PBL Choledocholithiasis & Cholangitis

7/26/2019 PBL Choledocholithiasis & Cholangitis

1/9

Koledokolitiasis dan Kolangitis

Disusun oleh:

Erick Thambrin

102011270

[email protected]

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510

Telephone: (021) 5694-2061 (hunting)

Fax: (021) 563-1731

A. Pendahuluan

Penyakit batu empedu merupakan masalah kesehatan yang cukup penting

sekarang ini. Gaya hidup, makanan yang berlemak, dan berbagai faktor resiko lainnya

menyebabkan insiden dari batu empedu meningkat. Batu empedu pada umumnya

ditemukan pada kandung empedu, disebut sebagai kolelitiasis. Tetapi batu tersebut

dapat bermigrasi ke saluran empedu itu sendiri, yang disebut sebagai koledokolitiasis

sekunder. Jika batu secara alamiah terbentuk pada saluran empedu disebut sebagai

koledokolitiasis primer. Batu pada saluran empedu pada akhirnya dapat menyebabkan

komplikasi lain berupa infeksi pada saluran empedu, yang disebut sebagai kolangitis.1

Skenario yang didapat adalah sebagai berikut: Seorang wanita berusia 50

tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri hebat yang hilang timbul secara

mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan sejak 6

1
mailto:[email protected]:[email protected]


2/9

jam yang lalu. Selain itu, sejak 5 hari yang lalu, pasien mengeluh demam tinggi,

tubuhnya berwarna kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul.

Berdasarkan skenario di atas, maka akan dibahas mulai dari anamnesis kepada

pasien, pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang, hingga akhirnyapenatalaksanaan dan prognosis pasien.

B. Isi

Anamnesis

Tindakan anamnesis bertujuan untuk mendapatkan informasi sebanyak-

banyaknya dari pasien mengenai keluhan pasien. Sebelum menggali lebih dalam tentu

harus ditanyakan mengenai nama, alamat, tempat tinggal, dan hal-hal lainnya yang

berhubungan dengan identitas pasien. Selanjutnya keluhan utama pasien adalah nyeri

hebat pada perut kanan atas yang menjalar ke punggung kanan sejak 6 jam yang lalu.

Nyeri pada bagian abdomen kanan atas dan menjalar ke punggung merupakan ciri

khas adanya kelainan pada kandung empedu, saluran empedu dan pankreas. Jika

pasien tidak langsung menyebutkan adanya nyeri yang menjalar ke punggung maka

dapat ditanyakan apakah nyeri tersebut menjalar hingga ke punggung. Ditanyakan

juga sudah berapa lama nyeri tersebut, seperti apa nyeri yang dirasakan oleh pasien,

dan nyeri menetap atau hilang timbul. Jangan lupa untuk melihat dan menanyakan

keluhan-keluhan lainnya seperti demam, ikterus, dan keluhan-keluhan lainnya. Ketika

paisen datang seharusnya juga sudah dinilai bagaimana keadaan pasien, apakah

tampak sakit ringan, sedang, atau berat, apakah tampak gejala lain yang dapat terlihatoleh mata, seperti pada skenario ini pasien terdapat ikterus pada tubuhnya. Semua hal

tersebut harus dikaitkan dengan anamnesis yang terarah dan sesuai dengan gejala

yang ada pada pasien.2

Pasien pada skenario mengeluhkan adanya demam sejak 5 hari yang lalu.

Demam adalah penanda adanya infeksi, sehingga kita harus dapat memikirkan adanya

kemungkinan infeksi pada organ pada regio abdomen kanan atas, yaitu kolesistitis,

kolangitis, ataupun pankreatitis. Namun pada klinis terdapat adanya ikterus, sehingga

dipikirkan adanya obstruksi pada saluran empedu, sehingga kemungkinan pasien

2


3/9

menderita kolangitis. Kemungkinan adanya obstruksi juga didukung dengan keluhan

buang air besar seperti dempul.2

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Inspeksi

pertama-tama melihat dari ujung rambut hingga kaki, melihat apakah ada ikterus pada

wajah, sklera yang ikterik, ikterus pada tubuh, dan sebagainya. Inspeksi pada

abdomen dilakukan seperti biasa dengan menyebutkan adanya bekas luka, bekas

operasi, bentuk abdomen, dan sebagainya. Palpasi yang dapat dilakukan adalah

palpasi hepar, dan palpasi yang spesifik untuk mengetahui adanya peradangan pada

kandung empedu adalah dengan melakukan tesMurphy sign. Kaitkan ibu jari kiri atau

jari-jari tangan kanan Anda di bawah margo kostalis pada titik tempat tepi lateral

muskulus rektus bersilangan dengan margo kostalis. Sebagai alternatif lain, jika hati

membesar, kaitkan ibu jari atau jari-jari tangan Anda di bawah tepi hati pada titik

yang sebanding di sebelah bawahnya. Mintalah pasien untuk menarik napas yang

dalam. Amati pernapasan pasien dan nilailah derajat nyeri tekannya. Peningkatan

nyeri tekan yang tajam disertai upaya inspirasi yang mendadak berhenti merupakan

tanda Murphy yang positif. Selanjutnya pada perkusi dan auskultasi tidak merupakan

tindakan yang cukup spesifik untuk pemeriksaan pada pasien sesuai skenario.3

Jika pasien penderita batu saluran empedu sedang dalam kondisi tenang, maka

tidak akan ada kelainan yang berarti dalam pemeriksaan fisik. Namun ketika sedang

dalam fase akut tentu akan terlihat adanya ikterus. Karena pada pasien ini mengalami

demam, tentu sudah mengalami komplikasi lain berupa kolangitis. Pemeriksaan fisik

pada pasien dengan kolangitis akan didapatkan 50%-60% pasien menunjukkan

adanya trias Charcot, yaitu nyeri kuadran kanan atas, ikterus, dan menggigil.4

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

3


4/9

Pada masa akut obstruksi saluran empedu dapat menunjukkan adanya

peningkatan enzim transaminase yang transien (sering di atas 1000 units/L).

bilirubinemia dan peningkatan kadar bilirubin dalam serum terjadi jika obstruksi

masih berlangsung. Kadar alkali fosfatase serum dapat meningkat secara perlahan.Dapat ditemukan juga peningkatan enzim hati yang menunjukkan adanya kolestasis

seperti Gama Glutamil Transferase (GGT). Peningkatan enzim pankreas (amylase dan

lipase) terjadi apabila batu menyumbat duktus koledokus dan duktus pankreatikus,

atau jika terjadi pankreatitis sekunder. Jika sudah terjadi kolangitis maka terdapat

adanya leukositosis. Obstruksi bilier juga dapat menyebabkan waktu protrombin

memanjang.2,4

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk mendeteksi adanya batu pada

saluran empedu salah satunya adalah USG. USG memiliki sensitivitas dan spesifitas

yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu

intra maupun ekstrahepatik, namun sensitivitas untuk batu koledokus hanya 50%.

Tidak terlihatnya batu koledokus pada USG tidak menyingkirkan koledokolitiasis.4

ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) merupakan

pemeriksaan terbaik untuk mengetahui adanya batu saluran empedu. Pada ERCP,

kanul dimasukkan ke dalam duktus koledokus dan duktus pankreatikus, kemudian

bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Indikasi utama ERCP adalah

ikterus obstruktif. MRCP (magnetic resonance cholangio-pancreatography)

merupakan teknik pencitraan menggunakan gama magnet tanpa zat kontras,

instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP, saluran empedu akan terlihat terang karena

intensitas sinyal yang tinggi, sedangkan batu saluran empedu akan terlihat dengan

intensitas sinyal rendah dan dikelilingi empedu yang intensitasnya tinggi. Maka,

metode ini sangat cocok untuk mendeteksi batu saluran empedu.4

Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding

4


5/9

Diagnosis kerja pada skenario ini adalah kolangitis et causa koledokolitiasis.

Faktor-faktor yang mendukung untuk diagnosis tersebut adalah sebagai berikut:2

1. Adanya nyeri hebat (kolik) pada kuadran kanan atas atau epigastrik, yang

menjalar ke punggung hingga skapula.2. Adanya riwayat ikterus.

3. Demam, leukositosis, penanda adanya infeksi.

4. Feses seperti dempul, penanda adanya obstruksi saluran empedu.

Diagnosis banding untuk kolangitis et causa koledokolitiasis adalah

kolelitiasis, kolesistitis, pankreatitis, dan abses hati. Kolelitiasis adalah batu pada

kandung empedu. Gejalanya memang mirip dengan koledokolitiasis, seperti kolik

bilier, mual dan muntah, namun pada koledokolitiasis disertai dengan ikterus, BAK

kuning pekat dan BAB berwarna dempul. Kolesistitis adalah peradangan pada

kandung empedu. Peradangan kandung empedu juga dapat menyebabkan demam

seperti pada kolangitis, namun tidak ada tanda-tanda ikterus obstruktif seperti feses

dempul dan BAK seperti teh. Pankreatitis juga memiliki gejala yang khas yaitu nyeri

pada kuadran kanan atas, lebih spesifik pada epigastrik dan menjalar ke punggung.

Namun pada pankreatitis gejala peritonitis lebih dominan, serta hanya muncul ikterus

jika panreatitis tersebut disebabkan karena adanya obstruksi batu saluran empedu.

Jika demikian, yang dapat membedakannya dengan kolangitis adalah pemeriksaan

enzim amylase dan lipase yang tentu akan meningkat drastis pada pankreatitis.

Sedangkan untuk dengan mudah membedakan dengan abses hati adalah tidak adanya

nyeri yang menyebar hingga ke punggung, namun pada abses hati pasien akan

membungkuk ke depan dengan dua tangan di atas bagian yang nyeri serta mengalami

demam.4,5

Etiologi

Penyebab koledokolitiasis sama dengan penyebab kolelitiasis. Batu pada

koledokolitiasis dapat berasal dari batu kandung empedu yang bermigrasi dan

menyumbat di duktus koledokus, atau dapat juga berasal dari pembentukan batu di

duktus koledokus itu sendiri. 10-15% pasien koledokolitiasis adalah karena

migrasinya batu kolesterol yang terbentuk di kandung empedu (kolelitiasis) ke duktus

5


6/9

koledokus. Namun cukup jarang yang terbentuk di salurannya langsung yang

biasanya adalah batu pigmen.4,6

Kolangitis paling sering disebabkan oleh batu koledokus. Dapat juga

disebabkan oleh faktor lain seperti aksaris yang memasuki duktus koledokus,karsinoma caput pankreas yang menekan duktus koledokus, kolangio-karsinoma, atau

striktur saluran empedu. Striktur juga dapat terjadi pasca tindakan ERCP.4

Epidemiologi

Insiden terjadinya batu saluran empedu akan meningkat seiring dengan

bertambahnya usia. Sekitar 25% dari orang yang sudah tua memiliki batu pada

saluran empedu mereka. Di barat, hampir semua batu saluran empedu berasal dari

batu kandung empedu yang merupakan batu kolesterol. Sedangkan di Asia, lebih

banyak ditemukan insiden koledokolitiasis primer, dan biasanya batu pigmen.6,7

Patofisiologi

Kolangitis selalu terjadi akibat adanya dua faktor, yaitu: peningkatan tekanan

intraduktus dalam saluran empedu akibat dari obstruksi saluran empedu sebagian atau

total; dan cairan empedu yang terinfeksi. Adanya hambatan pada cairan empedu akan

menimbulkan stasis pada cairan empedu, kolonisasi bakteri dan pertumbuhan kuman

yang berlebihan. Kuman-kuman ini berasal dari flora duodenum yang masuk melalui

sfingter Oddi, dan sebagainya. Karena tekanan yang tinggi dari saluran empedu yang

tersumbat, kuman akan kembali (refluks) ke dalam saluran limfe atau aliran darah dan

selanjutnya menyebabkan sepsis. Kombinasi dari stagnasi, infeksi empedu dan

peningkatan tekanan tersebut akan menimbulkan keadaan yang serius pada kolangitis

supuratif.4

Komplikasi

6


7/9

Kolangitis sebenarnya merupakan salah satu komplikasi dari batu saluran

empedu (koledokolitiasis), di mana kolangitis seperti yang telah dijelaskan

sebelumnya menunjukkan gejala berupa trias Charcot (ikterus, kolik, dan menggigil).

Kolangitis dibagi menjadi dua, yaitu kolangitis akut nonsupuratif dan kolangitis akutsupuratif. Non supuratif merupakan bentuk yang paling sering, dan dapat berespon

dengan baik dengan pemberian terapi suportif atau antibiotik. Sedangkan bentuk

supuratif merupakan keadaan yang sangat gawat, karena pus terhambat di dalam tidak

dapat ke luar, sehingga gejala yang muncul adalah gejala keracunan berat seperti

mental confusion, bakteremia, dan septic shock. Antibiotik saja tidak cukup, abses

hepatic multipel sering sekali terjadi, dan mortalitas dapat mencapai 100% kecuali

jika cepat dilakukan endoskopi atau prosedur operasi untuk menyelesaikan masalah

obstruksi dan drainase pada duktus yang terkena.7

Komplikasi lain yang dapat muncul adalah ikterus obstruktif. Ikterus

disebabkan karena adanya obstruksi pada saluran keluar empedu, sehingga bilirubin

mengalami regurgitasi masuk kembali ke dalam pembuluh darah dan membuat badan

pasien menjadi kuning, feses tidak berwarna, pucat seperti dempul, dan BAK seperti

teh. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah pankreatitis, dan penyebab non

alcoholic pankreatitis terbanyak adalah adanya infeksi pada saluran empedu yang

menginfeksi pankreas. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah sirosis bilier

sekunder, yang terjadi akibat obstruksi duktus yang terlalu lama, meskipun hal ini

jarang sekali terjadi.7

Penatalaksanaan

ERCP merupakan tindakan yang utama untuk menangani batu saluran

empedu. ERCP tersebut dikombinasikan dengan tindakan endoskopi sfingterotomi

untuk mengeluarkan batu dari duktus dengan cara membuka sfingter sedikit lebih

lebar. ERCP dan sfingterotomi berhasil dilakukan pada 90% kasus. Prosedur ini lebih

aman dibandingkan operasi terbuka.4,8

Untuk mengatasi kolangitis, dapat dilakukan dengan pemberian cairan dan

elektrolit serta koreksi gangguan elektrolit untuk memperbaiki keadaan umumnya.

Selanjutnya diberi terapi antibiotik parenteral. Bakteri penyebab terbanyak adalah E.

7


8/9


9/9

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit

dalam. Jilid I. Edisi ke-. Jakarta! Interna"ublishin#$ %&&'. h. (%).

2. M*"hee SJ, "apadakis MA. +urrent medi*al dia#nosis treatment. SA! he

M*/raw0ill +ompanies$ %&)&. p. 123.

3. Bi*kley 4S. Bates! buku ajar pemeriksaan 5isik riwayat kesehatan. Edisi ke-3. Jakarta!

E/+$ %&&'. h. 266-(.

4. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas

Kedokteran UKRIDA; 2013. h. 191-200.

5. Price SA. Patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010. h. 504.

6. 4on#o, 7au*i, 8asper, 0auser, Jameson, 4os*al9o. 0arrison:s prin*iples o5 internal

medi*ine. ;olume %. )3thed. SA! he M*/raw0ill +ompanies$ %&)%. p. %1%6-.

7. 8umar, Abbas, Aster.

PBL Choledocholithiasis & Cholangitis

Documents

Transcript of PBL Choledocholithiasis & Cholangitis