8/10/2019 PBL 29 KAD

1/13

1

Tinjauan Pustaka

Tatalaksana Segera pada Ketoasidosis Diabetikum

Heidy Natalia Nivaan (102011269)

nheidynatalia@yahoo.comFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Skenario

Seorang laki-laki berusia 20 tahun datang dibawa ke RS oleh keluarga karena tak sadarkan

diri. Menurut mereka sejak 2 hari yang lalu pasien lemas, nyeri ulu hati hebat, dan muntah-

muntah, namun tidak mau berobat ke dokter

Pada alloanamnesis diketahui pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan menderita

diabetes mellitus (DM) sejak 3 tahun yang lalu namun tidak berobat.

Pemeriksaan fisik :

TD 130/80, nafas cepat dan dalam 24x/menit, nadi 100x/menit. Palpasi : nyeri tekan

epigastrium (+)

Pemeriksaan penunjang :

GDS 400 mg/dl, keton darah (+), SGOT 64 IU, SGPT 67 IU, leukosit 15.000/mikroliter,amilase 100 U/L

Pendahuluan

Ketoasidosis diabetikum (KAD adalah keadaan dekompensasi-kekacauan metabolik

yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis, yang terutama disebabkan oleh

defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD sendiri merupakan komplikasi dari diabetes

mellitus (DM) yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat.1Pada KAD dapat

terjadi dehidrasi berat akibat diuresis osmotik dan sampai dapat menyebabkan syok. Angka

kematian menjadi lebih tinggi pada beberapa keadaan yang menyertai KAD seperti sepsis,

syok yang berat, infark miokard akut yang luas, pasien usia lanjut, konsentrasi glukosa darah

awal yang tinggi, uremia, dan konsentrasi keasaman yang rendah.2 Pada kelompok pasien

usia lanjut penyebab kematian lebih sering dipicu oleh faktor penyakit dasarnya.

Manifestasi klinis yang dijumpai pada pasien KAD adalah adanya pernafasan yang

cepat dan dalam (Kussmaul), berbagai derajat dehidrasi (turgor kulit berkurang, lidah dan

bibir kering), kadang-kadang disertai hipovolemia sampai dengan syok sedangkan bau

mailto:nheidynatalia@yahoo.commailto:nheidynatalia@yahoo.commailto:nheidynatalia@yahoo.com

8/10/2019 PBL 29 KAD

2/13

2

aseton dari hawa napas tidak terlalu mudah tercium.1,2Gambaran klinis berupa poliuri dan

polidipsi seringkali mendahului KAD serta didapatkan riwayat berhenti menyuntik insulin,

demam atau infeksi. Dijumpai nyeri perut yang menonjol dan hal tersebut berhubungan

dengan gastroparesis-dilatasi lambung.1

Pemeriksaan laboratorium yang paling penting dan mudah untuk segera dilakukan

setelah dilakukannya anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan konsentrasi

glukosa darah dengan glucose sticks dan pemeriksaan urine menggunakan urine strips untuk

melihat secara kualitatif jumlah glukosa, keton, nitrat, dan leukosit dalam urine.1,3

Penanganan pasien penderita KAD adalah dengan memperoleh riwayat menyeluruh dan tepat

serta melaksanakan pemeriksaan fisik sebagai upaya untuk mengidentifikasi kemungkinan

factor-faktor pemicu. Pengobatan utama terhadap kondisi ini adalah rehidrasi awal dengan

pergantian potassium serta terapi insulin dosis rendah

Pembahasan

Anamnesis

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke

dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama harus ditanyakan berapa

lama pasien mengalami gejala tersebut. Riwayat penyakit sekarang adalah cerita yang

kronologis, terinci dan jelas mengenai kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai

pasien datang berobat. Ditanyakan waktu dan lamanya keluhan, sifat dan beratnya sekarang,

lokalisasi dan penyebarannya, hubungan dengan waktu, aktivitas, keluhan mengenai

serangan, apakah keluhan baru pertama kali atau tidak, factor resiko, apakah ada di keluarga

yang menderita penyakit yang sama, riwayat perjalanan di daerah endemic, perkembangan

penyakit dan upaya yang telah dilakukan pasien. Ditanyakan pula apakah pasien mengalami

poliuria, polidipsi, polifagi, berat badan yang menurun dan beberapa hari ini mengalami

lemas.

Perlu ditanyakan :1

- pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya secara lengkap, termasuk terapi gizi

medis dan penyuluhan

-

riwayat komplikasi akut (KAD, hiperosmolar hiperglikemia, hipoglikemia)

- riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi, dan traktus urogenitalis

-

gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik (komplikasi pada ginjal, mata,

saluran pencernaan, dll.)

8/10/2019 PBL 29 KAD

3/13

3

- riwayat penyakit dan pengobatan di luar DM

Pemeriksaan fisik1,2

Pemeriksaan fisik pada pasien KAD dapat ditemukan :

-

kulit kering - takikardi

-

napas kussmaul - hipotensi

- selaput lendir kering - takipneu

- penurunan turgor kulit - hipotermia

-

penurunan refleks - demam (jika infeksi)

- mual muntah

- nyeri perut

-

napas keton (bau aseton)

- koma

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium :1-3

- Pemeriksaan kadar gula darah. Ditemukan kadar GDS> 250 mg / dL. Klinisi dapat

melakukan tes glukosa dengan fingerstick sambil menunggu hasil lab.

-

Hitung darah lengkap (CBC). Leukosit (> 15 X 10 9/ L), ditandai pergeseran ke

kiri, mungkin infeksi yang mendasari KAD- Urinalysis. Dapat ditemukan keton urin positif dan glukosuria.

- Pemeriksaan elektrolit. Hiperglikemia mengakibatkan efek osmotik sehingga air

dari ekstravaskuler ke ruang intravaskular. Untuk setiap kelebihan 100 mg / dL,

tingkat natrium serum diturunkan oleh sekitar 1,6 mEq / L. Bila kadar glukosa

turun, tingkat natrium serum meningkat dengan jumlah yang sesuai. Kalium perlu

diperiksa secara berkala, ketika asidosis kadar kalium normal atau sedikit

meningkat (3-5 mmol per liter). Ketika diberi pemberian insulin maka kalium

akan menurun. Insulin dapat diberikan jika kadar kalium di atas 3.3 mmol/L.

Pemeriksaan terhadap bikarbonat digunakan untuk mengukur anion gap. Sehingga

dapat menentukan derajat asidosis..

- Analisa gas darah. Ditemukan pH

8/10/2019 PBL 29 KAD

4/13

4

dengan KAD

- Osmolalitas. Pasien dengan ketoasidosis diabetes yang berada dalam keadaan

koma biasanya memiliki osmolalities > 330 mOsm / kg H 2O. Jika osmolalitas

kurang dari ini pada pasien yang koma, mencari penyebab lain

- Pemeriksaan amilase positif atau dapat ditemukan hiperamilasemia bahkan tanpa

adanya pankreatitis

- Blood urine nitrogen (BUN) meningkat, dan anion gap juga akan meningkat

- Pemeriksaan fosfor. Jika pasien berisiko hipofosfatemia misalnya pada status gizi

buruk, alkoholisme kronis maka fosfor serum harus ditentukan

Pemeriksaan lainnya :

- Elektrokardiogram (EKG). KAD dapat menyebabkan komplikasi jantung

signifikan. EKG merupakan cara cepat untuk menilai hipokalemia atau

hiperkalemia

- X-foto thorak. Sebagai pemeriksaan untuk melihat kemungkinan adanya infeksi.

-

CT-Scan. CT-Scan pada kepala untuk melihat adanya edema serebri dan

perubahan status mental pada pasien KAD

Pndekatan diagnosis KAD1

Tabel 1. Kriteria Diagnosis KAD

Kadar glukosa >250 mg%

pH

8/10/2019 PBL 29 KAD

5/13

5

Pemeriksaan laboratorium yang paling penting dan mudah untuk segera dilakukan

setelah dilakukannya anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah konsenstrasi glukosa darah

denganglucose sticksdan pemeriksaan urine menggunakan urine stripsuntuk melihat secara

kualitatif jumlah glukosa, keton, nitrat, dan leukosit dalam urine.1,3Pemeriksaan laboratorium

lengkap untuk dapat menilai karakteristik dan tingkat keparahan KAD meliputi konsentrasi

HCO3, anion gap, pH darah, dan juga idealnya dilakukan pemeriksaan konsentrasi benda

keton seperti asetoasetat, dan laktat serta beta-hidroksibutirat.

Patofisiologi KAD1,2

KAD adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolut atau relatif dan

peningkatan hormon kontra regulator seperti glukagon, katekolamin, dan hormon

pertumbuhan. Keadaan tersebut menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan utilisasi

glukosa oleh sel tubuh menurun, dengan hasil akhir yaitu hiperglikemia. Keadaan

hiperglikemia sangat bervariasi dan tidak menentukan berat-ringannya KAD.

Walaupun sel tubuh tidak menggunakan glukosa, sistem homeostasis tubuh terus

teraktivasi untuk memproduksi glukosa dalam jumlah banyak sehingga terjadi hiperglikemia.

Kombinasi defisiensi insulin dan peningkatan hormon kontra regulator seperti epinefrin

mengaktivasi hormon lipase sensitif pada jaringan lemak.1 Akibatnya lipolisis meningkat

sehingga terjadi peningkatan produksi benda keton dan asam lemak bebas secara berlebihan.

Akumulasi produksi benda keton oleh sel hati dapat menyebabkan asidosis metabolik. Benda

keton utama ialah asam asetoasetat dan beta hidroksi butirat yanf dalam keadaan normal beta

hidroksi butirat meliputi 75-85% dan aseton darah merupakan benda keton yang tidak begitu

penting. Meskipun sudah tersedia bahan bakar tersebut sel-sel tubuh masih tetap lapar dan

terus memproduksi glukosa.

Hanya insulin yang dapat menginduksi trasnpor glukosa ke dalam sel, memberi signal

untuk proses perubahan glukosa menjadi glikogen, menghambat lipolisis sel lemak,

menghambat glukoneogenesis pada sel hati serta mendorong proses oksidasi melalui siklus

Krebs dalam mitokondria sel. Proses oksidasi tesebut akan menghasilkan ATP yang

merupakan sumber utama energi sel. Resistensi insulin juga berperan dalam memperberat

keadaan defisiensi insulin relatif. Meningkatnya hormon kontra regulator, meningkatnya

asam lemak bebas, hiperglikemia, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa dapat

mengganggu sensitivitas insulin.

Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan

akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor1,2

:

- Infeksi

8/10/2019 PBL 29 KAD

6/13

6

- Tidak minum obat atau insulin

- Penderita tidak tahu kalau menderita DM

-

Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan

proses katabolik.

- Penyakit lainnya yang mendorong stress dan katabolic seperti : infark miokardium,

cedera otak, trauma, kehamilan, pembedahan, akromegali, abses gigi.

- Idiopatik

Mengatasi faktor pencetus pada KAD penting dalam pengobatan dan pencegahan KAD

berulang.

Gambar 1. Patofisiologi KAD

Sumber :www.diabetesmanager.pbwork.com

http://www.diabetesmanager.pbwork.com/http://www.diabetesmanager.pbwork.com/http://www.diabetesmanager.pbwork.com/http://www.diabetesmanager.pbwork.com/

8/10/2019 PBL 29 KAD

7/13

7

Diagnosis banding

Koma hiperosmolar non ketotik (HONK)4,5

HONK ialah suatu sindrom yang ditandai dengan hiperglikemia berat, hiperosmolar,

dehidrasi berat tanpa ketoasidosis, disertai penurunan kesadaran. Mekanisme patogenesis

HONK hampir sama dengan KAD dimana sekresi insulin yang tidak adekuat.4 Dan pada

keadaan stress terjadi peningkatan hormon glukagon sehingga pembentukan glukosa

meningkat dan menghambat pemakaian glukosa perifer akhirnya akan timbul hiperglikemia.

Diuresis osmotik menyebabkan cairan dan elektrolit tubuh berkurang, perfusi ginjal menurun,

dan sebagai akibatnya sekresi hormon akan lebih meningkat lagi dan timbul hiperosmolar

hiperglikemik. Namun masih belum diketahui pada HONK mengapa tidak terjadi ketosis atau

ketoasidosis.5

Pada anamnesis biasanya faktor penyebab pasien datang ke RS adalah poliuria,

polidipsia, penurunan berat badan, dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan pasien dalam keadaan apatis sampai koma, tanda-tanda dehidrasi seperti turgor

turun disertai tanda kelainan neurologis, hipotensi postural, bibir dan lidah kering, tidak ada

bau aseton yang tercium dari pernapasan dan tidak ada pernapasan Kussmaul.4

HONK biasanya terjadi pada orang tua dengan DM yang mempunyai suatu penyakit penyerta

yang mengakibatkan menurunnya asupan makanan.4Faktor pencetus dapat dibagi menjadi :

a.

Infeksi

b. Pengobatan

c.

Non-compliance

d. DM tidak terdiagnosis

e. Penyalahgunaan obat

f.

Penyakit penyerta ( infark miokard akut, sindrom Cushing, hipertermia,

hipotermia, gagal ginjal, emboli paru)

Angka kematian HONK lebih banyak dibandingkan KAD karena insidens lebih sering pada

usia lanjut dan berhubungan dengan penyakit kardiovaskular atau penyakit utama lainnya,

dan dehidrasi.5

Pankreatitis akut6

Pankreatitis akut merupakan kedaruratan gastrointestinal yang sering ditemukan di

klinik. Penyebab suatu episode pankreatitis akut tidak selalu mudah ditentukan namun pada

dasarnya dapat diakibatkan baik oleh infeksi, virus, bakteri, batu saluran empedu, alkohol

atau obat-obatan tertentu dan 30% tidak diketahui penyebabnya.6

Di Indonesia dilaporkan

8/10/2019 PBL 29 KAD

8/13

8

bahwa pankreatitis akut adalah sebagai komplikasi demam berdarah dengue (DBD) atau

demam tifoid. Pankreatitis akut merupakan penyakit sistemik yang terdiri dari 2 fase yaitu :6

a.

Fase awal, yang disebabkan efek sistemik pelepasan mediator inflamasi, disebut

systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yang berlangsung sekitar 72

jam.

b.

Fase lanjut, merupakan kegagalan sistem pertahanan tubuh alami yang

menyebabkan keterlibatan sampai kegagalan multiorgan, yang biasanya dimulai

pada awal minggu kedua.

Manifestasi klinis dari pankreatitis akut adalah pasien biasanya datang dengan

keluhan nyeri perut hebat, melintang, dan tembus sampai ke bagian punggung. Biasanya

disertai muntah. Rasa nyeri dapat menjalar ke seluruh abdomen, dan umumnya tidak dapat

diatasi dengan obat analgesik biasa.6 Tidak jarang pasien datang dengan kembung atau

mengarah ke tanda-tanda ileus paralitik. Pada fase lanjut, pasien datang dalam keadaan

sindrom syok atau dengan hemodinamik yang tidak stabil.

Tabel 2. Kriteria penilaian pankreatitis akut6

Gejala Skor

Nyeri epigastrium menetap >5 jam 1

Mual, muntah 1

Nyeri periumbilikal 2

Keadaan umum sedang-berat 1

Nadi >90x/menit 1

Suhu aksila >37,5C 1

Nyeri hipogastrium kiri/kanan 1

Leukositosis > 10.000/ul 1

Krisis tiroid7

Krisis tiroid adalah tirotoksikosis yang membahayakan dan hampir semua kasus

diawali oleh faktor pencetus. Tidak ada suatu indikator bikomiawi yang mampu

memperkirakan kapan terjadinya krisis tiroid sehingga tindakan didasarkan pada kecurigaan

atas krisis tiroid dengan kelainan khas maupun tidak khas. Pada keadaan ini dijumpai

dekompensasi satu atau lebih sistem organ.7Karena mortalitas yang amat tinggi, kecurigaan

krisis saja cukup menjadi dasar mengadakan tindakan agresif.

8/10/2019 PBL 29 KAD

9/13

9

Patogenesis krisis tiroid belum jelas, diketahui peningkatan free hormon secara

mendadak, efek T3 pasca transkripsi, meningkatnya kepekaan sel sasaran dan sebagainya.

Faktor risiko krisis tiroid antara lain :7

- Surgical crisis (persiapan operasi yang kurang baik, belum eutiroid)

- Medical crisis (stress fisik atau psikologik, infeksi)

Kecurigaan akan terjadinya krisis apabila terdapat triad :

1. Menghebatnya tanda tirotoksikosis

2. Kesadaran menurun

3. Hipertermia

Apabila terdapat triad maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan skor indeks klinis

krisis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan pada 3 gejala pokok yaitu hipertermia,

takikardia, dan disfungsi susunan saraf.7

Penatalaksanaan1,3,8

Prinsip-prinsip pengelolaan KAD adalah:1

Penggantian cairan dan garam yang hilang

Menekan lipolisis sel lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan

pemberian insulin.

Mengatasi stress sebagai pencetus KAD

Mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari pentingnya pemantauan

serta penyesuaian pengobatan.

Tatalaksana segera3,8

Kriteria diagnostik3

capillary blood glucose diatas 1L mmol/L

capillary ketones diatas 3 mmol/L atau urine ketones ++ atau lebih

venous pH kurang dari 7.3 dan atau bicarbonate kurang dari 15 mmol/L

Langkah 1. Pemberian cairan initial 0,9% NaCl dengan regimen sebagai berikut :8

500 ml cairan dalam 10-15 menit jika tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg.

Ulangi dan minta bantuan senior jika tidak ada perubahan tekanan darah sistolik

Jika tekanan darah sistolik meningkat lebih dari 90 mmHg, berikan cairan 1L cairandalam 60 menit

8/10/2019 PBL 29 KAD

10/13

10

Koreksi elektrolit, pemberian KCl pada 2 jam dan 4 jam berikutnya

Tambahkan glukosa 10% 125 ml/jam jika gula darah kurang dari 14 mmol/L

Langkah 2. Berikan insulin (FRII) 0,1 U/kg/jam berdasarkan estimasi berat badan pasien3,8

Langkah 3. Periksa pasien, periksa GCS dan pemeriksaan fisik lengkap

Langkah 4. Pemeriksaan lanjutan, gula darah vena, fungsi renal, hitung darah lengkap, kultur

darah, EKG, foto thorak, dan kultur urin

Langkah 5. Monitor gula darah kapiler per jam, keton darah kapiler per jam, bicarbonate dan

kalium darah vena pada60 menit, 2 jam, dan 2 jam kemudian, dan monitor elektrolit plasma

tiap 4 jam. Monitoring cardiac secara continous dan pulse oxymetri.

Langkah 6. Cari dan perbaiki penyebab atau faktor pemicu

Tatalaksana lanjutan1,3,8

Pengobatan umum KAD yang tidak kalah penting yaitu :1

Antibiotika yang adekuat

Oksigen bila PO2< 80 mmHg

Heparin bila ada DIC atau bila hiperosmolar (>380 mOsm/l)

Kegunaan rehidrasi pada KAD ialah untuk memperbaiki perfusi jaringan dan

menurunkan hormon kontraregulator insulin.1 Prinsip baru pada penanganan KAD ialah

kecepatan infus insulin berdasarkan estimasi berat badan.3 Administer insulin berdasarkan

berat bedan menyebabkan akomodasi sebagian dari keadaan resistensi insulin.

Pada awalnya KAD biasanya kadar ion K serum meningkat hiperkalemia yang fatal

sangat jarang dan bila terjadi harus segera diatasi dengan pemberian bikarbonat. Bila padaelektrokardiogram ditemukan gelombang T yang tinggi, pemberian cairan dan insulin dapat

segera mengatasi keadaan hiperkalemi tersebut. Yang perlu menjadi perhatian adalah

hipokalemiayang dapat fatal selaama pengobatan KAD.1 Ion kalium terutama terdapat di

intraselular.

Pada keadaan KAD, ion K bergerak ke luar sel dan selanjutnya dikeluarkan melalui

urine. Total defisit K yang terjadi selama KAD diperkirakan mencapai 3-5 mEq/kg BB.

Selama terapi KAD, ion K kembali mempertahankan kadar K serum dalam batas normal.,

8/10/2019 PBL 29 KAD

11/13

11

perlu pemberian kalium. Pada pasien tanpa gagal ginjal serta tidak ditemukannya gelombang

T yang lancip dan tinggi pada elektrokardiogram, pemberian kalium segera dimulai setelah

jumlah urine cukup adekuat.

Pemberian bikarbonat hanya dianjurkan pada KAD yang berat. Adapun alasan keberatan

pemberian bikarbonat adalah:1

- Menurunkan pH intraselular akibat difusi CO2yang dilepas bikarbonat.

- Efek negatif pada dissosiasi oksigen di jaringan

- Hipertonis dan kelebihan natrium

-

Meningkatkan insidens hipokalemia

-

Gangguan fungsi serebral

- Terjadi hiperkalemia bila bikarbonat terbentuk dari asam keton.

Saat ini bikarbonat hanya diberikan bila pH kurang dari 7,1 walaupun demikian

komplikasi asidosis laktat dan hiperkalemia yang mengancam tetap merupakan

indikasi pemberian bikarbonat.

8/10/2019 PBL 29 KAD

12/13

12

Gambar 2. Algoritma tatalaksana KAD

Sumber:www.aafp.org

Penutup

KAD merupakan komplikasi dari diabetes mellitus (DM) yang serius dan

membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Pada KAD dapat terjadi dehidrasi berat akibat

diuresis osmotik dan sampai dapat menyebabkan syok. Terjadi defisiensi insulin absolut atau

relatif dan peningkatan hormon kontra regulator seperti glukagon, katekolamin, dan hormon

pertumbuhan. Keadaan tersebut menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan utilisasi

http://www.aafp.org/http://www.aafp.org/http://www.aafp.org/http://www.aafp.org/

8/10/2019 PBL 29 KAD

13/13

13

glukosa oleh sel tubuh menurun, dengan hasil akhir yaitu hiperglikemia. Keadaan

hiperglikemia sangat bervariasi dan tidak menentukan berat-ringannya KAD. Prinsip-prinsip

pengelolaan KAD adalah penggantian cairan dan garam yang hilang, menekan lipolisis sel

lemak dan menekan glukoneogenesis sel hati dengan pemberian insulin, mengatasi stress

sebagai pencetus KAD, dan mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari

pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.

Daftar Pustaka

1.

Soewondo P. Ketoasidosis diabetik. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta :

Interna Publishing; 2009.h.1906-10.

2. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta

kedokteran. Kegawatdaruratan : ketoasidosis diabetik. Edisi ke-3. Jakarta : Media

Aesculapius; 1999.h.604-8.

3. Dhatariya K, Savage M. The management of diabetic ketoacidosis in adults.

September 2013. Diunduh dari :www.diabetes.co.uk,19 november 2014.

4.

Soewondo P. Koma hipersmolar hiperglikemik non ketotik. Dalam : Sudoyo AW,Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam.

Edisi ke-5. Jakarta : Interna Publishing; 2009.h.1912-5.

5.

Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta

kedokteran. Kegawatdaruratan : koma hiperosmolar hiperglikemik non ketotik. Edisi

ke-3. Jakarta : Media Aesculapius; 1999.h.608-10.

6.

Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta

kedokteran. Gastroenterologi : pankreatitis akut. Edisi ke-3. Jakarta : Media

Aesculapius; 1999.h.498-500.

7.

Djokomoeljanto R. Kelenjar tiroid, hipotiroidsme, dan hipertiroidisme. Dalam :

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu

penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta : Interna Publishing; 2009.h.2007.

8.

Hamdy O. Diabetic ketoacidosis treatment and management. 29 October 2014. Cited

from:www.emedicine.medscape.com,19 November 2014.

http://www.diabetes.co.uk/http://www.diabetes.co.uk/http://www.diabetes.co.uk/http://www.emedicine.medscape.com/http://www.emedicine.medscape.com/http://www.emedicine.medscape.com/http://www.emedicine.medscape.com/http://www.diabetes.co.uk/