LI. 1 Memahami dan menjelaskan artikulatio coxaeLO 1.1 MakroskopisTulang femur merupakan ekskremitas inferior pada tubuh manusia, sedangkan tulang coxae adalah tulang yang menghubungkan antara femur dextra dan sinistra. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fovea.Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat (pada wanita sedikit lebih kecil) dengan sumbu panjang batang femur.Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. Permukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. Kedua condylus ikut membentuk articulatio genu. Di atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis.

Pada tulang femur terdapat bagian bagian diantara nya (buku praktikum) Caput Femoris Fovea Capitis Femoris Collum Femoris Trochanter Major Fossa Trochanterica Trochanter Minor Crista Intertrochanterica Linea Intertrochanterica Linea aspera Facies Poplitea Condylus Medialis Condylus Lateralis Fossa IntercondylarisPada tulang Coxae terdapat bagian bagian diantaranya Acetabulum Limbus Acetabuli Fossa acetabuli Facies Lunata Incissura Acetabuli Foramen obturatum Os. Ilii Corpus ossis ilii Linea arcuata Crista iliaca Spina iliaca Incisura ischiadica (ischialis) major Os. Ischii Corpus ossis ischii Spina ischiadica Incisura ischiadica (ischialis) minor Os. Pubis Corpus ossis pubis Symphisis ossium pubis Ramus Superior ossis pubis Pecten ossis pubis Ramus inferior ossis pubisLO 1.2 MikroskopisTulang femur dikategorikan tulang panjang, gambaran histologi nya dibagi menjadi 2 bagian, tulang kompak dibagian luar dan tulang kanselosa di bagian dalam.

Pada tulang kompak unit struktural matriksnya adalah osteon (sistem havers), setiap osteon terdiri dari lapisan-lapisam lamela yang tersusun mengelilingi suatu kanalis sentralis. Pada lamela mengandung osteosit dalam rongga berbentuk kenari yang disebut lakuna. Pada masing-masing lakuna terdapat kanal halus yang disebut kanalikuli. Selain itu terdapat pula lamela interstisial, yaitu daerah kecil tidak teratur tulang yang terdapat diantara osteon.

Pada bagian dalam (tulang kanselosa) terdiri dari trabekula tulang yang bentuknya tipis dan bercabang. Trabekula sendiri dikelilingi oleh periosteum. Di luar periosteum terdapat rongga sumsum dengan pembuluh darah.

LO 1.3 KinesiologiArticulatio membri inferior terdiri dari 2 yaitu, Articulationes cinguli pelviciGelang panggul dibentuk oleh os.coxae (ilium, ischium dan pubis) dan os.sacrum. sebulmnya os ilium ischium dan pubis terpisah, lalu menyatu membentuk suatu sendi disebut sinostosis.Art. Cinguli pelvic terdiri dari Art. Sacro iliacaTulang: fascies auricularis sacri dan fascies auricularis ilei.Jenis sendi: amphiarthrosis.Penguat sendi: ligamentum sacroiliaca anterior, interoaaea, sacroiliaca posterior, ligamentum sacrotubular, dan ligamentum sacrospinale Symphisis pubicaTulang: antara tulang pubis kedua sisi.Jenis sendi: synchondrosis. Penguat sendi: ligamentum pubicum superius, ligamentum arcuatum pubis dan discus interpubica Pada saat hamil, Art. Sacro iliaca dan Symphisis pubica akan menjadi lebih mudah bergerak karena pengaruh hormone relaxin, sehinggga dapat membantu proses persalinan.Otot-otot yang dapat menggerakan panggul ke depan adalah: M.pectineus, M.rectus femoris, M, adductor longus, M.sacrospinalis, dan M.illliopsoas.Otot-otot yang menggerakan panggul ke belakang adalah: Otot-otot ventralis dan ventrolateralis, M.gluteus maximus dan Mm. ischiocruralesGerak panggul sangat berkaitan dengan besarnya angulus lumbosacralis dan besarnya lordosis lumbalis. Bila panggul berputar ke depan maka angulus lumbo sacralis akan mengecil dan lordosis lumbalis akan membesar.

Articulationes inferioris liberiTerdiri dari Art. Coxae Tulang: antara caput femoris dan acetabulum Jenis sendi: Enarthrosis Sphreoidea (ball and socket) Penguat sendi: terdapat tulang rawan pada fascies lunata Diperkuat oleh beberapa ligament Ligamentum iliofemorale: untuk mempertahankan art.coxae tetap ekstensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang badan berputar ke belakang saat berdiri mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi tegak Ligamentum ischiolefemorale: untuk mencegah rotasi eksterna Ligamentum pubofemorale: mencegah abduksi, ekstensi dan rotasi eksterna Gerak sendi: FLEKSI : M Iliopsoas, M pectineus, M rectus fenoris, M adductor longus,brevis, m tensor fasciae latae, M adductor magnus EKSTENSI : M gluteus maximus, semindinosis,semimembranosis, M bicep femoris caput longum< M adductor magnus posterior ABDUKSI :M tensor fascia latae, M gluteus medius, minimus, piriformis, M sartorius, ADDUKSI : M adductor magnus, longus, brevis, M gracilis, M quadratus femoris, M obtunator ecxternus ROTASI MEDIAL : M gluteus medius, minimus, M tensor fascia latae, M adductor magnus ROTASI LATERAL : M gluteus maximus, M quadratus femoris, M pisiformis, M obturator internus dan eksternus Art. Ini dibungkus oleh capsula articularis yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Capsula art. Berjalan dari pinggir acetabulum Os.coxae menyebar ke latero-inferior mengelilingi collum femoris untuk melekat pada linea introchanterica bagian depan dan meliputi pertengahan collum femoris sebesar jari diatas cristra introchanterica, bagian lateral dan distal belakang collum femoris, adalah dibelakang capsula art. Makanya fraktur colum femoris dapat extracapsular dan dapat juga intracapsular

Art.genus: adalah art. Composite yaitu, terdiri dari Art. Patella femoralisPatella adalah tulang yang berkembang dalam tendo M. rectus femoris yang berfungsi sebagai pelindung bagian anterior art. Genus. Fraktur patella dapat mengurangi gerak kurang lebih 18% dan kehilangan kekuatan ekstensi 49% Art. Tibia femoralisArt. Genus adalah sendi tempat pertemuan condylus femoralis yang cembung dan condylus tibiae yang cekung. Sendi ini merupakan sendi yang tidak stabil, oleh karena itu dibutuhkan discus dan meniscus yang dapat memperdalam cekungan fascies art. Tibiae tersebut. Meniscus juga merupakan shock absorben (peredam kejut). Pada art. Genus terdapat meniscus medialis dan lateralis yang mengelilingi pinggir fascies articularis tibiae. Pada waktu ekstensi meniscus ini bergerak ke depan, saat fleksi bergerak ke belakang.LI 2. Memahami dan menjelaskan FrakturLO 2.1 DefinisiFraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis, atau tulang rawan sendi. Ditentukan oleh umur. Pada anak-anak tulang lebih flexible dan tidak gampang patah. Semakin tua, tulang akan menjadi semakin rapuh. Fraktur collum femoris adalah fraktur intrakapsuler yg terjadi di femur proximal pd daerah yg berawal dari distal permukaan artikuler caput femur hingga berakhir di proximal daerah intertrochanter LO 2.2 EtiologiFraktur pada regio femur sering disebabkan oleh beberapa faktor : Osteoporosis Kecelakaan lalu lintas Jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi ( seperti terpeleset di kamar mandi) Trauma memuntir Trauma yang hebat Jatuh dari tempat yang tinggi Trauma langsung Trauma angulasi Tekanan varus/valgusSedangkan menurut Smeltzer & Bare (2001) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu : a. Cidera Traumatik Cidera traumatic pada tulang dapat di sebakan oleh :1. Cedera langsung bearti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintangdan kerusakan pada kulit diatasnya.2. Cedera tidak langsung bearti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan.3. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.

b. Fraktur PatologikDalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut :1. Tumor tulang (jinak atau ganas): pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progesif.2. Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai sebagai salah satu proses yang progesif, lambat dan nyeri.3. Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan oleh kegagalan absorbs Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.

c. Secara spontan : disebakan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.

LO 2.3 Klasifikasi1. Berdasarkan garis fraktura. Fraktur komplitGaris patahnya melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang atau dua sisi korteks terputus.

b. Fraktur inkomplitGaris patahnya tidak melalui seluruh penampang tulang.

Greenstick fracture: bila menegenai satu korteks dimana korteks tulangnya sebagian masih utuh juga periosteum akan segera sembuh dan segera mengalami remodeling kebentuk normal atau fraktur hanya pada satu sisi korteks tulang.2. Fraktur menurut jumlah dan garis patah/bentuk/konfigurasia. Fraktur comminute: banyak fraktur/fragmen kecil tulang yang terlepas.

b. Fraktur segmental: bila garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan satu ujung yang tidak memiliki pembuluh darah menjadi sulit untuk sembuh dan keadaan ini perlu terapi bedahc.Fraktur multipel: garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya. Seperti fraktur femur, cruris dan vertebra.3. Fraktur menurut posisi fragmen1. Bentuk garis patah & hubungannya dengan mekanisme trauma

a. Garis patah melintang : trauma angulasi/langsung. Garis fraktur tegak lurus, segmen tulang yang patah direposisi/direduksi kembali ketempat semula, segmen akan stabil dan biasanya mudah dikontrol dengan bidai gips.b. Garis patah oblique : trauma angulasi. Fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang. Fraktur ini tidak stabil dan sulit diperbaiki.c. Garis patah spiral : trauma rotasi. Fraktur ini timbul akibat torsi pada ekstrimitas, menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak dan cenderung cepat sembuh dengan imobilisasi luar.d. Fraktur kompresi : trauma aksial-fleksi tulang spongiosa. Fraktur terjadi karena ketika dua tulang menumpuk tulang ketiga yang berada diantaranya seperti satu vertebra dengan dua vertebra lainnya.e. Fraktur avulsi : trauma tarikan/traksi otot pada tulang, misalnya patella. Fraktur memisahkan suatu fragmen tulang tempat insersi tendon atau ligamen.

2. Jumlah garis pataha. Fraktur komunitif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan.b. Fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi saling berhubunganc. Fraktur multiple : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan.

3. Bergeser-tidak bergesera.Fraktur undisplaced (tidak bergeser): garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser, periosteumnya masih utuh.b. Fraktur displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang disebut juga dislokasi fragmen. Dibagi lagi menjadi 3 jenis :- Dislokasi ad longitudinam cum contractionum Tpergeseran searah sumbu dan overlapping).- Dislokasi ad axim (pergeseran membentuk sudut)- Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi4. Menurut hubungan antara fragmen dengan dunia luara. Fraktur terbuka (open fracture/compoun frakture)Fraktur terbuka karena integritas kulit robek/terbuka dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit. Atau fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragemen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukan di kulit, fraktur terbuka dibagi menjadi tiga derajat, yaitu :1. Derajat I luka kurang dari 1 cm kerusakan jaringan lunak sedikit tidak ada tanda luka remuk. fraktur sederhana, tranversal, obliq atau kumulatif ringan. Kontaminasi ringan.2. Derajat II Laserasi lebih dari 1 cm Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, avulse Fraktur komuniti sedang.3. Derajat III Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit, otot dan neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi.b. Fraktur tertutup (closed fracture/simple fracture)Fraktur tidak kompkleks, integritas kulit masih utuh, tidak ada gambaran tulang yang keluar dari kulitKlasifikasi Fraktur Colum femorisa. Berdasarkan hubungan terhadap fraktur:1. Ekstrakapsuler2. Intrakapsulerb. Berdasarkan lokasi anatomi :1. Sub-kapital2. Transservikal3. Basalc. Berdasarkan keadaan fraktur femur :1. Fraktur leher2. Fraktur trokanterik3. Fraktur diafisis4. Fraktur suprakondiler5. Fraktur kondiler

d. Berdasarkan Garden :1. Fraktur inkomplit atau tidak lengkap atau tipe abduksi/impaksi2. Fraktur lengkap, tanpa pergeseran3. Fraktur lengkap, disertai sebagian pergeseran (varus malaligment)4. Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen yang bersinggung

e. Berdasarkan Pauwel (berdasarkan sudut inklinasi leher femur) :1. Tipe 1 : garis fraktur 30 dengan bidang horizontal pada posisi tegak2. Tipe 2 : garis fraktur 50 dengan bidang horizontal pada posisi tegak3. Tipe 3. : garis fraktur 70 dengan bidang horizontal

LO 2.4 Manifestasi KlinikFraktur collum femoris merupakan fraktur yang paling sering terjadi terutama pada usia lanjut karena jatuh. Fraktur tersebut tidak sembuh dengan mudah sehingga menyebabkan penurunan suplai darah pada caput femoris. Terjadi syok hebat dan pada fraktur tertutup, dan fat emboli sering ditemukan. Kaki berotasi keluar, memendek dan deformitas. Paha membengkak dan memar. Patah pada daerah ini menimbulkan pendarahan yang cukup banyak. Penderita biasanya tidak hanya nyeri bahkan tidak bisa bangun. Hal ini terjadi karena ketidakstabilan fraktur.Manifestasi klinik fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekkan deformitas, krepitus, pembengkakan lokal dan perubahan warna.a) Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilasi. Spasme otot yang menyertai fraktur yang merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untukmeminimalkan gerakan antar fragmen tulang.b) Setelah terjadi fraktur, bagian bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas yang bisa diketahui dengan ekstermitas normal.c) Terjadi pemendekan tulang karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur.d) Saat ekstermitas diperiksa teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus akibat gesekan antara fragmen satu dgn yang lainnya.e) Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit yang terjadi sebagai akibat trauma danperdarahan yang mengikuti fraktur

LO 2.5 Pemeriksaan fisik dan penunjangPemeriksaan fisikLookDeformitas: penonjolan abnormal, angulasi, rotasi, pemendekanFungsio laesa: hilangnya fungsi misalnya pada fraktur cruris, tidak dapat berjalan dan pada fraktur antebrachii tidak dapat menggunakan lengannya.FeelTerdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan.Movea. Krepitasi: terasa krepitasi bila fraktur digerakkan, tetapi ini bukan cara yang baik dan kurang halus. Krepitasi tombul oleh pergeseran atau beradunya ujung tukang kortikalb. Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif dan pasifc. Memeriksa seberapa jauh gangguan fungsi, gerakan yang tidak mampu dilakukan, range of motion dan kekuatand. Gerakan yang tidak normal: gerakan yang terjadi tidak pada sendi. Misalnya: pertengahan femur dapat digerakan. Ini adalah bukti paling penting adanya fraktur. Hal ini penting untuk membuat visum, misalnya: bila tidak ada fasilitas rontgen.

Pemeriksaan penunjang (radiologi)Radiologi untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari : 1. Dua gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral2. Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur, contoh panggul dan lutut3. Memuat gambaran foto dua ekstermitasFraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang, tetapi tempat yang paling sering adalah sepertiga bagian tengah. Fraktur dapat berbentuk spiral atau melintang, atau mungkin terdapat fragmen berbentuk segitiga (kupu-kupu) yang terpisah pada satu sisi. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. Kadang-kadang terdapat dua fragmen melintang, sehingga segmen femur akan terisolasi.LO 2.6 KomplikasiKomplikasi penyembuhan fraktur Malunion : fraktur sembuh dengan deformitas (angulasi, pemendekan atau rotasi) Delayed union: fraktur sembuh tapi dengan jangka waktu yang lebih dari normal Nonunion: fraktur tidak dapat menyambung lebih dari 20 mingguKomplikasi fraktur yang penting:a) Komplikasi dini Lokal: vaskuler dan neurologis Sistemik: emboli lemakb) Komplikasi lanjut Lokal: kekakuan sendi Malunion Nonunion Gangguan pertumbuhan Osteoporosis post trauma

LO 2.7 PenatalaksanaanPenatalaksanaan fraktur adalah sebagai berikut:Proses Penyembuhan Fraktur Secara ringkas tahap penyembuhan fraktur dibagi menjadi 5 tahap sebagai berikut

1. Stadium Pembentukan Hematom :- Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek- Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot)- Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam

2. Stadium Proliferasi Sel / Inflamasi :- Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur- Sel-sel ini menjadi precursor osteoblast- Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang- Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang- Terjadi setelah hari ke-2 kecelakaan terjadi

3. Stadium Pembentukan Kallus :- Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus)- Kallus memberikan rigiditas pada fraktur- Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu- Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi

4. Stadium Konsolidasi :- Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu- Secara bertahap menjadi tulang mature- Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan

5. Stadium Remodeling :- Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur- Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast- Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang.

Ada beberapa prinsip dasar yang harus dipertimbangkan pada saat menangani fraktur :1) RekognisiPengenalan riwayat kecelakaan, patah atau tidak, menentukan perkiraan yang patah, kebutuhan pemeriksaan yang spesifik, kelainan bentuk tulang dan ketidakstabilan, tindakan apa yang harus cepat dilakukan misalnya pemasangan bidai.2) ReduksiUsaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen tulang yang patah sedapat mungkin kembali seperti letak asalnya.Cara penanganan secara reduksi :a. Pemasangan gipsUntuk mempertahankan posisi fragmen tulang yang fraktur.b. Reduksi tertutup (closed reduction external fixation)Menggunakan gips sebagai fiksasi eksternal untuk memper-tahankan posisi tulang dengan alat-alat : skrup, plate, pen, kawat, paku yang dipasang di sisi maupun di dalam tulang. Alat ini diangkut kembali setelah 1-12 bulan dengan pembedahan.3) DebridemenUntuk mempertahankan/memperbaiki keadaan jaringan lunak sekitar fraktur pada keadaan luka sangat parah dan tidak beraturan.4) RehabilitasiMemulihkan kembali fragmen-fragmen tulang yang patah untuk mengembalikan fungsi normal.5) Perlu dilakukan mobilisasiKemandirian bertahap.LO 2.8 PrognosisWaktu yang diperlukan untuk penyembuhan fraktur tulang sangat bergantung pada lokasi fraktur juga umur pasien. Rata-rata masa penyembuhan fraktur:Lokasi FrakturMasa PenyembuhanLokasi FrakturMasa Penyembuhan

1. Pergelangan tangan3-4 minggu7. Kaki3-4 minggu

2. Fibula4-6 minggu8. Metatarsal5-6 minggu

3. Tibia4-6 minggu9. Metakarpal3-4 minggu

4. Pergelangan kaki5-8 minggu10. Hairline2-4 minggu

5. Tulang rusuk4-5 minggu11. Jari tangan2-3 minggu

6. Jones fracture3-5 minggu12. Jari kaki2-4 minggu

Rata-rata masa penyembuhan: Anak-anak (3-4 minggu), dewasa (4-6 minggu), lansia (> 8 minggu)Jumlah Kematian dari fraktur: 4,3 per 100.000 dari 1.302 kasus di Kanada pada tahun 1997Tingkat kematian dari fraktur: Kematian : 11.696 Insiden : 1.499.9990,78% rasio dari kematian per insidenSumber : Rasjad C. 1992. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang.Sjamsuhidajat R dan de Jong, Wim (Editor).2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: EGCSyamsir, HM. 2011. Kinesiologi Gerak Tubuh Manusia. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Bagian Anatomi.