PBL Blok 29 Emergency Medicine 1

Hernia Inguinalis

Pendahuluan

Hernia adalah suatu penonjolan isi suatu rongga melalui pembukaan yang abnormal atau

kelemahan suatu area dari suatu dinding pada rongga dimana ia terisi secara normal . Hernia

inguinalis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus/lateralis menelusuri kanalis

inguinalis dan keluar rongga abdomen melalui anulus inguinalis externa/medialis. Hernia

inguinalis adalah prolaps sebagian usus ke dalam anulus inginalis di atas kantong skrotum,

disebabkan oleh kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat kongenital. Hernia Inguinalis

adalah suatu penonjolan kandungan ruangan tubuh melalui dinding yang dalam keadaan normal

tertutup. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar

masuk. Isi hernia keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong

masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantung hernia tidak dapat

dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia irreponibel. Hal ini biasanya disebabkan oleh

perlekatan isi kantung pada perineum kantong hernia. Bila tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun

tanda sumbatan usus akibat perlekatan tersebut disebut hernia akreta. Bila isi hernia terjepit oleh

cincin hernia, disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata. Disebut hernia inkarserata bila

isi kantung terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibat yang berupa

gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk

hernia irreponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut hernia

strangulata. Sebenarnya gangguan vaskularisasi sudah terjadi saat jepitan dimulai, dengan

berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.

Andrie Yogi Putra/PBL Blok 29 Emergency Medicine 1

DAFTAR ISI

BAB I

Pendahuluan.............................................................................................................1

Daftar isi..................................................................................................................2

BAB II

Anatomin dan Fisiologi..............................................................................................3

Etiologi....................................................................................................................4

Patogenesis...............................................................................................................4

Manifestasi Klinik.....................................................................................................6

Diagnosis…..............................................................................................................7

Diagnosa banding.....................................................................................................10

Komplikasi..............................................................................................................10

Penatalaksanaan........................................................................................................11

Prognosis…………………………………………………………………………………...12

Pencegahan...............................................................................................................13

Menejemen Operasi dan Anestesi…………………………………………………………..13

BAB III

Kesimpulan...............................................................................................................31

Daftar Pustaka...........................................................................................................32


BAB II

ISI

Anatomi Fisiologi

Otot-otot dinding perut dibagi empat yakni musculus rectus abdominis, musculus, obliqus

abdominis internus, musculus transversus abdominis. Kanalis inguinalis timbul akibat descensus

testiculorum, dimana testis tidak menembus dinding perut melainkan mendorong dinding ventral

perut ke depan. Saluran ini berjalan dari kranio-lateral ke medio-kaudal, sejajar ligamentum

inguinalis, panjangnya : + 4 cm. Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus

inguinalis internus yag merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis

muskulus transversus abdominis di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum. Kanal ini

dibatasi oleh anulus eksternus. Atap ialah aponeurosis muskulus ablikus eksternus dan

didasarnya terdapat ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma serta sensitibilitas kulit regio

inguinalis, skrotum dan sebagian kecil kulit, tungkai atas bagian proksimedial.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut

kendur. Pada keadaan itu tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih

vertikal. Sebaiknya bila otot dinding perut berkontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih

transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam

kanalis inguinalis. Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya

hernia inguinalis yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblikus

internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia


transversal yang kuat yang menutupi triganum hasselbaeh yang umumnya hampir tidak berotot

sehingga adanya gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.

Etiologi

Kelemahan otot dinding abdomen.

1. Kelemahan jaringan

2. Adanya daerah yang luas diligamen inguinal

3. Trauma

Peningkatan tekanan intra abdominal.

1. Obesitas

2. Mengangkat benda berat

3. Mengejan à Konstipasi

4. Kehamilan

5. Batuk kronik

6. Hipertropi prostate

Faktor resiko: kelainan kongenital

Patofisiologi

Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami pertumbuhan tekanan seperti

tekanan pada saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar atau batuk yang kuat

atau bersin dan perpindahan bagian usus kedaerah otot abdominal, tekanan yang berlebihan pada

daerah abdominal itu tentu saja akan menyebabkan suatu kelemahan mungkin disebabkan

dinding abdominal yang tipis atau tidak cukup kuatnya pada daerah tersebut dimana kondisi itu


ada sejak atau terjadi dari proses perkembangan yang cukup lama, pembedahan abdominal dan

kegemukan. Pertama-tama terjadi kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal,

kemudian terjadi hernia. Karena organ-organ selalu selalu saja melakukan pekerjaan yang berat

dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama, sehingga terjadilah penonjolan dan

mengakibatkan kerusakan yang sangat parah.sehingga akhirnya menyebabkan kantung yang

terdapat dalam perut menjadi atau mengalami kelemahan jika suplai darah terganggu maka

berbahaya dan dapat menyebabkan ganggren.

Hernia inguinalis dapat terjadi karena kongenital atau karena sebab yang didapat. Insiden

hernia meningkat dengan bertambahnya umur karena meningkatnya penyakit yang meninggikan

tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Dalam keadaan relaksasi

otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadaan ini

tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Bila otot

dinding perut berkontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis

tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Pada orang

dewasa kanalis tersebut sudah tertutup, tetapi karena kelemahan daerah tersebut maka akan

sering menimbulkan hernia yang disebabkan keadaan peningkatan tekanan intra abdomen.


Manifestasi Klinik

Penonjolan di daerah inguinal

Nyeri pada benjolan/bila terjadi strangulasi.

Obstruksi usus yang ditandai dengan muntah, nyeri abdomen seperti kram dan distensi

abdomen.

Terdengar bising usus pada benjolan

Kembung

Perubahan pola eliminasi BAB

Gelisah

Dehidrasi

Hernia biasanya terjadi/tampak di atas area yang terkena pada saat pasien berdiri atau

mendorong.


Gambar 1. Hernia inguinalis

Diagnosis

1. Anamnesis

Adanya benjolan dilipat paha (hernia inguinalis, femoralis)

Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau

daerah paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu

segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia.

Nyeri yang disertai mual atau muntah (bila terjadi inkarserasi karena ileus atau

strangulasi karena nekrosis atau gangren).

Pada hernia strangulata suhu badan dapat meninggi/normal

Pada hernia epigastrika penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip

keluhan pada kelainan kandung ampedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus.

Pada hernia obturatoria didapatkan keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan parastesia

didaerah panggul, lutut dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius.


2. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

Hernia reponibel

Terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin,atau

mengedan dan menghilang setelah berbaring

Hernia inguinalis

Lateralis

Muncul penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial

bawah tonjolan berbentuk lonjong

Medialis

Tonjolan biasanya biasanya terjadi bilateral tonjolan berbentuk bulat

Hernia skrotalis

Benjolan yang terlihat sampai ke skrotum yang merupakan tonjolan lanjutan dari

hernia inguinalis lateralis

Hernia femoralis

Benjolan dibawah ligamentum inguinal

Hernia epigastrika

Benjolan dilinea alba

Hernia umbilical

Benjolan diumbilikal

Hernia perineum

Benjolan di perineum


b. Palpasi

Titik tengah antar SIAS dengan tuberculum pubicum (A.I.L)ditekan lalu pasien disuruh

mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu

adalah H.I.Medialis

Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (A.I.M) ditekan lalu pasien

disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekanmaka dapat

diasumsikan sebagai H.I.Lateralis

Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan

lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti H.I.L., jika di

medialnya H.I.Medialis

Hernia inguinalis

Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funiculus spermatikus sebagai

gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera.

Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera.

Kantong hernia yang berisi, maka tergantung isinya. Mungkin teraba usus, omentum

(seperti karet) atau ovarium.

Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus,

pasien diminta mengedan . kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis

lateralis, dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis.

Hernia femoralis

Benjolan lunak di lipat paha dibawah ligamentum inguinal dan lateral tuberkulum

pubikum

Hernia inkarserata


Nyeri tekan

c. Perkusi

Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate

d. Auskultasi

Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata)

e. Colok dubur

Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship-Romberg (hernia obturatoria)

3. Pemeriksaan laboratorium

Nekrosis/ gangrene pada hernia strangulata didapatkan leukositosis

Radiologis, untuk hernia interna

Diagnosis banding

1. Hidrokel testis/funikuli

2. Varikokel

3. Limfadenopati inguinal

4. Abses inguinal

Komplikasi

1. Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan kantong hernia, sehingga isi hernia tidak dapat

dimasukkan kembali (hernia inguinalis lateralis ireponibilis). Pada keadaan ini belum ada

gangguan penyaluran isi usus.


2. Terjadi penekanan pada cincin hernia, akibatnya makin banyak usus yang masuk. Cincin

hernia menjadi relatif sempit dan dapat menimbulkan gangguan penyaluran isi usus.

Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis incarcerata.

3. Bila incarcerata dibiarkan, maka timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh

darah dan terjadi nekrosis. Keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis strangulata.

4. Timbul edema bila terjadi obstruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan

kemudian timbul nekrosis.

5. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah dan

obstipasi.

6. Kerusakan pada pasokan darah, testis atau saraf jika pasien laki-laki,

7. Pendarahan yang berlebihan/infeksi luka bedah,

8. Komplikasi lama merupakan atropi testis karena lesi.

9. Bila isi perut terjepit dapat terjadi: shock, demam, asidosis metabolik, abses.

Penatalaksanaan

1. Konservatif

a. Istirahat di tempat tidur dan menaikkan bagian kaki, hernia ditekan secara perlahan

menuju abdomen (reposisi), selanjutnya gunakan alat penyokong.

b. Jika suatu operasi daya putih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan

setelah 5 menit di evaluasi kembali.

c. Celana penyangga

d. Istirahat baring/tirah baring


e. Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri, misalnya Asetaminofen, antibiotic

untuk membasmi infeksi, dan obat pelunak tinja untuk mencegah sembelit.

f. Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian makan dengan

gizi seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat sembelit dan mengedan selama

BAB, hindari kopi kopi, teh, coklat, cola, minuman beralkohol yang dapat

memperburuk gejala-gejala.

2. Pembedahan (Operatif) :

a. Herniaplasty : memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding

belakang.

b. Herniatomy : pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan

isi hernia dibebas kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit

ikat setinggi lalu dipotong.

c. Herniorraphy : mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup

celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan transversus internus dan muskulus

ablikus internus abdominus ke ligamen inguinal.

Prognosis

Prognosis hernia inguinalis responsible antara lain:

Pre-operasi: kondisi yang menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intra abdominal

belum diatasi.

Saat operasi: kesalahan tehnik operasi, misalnya ketegangan penjahitan serta terjadinya

kekurangan dalam menutup anulus inguinalis internus, kelemahan pada saat melakukan

identifikasi kantong hernia.


Post operasi: terjadinya infeksi pada luka operasi, adanya kondisi yang menyebabkan

terjadinya peningkatan tekanan intra abdominal.

Pencegahan

Istirahat di tempat tidur dan menaikkan bagian kaki, hernia ditekan secara perlahan menuju

abdomen (reposisi), selanjutnya gunakan alat penyokong.

Jika suatu operasi daya putih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah

5 menit di evaluasi kembali.

Celana penyangga

Istirahat baring Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri, misalnya

Asetaminofen, antibiotic untuk membasmi infeksi, dan obat pelunak tinja untuk

mencegah sembelit.

Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian makan dengan gizi

seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat sembelit dan mengedan selama BAB,

hindari kopi kopi, teh, coklat, cola, minuman beralkohol yang dapat memperburuk

gejala-gejala.

Menejemen Operasi dan Anestesi

a. Pre OPERASI

Penilaian dan Persiapan Preanestesi

Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor penyumbang sebab-sebab

terjadinya kecelakaan anestesia. Dokter spesialis anestesiologi seyogyanya mengunjungi pasien

sebelum pasien dibedah, agar ia dapat menyiapkan pasien, sehingga pada waktu pasien dibedah

dalam keadaan bugar. Kadang kadang dokter spesialis anestesiologi mempunyai waktu terbatas

untuk menyiapkan pasien, sehingga persiapan kurang sempurna. Penundaan jadwal operasi akan

merugikan semua pihak, terutama pasien dan keluarganya. Tujuan utama kunjungan pra


anestesia ialah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan

meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

Penilaian Prabedah

Terjadinya kasus salah identitas dan salah operasi bukan cerita untuk menakut-nakuti atau

dibuat-buat, karena memang pernah terjadi di Indonesia. Identitas setiap pasien harus lengkap

dan harus dicocokkan dengan gelang identitas yang dikenakan pasien. Pasien ditanya lagi

mengenai hari dan jenis bagian tubuh yang akan dioperasi.

Anamnesis

Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesia sebelumnya sangatlah penting untuk

mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, mual-

muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau sesak napas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang

anestesia berikutnya dengan lebih baik. Kita harus pandai-pandai memilah apakah cerita pasien

termasuk alergi atau efek samping obat.

Beberapa peneliti menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah dimasa lampau

sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya halotan jangan digunakan ulang dalam waktu tiga

bulan, suksinilkolin vang menimbulkan apnoe berkepanjangan juga jangan diulang. Kebiasaan

merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya untuk eliminasi nikotin yang

mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari untuk mengaktifkan

kerja silia jalan pernapasan dan 1-2 minggu untuk mengurangi produksi sputum.

Kebiasaan minum alkohol juga harus dicurigai akan adanya penyakit hepar.


Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat

penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher

pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin lain

secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi,

palpasi, perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien.

Pemeriksaan laboratorium

Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai dengan dugaan penyakit

yang sedang dicurigai. Banyak fasilitas kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium

secara rutin walaupun pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan

darah kecil (Hb, lekosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada

usia pasien diatas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan EKG dan foto toraks. Praktek-

praktek semacam ini harus dikaji ulang mengingat biaya yang harus dikeluarkan dan

manfaat minimal uji-uji semacam ini.

Kebugaran untuk anestesia

Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien

dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus

dihindari.

Klasifikasi Status Fisik

Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang ialah

yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA). Klasifikasi fisik ini


bukan alat prakiraan risiko anestesia, karena dampak samping anestesia tidak dapat

dipisahkan dari dampak samping pembedahan.

Kelas I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia.

Kelas II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.

Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas

rutin terbatas.

Kelas IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan

aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman

kehidupannya setiap saat.

Kelas V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa

pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

Kelas VI : Brain death, kondisi pasien siap didonorkan organnya.

Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E.

Masukan oral

Refleks laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi lambung dan

kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien

yang menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang

dijadwalkan untuk operasi elektif dengan anestesia harus dipantangkan dari masukan

oral (puasa) selama periode tertentu sebelum induksi anestesia.

Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4

jam. Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesia.Minuman

bening, air putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih

dalam jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesia.


b. Intra OPERASI

Anestesi Spinal

Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat

anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/ subaraknoid juga disebut sebagai

analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Hal –hal yang mempengaruhi anestesi spinal

ialah jenis obat, dosis obat yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh,

tekanan intraabdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas,

kehamilan, dan penyebaran obat. Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah

saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan

dalam. Yang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibratory sense) dan

proprioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah.

Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang

pertama kali akan pulih. Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung

lambat. Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah

vena sedangkan sebagian kecil melalui aliran getah bening. Lamanya anestesi tergantung dari

kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal.

Indikasi

Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan

perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi, urologi,

bedah rectum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetric, dan bedah anak. Anestesi spinal

pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum.

Kontraindikasi

Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal, bakteremia,

hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan intracranial. Kontraindikasi

relatf meliputi neuropati, prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obatan

preoperasi golongan AINS, heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil, serta

resistant surgeon.


Premedikasi

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan

untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya:

1. Meredakan kecemasan dan ketakutan.

2. Memperlancar induksi anestesia.

3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus.

4. Meminimalkan jumlah obat anestetik.

5. Mengurangi mual-muntah pasca bedah.

6. Menciptakan amnesia.

7. Megurangi isi cairan lambung.

8. Mengurangi refleks yang membahayakan.

Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan pada situasi yang

tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien dapat membangun kepercayaan dan

menentramkan hati pasien. Obat pereda kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 10-

15 mg beberapa jam sebelum induksi anestesia. Jika disertai nyeri karena penyakitnya

dapat diberikan opioid misalnya petidin 50 mg intramuskular.

Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan pneumonitis asam. Untuk

meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan antagonis reseptor H2 histamin misalnya

oral simetidin 600 mg atau oral ranitidin (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal

operasi. Untuk mengurangi mual-muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi

suntikan intramuskular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg atau ondansetron 2-4 mg

(zofran, narfoz).

Prosedur anestetik


Pemeriksaan rutin sebelum anestesi termasuk tindakan-tindakan berikut:

1. identitas penderita, lokasi dan sifat tindakan pembedahan.

2. surat izin operasi yang telah ditandatangani penderita/keluar¬ga penderita.

3. tidak ada perhiasan atau prolesa (termasuk gigi palsu) yang dipakai.

4. ahli bedah sudah mengetahui lesinya, mengenal penderita, serta siap sedia.

5. alat penghisap lendir telah tersedia.

6. obat dan peralatan anestesi, serta peralatan resusitasi tersedia.

Monitoring Perianesthesia

Kemajuan dalam bidang mikro-elektronik dan bio-enjinering memungkinkan kita

memonitor lebih efektif dan dapat mengetahui peringatan awal dari masalah yang

potensial, sehingga kita dapat cepat mengerjakan hal-hal yang perlu untuk

mengembalikan fungsi organ vital sefisiologis mungkin. Tetapi alat monitor kurang

bermanfaat kalau arti dan limitasi dari informasi yang diberikan kurang dimengerti.

Anestesia bertujuan menghasilkan blokade terhadap rangsang nyeri, blokade

terhadap memori atau kesadaran dan blokade terhadap otot lurik. Untuk meniadakan

atau mengurangi efek samping dari obat atau tindakan anestesia diperlukan monitoring

untuk mengetahui apakah ketiga hal diatas cukup adekuat, kelebihan dosis atau malah

perlu ditambah.

Pasien meninggal dunia bukan karena kelebihan dosis analgetika atau relaksansia,

tetapi karena gangguan pada jantungnya, kekurangan oksigen pada otaknya, adanya

perdarahan, transfusi dengan darah yang salah, hipoventilasi dan sebagainya.


Tujuan monitoring untuk membantu anestetis mendapatkan informasi fungsi organ

vital selama peri anestesia, supaya dapat bekerja dengan aman. Monitoring secara

elektronik membantu anestetis mengadakan observasi pasien lebih efisien secara terus

menerus.

Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi Amerika Serikat (ASA) pada 1986

menentukan monitoring standar untuk oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan suhu badan

perianestesia untuk semua kasus termasuk anestesia umum, analgesia regional dan

pasien dalam keadaan diberikan sedativa sebagai berikut:

Standar 1 : Selama anestesia pasien harus diawasi oleh personel anestesi yang

berkualitas.

Standar 2 : Selama anestesia oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan suhu pasien harus

dievaluasi baik secara berkala atau terus menerus.

Standar monitoring ASA 1986 ini mengalami dua kali amandemen yaitu pada 1992 dan

1998 dengan menambahkan kapnometri.

Monitoring Standart

Rekam medis sebelum tindakan anestesia sangat penting diketahui, apakah pasien berada dalam

keadaan segar bugar atau sedang menderita sesuatu penyakit sistemik. Monitoring dasar pada

pasien dalam keadaan anestesia ialah monitoring tanpa alat atau dengan alat sederhana seperti

stetoskop dan tensimeter secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Monitoring rutin atau monitoring standar pada pasien dalam perianestesia berbeda antara satu

rumah sakit dan rumah sakit lainnya dan bergantung banyak hal, misalnya apakah

pembedahannya termasuk bedah ringan cepat selesai pada pasien sehat, atau bedah sedang,


bedah khusus (bedah jantung, bedah otak, bedah teknik hipotensi, teknik hipotermi atau bedah

pasien dengan kelainan sistemik berat).

Monitoring yang lengkap dan baik meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien, tetapi tidak

dapat menjamin tidak akan terjadi sesuatu. Kemajuan dalam bidang teknologi dapat merubah

monitoring standar dari waktu ke waktu. Monitoring standar atau minimal yaitu stetoskop

prekordial/esofageal, manset tekanan darah, ekg,oksimeter dan termometer. Sebelum

mengerjakan anestesia semua peralatan harus diperiksa apakah bekerja cukup baik, seperti pilot

pesawat udara akan menerbangkan pesawatnya.

Monitoring Kardiovaskular

1. Non-invasif (tak langsung)1.1. Nadi

Monitoring terhadap nadi merupakan keharusan, karena gangguan sirkulasi sering

terjadi selama anestesi. Makin bradikardi makin menurunkan curah jantung.

Monitoring terhadap nadi dapat dilakukan dengan cara palpasi arteria radialis,

brakialis, femoralis atau karotis. Dengan palpasi dapat diketahui frekuensi, irama dan

kekuatan nadi. Selain palpasi dapat dilakukan auskultasi dengan menempelkan

stetoskop di dada atau dengan kateter khusus melalui esofagus. Cara palpasi dan cara

auskultasi ini terbatas, karena kita tidak dapat melakukannya secara terus menerus.

Monitoring nadi secara kontinyu dapat dilakukan dengan peralatan elektronik

seperti EKG atau oksimeter yang disertai dengan alarm. Pemasangan EKG untuk

mengetahui secara kontinyu frekuensi nadi, disritmia, iskemia jantung, gangguan

konduksi, abnormalitas elektrolit dan fungsi 'pacemaker'.

1.2. Tekanan darah


Tekanan darah dapat diukur secara manual atau otomatis dengan manset yang

harus tepat ukurannya (lebarnya kira-kira 2/3 lebar jarak olekranon-akromion, atau

40% dari keliling besarnya lengan), karena terlalu lebar menghasilkan nilai lebih

rendah dan terlalu sempit menghasilkan nilai lebih tinggi.Tekanan sistolik-diastolik

diketahui dengan cara auskultasi, palpasi, sedangkan tekanan arteri rata-rata (mean

arterial pressure) diketahui secara langsung dengan monitor tekanan darah

elektronik atau dengan menghitungnya yaitu 1/ 3 (tekanan sistolik +2 x tekanan

diastolik) atau tekanan diastolik +1/3 (tekanan sistolik - tekanan diastolik). Pada

tabel 14 tertera harga normal nadi dan tekanan darah

1.3. Banyaknya perdarahanMonitoring terhadap perdarahan dilakukan dengan menimbang kain kasa ketika

sebelum kena darah dan sesudahnya, mengukur jumlah darah di botol pengukur

darah ditambah 10-20% untuk yang tidak dapat diukur.

2. Invasif (langsung)Biasanya dikerjakan untuk bedah khusus atau pasien keadaan umum kurang baik.

2.1. Dengan kanulasi arteri melalui a. radialis, a. dorsalis pedis, a. karotis, a. femoralis

dapat diketahui secara kontinyu tekanan darah pasien.

2.2. Dengan kanulasi vena sentrai, v. jugularis interna-eksterna, v. subklavia,

v. basilika, v. femoralis dapat diketahui tekanan vena sentral secara kontinyu.

2.3. Dengan kanulasi a. pulmonalis (Swan-Ganz) dapat dianalisa curah

jantung.

2.4. Pada bayi baru lahir dapat digunakan arteria dan atau vena umbilikalis.

Selain itu kanulasi arteri ini dapat digunakan untuk memonitor ventilasi dengan


mengukur kadar pH, P02, PC02 bikarbonat dengan lebih sering sesuai kebutuhan.

Pada bedah jantung yang kompleks digunakan ekokardiografi transesofagea 1.

Monitoring Respirasi

1. Tanpa alatDengan inspeksi kita dapat mengawasi pasien secara langsung gerakan dada-perut baik

pada saat bernapas spontan atau dengan napas kendali dan gerakan kantong cadang apakah

sinkron. Untuk oksigenasi warna mukosa bibir, kuku pada ujung jari dan darah pada luka

bedah apakah pucat, kebiruan atau merah muda.

2. Stetoskop

Dengan stetoskop prekordial atau esofageal dapat didengar suara pernapasan.

3. Oksimetri denyut (pulse oximetry)Untuk mengetahui saturasi oksigen (Sa02). Selain itu dapat diketahui frekuensi nadi dan

adanya disritmia.

4. KapnometriUntuk mengetahui secara kontinyu kadar C02 dalam udara inspirasi atau ekspirasi.

Kapnometer dipengaruhi oleh sistem anestesia yang digunakan. Monitoring khusus biasanya

bersifat invasif karena kita ingin secara kontinyu mengukur tekanan darah arteri dan tekanan

darah vena, produksi urin, analisa gas darah dan sebagainya.

Monitoring Suhu Badan

Dilakukan pada bedah lama atau pada bayi dan anak kecil. Pengukuran suhu sangat penting

pada anak terutama bayi, karena bayi mudah sekali kehilangan panas secara radiasi, konveksi,

evaporasi dan konduksi, dengan konsekuensi depresi otot jantung, hipoksia, asidosis, pulih

anestesia lambat dan pada neonatus dapat terjadi sirkulasi persis-tent fetal.

Tempat yang lazim digunakan ialah:


1. Aksila (ketiak)

Untuk membacanya perlu waktu 15 menit. Dipengaruhi oleh banyaknya rambut ketiak,

gerakan pasien, manset tensimeter dan suhu cairan infus.

2. Oral-sublingual

Pada pasien sadar sebelum anestesia.

3. Rektal

Seperti termometer aksila tetapi lebih panjang.

4. Nasofaring, esofageal.

Berbentuk kateter.

5. Lain-lain. Jarang digunakan, misalnya kulit, buli-buli, liang telinga.

Monitoring Ginjal

Untuk mengetahui keadaan sirkulasi ginjal. Produksi air kemih normal minimal 0,5-1,0

ml/kgBB/jam dimonitor pada bedah lama dan sangat bermanfaat untuk menghindari retensi urin

atau distenti buli-buli. Monitoring produksi air kemih harus dilakukan dengan hati-hati, karena

selain trumatis juga mengundang infeksi sampai ke pielonefritis. Secara rutin digunakan kateter

Foley karet lunak ukuran 5-8°F. Kalau >1 ml /kgBB/ j am dan r eduks i u r i n positf 2 ,

d i cu r i ga i adanya hiperglikemia.

Monitoring Blokade Neuromuskular

Stimulasi saraf untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah cukup baik atau

sebaliknya setelah selesai anestesia apakah tonus otot sudah kembali normal.

Monitoring Sistem Saraf

Pada pasien sehat sadar, oksigenasi pada otaknya adekuat kalau orientasi terhadap

personal, waktu dan tempat baik. Pada saat pasien dalam keadaan tidak sadar, monitoring


terhadap SSP dikerjakan dengan memeriksa respons pupil terhadap cahaya, respons terhadap

trauma pembedahan, respons terhadap otot apakah relaksasi cukup atau tidak.

Monitoring Khusus

Monitoring tambahan biasanya digunakan pada bedah mayor atau bedah khusus seperti bedah

jantung, bedah otak posisi telungkup atau posisi duduk, bedah dengan teknik hipotensi atau

hipotermi dan bedah pada pasien keadaan umum kurang baik yang disertai oleh kelainan

sistemis. Oksimeter denyut, infra red C02 dan analisa zat anestetik dapat memberitahukan kita

akan adanya gangguan dini, tetapi alat ini ada yang menggolongkan monitoring tambahan ada

yang memasukkan dalam monitoring standar. Ketiga alat ini walaupun sangat bermanfaat, tetapi

sering diganggu oleh kauter listrik, intervensi cahaya dan sering alarm walaupun pasien dalam

keadaan klinis baik.

Alat monitor elektronik dapat saja memberi informasi salah, sehingga yang terbaik ialah

kombinasi manual-elektronik. Hipoksia menyeluruh dapat menyebabkan bradikardi-hipotensi

dan kalau tidak segera ditanggulangi dapat menjurus ke henti jantung. Bradikardia akibat

hipoksia tidak bereaksi terhadap pemberian vagolitik seperti atropin, sehingga terapi utama ialah

ventilasi dengan 02.

c. Post OPERASI

Pulih dari anestesia umum atau dari analgesia regional secara rutin

dikelola di kamar pulih atau, unit perawatan pasca anestesi (RR, Recovery Room

atau PACU, Post Anestesia Care Unit). Idealnya bangun dari anestesia secara

bertahap, tanpa keluhan dan mulus. Kenyataannya sering dijumpai hal-hal yang

tidak menyenangkan akibat stres pasca bedah atau pasca anestesia yang berupa


gangguan napas, gangguan kardiovaskular, gelisah, kesakitan, mual-muntah,

menggigil dan kadang-kadang perdarahan.

Unit Perawatan Pasca Anestesi (UPPA) harus berada dalam satu lantai dan dekat

kamar bedah, supaya kalau timbul kegawatan dan perlu segera diadakan

pembedahan ulang tidak akan banyak mengalami hambatan. Selain itu karena

segera setelah selesai pembedahan dan anestesia dihentikan, pasien sebenarnya

masih dalam keadaan anestesi dan perlu diawasi dengan ketat seperti masih

berada di kamar bedah.

Pengawasan ketat di UPPA harus seperti sewaktu berada di kamar bedah sampai

pasien bebas dari bahaya, karena itu peralatan monitor yang baik harus

disediakan. Tensimeter, oksimeter denyut (pulse oxymeter), EKG, peralatan

resusitasi jantung-paru dan obatnya harus disediakan tersendiri, terpisah dari

kamar bedah.

Personil dalam UPPA sebaiknya sudah terlatih dalam penanganan pasien gawat,

mahir menjaga jalan napas tetap paten, tanggap terhadap perubahan dini tanda

vital yang membahayakan pasien.

Gangguan pernapasan

Obstruksi napas parsial (napas berbunyi) atau total,tak ada ekspirasi (tak ada

suara napas) paling sering dialami pada pasien pasca anestesia umum yang

belum sadar, karena lidah jatuh menutup faring atau oleh edema laring.

Penyebab lain ialah kejang laring (spasme laring) pada pasien menjelang

sadar,karena laring terangsang oleh benda asing, darah, ludah sekret atau

sebelumnya ada kesulitan intubasi trakea.


Kalau penyebab obstruksi pasien masih dalam anestesi dan lidah menutup

faring, maka lakukanlah manuver tripel, pasang jalan napas mulut-faring, hidung

faring dan tentunya berikan 100%. Kalau tidak menolong, pasang sungkup

laring. Obstruksi karena kejang laring atau edema laring, selain perlu 0 2 100%,

bersihkan jalan napas, berikan preparat kortikosteroid (oradekson) dan kalau tak

berhasil perlu dipertimbangkan memberikan pelumpuh otot.

Obstruksi napas mungkin tidak terjadi, tetapi pasien sianosis (hiperkarbi,

hiper-kapni, PaC02 >45 mmHg) atau saturasi 0 2 menurun (hipoksemi, Sa02 <90

mmHg). Hal ini disebabkan pernapasan pasien lambat dan dangkal

(hipoventilasi). Pernapasan lambat sering akibat kebanyakan opioid dan dangkal

sering akibat pelumpuh otot masih bekerja. Kalau penyebab jelas karena opioid

dapat diberikan nalokson dan kalau oleh pelumpuh otot dapat diberikan

prostigmin-atropin. Hipoventilasi yang berlanjut akan menyebabkan asidosis,

hipertensi, takikardi yang berakir dengan depresi sikulasi dan henti jantung.

Gangguan kardiovaskular

Hipertensi dapat disebabkan karena nyeri akibat pembedahan, iritasi pipa

trakea, cairan infus berlebihan, buli-buli penuh atau aktivasi saraf simpatis

karena hipoksi, hiperkapni dan asidosis. Hipertensi akut dan berat yang

berlangsung lama akan menyebabkan gagal ventrikel kiri, infark miokard,

disritmia, edema paru atau perdarahan otak. Terapi hipertensi diarahkan pada

faktor penyebabnya dan kalau perlu dapat diberikan klonidin(catapres) atau

nitroprusid (niprus) 0.5-1.0 | ig/kg/ menit.


Hipotensi akibat isian balik vena (venous reiurn) menurun disebabkan

perdarahan, terapi cairan kurang adekuat, hilangnya cairan ke rongga ketiga,

keluaran air kemih belum diganti, kontraksi miokardium kurang kuat atau

tahanan veskular perifir menurun. Hipotensi harus segera diatasi kalau tidak

akan terjadi hipoperfusi organ vital yang berlanjut dengan hipoksemia dan

kerusakan jaringan. Terapi hipotensi disesuaikan dengan faktor penyebabnya.

Berikan 0 2 10Q% dan infus kristaloid RL atau Asering 300-500 ml.

Disritmia disebabkan oleh hipokalemia, asidosis-alakalosis, hipoksia,

hiperkapnia atau memang pasien penderita sakit jantung.

Gelisah

. Gelisah pasca anestesia dapat disebabkan karena hipoksia, asidosis,

hipotensi, kesakitan, efek samping obat misalnya ketamin atau buli-buli penuh.

Setelah disingkirkan sebab-sebab tersebut diatas, pasien dapat diberikan

penenang midazolam (dormikum) 0.05-0.1 mg/kgBB.

Nyeri

Nyeri pasca bedah dikatagorikan sebagai nyeri berat sedang dan ringan.

Untuk meredam nyeri pasca bedah pada analgesia regional pasien dewasa, sering

ditambahkan morfin 0.05-0.10 mg saat memasukkan anestetik lokal ke ruang

subaraknoid atau morfin 2-5 mg ke ruang epidural. Tindakan ini sangat

bermanfaat karena dapat membebaskan nyeri pasca bedah sekitar 10-16 jam.

Setelah itu nyeri yang timbul biasanya bersifat sedang atau ringan dan jarang

diperlukan tambahan opioid dan kalupun perlu cukup diberikan analgetik

golongan AINS (anti inflamasi non steroid) misalnya ketorolak 10-30 mg iv atau


im. Opioid lain seperti petidin atau fentanil jarang digunakan intradural atau

epidural, karena efeknya lebih pendek sekitar 3-6 jam. Efek samping opioid

intratekal atau epidural ialah gatal daerah muka dan pada manula depresi napas

belakangan setelah 10-24 jam. Gatal di muka dan depresi napas dapat

dihilangkan dengan nalokson. Opioid intratekal atau epidural tidak dianjurkan

pada manula kecuali mendapat pengawasan ketat.

Kalau terjadi nyeri berat pasca bedah di UPPA diberikan obat golongan

opioid bolus dan selanjutnya titrasi perinfus.

Mual-muntah

Mual-muntah pasca anestesi sering terjadi setelah anestesi umum terutama

pada penggunaan opioid, bedah intra-abdomen, hipotensi dan pada analgesia

regional Obat mual-muntah yang sering digunakan pada perianestesia ialah;

1. Dehydrobenzperidol (droperidol) 0,05-0,1 mg/kgBB (amp 5 mg/ml) i .m. atau

i.v.

2. Metoklopramid (primperan) 0,1 mg/kgBB i.v., supp 20 mg

3. Ondansetron (zofran, narfoz) 0,05- 0,1 mg/kgBB i.v.

4. Cyclizine 25-50 mg

Menggigil

Menggigil (shixK'ring) terjadi akibat hipotermia atau efek obat anestesi.

Hipotermi terjadi akibat suhu ruang operasi, ruang UPPA yang dingin, cairan

infus dingin, cairan irigasi dingin, bedah abdomen luas dan lama. Menggigil

selain akibat turunnya suhu dapat juga disertai oleh naiknya suhu dan biasanya


akibat obat anestetik inhalasi. Terapi petidin 10-20 mg i.v. pada dewasa sering

dapat membantu menghilangkan menggigil,

selain itu perlu selimut hangat infus hangat dengan infusion warmer, lampu

penghangat untuk menaikkan suhu tubuh.

Nilai pulih dari anestesi

Selama di UPPA pasien dinilai tingkat pulih-sadarnya untuk kriteria

pemindahan ke ruang perawatan biasa. (Tabel 2 )

Tabel 20. Skala pulih dari anestesia.

Nilai 2 1 0Kesadaran Sadar, orientasi Dapat dibangunkan Tak dapat

baik dibangunkan

Warna Merah muda (pink) Pucat atau kehitaman SianosisTanpa 02 Perlu 02 agar Dengan 02 Sa02

Sa02>92% SaO2>90% tetap <90%

Aktivitas 4 ekstremitas 2 ekstremitas Tak ada ekstremitasbergerak bergerak bergerak

Respirasi Dapat napas dalam Napas dangkal Apnu atau obstruksiBatuk Sesak napas

Kardiovaskular Tekanan darah Berubah 20-30% Berubah >50%berubah <20%

Kriteria pindah dan UPPA jika nilai 9 atau 10


BAB III

Kesimpulan

Hernia inguinalis lateralis adalah penonjolan isi perut melalui anulus inguinalis internus

dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus. Pada kasus ini, diagnosis

ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penatalaksanaan berupa tindakan

herniotomi elektif untuk menghindari terjadinya komplikasi.

Jadi “Anastesi” adalah untuk menyediakan, atau menghilangkan rasa sakit.Memblokir

impuls saraf dari bagian bawah segmen tulang belakang yang mengakibatkan penurunan sensasi

di bagian bawah tubuh.Obat epidural jatuh ke dalam kelas obat yang disebut bius lokal seperti

bupivacaine, chloroprocaine, ataulidokain.. Mereka sering disampaikan dalam kombinasi dengan

opioid atau narkotika, seperti fentanyldan sufentanil, untuk mengurangi dosis yang diperlukan

bius lokal. Anestesi juga mempunyai beberapa cara penggunaannya yaitu :

1. Melalui pernapasan

2. Injeksi Intravena

3. Injeksi pada spinal/epidural

4. Injeksi Lokal


DAFTAR PUSTAKA

1. Grace, Pierce A., Borley , Neil R . At a Glance Ilmu Bedah . Ed. 3.2006. Jakarta: Erlangga

2. R. Sjamsuhidajat , Wim de Jong. Buku – Ajar Ilmu Bedah. Ed. 2, 2005. Jakarta: EGC

3. Latief, SA, Suryadi, KA, Dachlan, MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Ed. 2, Cet. 4, 2009.

Jakarta: FKUI

4. Boulton, TB, Blog CE. Anestesiologi. Ed. 10, 1994. Jakarta: EGC

5. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Ed 3,

2009. Jakarta: FKUI

6. http://www.scribd.com/doc/11534339/Anestesi-Umum

7. http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1893705-hernia

8. http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview hernia

9. http://www.scribd.com/doc/9593916/Anestesi-Spinal-Pada-Operasi-Tungkai-Bawah


http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/1893705-hernia

PBL Blok 29 Emergency Medicine 1

Documents

Transcript of PBL Blok 29 Emergency Medicine 1