Dislokasi Anterior Glenohumeral Joint pada Dewasa Muda Agri Ayu Pertasi102012405Fakultas Kedokteran,Universitas Kristen Krida Wacana, JakartaJalan Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510. Telepon: (021)5694-2061, fax: (021)563-1731agri.pertasi@yahoo.com

PendahulaanSendi bahu merupakan bagi sendi yang memiliki rentang gerak yang besar, hal itu dapat menyebabkan rentan terhadap dislokasi.1 Dislokasi sendi adalah sendi terjadi ketika tulang bergeser dari posisinya pada sendi. Hal ini dapat mengakibatkan sendi bahu sulit untuk bergerak, akibatnya aktifitas kita yang menggunakan lengan dan tangan pun terganggu. Seperti makan, minum, mengambil barang, mengenakan pakaian, mandi, dan aktifitas sehari-hari yang mengguanakan ekstrermitas atas. Dislokasi bahu ini sering dijumpai pada atlet-atlet olahraga. Olahraga yang biasanya menyebabkan dislokasi pada bahu adalah sepak bola, volly dan lain-lain. Seperti kasus yang dibahas pada makalah ini, dimana seorang laki-laki berumur 20 tahun dibawa oleh keluarganya ke UGD RS dengan keluhan nyeri pada bahu kanannya sejak 6 jam yang lalu setelah terjatuh saat bermain sepak bola dengan posisi terjatuh menumpu pada bahu kanannya. Pada pemeriksaan fisik, tampak penonjolan tulangdisertai udema pada bagian sendi bahu, lengan atas terletak dalam posisi adduksi dan endorotasi, pergerakan sendi bahu sangat terbatas, nyeri tekan.

PembahasanI. AnamnesisSebelum melakukan pemeriksaan terhadap pasien, setiap dokter harus melakukan anamnesis. Anamnesis merupakan wawancara yang dilakukan terhadap pasien. Tehnik anamnesis yang baik disertai dengan empati merupakan seni tersendiri dalam rangkaian pemeriksaan pasien secara keseluruhan dalam usaha untuk membuka saluran komunikasi antara dokter dengan pasien. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarga atau pengantarnya (alo-anamnesis) jika keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai misalnya dalam keadaan gawat darurat.2Hal-hal yang ditanyakan dokter pada pasien dalam melakukan anamnesis antara lain: Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur, tempat tanggal lahir, alamat, pekerjaan, pendidikan terakhir, suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang pasien yang dimaksud.2 Dalam kasus diberitahukan seorang laki-laki berumur 20 tahun.Nama: BondanMenikah : BelumTTL: Jakarat, 27 januari 1994Agama : Kristen Umur: 20 tahunSuku/bangsa : Jawa, Indonesia Alamat : Jl. Tanjung duren raya no. 2Jenis kelamin : Laki-lakiPekerjaan : MahasiswaPendidikan : SMA Keluhan utama. Merupakan alasan spesifik atau keluhan yang dirasakan seseorang sehingga ia datang ke dokter atau rumah sakit. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan indicator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut.2 Dalam kasus, yang menjadi keluhan utama adalah pasien mengeluh nyeri pada bahu kanan semenjak 6 jam. KU: Pasien mengeluh nyeri pada bahu kanan semenjak 6 jamRiwayat penyakit sekarang merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Keluhan utama ditelusuri untuk menentukan penyebab, ditanya jawab diarahkan sesuai dengan hipotesis yang dapat berubah bila jawaban pasien tidak cocok.2 RPS: Pasien terjatuh saat bermain bola dengan menumpu pada bahu kanannya. Belum dilakukan tindakan pada bahu pasien. Belum ada meminum obat. Riwayat penyakit dahulu bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.2 RPD : Pasien belum pernah mengalami kecekaan pada bahu kanannya Riwayat penyakit keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familiar atau penyakit infeksi. RPK : Tidak ada keluarga yang pernah mengalami kecelakaan pada bahu kanan. Riwayat Pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan kebiasaan.RP: suka olahraga, merokok, tidak minum-minuman keras dan obat-obatan terlarang, 1. Pemeriksaan FisikDalam skenario pemeriksaan fisik yang dilakukan tanda-tanda vital dalam batas normal.Tekanan Darah: 120/80 mmhgSuhu : 360CNadi: 76 permenitPernapasan: 17 kali permenitStatus lokalis, saat dilakukan inspeksi (look) tampak ada penonjolan tulang disertai edema pada bagian anterior. Move (pergerakan) posisi bahu kanan adduksi dan endorotasi, pergerakan sendi bahu terbatas. Feel (palpasi) dilakukan palpasi Nyeri tekan (+),serta teraba tonjolan disisi anterior sendi bahu. 2. Diagnosis KerjaDiagnosis Kerja kasus ini adalah Dislokasi Anterior Glenohumeral Joint Dextra1. Sendi Sendi adalah daerah tubuh tempat dua tulang menyatu. Sendi dapat bergerak bebas, yaitu disebut sendi diartrodial dan tidak dapat bergerak yang disebut sendi sinartrodial. Pada sendi diartrodial, dua ujung tulang tidak tersambung secara langsung, namun menyatu dalam kapsul sendi fibrosis yang mengelilingi dan menopang sendi. Terdapat dua kapsul sendi, lapisan luar dan lapisan membran dalam yang disebut sinovium atau membran sinovial. Membran sinovil mensekresi cairan licin yang disebut cairan sinovial, yang melumasi sendi. Membran sinovial juga menutupi tendon yang menghubungkan tulang dengan otot dan ligamen yang menghubungkan tulang satu sama lain terdapat suplai vaskular yang berkembang dengan baik pada sinovium, yang dapat rusak pada trauma sendi sehingga menyebabkan pembengkakan, memar dan nyeri di sekitar sendi. Pada beberapa sendi, membran sinovial membentuk kalung yang tertutup diluar sendi, yang disebut bursa. Bursa ditemukan di daerah tempat tulang menyatu secara fisik, atau ketika tendon melewati tulang. Bursa juga dapat mengalami inflamasi. Sendi yang termasuk sendi diartrodial termasuk sendi sarkoiliaka, sendi interfalangeal, sendi panggul dan lutut, dan sendi bahu dan siku.3Pada sendi sinartrosis, tulang menyatu dengan jaringan penyambung, kartilago, ligamen atau tulang lain, dengan demikian, posisinya sangat terfiksasi. Contoh sendi sinartrosis adalah sendi tulang tengkorak, iga, dan diskus intervertebralis.32. Sendi BahuSendi bahu (articulatio glenohumeral). Sendi ini menghubungkan cavitas glenoidase dan caput humeri. Membrana synovialis pada sendi peluru ini bersifat longgar di bagian inferior sebagai cadangan untuk gerakan-gerakan sendi tersebut. Sendi bahu tersusun dari cavitas glenoidase yang relatif kecil, yang berartikulasi dengan kaput humeri hemisferis yang secara proposional lebih besar. Bahu mempunyai kisaran gerakan yang relatif besar karena permukaan artikuler yang kecil dan massa otot yang besar ini. Gerakan bahu merupakan kombinasi gerakan glomerulus dan skapula toraks.4,5

Gambar 1 Sendi BahuStabilitas sendi bahu di pertahankan dengan adanya mm.rotatores dan ligamentum-ligamentum disekitar artikulasio humeri. Diantara ligamentum-ligamentum ini adalah tiga ligamentum glenohumerale yang mendukung kapsula di anterior, ligamentum korakohumeral yang mendukung kapsula di superior, dan ligamentum karakoakromiale yang melindungi sendi di superior. Yang terutama mempertahankan mempertahankan stabilitas artikulasio humeri adalah mm. Rotatoren. Kelompok otot ini terdiri dari m. Subskapularis, m. Supraspinatus, m. Infraspinatus dan m. Teres minor yang masing-masing lewat di depan, atas, dan belakang sendi. Tiap otot bisa melakuakan fungsinya sendiri dan pergerakan bebas terjadi saat semuanya dalam keadaan relaksasi, namun bila semuanya berkontraksi stabilitas bahu dipertahankan kuat-kuat.5

3. Dislokasi Anterior Glenohumeral Dislokasi sendi terjadi ketika tulang bergeser dari posisinya pada sendi. Dimana stabilitas artikulasio humeri sebagian besar disebabkan oleh mm. Rotatores di anterior, superior, dan posterior. Namun, di inferior bahu tidak memiliki pendukung sehingga abduksi yang kuat, bersama dengan rotasi eksternal, bisa mendorong kaput humerus kebawah dan kedepan sampai titik dislokasi terjadi. Keadaan ini disebut dislokasi bahu anterior (glenuhumeral dislocation).5 Dislokasi sendi bisa terjadi akibat trauma berat (benturan kuat, jatuh pada lengan terulur, gerakan yang tiba-tiba mengakibatkan bahu terkilir) yang menggangu kemampuan ligamen menahan tulang di tempatnya. Akibat trauma, terdapat nyeri terkait yang nyata, pembekakan, dan terlihat rentang gerak sendi. Dislokasi bahu banyak disebabkan oleh cedera atletik atau terjatuh.6 Dislokasi hampir selalu terjadi dianterior dengan caput humerus berada di depan, dan di bawah kavitas glenoid, dislokasi posterior jarang dijumpai. Alvusi pada labrum glenoid atau pada tuberositas mayor mungkin menyebabkan dislokasi. Suara defek hatchet, yang merupakan depresi konkaf pada kaput humerus dengan glenoit inferior. Jadi Dislokasi bahu anterior merupakan kondisi dimana keluarnya caput humeri dari cavitas artikulare sendi bahu yang dangkal. Dislokasi sendi bahu anterior biasanya terjadi setelah cedera akut karena lengan di paksa ber abduksi, berotasi eksterna dan ekstensi sendi bahu.Gambaran anatomi bahu, sendi yang leluasa, memungkinkan rentang gerakan yang menakjubkan, tetapi juga membuatnya rentan terhadap dislokasi traumatik. Glenoidalis anterversi sekitar 20 derajat, yang sebagai bertanggung jawab bagi lebih sering timbulnya dislokasi bahu anterior dari pada posterior. Stabilitas sendi terutama diberikan oleh labrum glenoidalis, kapsul sendi serta muskulatur muskulutendineus. Dislokasi bahu anterior disebabkan oleh abduksi dan rotasi eksterna paksa pada bahu. Dengan mekanisme ini, labrum anterior dan kapsula mengalami robekan, dan kapsul humeri diungkit di atas pinggir anterior glenoidalis, yang dapat menyebabkan suatu sulkus didalam sisi posterior humerus. Trauma ini paling lazim timbul pada dewasa muda yang aktif.1,5-7 Posisi pada waktu akan melempar bola merupakan suatu contoh posisi tersering, yang kalau berlebihan dapat menimbulkan dislokasi.7 Dislokasi traumatis bahu tidak biasa pada masa anak-anak tetapi frekuensinya bertambah selama remaja. Pada anak kecil, fraktur epifisis salter-harris tipe II lebih mungkin terjadi. Pemeriksaan klinis pasien dengan dislokasi bahu akut akan menujukan lengan terpuntir pada sisi ini. Indentitas jelas dalam jaringan lunak biasanya terlihat tepat dibawah akromion. Pemeriksaan fisik akan akan mecakup evaluasi neurologi dan vaskular menyeluruh, karena trauma pada arteria dan nervus aksilaris dapat timbul. Diagnosin dikomfirmasikan dengan radiograf, yang mencakup pandangan skapula anteriorposterior.Dislokasi anterior gambaran klinisnya adalah pendataran daerah deltoid, daerah anterior yang penuh, dan keterbatasan gerakan karena rasa sakit. Foto anterior posterio dan aksiler diperlukan untuk menentukan tempat kaput dan, ada atau tidak adanya fraktur penyulit yang dapat terjadi pada kaput humeri. Dislokasi glenohumeral terjadi di antreior, yang tersering adalah disubkorakoid kemudian subglenoid. Pasien mengeluh nyeri berat dan biasanya memegang lengan kearah tubuhnya. Secara khas pasien tampak duduk membungkuk di ruang gawat darurat, menopang lengan yang mengalami cedera dengan tangan yang normal, lengan yang cedera tersebut biasanya berada dalam posisi fleksi dan menjauhi dada atau sisi tubuh. Bahu tampak datar kearah lateral dan menonjol kearah anterior. Prosesus akromion menonjol, juga bahu tampak berhadapan.

Gambar no.1 anterior dislokasiDislokasi bahu yang berulang-ulang hampir selalu merupakan dislokasi anterior. Bagian yang mempengaruhi dislokasi yang beulang-ulang. Avulsi labium glenoid yang berulang-ulang avulsi labium glenoidale bagian anterior dan inferior atau robekan didalam kapsula anterior menghilangkan diding alami yang memberikan kestabilan pada lengan melakukan abduksi dan rotasi ekstrerna reduksi dislokasi episodik akut adalah dengan manipulasi tertutup. Imobilisasi tidak mencegah dislokasi berikutnya, dan tidakan ini ini harus dihentikan segera setelah hilangnya gejala-gejala akut, biasanya dalam beberapa hari.8 Dislokasi sendi bahu lebih banyak kasus dislokasi sendi dibahu terjadi ke anterior, dislokasi posterior jarang terjadi. Dislokasi posterior ditandai bagian penuh dibawah spinal skapula dan oleh keterbatasan gerak rotasi eksterna. Foto rontgen aksiler memperlihatkan posisi kaput humeri dalam hubungannya dengan glenoid. Lesi yang jarang terjadi ini dapat direduksi dengan kombinasi yang sama dari traksitranvesal dan koaksial seperti yang diuraikan untuk dislokasi anterior. Imobilisasi yang dilakukan setelah episod permulaan harus dilakukan dengan plaster spina, dengan lengan dalam posisirotasi eksterna kira-kira 300 dan siku difleksikan 900.8

4. Pemeriksaan Penunjang Radiografi sendi bahuIndikasi pemeriksaan sandi bahu dan fraktur, fisur, dislokasi, luksasi, dan kelainan patologis. Agar tercapai kesesuaian hasil diagnosis dengan alasan pemeriksaan radiografi kesesuaian hasil diagnosis dengan alasan pemeriksaan radiografi sendi bahu, maka harus dilakukan prosedur yang benar dan tehnik yang sesuai.Teknik radiografi sendi bahu dangan proyeksi anteroposteriorPosisi pasien berdiri atau tidur telentang. Pada posisi berdiri, pasien diatur membelakangi kaset yang diatur vertikaldengan menggunakan standar kaset. Bagian sendi bahu diletakan di pertengahan kaset. Posisi lengan dan tangan menghadap ke depan (anteroposterior). Luas lapanan penyinaran dibatasi sesuai dengan besarnya organ tubuh yang diperiksa. Film yang digunakan berukuran 18 cm 24 cm. Pusat berkas sinar horizontal tegak lurus film, titik tuju tepat di taju korakoideus (processus coracoideus). Meminta pasien tidak bergerak selama pemeriksaan. Faktor eksposi diberikan sesuai dengan ketebalan objek. Daerah gonad harus dilindunggi dari bahya radiasi dengan menggunakan apron jarak fokus ke film 90 cm. Luas lapangan penyinaran dibatasi objek yang di periksa.Pada posisi tidur terlentang, pasien berbaring di atas meja pemeriksaan. Sendi bahu yang tidak diperiksa diganjal dengan bantal sedangkan sendi bahu yang diperiksa menempel di atas kaset dengan posisi anteroposterior. Lengan atas, lengan bawah dan tangan lurus posisi anteroposteriordi samping tubuh pasien. Kaset diatur horizontal pusat berkas sinar ventrikal tegak lurus menuju taju korakoideus di pertengahan film. Kriteria yang tampak pada gambar radiografi adalah sendi bahu dengan proyeksi anteroposterior, bagian distal tulang lengan atas dan tunerkulum mayus.9Pemeriksaan radiologis harus meliputi sudut anteroposterior dan lateral. Pada sudut anteroposterior dapat ditentukan bilamana terjadi rotasi interna dan eksterna. Pada rotasi interna dapat dilihat lesi Hills-sachs pada caput humerus posterolateral. Pada sudut lateral dapat dilihat sublukasasi glenohumeral ataupun dislokasi, dapat juga untuk melihat bilamana terdapat fraktur. Pada dislokasi sendi bahu anterior, kaput humerus berada dibagian depan. Ataupun medial dan glenoid.

Gambar 3 dislokasi anterior

5. Penatalaksanaan

1. Medica mentosaPasien yang mengalami dislokasi anterior sendi bahu akan merasakan nyeri yang hebat pada bahunya. Oleh karena itu, dapat diberikan obat analgesik atau NSAID untuk mengurangi rasa nyeri dan membuat otot mengalami relaksasi.Analgesia dan relaksasi yang mencukupi bila dicapai dengan suntikan 20 ml lindokain 1% intra artikular. Obat ini lebih unggul dibandingkan 10 mg morfin IV dan 2 mg midazolam. Narkotika dan relaksan otot (misalnya morfin dan diazepam) dapat digunakan sebagai obat tambahan.102. Medica non mentosaTerapi harus segera karena bahu lebih lama tidak direduksi, maka lebih sulit untuk mendapatkan reduksi karena spasme otot progresif. Reposisi harus dilakukan dengan lembut serta biasanya diperlukan sedasi. Kadang-kadang anastesi umum diperlukan. Reposisi biasanya dicapai dengan traksi longitudinal bertahap pada lengan dengan kontraksi yang diterapkan ke aksila. Metode rotasi eksterna (teknik hennipen). Pasien dalam posisi telentang lengan dalam keadaan abduksi dan siku dalam posisi fleksi 90 derajat. Pemeriksa memegang siku di tempatnya dan menggerakan lengan bawah pasien ke arah luar, dan melakukan rotasi eksterna bahu. Lengan bawah tidak diberi tekanan untuk memaksakan rotasi eksterna. Jika perlu, lengan dapat di abduksikan sambil melakukan rotasi eksternal. Reduksi biasanya terjadi dengan tenang, tidak disadari oleh pasien. Metode ini memiliki angka komplikasi terendah.10Sebagai alternatif reduktasi metode stimson yang dimodifikasi, Pasien dapat ditetapkan dalam posisi tengkurap dengan lengan dibiarkan menjuntai dimeja. Digantungkan beban (sampai 10 pon), reduksi bisanya timbul spontan dalam 15 sampai 20 menit. Dislokasi anterior berulang lajim dtemukan pada kelompok usia yang lebih muda dan rekontruksi bisa diperlukan.7,10Perawatan pascareduksi radiograf dilakukan untuk memastikan pengambilan lokasi dengan baik. Lakukan inmobilisasi lengan pasien dengan balutan sling and swathe (kain gendongan dan perban selama 6 minggu. Dislokasi berulang lazim terjadi dan dapat memerlukan perbaikan pembedahan.10

6. Komplikasi

Komplikasi pada dislokasi anterior adalah cedera pada saraf-saraf yang berasal dari pleksus brakialis, fraktu ujung atas humerus caput atau tumberositas mayor, kompresi dan avulsi glenoid anterior dan robeknya. Komplikasinya antara lain kerusakan nervus radialis dan aksilaris atau otot-otot rotator lengan.8Pada pemeriksaan awal perlu diperiksa keadaan neurovaskular dari ekstermitas yang mengalami cedera, yaitu dengan memeriksa sensasi di insersio otot deltoideus humerus. Daerah ini menerima persarafan sensoris dari saraf aksilaris. Bila terdapat daerah anestetik lokal dengan batas jelas maka ada kemugkinan terjadi cedera saraf aksilaris. Demikian pula kemampuan penderita untuk menegakan otot deltoideus secara minimal dalam usahanya melalui abduksi juga merupakan faktor untuk menilai fungsi saraf aksilaris. Fungsi saraf aksilaris perlu untuk abduksi bahu sehingga pasien dapat menempatkan lengan secara fungsional. Saraf ini sering mengalami cedera pada dislokasi.11Gangguan saraf ulnaris juga terjadi dalam frekuensi yang sama dengan gangguan saraf aksilaris pada dislokasi bahu.Kelumpuhan saraf ulnaris sangat berpengaruh dalam fungsi tangan.117. Prognosi Tingkat kesembuhan pada kasus ini baik jika tidak timbul komplikasi.

Daftar Pustaka1. Kartono, Mohamad. Pertolongan pertama. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama; 2000. Hl.33-4.2. Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Buku ajar ilmu penyakit dalam.Edisi Kelima. Jakarta: Internal Publishing.hl25-7.3. Corwin, Elizabeth J. Buku saku patofisiologi crowin. Edisi Ketiga. Jakarta: EGC; 2009.4. Wibowo D.S, Paryana W. Anatomi tubuh manusia. Bandung: Graha Ilmu; 2007. 5. Farz, Omar. Mofrat, David. At a glance anatomi. Jakarta: Erlangga Medical Series;2004.hl.75.6. Patel, Ipradip R. Radiologi. Edisi kedua. Jakarta: Erlangga; 2007.hl. 228.7. Sabiston. Buku ajar bedah. Jakarta: EGC;1994.hl.374. 8. Schrock, Theodore R. Ilmu bedah. Edisi ketujuh. Jakarta: EGC; 1985.hl.437-8.9. Suhartono. Putra, Eka S H. Teknik radiografi tulang ekstremitas atas. Jakarta: EGC;2004.hl.91-3. 10. Graber, Mark A. Dokter Keluarga Universitas of Lowa. Edisi Ketiga. Jakarta: EGC; 2006.hl.300.11. Price, Sylvia A. Wilson,Lorraine M. Patofisiologi. Edisi Keenam. Jakarta:EGC;2006.hl.1368-70. 8