LAPORAN PENDAHULUAN

FRAKTUR TIBIA

A. Konsep Medik

1. Definisi

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan

sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang

lebih besar dari yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh

pukulan langsung,' gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan bahkan

kontraksi otot ekstrem. Meskipun tulang patah, jaringan sekitarnya juga

akan terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke

otot dan sendi, dislokasi sendi, rupiur tendo, kerusakan saraf, dan

kerusakan pembuluh darah. Organ tubuh dapat mengalami cedera akibat

gaya yang disebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen tulang (Brunner &

Suddarth, 2004).

Fraktur tibia adalah terjadinya trauma, akibat pukulan langsung

jatuh dengan kaki dalam posisi fleksi atau gerakan memuntir yang keras

( Smeltzer & Bare, 2004)

2. Anatomi Fisiologi

Tulang tibia merupakan tulang besar dan utama pada tungkai bawah. Ia

mempunyai kondilus besar tempat berartikulasi. Pada sisi depan tulang

hanya terbungkus kulit dan periosteum yang sangat nyeri jika terbentur.

Pada pangkal proksimal berartikulasi dengan tulang femur pada sendi

lutut. Bagian distal berbentuk agak pipih untuk berartikulasi dengan

tulang tarsal. Pada tepi luar terdapat perlekatan dengan tulang fibula. Pada

ujung medial terdapat maleolus medialis. Tulang fibula merupakan tulang

panjang dan kecil dengan kepala tumpul tulang fibula tidak berartikulasi

dengan tulang femur ( tidak ikut sendi lutut ) pada ujung distalnya

terdapat maleolus lateralis. Tulang tibia bersama-sama dengan otot-otot

yang ada di sekitarnya berfungsi menyangga seluruh tubuh dari paha ke

atas, mengatur pergerakan untuk menjaga keseimbangan tubuh pada saat

berdiri. Dan beraktivitas lain disamping itu tulang tibia juga merupakan

tempat deposit mineral ( kalsium, fosfor dan hematopoisis). Fungsi tulang

adalah sebagai berikut, yaitu :

a. Menahan jaringan tubuh dan memberi bentuk kepada kerangka tubuh

b. Melindungi organ-organ tubuh ( contoh, tengkorak melindungi otak )

c. Untuk pergerakan ( otot melekat kepada tulang untuk berkontraksi dan

bergerak.

d. Merupakan gudang untuk menyimpan mineral ( contoh, kalsium )

e. Hematopoeisis ( tempat pembuatan sel darah merah dalam sum-sum

tulang )

3. Etiologi

Penyebab paling utama fraktur tibia biasa disebabkan oleh :

a. Benturan / trauma langsung pada tulang, antara lain kecelakaan lalu

lintas atau jatuh.

b. Kelemahan / kerapuhan struktur tulang, akibat gangguan atau penyakit

primer seperti osteoporosis atau kanker tulang metastase

c. Olah raga / latihan yang terlalu berat , masukan nutrisi yang kurang

4. Patofisiologi

Jika tulang patah maka periosteum dan pembuluh darah pada kortek, sum-

sum dan jaringan lunak sekitarnya mengalami gangguan / kerusakan.

Perdarahan terjadi dari ujung tulang yang rusak dan dari jaringan lunak

(otot) yang ada disekitarnya. Hematoma terbentuk pada kannal medullary

antara ujung fraktur tulang dan bagian bawah periosteum. Jaringan

nekrotik ini menstimulasi respon inflamasi yang kuat yang dicirikan oleh

vasodilasi, eksudasi plasma dan lekosit , dan infiltrasi oleh sel darah putih

lainnya. Kerusakan pada periosteum dan sum-sum tulang dapat

mengakibatkan keluarnya sum-sum tulang terutama pada tulang panjang,

sum-sum kuning yang keluar akibat fraktur masuk ke dalam pembuluh

darah dan mengikuti aliran darah sehingga mengakibatkan terjadi emboli

lemak apabila emboli lemak ini sampai pada pembuluh darah kecil,

sempit, dimana diameter emboli lebih besar dari pada diameter pembuluh

darah maka akan terjadi hambatan aliran-aliran darah yang

mengakibatkan perubahan perfusi jaringan. Emboli lemak dapat berakibat

fatal apabila mengenai organ-organ vital seperti otak, jantung, dan paru-

paru. Kerusakan pada otot dan jaringan lunak dapat menimbulkan nyeri

yang hebat karena adanya spasme otot di sekitarnya. Sedangkan

kerusakan pada tulang itu sendiri mengakibatkan terjadinya perubahan

ketidakseimbangan dimana tulang dapat menekan persyarafan pada

daerah yang terkena fraktur sehingga dapat menimbulkan fungsi syaraf,

yang ditandai dengan kesemutan, rasa baal dan kelemahan. Selain itu

apabila perubahan susunan tulang dalam keadaan stabil atau benturan

akan lebih mudah terjadi proses penyembuhan fraktur dapat dikembalikan

sesuai dengan anatominya

5. KLASIFIKASI FRAKTUR

a. Klasifikasi menurut bentuk pantah tulang

1) Faktur complete, pemisahan komplit dari tulang menjadi dua

fragmen

2) Fraktur incomplete, patah sebagian dari tulang tanpa pemisahan

3) Simple atau closed fraktur, tulang patah, kulit utuh

4) Fraktur complikata, tulang yang patah menusuk kulit, tulang

terlihat

5) Fraktur tanpa perubahan posisi, tulang patah, posisi pada tempat

pada tempat yang normal

6) Fraktur dengan perubahan posisi, ujung tulang yang patah

berjauhan dari tempat patah

7) Commuited fraktur, tulang patah menjadi beberapa fragmen

8) Impacted (telescoped) fraktura, salah satu ujung tulang yang patah

menancap pada yang lain.

b. Klasifikasi menurut garis yang patah

1) Greenstick, retak pada sebelah sisi dari tulang ( sering terjadi pada

anak dengan tulang yang lembek )

2) Transverse, patah menyilang

3) Obligue, garis patah miring

4) Spiral, patah tulang melingkari tulang

Gambar Klafikasi fraktur. A Greenstik, B Transversal. C Oblik, D Spiral

6. FASE-FASE PENYEMBUHAN FRAKTUR

a. Hematon segera setelah cedera

Dalam 72 jam, darah akan menjadi beku pada tempatnya adanya

fraktur. Tidak seperti hematon lainnya, hematon akan terjadi di sekitar

fraktur yang tidak melakukan absorbsi selama proses penyembuhan.

b. Pembentukan fibrocartilago

Bagian ini akan terjadi lebih dari 3 hari sampai 2 minggu. Pada

periosteum, endosteum dan tulang mendapat supply, dimana akan

mengadakan proliferasi ke dalam fibrokartilago.

c. Pembentukan kalus

Terjadi 3-10 hari sesudah injury, mengubah jaringan granulasi dan

callus

d. Penyatuan tulang

Kalus fibrosa menjadi kalus tulang. Pada foto Rontgen proses ini

terlihat sebagai bayangan tetapi bayangan garis patah tulang masih

terlihat.

e. Konsolidasi

Terjadinya penggantian sel tulang secara berangsur-angsur oleh sel

tulang yang mengatur diri sesuai dengan garis tekanan dan tarikan

yang bekerja pada tulang. Akhirnya sel tulang ini mengatur diri secara

lamellar seperti sel tulang normal. Kekuatan kalus ini sama dengan

kekuatan tulang biasa.

7. Tanda Dan Gejala

a. Nyeri hebat pada daerah fraktur. Nyeri bertambah hebat jika

ditekan/raba.

b. Tak mampu menggerakkan kaki

c. Terjadi pemendekan karena kontraksi/spamus otot-otot

d. Adanya rotasi pada tungkai tersebut

e. Perubahan bentuk/posisi berlebihan bila dibandingkan dengan

keadaan normal

f. Ada/tidak kulit yang terluka/terbuka di daerah fraktur

g. Teraba panas pada jaringan yang sakit karena peningkatan

vaskularisasi di daerah tersebut

h. Pulsa/nadi pada daerah distal melemah/berkurang

i. Kehilangan sensasi pada daerah distal karena jepitan saraf oleh

fragmen tulang

j. Krepitasi jika digerakkan (jangan melakukan pembuktian lebih lanjut

jika sudah pasti ada fraktur)

k. Pendarahan

l. Hematoma, edema karena ekstravasasi darah dan cairan jaringan

m. Tanda-tanda shock akibat cedera berat, kehilangan darah, atau akibat

nyeri hebat

n. Keterbatasan mobilisasi

o. Terbukti fraktur lewat foto rontgen

8. Pemeriksaan Diagnostik

a. Foto rontgen pada daerah yang dicurigai fraktur

b. Pemeriksaan lainnya yang juga merupakan persiapan

1) Darah lengkap

Dapat menunjukan tingkat kehilangan darah hingga cedera

(pemeriksaan Hb dan Ht). Nilai leukosit meningkat sesuai respon

tubuh terhadap cedera

2) Golongan darah

Dilakukan sebagai persiapan transfusi darah jika ada kehilangan

darah yang bermakna akibat cedera atau tindakan pembedahan

3) Pemeriksaan kimia darah

Mengkaji ketidakseimbangan yang dapat menimbulkan masalah

pada saat operasi

9. Penatalaksanaan Medik

Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting

untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses

pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok

atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan

anamnesis dan pemeriksaan fisis secara terperinci. Waktu tejadinya

kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di

RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi

infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara

cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis.

Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah

terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain

memudahkan proses pembuatan foto.

Segera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung,

tidak menyadari adanya fraktur dan berusaha berjalan dengan tungkai

yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk

mengimobilisasi bagain tubuh segara sebelum pasien dipindahkan. Bila

pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan

sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas

dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi maupun

angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri,

kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lebih lanjut.

Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat

dikurangi dengan menghindari gerakan fragmen tulang dan sendi sekitar

fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk mencegah

kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang. Daerah yang cedera

diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang

memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang

panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat

kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yang sehat bertindak sebagai

bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengan

dapat dibebatkan ke dada, atau lengan bawah yang cedera digantung pada

sling. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menntukan kecukupan

perfusi jaringan perifer.

Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap.

Pakaian dilepaskan dengan lembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan

kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus dipotong pada

sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk

mencegah kerusakan lebih lanjut.

Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril)

untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-

kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang

keluar melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkan diatas.

Pemilihan jenis tindakan lokasi fraktur, potensial nekrosis, pilihan

pasien, dan kesukaan dokter yang merawat. Jenis tindakan untuk fraktur

antara lain :

a. Pemakaian traksi untuk mencapai alignment dengan memberi beban

seminimal mungkin pad daerah distal

b. Manipulasi dengan Closed reduction and external fixation (reduksi

tertutup + fiksasi eksternal), digunakan gips sebagai fiksasi

eksternal, dilakukan jika kondisi umum pasien tidak mengijinkan

untuk menjalani pembedahan

c. Prosedur operasi dengan open reduction and internal fixation

(ORIF) Dilakukan pembedahan dan dipasang fiksasi internal untuk

mempertahankan posisi tulang (misalnya: sekrup, plat, kawat, paku).

Alat ini bisa dipasang di sisi maupun di dalam tulang, digunakan

jenis yang sama antara plate dan sekrup untuk menghindari

terjadinya reaksi kimia. Jika keadaan luka sangat parah dan tidak

beraturan maka kadang dilakukan juga debridement untuk

memperbaiki keadaan jaringan lunak di sekitar fraktur

10. Komplikasi

a. Shock dan pendarahan. Pada saat terjadinya cedera atau segera

dioperasi

b. Infeksi karena keadaan luka atau luka post pembedahan

c. Komplikasi immobilitas. Terutama pada usia lanjut, antara lain :

1) Pneumonia

2) Thromboplebitis

3) Emboli pulmonal

d. Non-union , penyembuhan terlambat. Sering pada fraktur tibia

maupun fraktur lainnya sembuh lebih lambat bila terdapat kerusakan

jaringan vascular luas yang memberikan suplai darah ke daerah

fraktur.

e. Masalah post operatif dengan alat-alat fiksasi internal. Fiksasi internal

bisa melemah, patah, atau pindah tempat yang menyebabkan

kerusakan jaringan lunak. Untuk ini perlu pembedahan ulang.

f. Osteomyelitis, terjadi beberapa bulan atau beberapa tahun sesudah

faktur (biasanya fraktur terbuka)

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Primer

a. Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan

sekret akibat kelemahan reflek batuk

b. Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya

pernapasan yang sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar

ronchi/ aspirasi

c. Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan

membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

2. Pengkajian sekunder

a. Aktivitas/istirahat

1) Kehilangan fungsi pada bagian yang terkena

2) Keterbatasan mobilitas

b. Sirkulasi

1) Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas)

2) Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)

3) Tachikardi

4) Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera

5) Cailary refil melambat

6) Pucat pada bagian yang terkena

7) Masa hematoma pada sisi cedera

c. Neurosensori

1) Kesemutan

2) Deformitas, krepitasi, pemendekan

3) Kelemahan

d. Kenyamanan

1) Nyeri tiba-tiba saat cidera

2) Spasme/ kram otot

e. Keamanan

1) Laserasi kulit

2) Perdarahan

3) Perubahan warna

4) Pembengkakan local

3. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan patah tulang, spasme otot, edema dan

kerusakan jaringan lunak

b. Risiko tinggi terjadinya perubahan neurovaskuler perifer berhubungan

dengan menurunnya aliran darah akibat cidera vaskuler langsung,

edema berlebihan, pembentukan trombus, hipovolemia

c. Risiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan primer: kerusakan kulit, trauma jaringan, kerusakan pada

jaringan lunak

d. Kecemasan berhubungan dengan nyeri, ketidakmampuan dan

gangguan mobilisasi

e. Regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan kurangnya

informasi mengenai penyakit, tanda dan gejala, pengobatan dan

pencegahannya.

4. Intervensi keperawatan

a. Nyeri berhubungan dengan patah tulang, spasme otot, edema dan

kerusakan jaringan lunak

HYD : Nyeri berkurang sampai dengan hilang dalam waktu 2-3 hari

ditandai dengan: klien mengatakan nyeri berkurang/hilang,

ekspresi wajah santai, dapat menikmati waktu istirahat dengan

tepat, dan mampu melakukan teknik relaksasi dan aktivitas

sesuai dengan kondisinya.

Intervensi:

1) Kaji tingkat nyeri klien

R/ Mengetahui rentang respon klien tentang nyeri.

2) Tinggikan dan sokong ekstremitas yang sakit.

R/ Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan edema dan

mengurangi rasa nyeri.

3) 3. Pertahankan bidai pada posisi yang sudah ditetapkan.

R/ Mengurangi kerusakan yang lebih parah pada daerah fraktur.

4) Mempertahankan tirah baring sampai tindakan operasi.

R/ Mempertahankan kerusakan yang lebih parah pada daerah

fraktur.

5) Dengarkan keluhan klien.

R/ Mengetahui tingkat nyeri klien.

6) Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri (latihan nafas

dalam).

R/ Meningkatkan kemampuan koping dalam menangani nyeri.

7) Kolaborasikan dengan dokter mengenai masalah nyeri.

R/ Intervensi tepat mengatasi nyeri.

b. Risiko tinggi terjadinya perubahan neurovaskuler perifer berhubungan

dengan menurunnya aliran darah akibat cidera vaskuler langsung,

edema berlebihan, pembentukan trombus, hipovolemia

HYD : Perfusi jaringan perifer memadai ditandai dengan terabanya

nadi, kulit hangat/kering, sensasi dan sensori normal, TTV

dalam batas normal dalam waktu 2-3 hari.

Intervensi:

1) Observasi TTV tiap 3-4 jam

R/ Ketidakefektifan volume sirkulasi mempengaruhi tanda-tanda

vital

2) Kaji aliran kapiler, warna kulit, dan kehangatan bagian distal

fraktur

R/ Warna kulit pucat merupakan tanda gangguan sirkulasi.

3) Lakukan pengkajian neuromuskuler, perhatikan perubahan fungsi

motorik/sensorik

R/ Rasa baal, kesemutan, peningkatan nyeri dapat terjadi bila

sirkulasi pada saraf tidak adekuat atau syaraf rusak.

4) Identifikasi tanda iskemia ekstremitas tiba-tiba

R/ Dislokasi fraktur dapat menyebabkan kerusakan arteri yang

berdekatan.

5) Monitor hasil laboratorium melalui kolaborasi dengan dokter

(mppp, Hb, Ht)

R/ Mengidentifikasi tanda-tanda kelainan darah

6) Lepaskan perhiasan dari ekstremitas yang sakit

R/ Dapat membendung sirkulasi bila terjadi edema.

7) Kolaborasi dengan dokter untuk menyiapkan klien intervensi

pembedahan

R/ Intervensi tepat dan cepat dapat mencegah kerusakan yang lebih

parah

c. Risiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya

pertahanan primer: kerusakan kulit, trauma jaringan, kerusakan pada

jaringan lunak

HYD: Tidak terjadi infeksi dalam waktu 2-3 hari ditandai dengan

tanda-tanda vital dalam batas normal dan pemeriksaan

laboratorium normal.

Intervensi:

1) Kaji tanda-tanda vital tiap 3-4 jam

R/ Infeksi yang terjadi dapat meningkatkan suhu tubuh

2) Monitor hasil laboratorium (leukosit)

R/ Mengidentifikasi tanda-tanda infeksi

3) Rawat luka secara steril

R/ Mengurangi risiko terjadinya infeksi

4) Beri diet tinggi kalori dan tinggi protein

R/ Makanan yang bergizi akan membantu meningkatkan

pertahanan tubuh

5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi.

R/ Mengidentifikasi supaya infeksi tidak terjadi

d. Kecemasan berhubungan dengan nyeri, ketidakmampuan dan

gangguan mobilisasi

HYD : Kecemasan tidak terjadi dalam waktu 2-3 hari ditandai dengan

klien tidak mengeluh nyeri, mampu melakukan aktivitas

sebagaimana mestinya, dan mengungkapkan perasaan lebih

santai, ekspresi wajah rileks.

Intervensi:

1) Kaji tingkat kecemasan klien

R/ Menentukan intervensi yang tepat

2) Beri dan luangkan waktu bagi klien untuk mengungkapkan

perasaannya

R/ Mengetahui tingkat kecemasan klien dan memenuhi kebutuhan

untuk didengarkan

3) Ajarkan dan bantu klien untuk melakukan teknik-teknik mengatasi

kecemasan

R/ Mengurangi kecemasan klien

4) Kaji perilaku koping yang ada dan anjurkan penggunaan perilaku

yang telah berhasil digunakan untuk mengatasi kecemasan yang

lain

R/ Klien tampak lebih rileks dan tidak terlalu memikirkan hal-hal

yang menimbulkan kecemasan

5) Berikan dukungan kepada klien untuk berinteraksi dengan

keluarga, orang tua terdekat

R/ Orang terdekat merupakan pemberi support sistem yang paling

tepat

6) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi untuk

mengurangi kecemasan klien

R/ dapat memulihkan klien ke tingkat awal.

e. Regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan kurangnya

informasi mengenai penyakit, tanda dan gejala, pengobatan dan

pencegahannya

HYD: Klien dapat mengetahui tentang penyakit, penyebab, tanda

gejala, pengobatan, pencegahan serta tindakan operasi dalam

waktu 2-3 hari

Intervensi:

1) Kaji tingkat pengetahuan klien mengenai penyakitnya, penyebab,

tanda gejala, pengobatan, pencegahan dan prosedur operasi

R/ Meningkatkan pengetahuan klien mengenai penyakit yang

sedang dialaminya

2) Jalin hubungan saling percaya

R/ Mempercepat proses penerimaan diri

3) Jelaskan tentang rencana operasi dan post operasi

R/ Meningkatkan pengetahuan klien

4) Beri kesempatan pada klien untuk bertanya

R/ Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama klien

5) Dorong pasien untuk melanjutkan latihan aktif untuk sendi di atas

dan di bawah fraktur

R/ Mencegah kekakuan sendi, kontraktur, dan kelemahan otot,

meningkatkan kembalinya aktivitas sehari-hari

6) Anjurkan penggunaan back pack

R/ Untuk memanipulasi kruk atau dapat mencegah kelelahan otot

yang tidak perlu bila satu tangan digips

7) Kaji ulang perawatan pen/luka yang tepat

R/ Menurunkan risiko trauma tulang/jaringan dan infeksi yang

dapat berlanjut melalui osteomielitis

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F. & Geissler, A. C. (2000) “Rencana

Asuhan Keperawatan”, Jakarta : EGC.

Guyton & Hall (1997) “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran”, Jakarta : EGC.

Price, S & Wilson, L. M. (1995) “Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-

proses Penyakit”,Jakarta : EGC.

Smenltzer & Bare (2002) “Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah”,

Jakarta : AGC

Sudoyo Aru, dkk (2006) “Ilmu Penyakit Dalam”. Jakarta: FKUI.

LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

FRAKTUR TIBIA

IRMA ARIANI

070112b035

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES NGUDI WALUYO

UNGARAN

2013