Fraktur 1/3 Distal Femur DextraShabrina Khairunnisa102011339Kelompok C7Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Kampus 2 Ukrida, Jl. ArjunaUtara no. 6 Jakarta 11510 SkenarioSeorang laki-laki usia 18 tahun, dibawa ke UGD RS setelah jatuh ketika mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang. Laki-laki tersebut mengalami kesakitan pada tungkai bawah kanan diatas sendi lutut. Laki-laki tersebut tidak dapat berdiri & merasa kesakitan ketika berusaha mengangkat pahanya. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tanda tanda vital dalam batas normal. Pada regio femur dextra distal tampak edema, hematom dan deformitas, krepitasi (+), nyeri tekan (+), pulsasi distal teraba, tidak melemah, gerakan tungkai terbatas.PendahuluanTingkat kecelakaan di Indonesia terbilang cukup tinggi. Dimana kecelakaan tersebut dapat menimbulkan kerugian yang cukup tinggi bagi korban kecelakaan lalu lintas tersebut. Akibat yang ditimbulkan bagi korban itu sendiri dapt berupa efek fisik dan psikis. Dari segi fisik tentunya kecelakaan dapat menyebabkan timbulnya luka pada setiap jaringan tubuh yang terkena trauma dari kecelakaan lalu lintas baik secara langsung maupun tidak langsung. Efek langsung dari trauma tersebut dapat berupa adanya fraktur, luka terbuka ataupun kerusakan pada organ dalam tubuh yang dapat juga menyebabkan kematian. Sedangkan efek psikis dari kecelakaan lalu lintas dapat berupa trauma ataupun rasa takut.Fraktur sebagai akibat dari trauma langsung dapat terjadi pada setiap tulang tubuh tergantung dari penyebab dan mekanisme terjadinya trauma. Fraktur adalah suatu kondisi terputusnya kontinuitas dari jaringan tulang yang diakibatkan oleh trauma langsung atau tidak langsung maupun patologis. Fraktur dapat bersifat tunggal maupun multiple dimana pada fraktur ini dapat mengenai beberapa tulang yang terjadi secara bersamaan dan dapat menimbulkan beberapa macam masalah.Pada Skenario, seorang laki- laki berusia 18 tahun dibawa ke UGD RS karena jatuh ketika mengendarai sepeda motornya. Laki- laki merasa kesakitan pada tungkai kanan bawahnya. Kecelakaan itu ternyata mengenai tulang femur di bagian distal pada laki- laki itu. Selanjutnya akan dibahas mengenai fraktur ini lebih lanjut pada makalah ini. Rumusan Masalah: Laki laki umur 18 tahun jatuh dari motor dan diduga mengalami fraktur femur.Hipotesis: Laki- laki tersebut diduga mengalami fraktur femur.

Anamnesis1Pada anamnesis, didapatkan adanya nyeri ataupun ketidak mampuan untuk berjalan. Anamnesis ini penting apakah pasien mengalami trauma dengan energi besar atau kecil. Kecelakan motor, jatuh dari ketinggian atau ditabrak mibil merupakan contoh trauma dengan energi tinggi. Anamnesis lain yang perlu ditanyakan adalah apakah pasien mempunyai penyakit lain seperti penyakit jantung, diabetes atau arteri korener yang dapat menimbulkan resiko besar untuk timbulnya komplikasi dari trauma yang terjadi.Pemeriksaan Fisik2-4Pertama hal yang harus di periksa adalah kesadaran apakah masih dalam kesadaran penuh atau tidak. Setelah itu periksa tanda- tanda vitalnya seperti tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi dan frekuensi pernapasannya. Perlu juga di periksa apakah adanya syok, perdarahan atau kelainan patologis lainnya. Seperti pada skenario terlihat adanya edema, hematom dan deformitas pada regio distal femur dextranya. Pemeriksaan fisik berikut bisa dilakukan: Inspeksi (Look)Arti inspeksi adalah dilihat. Dilihat secara anterior, posterior dan lateral dari frakturnya dengan melihat bagian yang dikeluhkan oleh pasien tersebut apakah ada pembengkakan, memar dan deformitas. Apakah ada hal lain yang abnormal. Hal lain yang juga penting adalah jika kulit tersebut robek atau tidak. Serta luka yang memiliki hubungan dengan fraktur tersebut. Palpasi (Feel)Palpasi adalah meraba, jika ada nyeri tekan ditempat fraktur tersebut. Perlu juga memmeriksa nadi/ pulsasi apakah lemah atau kuat di tempat tersebut. Bisa saja terjadi cedera pembuluh darah yang menunjukan keadaan darurat yang perlu pembedahan. Pergerakan (Movement)Pada pergerakan dapat ditemukan gerakan abnormal seperti krepitasi atau bunyi kretek- kretek pada sendi yang terdapat fraktur terutama pada sendi lutut dengan. Dengan cara Tes Thomas dapat diketahui krepitasi tersebut. Tapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi- sendi di bagian yang mengalami cedera jika pasien tersebut masih dalam keadaan sadar. Neiurovaskular distal (NVD)Hal yang dinilai adalah pulsus arteri, sensasi motorik dan sensorik. Pada fraktur femur distal ini perlu dilakukan pemeriksaan terhadap arteri poplitea.

Pemeriksaan Penunjang5 Rontgent RadiologiFraktur dapat terlihat dengan pemeriksaan klinik. Walaupun demikian, pemeriksaan radiologis diperlukan untuk keadaan serta lokasi fraktur. Untuk menghindari kesalahan dalam penatalaksanaan diperlukan pemeriksaan foto tulang ini. Tujuannya untuk konfirmasi adanya fraktur, bagaimana letak dan jenis frakturnya. Dari foto juga bisa diperkirakan kapan fraktur nya terjadi, apakah baru atau sudah dari lama. Serta melihat benda asing yang masuk ke tulang itu apa tidak, walau misalnya fraktur itu tertutup, tetap harus dilihat juga supaya tidak salah dalam pengobatan.5

Gambar Gambaran radiologi padafraktur suprakondilar femur MRI (Magnetic Resonance Imaging)MRI menghasilkan gambar yang dapat menunjukan perbedaan yang sangat jelas dan lebih sansitif untuk menilai anatomi jaringan lunak dalam tubuh terutama otak, sumsum tulang belakang, saraf dibanding CT Scan atau X-ray biasa. MRI juga bisa digunakan untuk susunan muskuloskeletal seperti otot, ligament, tendon, ruang sendi atau pun fraktur. Tapi struktur tulang akan lebih dapat diteliti lebih baik dengan CT Scan.

Gambar. Foto MRI pada lutut kanan CT Scan (Computer Tomography Scan)CT Scan adalah jenis x-ray khusus yang menggunakan komputer. Mirip dengan MRI hanya saja CT dibuat lebih mudah untuk melihat tumor dalam jaringan otak. CT sangat baik untuk struktur tulang.

Gambar. Femur pada foto CT Scan

Differential Diagnosis1. Fraktur5 Jenis Fraktur Tanda tidak pasti fraktur: edema, nyeri, memar. Tanda- tanda fraktur: nyeri gerak, nyeri sumbu, krepitasi ditempat fraktur. Tanda pasti fraktur: pemendekan, rotasi, angulasi, false movement. Berdasarkan dengan dunia luar Fraktur tertutup (closed) bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo) yaitu:

Derajat I: Luka 10cm, Tulang rusak secara komunitif, banyak oto rusak, kulit masih dapat menutup luka.b. Adanya kulit yang tidak dapat menutup luka (skin loss)c. Terdapat lesi neuro- vaskuler (mengenai saraf) Berdasarkan bentuk patah tulang5 Fraktur complete yaitu pemisahan tulang menjadi 2 fragmen Fraktur incomplete yaitu patah bagian dari tulang tanpa adanya pemisahan. Fraktur comminate yaitu fraktur lebih dari 1 garis fraktur, fragmen tulang patah menjadi beberapa bagian. Impacted fraktur yaitu salah satu ujung tulang menancap ke tulang didekatnya

Berdasarkan garis patahnya5 Green stick yaitu retak pada sebelah sisi tulang, sering terjadi pada anak-anak dengan tulang lembek/ tulang yang masih dalam pertumbuhan. Transverse yaitu patah tulang pada posisi melintang. Longitudinal yaitu patah tulang pada posisi memanjang Oblique yaitu garis patah miring Spiral yaitu garis patah melingkar tulang

Gambar. Jenis- jenis fraktur.2. DislokasiDislokasi adalah peristiwa dimana tulang lepas dari tempat yang seharusnya. Jadi kmisalnya pada caput femur yang lepas dari fossa acetabulum atau caput humerus yang lepas dari scapula.

3. Fraktur DislokasiFraktur ini terjadi pada tulang yang sama. Jadi, pada satu tulang terdapat patahan, dan tulang itu juga lepas dari tempat yang seharusnya. Patahannya bisa berbentuk apa saja. Misalnya pada caput femur yang lepas dari fossa acetabulum dan pada batang nya mengalami patahan.

4. Fraktur & DislokasiFraktur dan dislokasi berarti terjadi pada tulang yang berbeda. Jadi ada 2 tulang dalam hal ini. Patahannya pun juga bisa apa saja. Satu tulang mengalami fraktur dan satunya mengalami dislokasi. Contohnya pada tulang ulna yang mengalami patah dan lepasnya dari tulang radius.

Working Diagnosis5-6 Fraktur FemurDalam hal ini, laki- laki itu merasa kesakitan pada paha bagian distalnya sebelah kanan. Pada paha manusia hanya ada satu tulang, yaitu tulang femur. Jadi diaognosis fraktur & dislokasi bisa disingkirkan. Selain itu, pasien mengalami fraktur dibagian distal femur kanan yang berarti dislokasi femur juga tidak memungkinkan karena dislokasi femur terjadi pada caput femur yang terlepas dari fossa acetabulum tulang pelvis. Dengan demikian, diagnosis fraktur dislokasi juga tersingkirkan. Jadi, diagnosis pada pasien ini adalah fraktur femur pada bagian 1/3 distal dextra nya. Dari bukti foto rontgent radiologi pasti bisa menambah bukti bahwa adanya fraktur di bagian tersebut. Karena fraktur pasien terletak pada 1/3 distal femur kanan yang mendekati lututnya, jadi kemungkinan fraktur tersebut terletak di daerah supracondylar. Fraktur pasien ini juga digolongkan ke closed fracture atau fraktur tertutup karena tidak adanya luka, lesi atau benda dari luar yang masuk ke paha dan lututnya.

Gambar. Epicondylus pada bagian distal femur

Penatalaksanaan7 Medika MentosaPemberian obat- batan pada penderita trauma dengan fraktur tidak banyak. Hanya saat operasi, perlu diberikan anastesi. Karena pembedahan ekstremitas bawah lebih kompleks dari ektremitas atas, maka diperlukan Spine anasthetic. Serta setelah operasi, pasien harus diberi antibiotika dosis tinggi. Non- Medika MentosaPasien dengan fraktur membutuhkan istirahat yang cukup untuk memulihkan tulang dan sendi- sendi disekitarnya. Pasien harus terus memantau perkembangan pasca operasi, dan harus merehabilitasi kaki yang dioperasi supaya bisa kembali berjalan.

Tindakan PembedahanPengelolaan penderita yang terluka memerlukan penilaian yang cepat dan pengalolaan yang tepat untuk menghindari kematian. Pada penderita trauma, waktu sangatlah penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang mudah dilaksanakan. Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan, prinsip pada fraktur ada 4 atau prinsip 4R:7

RecognitionYaitu penilaian dan diagnosis fraktur. Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadan fraktur dengan anamnesis dan pemeriksaan klinik serta radiiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan juga lokalisasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan dan komplikasi yang mungkin terjadi setelah pengobatan. ReductionYaitu reduksi draktur atau tindakan pengembalian tulang ke posisi semula agar dapat berfungsi kembali seperti semula. Pada fraktur intra-artikuler diperlukan reduksi atau dibenarkan secara anatomis dan mengembalikan fungsi normal. Tidak hanya tulang, sendi pun juga harus dibenarkan untuk mencegah komplikasi seperti kekakuan, dan deformitas. RetainingArtinya tindakan imonilisasi untuk mengistirahatkan alat gerak yang sakit tersebut sampai mendapat kesembuhan. Dalam kasus ini laki- laki tersebut berarti harus istirahat dengan tidak boleh banyak berjalan karena akan berdampak pada femurnya. RehabilitationAdalah tindakan untuk mengembalikan kemampuan dari anggota atau alat gerak yang sakit agar dapat berfungsi kembali. Berarti pasien harus berlatih berjalan misalnya dengan gips, atau tongkat supaya tulang femurnya bisa berfungsi dengan baik. Terapi pada fraktur dapat berupa operatif dan non- operatif:7a. Terapi non-operatifTerapi non-operatif termasuk reduksi tertutup dan traksi skeletal dengan membenarkan lewat operasi tertutup dan imobilisasi cast yaitu dengan gips. Metode ini diharuskan dengan kenyamanan di tempat tidur, waktu yang lama, mahal, dan tidak cocok dengan pasien dengan kerusakan multiple serta pasien yang tua. Beberapa fraktur dapat direduksi dengan traksi yang melewati traksi skeletal yang melewati distal femur atau proximal tibia. Tapi, pemasangan dari pin pada distal femur bisa menjadi sulit karena bisa menjadi pembengkakan jaringan lunak (tendon), hemaarthrosis dan fraktur komunisi.

Gambar. A) titik masuk pin 2cm dibawah dan belakang dari tuberositas tibia. B) pin dimasukan dari lateral ke medial. C) pin terpasang paralel menghadap ke sendi lutut.

b. Terapi operatif7Lebih dikenal dengan tindakan ORIF (Open Reduction Internal Fixation). Dengan internal fiksasi dapat menjadi cara reduksi fraktur, khususnya pada permukaan sendi. Jika fasilitas tersedia, terapi ini menjadi suatu pilihan yang baik. Pada pasien yang lebih tua, imobilisasi yang lebih cepat merupakan hal penting dan fiksasi internal merupakan suatu yang wajib dilakukan. Kadang, keadaan tulang yang osteoporotic, namun perawatan di tempat tidur lebih mudah dan pergerakan lutu dapat dimulai lebih cepat. Alat yang digunakan adalah: Locked internal medullary nail untuk tipe fraktur ringan

Plat, dipasang pada permukaan lateral femur. (cocok untuk tipe fraktur berat)

Lag screw, cocok untuk tipe fraktur sedang yang dipasang paralel dengan kepala screw dimasukan kedalam sendi untuk menghindari pengelupasan dari permukaan sendi juga menjaga untuk menghindari kerusakan supracondylar.

Komplikasi3,8a. Komplikasi diniKerusakan arteri. Insiden kerusakan arteri memang jarang, tapi juga harus diwaspadai. Contohnya seperti kerusakan arteri poplitea setelah trauma. Hal ini terjadi karena kumpulan vaskular terhambat. Serta bisa juga karena laserasi langsung. b. Komplikasi lanjut Kekakuan sendi lutut. Hal ini hampir tidak dapat dihindari, karena itu diperlukan banyak latihan. Non-union. Hal ini dapat disertai kekakuan lutut dan mungkin diakibatkan oleh gerakan lutut yang dipaksakan terlalu awal. Fraktur sulit diterapi dan kecuali kalau dilakukan dengan hati- hati. Mal-union. Fiksasi internal sangat sulit dan malunion kadang terjadi. Osteotomi dibutuhkan pada pasien yang masih melakukan aktivitas fisik untuk melakukan koreksi terhadap malunion yang terjadi.

Prognosis8Prognosis dari kasus fraktur femur tergantung tipe dan tingkat keparahan fraktur. Semakin kompleks fraktur yang terjadi, semakin jelek prognosisnya. Pada umumnya terapi yang sesuai akan memberikan hasil yang baik pada pasien.

KesimpulanKesimpulannya laki- laki itu menderita fraktur femur tertutup pada bagian 1/3 distal dextra. Maka hipotesis terbukti. Fraktur tersebut kemungkinan besar terletak dibagian supracondylar. Bentuk frakturnya bisa bermacam- macam. Maka dari itu, diperlukan pemeriksaan fisik dan penunjang seperti foto polos tulang radiologis untuk memastikannya. Selanjutnya adalah tindakan pembedahan jika perlu. Karna frakturnya tetutup dan masih di kategori ringan, maka cara operatif lah yang baik serta dengan locked internal medullary nail yang cocok untuk fraktur pasien ini. Namun, jika tidak ditangani dengan cepat dan benar, komplikasi dapat terjadi. Jadi, pasien dengan fraktur harus ditangani dengan cepat dan tepat.

Daftar Pustaka1. Gleadle J. At a glance Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Erlangga Medical Series. Jakarta, 2005, Hal: 106.2. Rasjad, C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Penerbit PT YarsifWatampone, Jakarta, 2009. Hal 82-85, 92-94, 355-361.3. Kasem K. Management of supracondylar fracture of the demur. Departmment of orthopaedic surgery & traumatology. Faculty medicine minia university. 2004p.52-65, 89-91.4. Chairuddin R. Penghantar ilmu bedah ortopedi. 2003. Makassar Hal; 355-585. Patel P R. Lecture notes radiologi. Erlangga medical series. Edisi ke-2. Jakarta, 2007, Hal: 222-5.6. Chapman, M W. Chapmans orthopaedic surgery 3rd edition. Lippincolt william wilkins. 2001, Hal;710.7. Sabiston. Buku ajar bedah. Edisi ke-2. Penerbit buku kedokteran, EGC. Jakarta, 1994, Hal; 380-3.8. Alpley A G. Appleys system of orthopaedics and fractures 9th edition. Butterworths medical publications.2010.p687-90.

8