PBL Blok 19

download PBL Blok 19

of 21

  • date post

    02-Aug-2015
  • Category

    Documents

  • view

    42
  • download

    6

Embed Size (px)

Transcript of PBL Blok 19

Gagal Jantung AkutLius Gerald 102010043 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat, Telp 021-56942061

Pendahuluan Gagal jantung merupakan tahap akhir dari seluruh penyakit jantung dan merupakan penyebab peningkatan morbiditas dan mortalitas pasien jantung. Kejadian gagal jantung akan semakin meningkat di masa depan karena semakin bertambahnya usia harapan hidup dan berkembangnya terapi penanganan infark miokard mengakibatkan perbaikan harapan hidup penderita dengan penurunan fungsi jantung. Gagal jantung susah dikenali secara klinis, karena beragamnya keadaan klinis serta tidak spesifik serta hanya sedikit tanda tanda klinis pada tahap awal penyakit. Perkembangan terkini memungkinkan untuk mengenali gagal jantung secara dini serta perkembangan pengobatan yang memeperbaiki gejala klinis, kualitas hidup, penurunan angka perawatan, memperlambat progresifitas penyakit dan meningkatkan kelangsungan hidup.

Anamnesis Anamnesis memegang peranan yang sangat penting, yang bersama-sama dengan pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya akan mempermudah diagnosis penyakit. Pada anamnesis wajib ditanyakan identitas pasien, keluhan utama, keluhan penyerta, riwayat penyakit sekarang, dan juga riwayat penyakit menahun keluarga. Pada skenario seorang laki laki berusia 62 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak nafas yang memberat dan berlangsung terus menerus sejak 2 hari terakhir, 1 minggu yang lalu pasien juga mengatakn mengalami nyeri dada namun membaik sendiri, setelah itu mulai timbul sesak, namun lama kelamaan timbul sesak yang bertambah saat aktifitas. Pasien sering memiliki riwayat merokok namun sudah berhenti sejak 5 tahun terakhir dan riwayat diabetes. Dari skenario di atas dapat pula ditanyakan: Jika ada nyeri, kapan munculnya, saat seperti apa (saat beraktivitas, saat santai, atau setiap saat) . Seberapa sering rasa sakit itu muncul Apakah rasa sakit itu menjalar atau hanya di satu titik? Sejak kapan rasa sakit itu mulai terjadi? Apakah rasa sakit itu semakin berat atau konstan? Adakah sesak napas? Adakah bengkak di sekitar tubuh? Keluhan lain seperti rasa malas, perasaan gampang lelah Batuk (berdahak, kering, atau berdarah) Pernah pingsan atau tidak Riwayat penyakit pendahulu pasien (Diabetes Melitus, Hipertensi, dll) Riwayat penyakit keluarga Apakah pasien memiliki alergi? Pengobatan atau terapi yang mungkin pernah dilakukan sebelumnya

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang pertama kali dilakukan adalah keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien. Pemeriksaan fisik dilakukan secara keseluruhan dari kepala sampai kaki. Pemeriksaan fisik yang umum dilakukan adalah inspeksi, palpasi, perkusi auskultasi.

-

Inspeksi : melihat apakah adanya kelainan pada bentuk toraks pasien, lalu juga melihat ictus cordis pada pasien. Lihat juga apakah ada oedem di tungkai pasien dan apakah terdapat sianosis pada kulit pasien.

-

Palpasi : meraba ictus cordis pada pasien, menentukan lokasi, diameter, amplitudo dan kuat angkat. Lokasi ictus cordis biasanya pada intercostal 5 atau 4 garis midclav kiri, pergeseran ke kiri dapat dijumpai pada pembesaran jantung. Diameter biasanya seluas 2,5 cm dan tidak boleh lebih besar dari satu sela iga.

-

Perkusi: menentukan batas-batas jantung untuk mengetahui apakah terjadi pembesaran jantung kanan maupun kiri.

- Auskultasi : kelainan patologis yang harus diperhatikan antara lain adanya bunyi gallop dan murmur. Perhatikan juga bentuk dari murmurnya apakah crescendo atau decrescendo dan juga intensitas murmur itu sendiri. Pemeriksaan Penunjang - Pada pemeriksaan foto toraks seringkali menunjukkan kardiomegali (rasio kardiotorasik (CTR) > 50%), terutama bila gagal jantung sudah kronis. Kardiomegali dapat disebabkan oleh dilatasi ventrikel kiri atau kanan, LVH, atau kadang oleh efusi perikard. Derajat kardiomegali tidak berhubungan dengan fungsi ventrikel kiri. - Elektrokardiografi memperlihatkan beberapa abnormalitas pada sebaigian besar pasien (8090%), termasuk gelombang Q, perubahan ST-T, hipertropi LV, gangguan konduksi, aritmia.

- Ekokardiografi harus dilakukan pada semua pasien dengan dugaan klinis gagal jantung. Dimensi ruang jantung, fungsi ventrikel (sistolik dan diastolik), dan abnormalitas gerakan dinding dapat dinilai dan penyakit katub jantung dapat disinggirkan. - Tes darah direkomendasikan untuk menyinggirkan anemia dan menilai fungsi ginjal sebelum terapi di mulai. Disfungsi tiroid dapat menyebabkan gagal jantung sehingga pemeriksaan fungsi tiroid harus selalu dilakukan. - Pencitraan radionuklida menyediakan metode lain untuk menilai fungsi ventrikel dan sangat berguna ketika citra yang memadai dari ekokardiografi sulit diperoleh. Pemindahan perfusi dapat membantu dalam menilai fungsional penyakit jantung koroner. Working Diagnosis Working diagnosis yang dijalankan adalah gagal jantung akut. Gagal jantung akut didefinisikan sebagai serangan cepat dari gejala-gejala atau tanda-tanda dari gagal jantung yang berakibat perlunya tindakan atau terapi secara urgent. Gagal jantung akut dapat berupa serangan pertama gagal jantung atau perburukan dari gagal jantung kronik sebelumnya. Pasien dapat memperlihatkan kedaruratan medik seperti edema paru.1 Diagnosis gagal jantung akut ditegakkan berdasarkan gejala dan penilaian klinis, didukung oleh pemeriksaan penunjang seperti EKG, foto thoraks, biomarker dan ekokardiografi Doppler. Pasien segera diklasifikasikan apakah disfungsi sistolik atau disfungsi diastolik. Klasifikasi gagal jantung Terdapat tiga kondisi yang mendasari terjadinya gagal jantung, yaitu : 1. Gangguan mekanik ; beberapa faktor yang mungkin bisa terjadi secara tunggal atau bersamaan yaitu : a) Beban tekanan b) Beban volume c) Tamponade jantung atau konstriski perikard, jantung tidak dapat diastole

d) Obstruksi pengisian ventrikel e) Aneurisma ventrikel f) Disinergi ventrikel g) Restriksi endokardial atu miokardial 2. Abnormalitas otot jantung a) Primer: kardiomiopati, miokarditis metabolik (DM, gagal ginjal kronik, anemia) toksin atau sitostatika. b) Sekunder: Iskemia, penyakit sistemik, penyakit infiltratif, korpulmonal 3. Gangguan irama jantung atau gangguan konduksi Beberapa sistem klasifikasi telah dibuat untuk mempermudah dalam pengenalan dan penanganan gagal jantung. Sistem klasifikasi tersebut antara lain pembagian berdasarkan Killip yang digunakan pada Infark Miokard Akut, klasifikasi berdasarkan tampilan klinis yaitu klasifikasi Forrester, Stevenson dan NYHA.2 Klasifikasi berdasarkan Killip digunakan pada penderita infark miokard akut, dengan pembagian: - Derajat I : tanpa gagal jantung - Derajat II : Gagal jantung dengan ronki basah halus di basal paru, S3 galop dan peningkatan tekanan vena pulmonalis - Derajat III : Gagal jantung berat dengan edema paru seluruh lapangan paru. - Derajat IV : Syok kardiogenik dengan hipotensi (tekanan darah sistolik 90 mmHg) dan vasokonstriksi perifer (oliguria, sianosis dan diaforesis). Klasifikasi Stevenson menggunakan tampilan klinis dengan melihat tanda kongesti dan kecukupan perfusi. Kongesti didasarkan adanya ortopnea, distensi vena juguler, ronki basah, refluks hepato jugular, edema perifer, suara jantung pulmonal yang berdeviasi ke kiri, atau square wave blood pressure pada manuver valsava. Status perfusi ditetapkan berdasarkan adanya tekanan nadi yang sempit, pulsus alternans, hipotensi simtomatik, ekstremitas dingin dan

penurunan kesadaran. Pasien yang mengalami kongesti disebut basah (wet) yang tidak disebut kering (dry). Pasien dengan gangguan perfusi disebut dingin (cold) dan yang tidak disebut panas (warm). Berdasarkan hal tersebut penderta dibagi menjadi empat kelas, yaitu: - Kelas I (A) : kering dan hangat (dry warm) - Kelas II (B) : basah dan hangat (wet warm) - Kelas III (L) : kering dan dingin (dry cold) - Kelas IV (C) : basah dan dingin (wet cold) Faktor Resiko Faktor risiko dari penyakit jantung koroner dapat digolongkan menjadi 2 kategori yang berbeda, yakni faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi. Beberapa Penurunan Curah Jantung Aktivasi system simpatis Hormon Antidiuretik Aktivasi Sistem Renin Angiotensin Tekanan darah dipertahankan Curah Jantung. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi antara lain kadar kolesterol darah tinggi, kadar LDL (Low Density Lipoprotein) tinggi, kadar trigliserida tinggi, hipertensi, diabetes, obesitas, aktivitas fisik yang kurang, serta merokok. Semua faktor risiko tadi merupakan faktor risiko yang dapat dikontrol, baik dengan perubahan gaya hidup maupun medikasi. Sedangkan usia tua, jenis kelamin wanita dan riwayat penyakit jantung pada keluarga merupakan faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi. Diagnosis banding Gagal Jantung Kronik Gagal jantung adalah suatu kondisi patofisiologi, dimana terdapat kegagalan jantung memompa darah yang sesuai dengan kebutuhan jaringan. Suatu definisi objektif yang sederhana untuk menentukan batasan gagal jantung kronik hampir tidak mungkin di buat karena tidak terdapat nilai batas tegas pada disfungsi ventrikel.3

Guna kepentingan praktis, gagal jantung kronik didefinisikan sebagai sindrom kklinis yang komplek yang disertai keluhan gagal jantung berupa sesak, fatik, baik dalam keadaan istirahat atau latihan, edema dan tanda objektif adanya disfungsi jantung dalam keadaan istirahat. Di Eropa kejadian gagal jantung berkisar 0,4% - 2% dan meningkat pada usia lanjut, dengan rata-rata umur 74 tahun. Ramalan dari gagal jantung akan lebih jelek bila dasar atau penyebabya tidak dapat diperbaiki. Setengah dari populasi pasien gagal jantung akan meninggal dalam 4 tahun sejak diagnosis ditegakkan, dan pada keadaan gagal jantung berat lebih dari 50% akan meninggal dalam tahun pertama.3 Penyebab dari gagal jantung antara lain disfungsi miokard, endokard, perikardium, pembuluh darah besar, aritmia, kelainan katup dan gangguan irama. Di Eropa dan A