pbl blok 13

Blok 13 Tumbuh Kembang

DEMENSIA DI USIA LANJUT DAN

PENATALAKSANAANNYA

Winda Anastesya

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat : Jl. Terusan Arjuna No. 6 Jakarta Barat

Email : [email protected]

Abstrak : Insidens demensia meningkat secara bermakna seiring meningkatnya usia. Secara

keseluruhan prevalensi demensia pada populasi berusia lebih dari 60 tahun adalah 5,6%.

Demensia merujuk pada sindrom klinis yang mempunyai berbagai macam penyebab.

Penyebab tersering demensia di Amerika Serikat dan Eropa adalah demensia Alzheimer,

sedangkan di Asia diperkirakan demensia vaskular merupakan penyebab tersering demensia.

Untuk menegakkan diagnosis harus dilakukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis yang

teliti, serta didukung oleh pemeriksaan penunjang yang tepat. Pasien dengan demensia

mempunyai gangguan memori dan kemampuan mental. Defisit yang terjadi cukup berat

sehingga mempengaruhi aktivitas kerja dan sosial. Tujuan utama penatalaksanaan pasien

dengan demensia adalah mengobati penyebab demensia yang dapat dikoreksi dan

menyediakan situasi yang nyaman dan mendukung bagi pasien dan pramuwerdhanya

(caregivers). Penanganan yang dilakukan adalah pendekatan holistik/global berupa

kombinasi terapi farmakologis ( obat ) dan non farmakologis sehingga dapat meningkatkan

status kesehatan umum pasien dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan demensia.

Kata kunci : demensia Alzheimer, gangguan memori, caregivers, terapi farmakologis.

1


Abstrak : The incidence of dementia increased significantly with increasing age. Overall

prevalence of dementia in the population over the age of 60 years is 5.6%. Dementia refers to

clinical syndromes The most common cause of dementia in the United States and Europe is

Alzheimer's disease, whereas in Asia is estimated to vascular dementia is a common cause of

dementia. To make a diagnosis must be made through anamnesis and thorough physical

examination, and supported by appropriate investigation.Patients with dementia have

impaired memory and mental abilities. Deficit severe enough to affect work and social

activities.The main purpose of the management of patients with dementia is to treat the

causes of dementia that can be corrected and provide a comfortable situation and support for

patients and pramuwerdhanya (Caregivers). Handling is done is a holistic approach to the

global form of combination pharmacological therapy (drug) and non pharmacological so as

to improve the general health status of patients and improve the quality of life of patients with

dementia.

Key words : dementia Alzheimer, impaired memory, caregivers, pharmacology therapy.

Pendahuluan

Demensia merupakan masalah besar dan serius yang dihadapi oleh negara-negara maju,

dan telah pula menjadi masalah kesehatan yang mulai muncul di negara-negara berkembang

seperti Indonesia. Hal ini disebabkan oleh makin mengemukanya penyakit-penyakit

degenaratif ( yang beberapa di antaranya merupakan faktor risiko timbulnya demensia )serta

makin meningkatnya usia harapan hidup di hampir seluruh belahan dunia. Studi prevalensi

menunjukkan bahwa di Amerika Serikat, pada populasi di atas umur 65 tahun, persentase

dengan penyakit Alzheimer (penyebab terbesar demensia) meningkat dua kali lipat setiap

pertambahan umur 5 tahun. Tanpa pecegahan dan pengobatan yang memadai, jumlah pasien

dengan penyakit Alzheimer di negara tersebut meningkat dari 4,5 juta pada tahun 2000

menjadi 13,2 juta orang pada tahun 2050. Dari segi sosial, keterlibatan emosional pasien dan

keluarganya juga patut menjadi pertimbangan karena akan menjadi sumber morbiditas yang

bermakna, antara lain akan mengalami stress psikologis yang bermakna.

Secara klinis munculnya demensia pada usia lanjut sering tidak disadari karena awitannya

yang tidak jelas dan perjalanan penyakitnya yang progresif namun perlahan. Selain itu, pasien

2


dan keluarga juga sering menganggap bahwa penurunan fungsi kognitif yang terjadi pada

awal demensia (biasanya ditandai dengan berkurangnya fungsi memori) merupakan suatu hal

yang wajar pada seorang yang sudah menua. Akibatnya, penurunan fungsi kognitif terus akan

berlanjut sampai akhirnya mulai mempengaruhi status fungsional pasien dan pasien akan

jatuh pada ketergantungan kepada lingkungan sekitarnya. Saat ini telah disadari bahwa

diperlukan deteksi dini terhadap munculnya demensia, karena ternyata berbagai penelitian

telah menunjukkan bila gejala-gejala penurunan fungsi kognitif dikenali sejak awal maka

dapat dilakukan upaya-upaya meningkatkan atau paling tidak mempertahankan fungsi

kognitif agar tidak jatuh pada keadaan demensia.

Dengan diketahuinya berbagai faktor risiko ( seperti hipertensi, diabetes melitus, stroke,

riwayat keluarga, dan lain-lain ) berhubungan dengan penurunan fungsi kognitif yang lebih

cepat pada sebagian orang usia lanjut, maka diharapkan dokter dan tenaga kesehatan lain

dapat melakukan upaya-upaya pencegahan timbulnya demensia pada pasien-pasiennya dan

dapat menatalaksanakannya baik secara farmakologis atau non farmakologis.1

Epidemiologi

Insidens demensia meningkat secara bermakna seiring meningkatnya usia. Setelah usia 65

tahun, prevalensi demensia meningkat dua kali lipat setiap pertambahan usia 5 tahun. Secara

keseluruhan prevalensi demensia pada populasi berusia lebih dari 60 tahun adalah 5,6%.

Penyebab tersering demensia di Amerika Serikat dan Eropa adalah penyakit Alzheimer,

sedangkan di Asia diperkirakan demensia vaskular merupakan penyebab tersering demensia.

Sebuah penelitian pada populasi usia lanjut di AS mendapatkan lebih dari 45% mereka

yang berusia 85 tahun atau lebih menderita penyakit Alzheimer. Hasil ini dikonfirmasi oleh

penelitian di Swedia yang menyebutkan 44% dari usia lanjut yang berusia lebih dari 85 tahun

mengalami penyakit Alzheimer. Di Jepang dari seluruh penduduk sentenarian ( usia 100

tahun atau lebih ), 70% mengalami demensia dengan 76% nya menderita penyakit Alzheimer.

Berbagai penelitian menunjukkan laju insidens penyakit Alzheimer meningkat secara

eksponensial seiring bertambahnya umur, walaupun terjadi penurunan insidens pada usia 95

tahun yang diduga karena terbatasnya jumlah subyek diatas 90 tahun. Secara umum dapat

dikatakan bahwa frekuensi penyakit Alzheimer meningkat seiring usia, dan mencapai 20-

40% populasi berusia 85 tahun atau lebih.

3


Proporsi perempuan yang mengalami penyakit Alzheimer lebih tinggi dibandingkan

dengan laki-laki ( sekitar 2/3 pasien adalah perempuan ), hal ini disebabkan perempuan

memiliki harapan hidup lebih baik dan bukan karena perempuan lebih mudah menderita

penyakit ini. Faktor risiko lain yang dari berbagai penelitian diketahui berhubungan dengan

penyakit Alzheimer adalah hipertensi, diabetes melitus, dislipidemia, serta berbagai faktor

risiko timbulnya arterosklerosis dan gangguan sirkulasi pembuluh darah otak. Faktor

pendidikan dan genetik juga berpengaruh terhadap munculnya penyakit ini.2

Patofisiologi & Etiologi

Komponen utama patologi penyakit Alzheimer adalah plak senilis dan neuritik,

neurofibrillary tangles, hilangnya neuron sinaps, degenerasi granulovakuolar, dan Hirano

bodies. Plak neuritik mengandung β-amyloid ekstraseluler yang dikelilingi neuritis distrofik,

sementara plak difus ( non neuritik ) adalah istilah yang kadang digunakan untuk deposisi

amyloid tanpa abnormalitas neuron.3 Deteksi adanya Apu-E di dalam plak β-amyloid dan

studi mengenai ikatan high-avidity antara Apo-E dengan β-amyloid menunjukkan bukti

hubungan antara amyloidegenesis dan Apo- E. Plak neuritik juga mengandung protein

komplemen, mikroglia yang teraktivasi, sitokin-sitokin, dan protein fase akut, sehingga

komponen inflamasi juga diduga terlibat pada patogenesis penyakit Alzheimer. Gen yang

mengkode the amyloid precursor protein terletak pada kromosom 21, menunjukkan hubungan

potensial patologi penyakit Alzheimer dengan sindrom Down, yang diderita oleh semua

penyakit Alzheimer yang muncul pada usia 40 tahun.1,4

Sebenarnya jumlah plak senilis meningkat seiring usia, dan plak ini juga muncul di

jaringan otak usia lanjut yang tidak demensia. Juga dilaporkan bahwa satu dari tiga orang

berusia 85 tahun yang tidak demensia mempunyai deposisi amyloid yang cukup di korteks

serebri untuk memenuhi kriteria diagnosis penyakit Alzheimer, namun apakah ini

mencerminkan fase preklinik dari penyakit masih belum diketahui.

Neurofibrillary tangles merupakan struktur intraneuron yang mengandung tau yang

terhiperfosforilasi pada pasangan filamen helix. Individu usia lanjut yang normal juga

diketahui mempunyai neurofibrillary tangles di beberapa lapisan hipokampus dan korteks

entorhinal, tapi struktur ini jarang ditemukan di neurokorteks pada seseorang tanpa demensia.

Neurofiubrillary tangles ini tidak spesifik untuk penyakit Alzheimer.

4


Pada demensia vaskular patologi yang dominan adalah infark multipel dan abnormalitas

substansia alba. Infark jaringan otak yang terjadi pasca stroke dapat menyebabkan demnsia

bergantung pada volume total korteks yang rusak dan bagian (hemisfer) mana yang terkena.

Sementara abnormalitas substansia alba biasanya terjadi berhubungan dengan infark lakunar.

Abnormalitas substansia alba ini dapat ditemukan pada pemeriksaaan MRI pada daerah sub

korteks bilateral, berupa gambaran hiperdens abnormalyang umunya tampak di beberapa

tempat. Abnormalitas substansia alba ini juga dapat timbul pada suatu kelainan genetik yang

dikenal sebagai CADASIL ( cerebral autosomal dominant arteriopathy with subaortical

infarcts and leukoencephalopathy, yang secara klinis terjadi demensia yang progresif yang

muncul pada dekade kelima sampai ketujuh kehidupan pada beberapa anggota keluarga yang

mempunyai riwayat migren dan stroke berulang tanpa hipertensi.1,3,4

Diagnosis

Evaluasi terhadap pasien dengan kecurigaan demensia harus dilakukan dari berbagai segi,

karena selain menetapkan seorang pasien mengalami demensia atau tidak, juga harus

ditentukan berat-ringannya penyakit, serta tipe demensianya ( penyakit Alzheimer, demensia

vaskuler, atau tipe yang lain ). Hal ini berpengaruh terhadap penatalaksanaan dan

prognosisnya.

Demensia Alzheimer

Gejala penyakit Alzheimer dibagi dalam stadium awal, ringan, sedang, berat, dan

lanjut dengan gejala yang semakin berat. Gejala gangguan daya ingat yang berat

berupa disorientasi-tidak mengenal tempat, waktu, orang lain dan halusinasi. Pada

stadium awal gejala klasik yang diidap oleh penyandang Alzheimer dan dapat

digunakan sebagai petunjuk untuk dilakukan sebagai evaluasi berikut :

- Kemunduran memori jangka pendek

- Kemunduran kemampuan mempelajari dan mempertahankan informasi baru

- Penyandang mengulang-ulang sesuatu dan lupa pembicaraan atau janji

- Kemunduran dalam membuat alasan atau berpikir abstrak, seperti kesulitan

menunjuk waktu, tempat (disorientasi) atau memahami sebuah lelucon atau tugas

lain yang membutuhkan tindakan berurutan.

- Kemunduran dalam perencanaan, pertimbangan dan membuat keputusan

- Keterampilan berbahasa terganggu

5


- Perubahan kepribadian dan perilaku. Kehilangan inhibisi dan kontrol impuls.

Penyandang yang mulanya sabar ( pasif ) menjadi pemarah, agresif, mudah

tersinggung, tidak percaya diri, dan kadang-kadang tidak pantas perilakunya.

- Berkurangnya inisiatif. Tidak ada motivasi untuk mengikuti aktivitas sosial.

Diagnosis Banding

Demensia vaskular

Adanya infark multipel dan abnormalitas substansia alba. Riwayat adanya stroke

dengan progresi bertahap dan tidak teratur mengarah pada demensia multi-infark.

Demensia multi infark umunya terjadi pada pasien-pasien dengan faktor hipertensi,

fibrilasi atrium, penyakit vaskular perifer, dan diabetes.

Fronto temporal dementia

Perubahan kepribadian, disinhibisi, peningkatan berat badan, atau obsesi terhadap

makanan mengarah terhadap demensia fronto temporal. FTD juga patut diduga bila

ditemukan apati, hilangnya fungsi eksekutif, abnormalitas progresif fungsi berbicara,

atau keterbatasan kemampuan memori atau spasial.

Demensia Lewy body

Diagnosis demensia lewy body dicurigai bila terdapat adanya gejala awal berupa

halusinasi visual, parkinsonisme, delirium, gangguan tidur ( rapid eye movement )

REM, atau sindrom capgras, yaitu delusi bahwa seseorang yang dikenal digantikan

oleh penipu.

Delirium

Keadaan confusion ( kebingungan ), biasanya timbul mendadak, ditandai dengan

gangguan memori dan orientasi ( sering dengan konfabulasi ) dan biasanya disertai

gerakan abnormal, halusinasi, ilusi, dan perubahan afek. Pada delirium terdapat

penurunan tingkat kesadaran selain dapat pula hyperalert. Penyebab paling sering

delirium meliputi enselopati akibat penyakit infeksi, toksik, dan faktor nutrisi atau

penyakit sistemik.

6


Untuk menegakkan diagnosis harus dilakukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis yang

teliti, serta didukung oleh pemeriksaan penunjang yang tepat.

Anamnesis

Awal anamnesis serupa dengan semua anamnesis yang lain, yaitu berupa identitas

penderita, tetapi pertanyaan-pertanyaan berikutnya dilakukan dengan lebih terperinci dan

terarah,sebagai berikut :

a) Identitas penderita : nama, umur, perkawinan, anak ( jumlah, jenis kelamin dan berapa

yang masih tinggal bersama penderita), pekerjaan, keadaan sosial ekonomi. Termasuk

dalam bagian ini adalah anamnesis mengenai faktor risiko sakit, yaitu usia sangat

lanjut, duda hidup sendiri, baru kematian orang terdekat, baru sembuh dari

sakit/opname, gangguan mental nyata, menderita penyakit progresif, gangguan

mobilitas, dan lain-lain.

b) Anamnesis tentang obat, baik sebelum sakit atau yang diminum dirumah, baik dari

dokter atau yang dibeli bebas.

c) Penilaian sistem : pada usia lanjut, keluhan tidak selalu menggambarkan penyakit

yang diderita, seringkali justru memberikan keluhan yang tidak khas. Penilaian sistem

dilakukan secara berurut, misalnya mulai dari sistema syaraf pusat saluran napas atas

dan bawah seterusnya sampai kulit integumen, dan lain-lain.

Untuk mendapatkan jawaban yang baik, seringkali diperlukan allo-anamnesis dari

orang/keluarga yang merawatnya sehari-hari.

a) Anamnesis tentang kebiasaan yang merugikan kesehatan ( merokok, mengunyah

tembakau, minum alkohol, dan lain-lain. )

b) Anamnesis tentang berbagai gangguan yang terdapat : menelan, masalah gigi,

gangguan komunikasi/bicara, nyeri/gerak yang terbatas pada anggota badan, dan lain-

lain.

c) Kepribadian perasaan hati, kesadaran dan afek ( allo-anamnesis atau pengamatan )

d) Riwayat tentang problema utama geriatri ( sindrom geriatrik ) : pernah stroke,

hipotensi ortostatik, fraktur, inkontinensia,demensia.

7


Pemeriksaan fisik dan neurologis

Pemeriksaan fisis dan neurologis pada pasien demensia dilakukan untuk mencari

keterlibatan sistem saraf dan penyakit sistemik yang mungkin dapat dihubungkan dengan

gangguan kognitifnya. Pemeriksaan fisik dimulai dengan tanda vital ;

Pemeriksaan tekanan darah, harus dalam keadaan tidur, duduk atau berdiri, masing-

masing dengan selang 1-2 menit.

Pemeriksaan fisik untuk menilai sistem ; pemriksaan syaraf kepala, pemeriksaan

panca indera, saluran nafas atas, gigi-mulut, pemeriksaan leher, kelenjar tiroid, bising

arteri karotis, pemeriksaan dada, paru-paru, jantung dan seterusnya samapai

pemeriksaan ektremitas, refleks-refleks, kulit integumen.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan rutin pada usia lanjut :

Foto toraks, EKG

CT/ MRI kepala

Laboratorium : darah/urin/feses rutin ; gula darah, lipid, fungsi hati, fungsi ginjal ;

fungsi tiroid ( T3, T4, TSH ) ; kadar serum B6, B12

Pemeriksaan fungsi fisik dan psikis penderita :

Aktifitas hidup sehari-hari : kemampuan tubuh berfungsi sederhana misalnya bangun

dari tempat tidur, berpakaian, ke kamar mandi/wc.

Aktifitas hidup sehari-hari instrumental : yang selain kemampuan dasar, juga

memerlukan berbagai koordinasi kemampuan otot, susunan syaraf yang lebih rumit.

Kemampuan mental dan kogntitif : yang sering digunakan untuk evaluasi dan

konfirmasi penurunan fungsi kognitif adalah the mini mental status examination

(MMSE).

Dari ketiga fungsi tersebut di atas dapat ditentukan tiga tingkat kemampuan dari

seorang penderita lansia, yaitu ;

Kemampuan untuk melakukan kegiatan tersebut diatas tanpa bantuan orang lain.

Kemampuan untuk melakukan kegiatan dengan sedikit bantuan.

8


Sama sekali tidak mampu untuk melakukan kegiatan di atas tanpa bantuan orang

lain.1,5

Penatalaksanaan Demensia

Tujuan utama penatalaksanaan pada seorang pasien dengan demensia adalah mengobati

penyebab demensia yang dapat dikoreksi dan menyediakan situasi yang nyaman dan

mendukung bagi pasien dan pramuwerdhanya ( caregivers ). Menghentikan obat-obat yang

bersifat sedatif dan mempengaruhi fungsi kognitif banyak memberikan manfaat. Antidepresi

yang mempunyai efek samping minimal terhadap fungsi kognitif, seperti serotonin selective

reuptakeinhibitor ( SSRI ), lebih dianjurkan pada pasien demensia dengan gejala depresi.1

Agitasi, halusinasi, delusi, dan kebingungan ( confusion ) seringkali sulit ditatalaksana,

dan sering menjadi alasan utama memasukkan seorang usia lanjut dengan demensia ke panti

werdha atau rumah rawat usia lanjut. Sebelum memberikan obat untuk berbagai gangguan

perilaku tersebut, harus disingkirkan faktor lingkungan atau metabolik yang mungkin dapat

dikoreksi atau dimodifikasi. Imobilisasi, asupan makanan yang kurang, nyeri, konstipasi,

infeksi, dan intoksikasi obat adalah beberapa faktor yang dapat mencetuskan gangguan

perilaku, dan bila diatasi maka tidak perlu memberikan obat-obatan antipsikosis. Obat-obatan

yang dapat digunakan untuk meredam agitasi dan insomnia tanpa memperberat demensia

diantaranya haloperidol dosis rendah ( 0,5 sampai 2 mg ), trazodone, buspiron, atau

propanolol. Beberapa penelitian yang membandingkan terapi obat ( farmakoterapi ) dengan

intervensi perilaku ( behavioral intervention ) menunjukkan kedua pendekatan tersebut sama

efektifnya. Walaupun demikian, karena terkadang terapi perilaku yang dilakukan secara

benar dan dilakukan setiap hari dengan intensif sulit dilakukan, maka pilihan terapi

medikamentosa lebih disukai. Terapi kolinesterase inhibitor sebagai terapi terpilih untuk

meningkatkan fungsi kognitif pada pasien demensia, seringkali dapat pula mengurangi gejala

apati, halusinasi visual, dan beberapa gejala psikiatrik lain.3

Dalam mengelola pasien dengan demensia, perlu pula diperhatikan upaya-upaya

mempertahankan kondisi fisis atau kesehatan pasien. Seiring dengan progresi demensia,

maka banyak sekali komplikasi yang akan muncul seperti pneumonia dan infeksi saluran

napas bagian atas, septikemia, ulkus dekubitus, fraktur, dan berbagai masalah nutrisi.

Kondisi-kondisi ini terkadang merupakan sebab utama kematian pasien dengan demensia,

sehingga pencegahan dan penatalaksanaan menjadi sangat penting. Pada stadium awal

penyakit, seorang dokter harus mengusahakan berbagai aktivitas dalam rangka

9


mempertahankan status kesehatan pasien, seperti melakukan latihan ( olahraga ),

mengendalikan hipertensi, dan berbagai penyakit lain, imunisasi terhadap pneumokok dan

influenza, memperhatikan higiene mulut dan gigi, serta mengupayakan kaca mata dan alat

bantu dengar bila terdapat gangguan penglihatan ataupun pendengaran. Pada fase lanjut

demensia, merupakan hal yang sangat penting untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien

seperti nutrisi, hidrasi, mobilisasi, dan perawatan kulit untuk mencegah ulkus dekubitus.

Yang juga penting dalam pengelolaan secara paripurna pasien dengan demensia adalah

kerjasama yang baik antara dokter dengan pramuwerdha ( caregivers ).6 Pramuwerdha pasien

dengan demensia merupakan orang yang sangat mengerti kondisi pasien dari hari ke hari dan

bertanggung jawab terhadap berbagai hal seperti pemberian obat dan makanan,

mengimplementasikan terapi non farmakologis kepada pasien, meningkatkan status

kesehatan umum pasien, serta mampu memberikan waktu-waktu yang sangat berarti sebgai

bagian dari upaya meningkatkan kualitas hidup pasien dengan demensia.

Penanganan yang dilakukan adalah pendekatan holistik/global berupa kombinasi terapi

farmakologis ( obat ) dan non farmakologis.

Terapi farmakologis dengan parasetam, gingko biloba, vitamin E, kolinesterase

inhibitor, antioksidan, antiinflamasi ( NSAID ), hormon estrogen.

Terapi non farmakologis mencakup terapi suportif ( pendidikan dan pelatihan ),

psikoterapi dan rekreasi terapeuitik ( terapi stimulasi kognitif , terapi fisik, terapi

really orientation ).5,6

Prognosis dari demensia ini buruk karena sebagian besar kasus demensia menunjukkan

penurunan yang progresif dan tidak dapat pulih ( irreversible ) dan tidak jarang menyebabkan

kematian.

Penutup

Munculnya demensia pada usia lanjut sering tidak disadari karena awitannya yang tidak

jelas dan perjalanan penyakitnya yang progresif namun perlahan. Tujuan utama

penatalaksanaan pada seorang pasien dengan demensia adalah mengobati penyebab demensia

yang dapat dikoreksi dan menyediakan situasi yang nyaman dan mendukung bagi pasien dan

pramuwerdhanya ( caregivers ). Penanganan yang tepat dan cepat akan memperlambat proses

demensia ke arah yang lebih lanjut. Tatacara diagnosis pada penderita geriatrik berbeda

dengan tatacara diagnostik pada populasi lainnya. Penatalaksanan tidak hanya bersifat

10


farmakologis tetapi juga harus dengan non farmakologis dari berbagai aspek, sehingga dapat

meningkatkan status kesehatan umum pasien, serta mampu memberikan waktu-waktu yang

sangat berarti sebagai bagian dari upaya meningkatkan kualitas hidup pasien dengan

demensia.

Daftar pustaka

- Aru W. Sudoyo, Bambang S, Idrus A, Marcellus simadibrata, Siti S editor. Buku ajar

ilmu penyakit dalam jilid I edisi V. Pusat informasi dan Penerbitan bagian Ilmu

Penyakit Dalam FKUI. Jakarta; 2009 : 837-44.

- Van de Flier WM, Scheltens P. Epidemiology and risk factors of dementia. J Neurol

Neurosurg Pschiatry; 2005 :762-7.

- Kasper DL, Braunwald E, Fauci S et all, penyunting. Harisson’s principles of internal

medicine, edisi ke-16. New york: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2005. P.

2393-406.

- Cummings JL. Alzheimer disease. N Engl J Med; 2004 : 1010-7.

- Hazzard WR, Blass JP, Halter Jb et all. Principles of geriatric medicine and

gerontology. Edisi ke-4. New york; Oxford University Press ; 2000 :922-31.

- Padmo Santjojo. Masalah kesehatan di hari tua. FKUI; 2003 :32 No.4; 191-99.

11

pbl blok 13

Documents

Transcript of pbl blok 13