1. BASIC SAINS URONEFROLOGI

Anatomi

1. Ginjal

Berbentuk seperti kacang memilki Polus superior dan Polus inferior. Ginjal dibungkus

oleh Capsula fibrosa. Ginjal terdiri dari Cortex renalis dan Medulla renalis. Medulla

dibagi lagi menjadi beberapa bagian yang berdasarkan bentuknya, disebut Pyramides

renales. Columnae renales terletak di antara piramida-piramida ginjal ini. Satu piramida

dan area kortikal di dekatnya disebut Lobus renalis. Ujung piramida (Papillae renales)

memasuki Calices renales majors dan minors untuk mengeluarkan urin. Bersama dengan

jaringan adipose dan pembuluh darah ginjal, Pelvis renalis terletak dalam Recessus

medialis parenkim ginjal (Sinus renalis). Hilum renale, yang terletak di antara Polus dan

menghadap ke medial, berhubungan dengan ruangan di dalam ginjal (Sinus renalis) dan

berisi pembuluh darah ginjal, system limfatik, dan system saraf. Glandula suprarenalis

berdekatan dengan Polus superior ginjal.

a. Vaskularisasi Ginjal

Suplai darah ke ginajl diperankan oleh Arteri dan Vena renalis. Arteri renalis yang

merupakan cabang dari Aorta pars abdominalis. Arteri renalis bercabang menjadi Arteri

interlobaris yang berjalan di Collumnae renales kemudian membelok membentuk busur

mengikuti Basis pyramidalis sebagai Arteri Arcuata dan selanjutnya menuju Cortex

sebagai Arteri lobularis. Arteri ini bercabang kecil menuju ke glomerulus sebagai Arteri

afferent dan dari glomerulus keluar arteri efferent yang menuju ke tubulus ginjal.

b. Persarafan

Ginjal mendapatkan persarafan ,elalui pleksus renalis, yang seratnya berjalan bersama

dengan arteri renalis. Input dari system simpatetik menyebabkan vasokontriksi yang

menghambat aliran darah ke ginjal. Ginjal diduga tidak mendapat persarafan

parasimpatetik. Impuls sensorik dari ginjal berjalan menuju Corda spinalis segmen

Thoracal 10-11 dan memberikan sinyal sesuai dengan level dermatomnya. Oleh Karena

itu dapat dimengerti bahwa nyeri di daerah pinggang (flank) bias merupakan nyeri

referral dari ginjal.

2. Ureter

Pada orang dewasa panjang kuran lebih 25-30 cm, dan diameternya 3-4 mm. Ureter ada

tiga bagian yaitu Pars abdominalis (yang berada dalam ruang retroperitoneal), Pars

pelvica (dalam Pelvis minor), Pars intramuralis (menyilang dinding vesica urinaria).

Ureter membentang dari pielum hingga Vesica urinaria, dan secara anatomis terdapat

beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit daripada di tempat lain.

Tempat penyempitan itu adalah di tempat keluar dari Pelvis renalis, di persilangan

A.iliaca communis atau A.iliaca externa, di pasase melalui dinding Vesica urinaria

(bagian yang paling sempit).

3. Vesica urinaria

Terletak di dalam ruang subperitoneal dan terdiri dari Apex vesicae, Corpus vesicae, dan

Fundus vesicae. Di fundus, Ostium urethrae internum dan dua Ostium ureteris

membentuk Trigonum vesicae. Vesica urinaria menampung sekitar 500-1500 ml urin,

meskipun keinginan berkemih dimulai saat volume 250-500 ml tercapai. Vesica urinaria

terdiri atas 3 lapis M.detrusor vesicae.

4. Urethra

a. Urethra masculine

Panjang urethra pria dewasa kurang lebih 23-25 cm. Urethra masculine dibagi menjadi 4

bagian yaitu Pars intramuralis (di dalam dinding vesica urinaria), Pars prostatica

(melewati kelenjar prostat), Pars membranacea (menembus dasar panggul), Pars

spongiosa (tertanam di dalam Corpus spongiosum Penis, keluar pada Glans penis).

Urethra memiliki penyempitan di daerah Ostium urethrae internum, Pars membranacea,

Ostium urethrae externum. Urethra dilengkapi dengan M.sphincter urethrae internus

(perbatasan Vesica urinaria dan Urethra) dan M.sphincter urethrae externum (perbatasan

Urethra anterior dan Urethra posterior).

b. Urethra feminine

Panjang urethra wanita kurang lebih 4 cm dengan diameter 8 mm.

HISTOLOGI

Komponen ginjal adalah Cortex dan medulla. Nefron adalah unit primer yang melaksanakan

fungsi ginjal. Komponen nefron yaitu korposkulum renalis (glomerulus serta kapsula bowman),

system tubulus (tubulus kontortus proksimalis, lengkung henle, tubulus kontortus distal, tubulus

kolektivus. Komponen nefron yang terdapat di Cotex yaitu glomerulus, tubulus kontortus distal,

tubulus kontortus proksimal. Komponen yang terdapat di Medulla adalah lengkung henle,

tubulus kolektivus.

Korpuskulum Renalis

Merupakan komponen primer nefron yang melaksanakan fungsi filtrasi dan tersusun dari dua

unit fungsional yang berbeda, yaitu glomerulus dan capsula bowman.

1. Glomerulus

Merupakan kumpulan arteriol yang mengalami dilatasi dengan endotel fenestra (berpori)

dan sangat permeable terhadap banyak substansi di dalam darah, kecuali elemen darah

yang terbentuk atau protein plasma.

2. Kapsula Bowman

Merupakan kapsula berdinding rangkap yang menyelubungi glomerulus. Kapsula

bowman merupakan tempat filtrasi darah dan terdiri dari dua lapisan fungsional yaitu :

a. Stratum visceral

Merupakan dinding sebelah luar pembuluh kapiler glomerulus yang menyaring darah

di dalam pembuluh ini sehingga tercipta filtrate dalam spatium capsulare. Terdiri atas

sel epitel khusus bercabang yaitu podosit.

b. Stratum parietale

Dilapisi oleh epitel selapis gepeng. Lapisan ini bersambung dengan tubulus kontortus

proksimal.

c. Spatium capsulare

Ditemukan di antara stratum visceral dan parietale. Pada tempat ini filtrate berkumpul

sesuadah berjalan melewati endotel kapiler fenestra dari glomerulus dan stratum

visceral kapsula bowman.

Sistem Tubulus

1. Tubulus Kontortus Proksimal

Lumen tubulus renal ini dilapisi epites selapis kubis selapis yang mengandung brush

border mikrovili. Interdigitasi yang ekstensif antar batas lateral sel mencegah keluarnya

cairan dan molekul dari tubulus

2. Lengkung Henle

Sistem dengan spesialisasi khusus yang menangani absorpsi dan sekresi elektrolit,

molekul-molekul kecil dan air. Unit ini terdiri dari lengkung desendens yang tebal,

lengkung desenden yang tipis, lengkung ascendens yang tipis dan lengkung ascendens

yang tebal.

3. Tubulus Kontortus Distalis

Dilapisi oleh epitel kubis selapis. Namun demikian, unit ini tidak memiliki brush border

yang membedakannya dengan tubulus kontortus proksimal.

4. Tubulus Kolektivus

Unit ini dilapisi oleh epitel kubis selapis. Tubulus kolektivus mengangkat urine dari

bagian fungsional neuron kearah hilus ginjal.

Aparatus Jukstaglomerularis

Terdiri dari sel-sel macula densa yang ditemukan dalam pars proksimal tubulus distal, dan sel-sel

jukstaglomerularis yang ditemukan dalam dinding arteriol aferen dan eferen. Aparatus

jukstaglomerularis berfungsi untuk mengendalikan GFR sebagai respon terhadap tekanan darah

di dalam arteriol aferen.

1. Makula Densa

Kelompok sel-sel epitel dengan spesialisasi khusus di dalam tubulus distalis yang

berhubungan erat dengan arteriol aferen dan eferen. Sel-sel macula densa sangat sensitive

terhadap kadar natrium dan laju aliran lewat tubulus kontortus distal dan mengatur GFR

melalui hormone-hormon yang bekerja aktif secara local.

2. Sel Jukstaglomerularis

Sel-sel mioepitel dengan spesialisasi khusus yang terletak di dalam arteriol aferen. Sel-sel

ini bekerja sebagai baroreseptor yang memungkinkannya untuk memantau secara efisien

tekanan darah dan mempertahankan GFR lewat pelepasan rennin, yaitu enzim katalitik

awal dalam system rennin-angiotensin.

Ureter

Terdiri dari 3 lapisan yaitu mukosa, muskularis, dan adventisia. Mukosa ureter terdiri dari atas

epitel transisional. Muskularis ada 3 lapisan yaitu lapisan otot polos longitudinal di bagian

dalam, lapisan otot polos sirkular di bagian tengah, dan lapisan otot polos longitudinal di bagian

luar. Adventisia terdapat jaringan ikat fibroelastik dan jaringan adipose serta jaringan adiposa.

Vesica urinaria

Terdapat 3 lapisan yaitu mukosa, muskularis dan serosa. Mukosanya terdiri atas epitel

transisional. Jika teregang epitel transisional tersebut tampak sebagai epitel berlapis gepeng.

Namun, apabila kosong memperlihatkan sekitar 6 lapisan sel. Muskularis tebal terdiri dari 3

lapisan, namun sukar menentukan arahnya. Pada lapisan serosa mengandung mesotel.

FISIOLOGI

Tiga proses dasar yang terlibat dalam pembentukan urin:

1. Filtrasi Glomerulus

Sewaktu darah mengalir melalui glomerulus, plasma bebas protein tersaring melalui

kapiler glomerulus ke dalam kapsula bowman. Dalam keadaan normal, 20% plasma yang

masuk ke glomerulus tersaring. Proses ini, dikenal sebagai filtrasi glomerulus, adalah

langkah pertama dalam pembentukan urin. Secara rerata, 125 ml filtrate glomerulus

(cairan yang difiltrasi) terbentuk secara kolektif dari seluruh glomerulus setiap menit.

2. Reabsorpsi tubulus

Sewaktu filtrasi mengalir melalui tubulus, bahan-bahan yang bermanfaat bagi tubuh

dikembalikan ke plasma kapiler peritubulus.Perpindahan selektif bahan-bahan dari

bagian dalam tubulus (lumen tubulus) ke dalam darah ini disebut reabsorpsi tubulus.

Bahan-bahan yang direabsorpsi tidak keluar dari tubuh melalui urin tetapi dibawa oleh

kapiler peritubulus ke system vena dan kemudian ke jantung untuk diresirkulasi. Dari 180

liter plasma yang disaring perhari sekitar 178,5 liter direabsorpsi. Sisa 1,5 liter di tubulus

mengalir ke dalam pelvis ginjal untuk dikeluarkan sebagai urin. Secara umum, bahan-

bahan yang perlu dihemat oleh tubuh secara selektif direabsorpsi, sementara bahan-bahan

tidak dibutuhkan dan harus dikeluarkan tetap berada di urin.

3. Sekresi tubulus

Adalah pemindahan selektif bahan-bahan dari kapiler peritubulus ke dalam lumen

tubulus. Proses ini merupakan rute kedua bagi masuknya bahan ke dalam tubulus ginjal

dari darah, sedangkan yang pertama adalah melalui filtrasi glomerulus. Hanya sekitar

20% dari plasma yang mengalir melalui kapiler glomerulus difiltrasi ke dalam kapsula

bowman; sisa 80% mengalir melalui arteriol aferen ke dalam kapiler peritubulus.Sekresi

tubulus merupakan mekanisme untuk mengeluarkan bahan dari plasma secara cepat

dengan mengekstraksi sejumlah tertentu bahan dari 80% plasma yang tidak terfiltrasi di

kapiler peritubulus dan memindahkannya ke bahan yang sudah ada di tubulus sebagai

hasil filtrasi.

4. Ekskresi urin

Adalah pengeluaran bahan-bahan dari tubuh ke dalam urin. Ini bukan merupakan proses

terpisah tetapi merupakan hasil dari 3 proses pertama di atas. Semua konstituen plasma

yang terfiltrasi atau disekresikan tetapi tidak direabsorpsi akan tetap di tubulusdan

mengalir ke pelvis ginjal untuk disekresikan sebagai urin dan dikeluarkan oleh tubuh.

Referensi :

1. Paulsen F, Waschke J. 2012. Sobotta Atlas Anatomi Manusia Organ-Organ Dalam. Jilid

II.Edisi 23. Jakarta : EGC. Halaman: 174,177,179.

2. Purnomo Basuki B. 2014. Dasar-dasar Urologi. Edisi 3. Jakarta: Sagung Seto. Halaman:

6-15.

3. Eroschenko P Victor. 2010. Atlas Histologi Difiore. Edisi 11. Jakarta: EGC. Halaman

384, 388, 394.

4. L Tao, K Kendall. 2013. Sinopsis Organ system Ginjal. Jakarta: Karisma Publishing

Group. Halaman: 23, 24.

5. Sherwood Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Edisi: 6. Jakarta: EGC.

Halaman 558, 559.

2. JELASKAN PERANAN GINJAL DALAM SISTEM RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERON (RAA) SERTA KESEIMBANGAN ASAM-BASA ?

Jawaban :

peranan ginjal dalam sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA)

Sistem hormon terpenting dan paling terkenal yang terlibat dalam regulasi Na+ adalah sistem renin-angiotensin-aldosteron (SRAA). Sel granular apparatus juxta glomerulus mengeluarkan hormon enzimatik, renin ke dalam darah sebagai respon terhadap penurunan NaCl/volume CES/ tekanan darah. Fungsi ini adalah tambahan terhadap peran makula densa aparatus juxtaglomerulus dalam otoregulasi.

Sistem renin angiotensin-(RAS) atau sistem renin-angiotensin-aldosteron (Raas) adalah sistemhormon yang mengatur tekanan darah dan air (cairan) keseimbangan.Ketika volume darahrendah, sel-sel juxtaglomerular pada ginjal mengeluarkan renin secara langsung ke

dalamsirkulasi. Renin plasma kemudian melakukan konversi angiotensinogen dirilis oleh hati menjadiangiotensin I.[2] Angiotensin I kemudian diubah menjadi angiotensin II oleh enzim angiotensin converting enzyme ditemukan di paru-paru. Angiotensin II adalah peptida vaso-active kuat yang menyebabkan pembuluh darah mengerut, sehingga tekanan darah meningkat. Angiotensin II jugamerangsang sekresi hormon aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron menyebabkan tubulus ginjal untuk meningkatkan reabsorpsi natrium dan air ke dalam darah. Hal ini meningkatkan volume cairan dalam tubuh, yang juga meningkatkan tekanan darah.Jika sistem renin-angiotensin-aldosteron adalah normal aktif, tekanan darah akan terlalu tinggi. Ada banyak obat yang mengganggu langkah-langkah yang berbeda dalam siistem ini untuk menurunkan tekanan darah. Obat ini adalah salah satu cara utama untuk mengendalikan tekanan darah tinggi (hipertensi), gagal jantung, gagal ginjal, dan efek berbahaya dari diabetes. [3] [4]

Sistem ini dapat diaktifkan bila ada kehilangan volume darah atau penurunan tekanan darah(seperti dalam perdarahan). Ini hilangnya tekanan ditafsirkan oleh baroreseptor di sinus karotis.Dengan cara alternatif, penurunan konsentrasi NaCl filtrat dan / atau penurunan tingkat aliranfiltrat akan merangsang densa makula untuk sinyal sel juxtaglomerular untuk melepaskanrenin.

Jika perfusi aparat juxtaglomerular di densa makula ginjal berkurang, maka sel-seljuxtaglomerular yang (sel granular, pericytes diubah dalam glomerulus yang kapiler) melepaskanenzim renin.Renin memotong sebuah zymogen, suatu peptida aktif, yang disebutangiotensinogen, mengubahnya menjadi angiotensin I.Angiotensin I kemudian diubah menjadiangiotensin II oleh angiotensin-converting enzyme (ACE), [5] yang diduga dapat ditemukanterutama di paru-paru kapiler. Satu studi pada tahun 1992 menemukan ACE di semua sel endotelpembuluh darah. [6]Angiotensin II adalah produk bioaktif utama dari sistem renin angiotensin-,mengikat reseptor pada sel mesangial intraglomerular, menyebabkan sel-sel untuk kontrakbersama dengan pembuluh darah di sekitar mereka dan menyebabkan pelepasan aldosteron darizona glomerulosa di korteks adrenal. Angiotensin II bertindak sebagai endokrin, hormonautokrin / parakrin, dan intracrine.

Mekanisme kerja dari RAAS dapat dimulai dari 3 proses:

1. Penurunan volume darah yang menyebabkan terjadi penurunan tekanan darah di glomerulus.(hipotensi/renal artery stenosis)

2. Stimulasi sel juxtaglomerular oleh saraf simpatis

3. penurunan konsentrasi osmotic cairan tubular di macula densa.(penurunan kadar sodium)

3 proses diatas dapat merangsang sel-sel jukstaglomerular di ginjal untuk melepaskan enzim renin, kemudian renin ini akan bersirkulasi ke seluruh tubuh yang kemudian akan bertemu dengan angiotensinogen yang diproduksi di hati untuk melepaskan enzim angiotensin I.

Angiotensin I akan berubah menjadi Angiotensin II setelah diubah oleh Angiotensin Converting Enzim (ACE) yang dihasilkan oleh endotelium pembuluh paru. Angiotensin II akan menyebabkan beberapa efek, yaitu :1. vasokontriksi di seluruh tubuh terutama di arteriol yang akan meningkatkan tahanan perifer total sehingga terjadi peningkatan tekanan arteri.2. menurunkan eksresi garam dan air sehingga meningkatkan volume ekstra sel yang menyebabkan peningkatan tekanan arteri juga.3. merangsang sekresi aldosteron di kalenjar adrenal yang kemudian meningkatkan reabsorpsi garam dan air oleh tubulus ginjal.4. merangsang central nervous system untuk menjadi haus sehingga kelenjar pituitary posterior mengeluarkan hormon vasopresin (ADH) yang akan menstimulasi reabsorpsi air di ductus collectivus danpeningkatan tonus simpatis, meningkatkan cardiac output.sistem ini juga dapat diaktifkan oleh mekanisme lain yaitu melalui enzim natriuretic peptides (BNP dan ANP) yang dihasilkan oleh jantung.

Peranan ginjal dalam keseimbangan asam -basa

Keseimbangan asam-basa mengacu kepada regulasi konsentrasi H+ dicairan tubuh.Untuk mempertahankan oleh produksi asam serta metabolis di dalam tubuh harus secara terus-menerus diimbangi oleh pengeluaran H+ melalui ekskresi H+ di urin dan pengeluaran karbondioksida di paru. Ginjal merupakan lini ketiga dan yang paling kuat dalam pertahanan untuk menahan perubahan pada H+ . Ginjal memerlukan beberapa jam untuk mengkompensasi penyimpangan pH cairan tubuh. Namun, organ ini tidak sja mengeliminasi dalam numlah normal H+ tetapi juga dapat mengubah laju pengeluaran h+ sebagai respon terhadap perubahan asam. Ginjal mengompensasi asidosis dengan mengeluarkan kelebihan H+ di urin sembari menambahkan HCO-

3 baru ke plasma untuk menambah jumlah dapar HCO-3. Selama alkalosis ginjal menahan

H+ dengan mengurangi sekresinya di urin.

Ref : Buku fisiologi manusia Lauralee sherwood . EGC hal.570,571,572,636,637

3. PENYEBAB EDEMA

1. Penurunan tekanan osmotik koloid

Bila protein plasma didalam darah menipis, kekuatan kedalam menurun, yang

memungkinkan gerakan kedalam jaringan. Ini menimbulkan akumulasi cairan dalam

jaringan dengan penurunan volume plasma sentral. Ginjal berespons terhadap penurunan

volume sirkulasi melalui aktivasi system aldosteron-renin-angiotensin, yang

mengakibatkan reabsobsi tambahan terhadap natrium dan air. Volume intravaskuler

meningkat sementara. Namun, karena defidit protein plasma belm diperbaiki, penrnan

tekanan osmotic koloidtetap rendah dalam proporsi terhadap tekanan hidrostatik kapiler.

Akibatnya cairan intravaskuler bergerak kedalam jaringan, memperburuk edema dan

status sirkulasi.

2. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler

Penyebab paling umum dari peningkatan tekanan kapiler adalah gagal jantng kongestif

dimana peningkatan tekanan vena sistemik dikombinasi dengan peningkatan volume

darah. Manifestasi ini adalah karakteristik untuk gagal ventrikel kanan, atau gagal

jantung kanan. Bila tekanan ini melebih 30mmHg terjadi edema paru. Penyebab lain dari

oeningkatan tekanan hidrostatik adalah gagal ginjal dengan peningkatan volume darah

total, peningkatan kekuatan gravitasi akibat dari berdiri lama, kerusakan sirkulasi vena,

dan obstruksi hati. obstruksi vena biasanya menimbulkan edema local daripada edema

umum karena hanya satu vena atau kelompok vena yang terkena.

3. Peningkatan permeabilitas kapiler

Kerusakan langsung pada pembuluh darah, seperti pada trauma luka bakar, dapat

menyebabkan peningkatan permeabilitas hubungan endothelium. Edema local dapat

terjadi pada respon terhadap alergen, seperti sengatan lebah. Pada individu tertent,

allergen ini dapat mencetuskan respon anafilaktik dengan edema luas yang ditimbulkan

oleh reaksi tipe histamine. Inflamasi menyebabkan hyperemia dan vasodilatasi, yang

menyebabkan akumulasi cairan, protein, dan sel pada area yang sakit. Ini mengakibatkan

pembengkakan edema (eksdasi) area yang terkait.

4. Obstruksi limfatik

Penyebab paling umum dari obstruksi limfatik adalah pengangkatan limfonodus dan

pembuluh darah melalui pembedahan untuk mencegah penyebaran keganasan. Tetapi

radiasi, trama, metastasis keganasan, dan inflamasi dapat juga menimbulkan obstruksi

luas pada pembuluh darah. Obstruksi limfatik menimbulkan retensi kelebihan cairan dan

protein plasma dalam cairan interstitial. Pada saat protein mengumpul dalam ruang

interstisial, lebih banyak air bergerak kedalam area. Edema biasanya lokal.

5. Kelebihan air tubuh dan natrim

Pada gagal jantung kongestif, curah jantung menurun pada saat kekuatan kontraksi

menurun. Untuk mengkompensasi, peningkatan jmlah aldosteron menyebabkan retensi

natrium dan air. Volume plasma meningkat, begitu juga tekanan kapiler intravaskuler

vena. Jantng yang gagal ini tidak mamp memompa peningkatan aliran balik vena ini, dan

cairan dipaksa ask kedalam interstisial.

Referensi : Guyton & Hall.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9.1997.EGC : Jakarta

4. PATOMEKANISME UDEM

5. EDEMA TERJADI HANYA PD PERUT DAN WAJAH

Jawab :

Edema (oedema) adalah meningkatnya volume cairan ekstraseluler dan ekstravaskuler (cairan

interstitium) yang disertai dengan penimbunan cairan abnormal dalam sela-sela jaringan dan

rongga serosa (jaringan ikat longgar dan rongga-rongga badan). edema terjadi di wajah dan

perut disebabkan karena di wajah dan perut terdapat jaringan ikat longgar.(1,2)

Jaringan ikat longgar (textus connectivus laxus) lebih banyak dijumpai di tubuh daripada

jaringan ikat padat. Jaringan ini di tandai oleh adanya serat-serat jaringan ikat (fibrae textuum

connectivorum) yang susunannya tidak teratur dan longgar dengan banyak subtansia

fundamentalis. Didalam matriks terdapat banyak sel dan serat jaringan ikat. Dijaringan ikat

longgar banyak ditemukan serat kolagen, fibroblas, sel adiposa, sel mast, dan makofag,

dengan fibroblas merupakan sel terbanyak.(3)

Jaringan ini terdapat di mesentrium (selaput perut tempat menautkan organ-organ dalam

rongga perut), di bawah epitel mukosa saluran pencernaan, pembungkus pembuluh darah,

akson saraf, dan lapisan subkutan kulit.(3)

Wajah dan peru bengkak di sebabkan karena cairan yang keluar dari intravaskuler dengan

cepat mengisi jaringan ikat, di daerah periorbital dan abdomen banyak terdapat jaringan ikat.

Periorbital jaringan yang paling terasa bengkak segera setelah bangun, mungkin karena

redistribusi gravitasi cairan dalam posisi horizontal.

Referensi :

1. Guyton AC, Hall JE. 1996. Fisiologi Kedokteran. Edisi IX. Philadelphia: EGC.

2. McGavin MD, Zachary JF. 2007. Pathologic Basis of Veterinary Disease. Edisi ke-4. USA:

Mosby Elsevier.

3. Eroschenko.V P. 2010.Atlas Histologi di Fiore,edisi 11. EGC: Jakarta.

6. LAJU FILTRASI GLOMERULUS

Tekanan filtrasi netto adalah perbedaan netto yang mendorong filtrasi (10mmHg). Tekanan yang ringan ini mendorong cairan dalam jumlah besar dari darah menembus membrane glomerulus yang sangat permeable. Laju filtarasi yang sebenarnya, laju filtrasi glomerulus, bergantung tidak saja pada tekanan filtrasi netto tetapi juga pada seberapa luas permukaan glomerulus yang tersedia untuk penetrasi dan seberapa permeable membrane glomerulus. Sifat-sifat membrane glomerulus ini secara kolektif disebut sebagai koefisien filtrasi (Kf).

LFG : Kf x tekana filtrasi netto

Dalam keadaan normal sekitar 20% plasma yang masuk ke gromerulus disaring pada tekanan filtrasi netto 10 mmHg, melalui seluruh glomerulus secara kolektif dihasilkan 180 liter filtrate glomerulus setiap hari untuk LFG rerata 125 ml/mnt pada pria (160 liter filtrate per hari pada LFG rerata 115 ml/mnt pada wanita).otoregu

Perubahan pada LFG terutama disebabkan oleh perubahan tekanan darah kapiler glomerulus. Karena tekanan filtrasi netto yang menyebabkan filtrasi glomerulus hanyalah disebabkan ileh ketidakseimbangan gaya-gaya fisik yang saling berlawanan antara plasma kapiler glomerulus dan cairan kapsul Bowman, maka perubahan di salah satu gaya-gaya fisik ini dapat memepengaruhi LFG.

Dua mekanisme otoregulasi LFG:

1. Mekanisme miogenik2. Mekanisme umpan balik tubuloglomerulus

7. PERAN VASOPRESIN (ANTI DIURETIK HORMON) DALAM

OSMOREGULASI

Ada suatu sistem umpan balik yang kuat untuk mengatur osmolaritas plasma dan

konsentrasi natrium, yang bekerja dengan cara mengubah ekskresi air oleh ginjal dan tidak

bergantung pada kecepatan ekskresi zat terlarut. Pelaku utama dari sistem umpan balik ini adalah

hormon antidiuretik (ADH), yang juga disebut vasopressin, yang diproduksi di hipothalamus

kemudian disimpan di kelenjar hipofisis posterior.

Agar H 2 O dapat direabsorpsi di suatu segmen tubulus maka dua kriteria harus dipenuhi:

1. Harus terdapat gradient osmotic yang melintasi tubulus

2. Segmen tubulus harus permeable terhadap H 2 O

Tubulus distal dan koligentes dapat permeable terhadap H 2 O apabila ada vasopresin. Respon

tubulus terhadap vasopresin bersifat berjenjang namun tidak permanen.

Sistem umpan balik osmoreseptor-ADH

Bila osmolaritas (konsentrasi natrium plasma) meningkat di atas normal (kelebihan H 2 O

dalam tubuh) akibat

Insufisiensi pemasukan H 2 O contoh: perjalanan di gurun pasir atau kesulitan

menelan

Pengeluaran H 2 O yang berlebihan, contoh: berkeringat, muntah, atau diare

berlebihan

Diabetes insipidus: defisiensi ADH

sistem umpan balik ini akan bekerja sebagai berikut :

1. peningkatan osmolaritas cairan ekstrasel (yang secara praktis berarti peningkatan

konsentrasi natrium plasma) menyebabkan sel saraf khusus yang disebut sel

osmoreseptor, yang terletak di hipotalamus anterior dekat nukleus supraoptik, mengkerut

2. pengkerutan sel osmoreseptor menyebabkan sel tersebut terangsang, yang akan

mengirimkan sinyal saraf ke sel saraf tambahan di nukleus supraoptik, yang kemudian

meneruskan sinyal ini menyusuri tangkai kelenjar hipofise ke hipofisis posterior.

3. potensial aksi yang disalurkan ke hipofisis posterior akan merangsang pelepasan ADH,

yang disimpan dalam granula sekretorik (atau vesikel) di ujung saraf.

4. ADH memasuki aliran darah dan ditranspor ke ginjal, tempat ADH meningkatkan

permeabilitas di bagian akhir tubulus distal, tubulus koligentes kortikalis dan duktus

koligentes medula.

a) ADH dalam darah (plasma kapiler peritubulus) berikatan dengan reseptornya di

membrane basolateral sel tubulus distal dan koligentes.

b) Pengikatan ini mengaktifkan system pembawa pesan kedua cAMP di dalam sel

tubulus

c) AMP siklik meningkatkan permeabilitas membrane luminal terhadap H 2 O

dengan mendorong insersi (penyisipan) saluran-saluran air (akuoporin) di

membran ini.

d) H 2 O masuk ke dalam sel tubulus (asal H 2 O dari filtrat lumen tubulus) melalui

akuoporin

e) H 2 O secara pasif meninggalkan sel tubulus menuruni gradien osmotik menembus

membran basolateral untuk masuk ke cairan intertisium.

5. peningkatan permeabilitas air di segmen nefron distal menyebabkan peningkatan

reabsorbsi air dan ekskresi sejumlah kecil urin yang pekat.

Sebaliknya, jika seseorang mengonsumsi H 2 O dalam jumlah besar, maka kelebihan H 2 O

harus dikeluarkan dari tubuh tanpa secara bersamaan kehilangan zat terlarut yang penting untuk

mempertahankan homeostasis. Pada keadaan ini, tidak ada vasopresin yang dikeluarkan,

sehingga tubulus distal dan koligentes tetap impermeabel terhadap H 2 O.

Referensi

Lauralee Sherwood. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem Edisi 6. 2012. Jakarta: EGC.

Halaman 588-589, 612-613.

DD KE-2

Glomerulonefritis adalah penyakit yang sering diju,apai sebagi penyebab penting

penyakit ginjal tahap akhir. Glomerylonefritis dibedakan menjadi GN primer dan GMN

sekunder. GN primer terjadi apanila penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri sedangkan GN

sekunder terjadi apabila penykit ginjalnya berasal dari sistemik lain seperti diabetes

melitus,lupus eritematosus sistemik,mieloma multipel atau amiloidosis.

GN adalah penyakit akibat respon imunologik dan hanya jenis tertentu saja yang secara

pasti telah diketahui etiologinya. Proses imunologiknya diatur olehberbagai faktor imunogenetik

yang menentukan bagaimana individu merespon suatu kejadian. Secara garis besar dua

mekanisme terjadinya GN yaitu circulating immune complex dan terbentuknya deposit imun

secara in situ. Antigen yang berperan pada pembentukan deposit in situ dapat berasal dari

komponen membran basal glomerulus sendiri atau substansi yang lain dari luar yang terjebak

pada glomerulus (planted antigen).

Mekanisme pertama apabila Ag dari luar memicu antibodi (ab) spesiik kemudian

membentuk kompleks imun Ag-Ab yang ikut dalam sirkulasi. Kompleks imun akan

mengaktivasi ssitem komplemen yang kemudian berikatan dengan kompleks Ag ab. Kompleks

imun yang mengalir dalam sirkulasi akan terjebak pada glomerulus dan mengendap di sub

endotel dan mesangium. Aktivasi sistem komplemen akan terus berjalan setelah terjadi

pengendapan kompleks imun. Mekanisme kedua apabila ab secara langsung berikatan dengan ag

yang merupakan komponen glomerulus. Alternatif lain apabila ag non glomerulus yang bersifat

kation terjebak pada bagian anionik glomerulus diikuti pengendapan ab dan aktivasi komplemen

secara lokal. Selain kedua mekanisme ini GN dapat dimediasi oleh imunitas seluler. Studi

eksperimental membuktikan bahwa sel T dapat berperan langsung terhadap timbulnya

proteinuria dan terbentuknya kresen pada GN kresentik.

Kerusakan glomerulus tidak langsung disebabkan oleh endapan kompleks imun. Berbagia

faktor seperti proses inflamasi,sel inflamasi,mediator inflamsi dan komplemen berperan pada

kerusakan glomerulus. Kerusakan glomerulus juga melibatkan komplemen dan sel inflamasi.

Bila kompleks imun telah diendapkan pada glomerulus jejas terinduksi oleh kedua mediator

seluler dan yang terlarut termasuk :

- Neutrofil yang akan melepaskan protease,radikal bebas eksogen dan metabolit asam

arakidonat sebagai reaksi terhadap komplemen yang teraktivasi

- Monosit dan makrofag serta limfosit yang melepaskan sitokin mediator sel sitiotoksik

dan faktor pertumbuhan

- Trombosit yang mengumpal dan melepaskan eikosanoid dan faktor pertumbuhan

- Sel glomerulus terutama sel mesangial yang dapat menginisisasi reaksi radang dengan

melepaskan sitokin radikal bebas oksigen,eikosanoid dan endotelin

- C5b-C9 , kompleks komplemen penyerang membran terminal yang menyebabkan lisis

sel

- Protein koagulasi terutama fibrin yang dapat merangsang pembentukan kresen (bulan

sabit) pada glomerulonefritis kresentik

- Regulator hemodinamik misalnya eikosanoid oksida nitrit endotelien

- Sitokin misalnya IL-1,TNF

- Faktor pertumbuhan misalnya PDGF,TGF B (yang terakhir penting pada pemegendapan

matriksekstraseluler pada glomerulosklerosis.

Mekanisme non imun

Bila suatu penyakit ginjal,glomerulus atau lain lain merusak cukup banyak nefron

sehingga laju filtrasi glomerulus berkurang hingga 30-50% dari normal tanpa ampun akan

berlanjut ke glomerulosklerosi tingkat akhir dan gagal ginjal (meskipun kecepatan bervariasi).

Kelainan glomerulus sebagai adaptasi terhadap beban kerja yang bertambah (hipertrofi dan

hipertensi kapiler glomerulus disertai hipertensi sistemik) meneyabbkan jejas epitel dan endotel

dan mengakibatkan proteinuria. Reaksi mesangial mencakup proliferasi sel mesangial dan

pengendapan pada matriks serta koagulasi intraglomerulus menyebabkan glomerulosklerosis.

Gambaran histopatologis

Dibagi menjadi GN proliferatif dan non proliferatif lalu GN non proliferatif GN lesi

minimal, glomerulosklerosi fokal dan segmental serta membranosa.

GNLM

Disebut sebagai sindrom nefrotik disebut pula nefrosis lupoid menunjukkan gambaran

glomerulus yang normal namun jika dilihat dengan mikroskop lektron menunjukkan hilangnya

foot processes sel epitel viseral glomerulus.

GNFS

Memberikan gambaran klinik gambaran SN dengan gejala proteinuria masif,hipertensi,hematuri

dan gangguan fungsi ginjal. Mikroskopis menunjukkan sklerosis glomerulus yang mengenai

segmen tertentu serta dinding kapiler kolaps akibat hialinosis dari ig M dan c3.

GNMN

Sering menyebabkan sindrom nefrotik. Pada sebagian besar kasus idiopatik tapi dapat juga

dikaitkan dengan LES,hepatitis B atau C,tumor ganas dll. Mikroskopik menunjukkan deposit ig

G dan c3 bentuk granular pada dinding kapiler glomerulus.

GN proliferatif

Memperlihatkan proliferasi sel mesangial dan infiltrasi leukosit serta akumulasi matrik

ekstraselular. Infiltrasi makrofag ditemukan pada glomerulus dan terjadi penebalan MBG serta

double contour. Ada endapan ig G,ig M dan C3 pada dinding kapiler yang berbentuk granular.

Pengobatan

Pengobatan spesifik pada GN ditujukan terhadap penyebab sedangkan non spesifik

untuk menghambat progresifitas penyakit. Pemantauan klinik yang reguler,kontrol tekanan darah

dan proteinuria dengan penghambat enzim konversi angiotensin (ACE inhibitor) atau antagonis

reseptor angiotensin II (AIIRA) terbukti bermanfaat.

Kortikosteroid efektif pada beberapa tipe GN karena dapat menghamb at sitokin pro

inflamasi seperti IL-a atau TNF-a dan aktivasi transkrip NFkB yang berperan pada patogenesis

GN. Seperti prednison dosis 0,5-1 mg/kg bb/hari selama 6-8 minggu kemudian ditunkna secara

berthap dapat digunakan untuk pengobatan pertama.

Siklosfamid,klorambusil adan azatioprin mempunyai efek anti proliferasi dan dapat

menekan inflamasi glomerulus.

Ref : Ilmu penyakit dalam jilid 2. Interna publishing. hal.969-973

Dasar patologi penyakit edisi 5 robbin,cotran and cumar. EGC hal.570-572