat dilakukan pembedahan adalah pada tengah proliferasi, dan jangan fase sekresi.

Endometriosis

1. Menunggu sampai kehamilan sendiri

Dengan mempertimbangkan usia dan lama infertilitas

2. Hormonal

Pil KB yang berkhasiat kuat seperti noretinodrel 5 mg + mestranol 75 mikrogram

(enovid), dengan 1-2 tablet sehari, lalu dinaikkan dengan 1-2 tablet setiap minggu, sampai pasien

mendapat 20 mg (4 tablet) sehari, selama 6-9 bulan. Danazol dengan dosis 200mg, 2 kali 2

kapsul atau 4 kali 1 kapsul sehari, selama 6 bulan atau hingga hasil memuaskan.

12

Induksi ovulasi dengan klomifen sitrat

Klomifen sebagai pilihan utama pasien dengan siklus haid yang tidak berovulasi dan

oligomenore, amenore sekunder yang kadar FSH, LH, dan prolaktin normal. Bila haid klomifen

diberikan pada hari kelima sampai hari kesembilan selama 5 hari. Bila tidak haid, buat

perdarahan surut dengan 5 mg noretisteron, 2 kali sehari selama 5 hari, klomifen diberikan hari

ke lima setelah perdarahan surut. Dosis nya adalah 50 mg perhari selama 5 hari.

Terdapat 4 kemungkinan hasil, yaitu

1.Terjadi ovulasi.

2. Hanya pematangan folikel, mungkin dengan ovulasi yang lambat atau defek korpus luteum

3. Pematangan folikel tanpa ovulasi

4. Tak ada reaksi sama sekali

Bila kemungkinan 1, pengobatan diulang, kemungkinan 2 pengobatan diulang, bila hasil

sama dosis dinaikkan. Kemungkinan 3, pengobatan diulang, dosis sama ditambah HCG 3000-

5000 IU selama 5-7 hari setelah dosis klomifen dimakan. Kemungkinan 4, dosis dinaikkan setiap

siklus, dimulai dengan 100 mg perhari selama 5 hari dan berakhir dengan dosis maksimal 200

mg per hari selama 5 hari

Prognosis

Menurut Behrman&Kistner, prognosis terjadinya kehamilan tergantung pada umur

suami, umur istri, dan lamanya dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan (frekuensi

sanggama, dan lamanya perkawinan). Karena adanya pengelolaan mutakhir, 50 % pasangan

dapat hamil. Jones & Pourmand, pasangan yang tidak hamil selama 3 tahun, dapat

mengharapkan kehamilan 50 %, yang lebih dari 5 tahun, menurun menjadi 30 %. Turner et al.,

menyatakan bahwa lamanya infertilitas sangat mempengaruhi prognosis kehamilan

13

PENUTUP

Kesimpulan

Infertilitas diklasifikasikan menjadi infertilitas primer dan sekunder. Infertilitas primer

bila istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan

kehamilan selama 12 bulan. Infertilitas sekunder bila istri pernah hamil, akan tetapi kemudian

tidak terjadi kehamilan lagi walaupun pasangan bersenggama dan dihadapkan kepada

kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Sumapraja membagi masalah infertilitas dalam

beberapa kelompok yaitu air mani, masalah vagina, masalah serviks, masalah uterus, masalah

tuba, masalah ovarium, dan masalah peritoneum.

Menurut Behrman&Kistner, prognosis terjadinya kehamilan tergantung pada umur

suami, umur istri, dan lamanya dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan (frekuensi

sanggama, dan lamanya perkawinan). Karena adanya pengelolaan mutakhir, 50 % pasangan

dapat hamil. Jones & Pourmand, pasangan yang tidak hamil selama 3 tahun, dapat

mengharapkan kehamilan 50 %, yang lebih dari 5 tahun, menurun menjadi 30 %. Turner et al.,

menyatakan bahwa lamanya infertilitas sangat mempengaruhi prognosis kehamilan.

14

DAFTAR PUSTAKA

1.Pritchard, dan MacDonald, G. (2001), Obstetri Williams, Edisi Ketujuhbelas, Airlangga

University Press, Jakarta.

2.Tosca enterprise (2007), Obgynacea.

3.Mochtar, R. (2004), Sinopsis Obstetri Fisiologi Patologi, Edisi III, EGC, Jakarta.

4.Achadiat, C.M. (2004), Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi, EGC, Jakarta.

5.Depkes RI, (2002), Pedoman Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar, Pelayanan Kesehatan

Neonatal Esensial, Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pembinaan Kesehatan

Masyarakat Direktorat Bina Kesehatan Keluarga, Jakarta.

8. Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi, Edisi 6, EGC, Jakarta.

9.Manuaba, I.B.G. (2001), Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga

Berencana Untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta.

12.Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

13.World Health Organization.

15