Presentasi Kasus Sub Stase

PEDIATRI SOSIAL DAN TUMBUH KEMBANG

Oleh : Andrian Trisnanta Emmanuel M.S Hardito P.Y Vicky Kurniawan Esti Rahmawati Fathin Karimah Ardhanari Wulansih Anggun Pradhanti G0007034 G0007063 G0007080 G0007189 G0007064 G0007504 G0003055 G0005053 H-1-11 H-2-11 H-3-11 H-5-11 I-10-11 I-12-11 I-27-11 I-29-11

Pembimbing : Dra. Suci Murti Karini M.Si KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2011 KASUS I. SEORANG ANAK 15 BULAN DENGAN BRONKHITIS AKUT, DELAYED DEVELOPMENT DAN GIZI KURANG STATUS PENDERITA I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat No. CM Masuk RS Pemeriksaan II. : An. E : 15 bulan : 8 Juni 2010 : Laki-laki : Islam : Sangkrahan 3/8 Pasar Kliwon, Surakarta : 01084946 : 14 September 2011 : 16 September 2011

ANAMNESIS Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap orang tua penderita. Keluhan Utama Batuk berulang. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien adalah rujukan dari RSUD Surakarta/ Banjarsari dengan batuk kronis berulang DD (differential diagnosis) alergi, TB. Sejak 6 bulan yang lalu pasien sering batuk pilek. batuk sembuh dengan obat dari puskesmas, tetapi sering terjadi berulang. Batuk tidak diikuti panas. Batuk disertai dahak, tetapi dahak tidak dapat keluar, nafsu

2

makan menurun. Pilek jarang-jarang, namun dalam 1 minggu ini pasien mengeluhkan batuk, pilek. dan panas 5 hari SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit). BAB (Buang Air Besar) dan BAK (Buang Air Kecil) tidak ada keluhan. Selain itu ibu pasien mengeluhkan anaknya belum dapat duduk sendiri dan belum dapat mengucapkan kata. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mondok Riwayat alergi obat / makanan Riwayat kejang sebelumnya Riwayat perkembangan keterlambatan : (+) selama 3 hari sejak lahir di RSUD Purbalingga : disangkal : disangkal : (+), keterlambatan bahasa,

personal sosial, motorik kasar dan motorik halus Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi obat / makanan Riwayat kejang pada keluarga Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Faringitis Bronkitis Morbili Pertusis Difteri Varicella Malaria (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Polio Thypus abdominalis Cacingan Gegar otak Fraktur Kolera TB paru (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) : disangkal : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah anak pertama dari satu anak. Anggota keluarganya terdiri dari ayah, ibu, dan penderita sendiri.

3

Riwayat Makan Minum Anak Usia 0-10 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya 8 kali per hari dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan. Usia 10-15 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil dengan sayur hijau/bayam, telur, tahu, tempe, dengan diselingi dengan ASI dan susu buatan (Bebelac) jika bayi masih lapar. Frekuensi minum susu buatan 2 kali per hari dengan takaran cangkir kecil. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan setempat. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 2 kali tiap bulan, dan pada trimester III 4 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (-). Riwayat minum jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan tablet penambah darah dari bidan. Riwayat Kelahiran Penderita lahir di Puskesmas Sangkrahan, partus normal, ditolong oleh bidan, pada usia kehamilan 9 bulan 5 hari, bayi tidak langsung menangis segera setelah lahir. Berat waktu lahir 2800 gram, panjang badan saat lahir 47 cm. Riwayat Pemeriksaan Post Natal Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di bidan, sejak usia 2 minggu namun tidak kontrol secara rutin. Riwayat Imunisasi Polio, 2x, saat usia 2 minggu dan 3 bulan. Keluarga Berencana Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan.

4

III. 1.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak sakit sedang Derajat Kesadaran Status gizi 2. S N RR BB TB Tanda vital : 36,4oC : 100 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. : 28 x/menit, tipe abdominal, kedalaman cukup, reguler. : 6,2 kg : 74 cm (P15a < BB/U < P50) (P15 < TB/U < P50 (BB/TB = P50) (-1 < Z score < 0) : compos mentis : gizi kesan kurang

Status gizi : BB/U : 16/16,4 x 100 % = 97,56 % TB/U : 103/104 x 100 % = 99,03 % BB/TB : 16/16 x 100 = 100 % BB/TB : 16/16,1 x 100 = 99,37 % Kesimpulan status gizi : gizi baik 3. 4. 5. 6. Kulit : warna sawo matang, kelembaban baik, turgor baik. Kepala : bentuk mesocephal, sutura sudah menutup, UUB datar, Muka : sembab (-), wajah orang tua (-). Mata : cowong (-), bulu mata hitam lurus tidak rontok, conjunctiva

rambut hitam tidak mudah rontok dan sukar dicabut.

anemis (-/-), strabismus (-), xeroftalmia (-), bercak bitots (-), oedem palpebra (-/-). 7. 8. 9. Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), Mulut : sianosis (+), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1 T1, faring hiperemis (-), darah (-/-), deformitas(-). (-), mukosa basah (+), susunan gigi normal. pseudomembran (-), post nasal drip (-).

5

10.

Telinga : bentuk aurikula dx et sn normal, kelainan MAE (-),

serumen (-/-), membrana timpani sde, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus pain (-), sekret (-). 11. 12. 13. Leher : bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak Limfonodi : kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis, Thorax : bentuk normochest, retraksi (+) interkostal dan sub Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Kiri atas Kiri bawah Kanan atas Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : SIC II LPSS : SIC IV LMCS : SIC II LPSD : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising(-) : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : Sonor / Sonor di semua lapang paru : SIC V kanan : SIC V kanan : SIC VI kanan (hepar) : SD bronchovesikuler (+/+), RBK (+/+) : dinding dada sejajar dinding perut : peristaltik (+) normal : tympani : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. 15. Urogenital : dalam batas normal membesar. suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar. sternal, iga gambang (-), gerakan simetris ka = ki

Kanan bawah: SIC IV LPSD

Batas paru-hepar Redup relatif di Redup absolut Auskultasi 14. Abdomen : Auskultasi Perkusi Palpasi Inspeksi

Batas paru-lambung : SIC VI kiri

6

16. 17.

Gluteus : Baggy pants (-) Ekstremitas : sianosis oedem -

akral dingin CRT < 2 detik 18. IV. BB U BB U TB U TB U BB TB BB TB Kesimpulan V. < p3 x 100% = < p3 x 100% = < -3 SD

Kuku : keruh (-), spoon nail (-), konkaf (-) SATUS GIZI x 100% = 6,2 10,2 x 100% = 60,78%

74 78

x 100%

= 94,87%

6,2 9,4

x 100%

= 65,96%

:gizi kesan buruk menurut antropometri

DENVER DEVELOPMENTAL SCREEENING TEST Personal sosial setara dengan anak usia 10 bulan. Adaptif-motorik halus setara dengan anak usia 9 bulan. Bahasa setara dengan anak usia 6 bulan. Motorik kasar setara dengan anak usia 3 bulan.

7

VI.

RESUME Penderita datang dengan rujukan dari RSUD Surakarta/ Banjarsari

dengan ketengan batuk kronis berulang dd alergi, TB. Pasien mengeluhkan batuk sejak 6 bulan SMRS, tidak disertai panas, dahak (+) tetapi tidak dapat keluar, pilek (+), nafsu makan menurun (+),. Sejak 1 minggu SMRS batuk disertai panas. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Selain itu ibu pasien mengeluhkan anaknya belum dapat duduk sendiri dan belum dapat mengucapkan kata. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis dan gizi kesan kurang, tanda vital suhu 38,40C, nadi frekuensi: 120 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup, frekuensi nafas: 58 x/menit, tipe abdominal, kedalaman cukup, dan reguler. Pada pemeriksaan didapatkan adanya retraksi interkostal dan substernal. Hasil tes perkembangan Denver yaitu, personal sosial setara dengan anak usia 10 bulan, adaptif-motorik halus setara dengan anak usia 9 bulan, dan bahasa setara dengan anak usia 6 bulan, serta motorik kasar setara dengan anak usia 3 bulan. VII. ASSASMENT 1. Bronkitis akut dd Batuk alergi Asma TB 2. Delayed development 3. Gizi buruk

VIII. PENATALAKSANAAN A. Terapi medikamentosa : - Ampicilin 3 x 90 mg - Ambroxol 3 x 10 mg

8

- Paracetamol syrup 3 x cts I / bila demam - Vitamin B 1 x 1 tab - Vitamin C 1 x 40 mg - Asam folat 1 x 1 mg - Nebulizer NaCl 0,9% 5cc + Barotec 5 tts /12jam B. Terapi Physiotherapy: - Speech therapy - Ocupation therapy C. Edukasi : - Motivasi keluarga tentang penyakitnya - Stimulasi di rumah - Konseling IX. PLANNING Cek darah lengkap. X. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

9

KASUS II. SEORANG ANAK 10 BULAN DENGAN DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG DAN DELAY DEVELOPMENT STATUS PENDERITA I. Nama Umur Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Alamat No. CM Masuk RS Pemeriksaan II. IDENTITAS PENDERITA : An. F : 10 bulan : 14 November 2010 : Perempuan : Islam : Banyuanyar 4/VII. Jl. Tarumanegara Utama 50 SKA : 01056511 : 15 September 2011 : 16 September 2011

ANAMNESIS Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap orang tua penderita. Keluhan Utama Mencret Riwayat Penyakit Sekarang Satu hari SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit) pasien mencret 3 kali, tiap mencret banyaknya gelas belimbing. Tidak terdapat adanya lender dan darah, konsistensi cair, komposisi cair > ampas, tidak didapatkan panas. Pasien mengeluhkan muntah selama mencret. Pasien sudah 3 kali muntah, isi muntah sisa makanan pasien. Sebelumnya pasien

10

makan dan minum seperti biasa. Buang Air Kecil (BAK) terakhir 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Di lingkungan dan keluarga tempat tinggal pasien tidak ada yang menderita sakit serupa. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat mondok Riwayat alergi obat / makanan Riwayat kejang sebelumnya Riwayat perkembangan keterlambatan : (+) meningitis, pneumonia : disangkal : + (2,5 bulan meningitis) : (+), keterlambatan bahasa,

personal sosial, motorik kasar dan motorik halus Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi obat / makanan Riwayat kejang pada keluarga Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Faringitis Bronkitis Pneumonia Morbili Pertusis Difteri Varicella Malaria (-) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) Polio Thypus abdominalis Cacingan Gegar otak Fraktur Kolera TB paru (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) : disangkal : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Penderita merupakan anak ke dua dari dua bersaudara. Ayah merupakan anak ke-4 dari 8 bersaudara dan ibu merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Bapak dari pasien bekerja sebagai karyawan dan ibu dari pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

11

Riwayat Makan Minum Anak Usia 0-10 bulan : ASI, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis atau minta minum, sehari biasanya 8 kali per hari dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan. Usia 6 -10 bulan : diberikan bubur susu Cerelac dengan frekuensi 3 Usia 10 bula : diberikan nasi tim 3 kali sehari satu mangkok kecil kali sehari dengan sayur hijau/bayam, telur, tahu, tempe, dengan diselingi dengan ASI jika bayi masih lapar. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di dokter spesialis kandungan. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I 1 kali tiap bulan dan trimester II 2 kali tiap bulan, dan pada trimester III 2 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (+) yaitu dompo dan diberikan salep kulit selama 7 hari. Riwayat minum jamu selama hamil (-). Riwayat Kelahiran Penderita lahir di Rumah Sakit, partus normal, ditolong oleh dokter, pada usia kehamilan 9 bulan, bayi langsung menangis kuat segera setelah lahir. Berat waktu lahir 2950 gram, panjang badan saat lahir 50 cm. Riwayat Pemeriksaan Post Natal Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di dokter spesialis anak dengan frekuensi tiap satu bulan sekali. Riwayat Imunisasi Hepatitis B : 0 bulan Polio : 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan DPT : 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan BCG : 0 bulan

12

Keluarga Berencana Ibu menggunakan KB suntik, akan tetapi jarang berhasil dan kurang cocok. III. 1. 2. 3. 4. S N RR BB TB 5. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak sakit sedang Derajat Kesadaran Status gizi Tanda vital : 36,8oC : 120 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. : 30 x/menit, tipe abdominal, kedalaman cukup, reguler. : 6 kg : 70 cm Status gizi : BB/U : 6/8,5 x 100 % = 70,5% BB/TB : 6/8,5 = 73,1 % 6. 7. 8. 9. (BB/U < P3) (BB/TB ampas, tidak didapatkan adanya lender darah. Sekali mencret sebanyak kurang lebih seperempat gelas belimbing. Tidak didapatkan adanya demam. Pasien juga mengeluhkan muntah sehari 3 kali dengan muntahan isi makanan. Buang air kecil terakhir adalah ketika sejam SMRS. Ibu juga mengeluhkan dan merasa perkembangan anaknya lambat dan tidak seperti anak seumurannya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis dan gizi kesan kurang, tanda vital suhu 36,80C, nadi frekuensi: 120 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup, frekuensi nafas: 30 x/menit, tipe abdominal, kedalaman cukup, dan reguler. Hasil tes perkembangan Denver yaitu, personal sosial setara dengan anak usia 5 bulan, adaptif-motorik halus setara dengan anak usia 5 bulan, dan bahasa setara dengan anak usia 6 bulan, serta motorik kasar setara dengan anak usia 4,5 bulan. IV. ASSASMENT 1. Diare akut dehidrasi sedang 2. Gizi buruk tipe marasmus 3. Delayed development 4. Riwayat operasi VP shunt e/c hydrocephalus

16

V.

PENATALAKSANAAN A. Terapi: - Diet bubur 600 kkal/hari - Zinc 1 x 20 mg - Domperidone 3 x 2 mg (kalau perlu) - Lacto-B 2 x 1 Sachet B. Terapi Physiotherapy: - Speech therapy - Ocupation therapy C. Edukasi : - Motivasi keluarga tentang penyakitnya - Motivasi orang tua agar melatih anaknya sedikit demi sedikit. - Stimulasi di rumah - Konseling

VI. PLANNING Pemeriksaan urine feses rutin, darah rutin 3, elektrolit, Denver. VII. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

17