pbl 29~herniotomy hernioraphy~

HERNIOTOMI HERNIORAFI 2010

PENDAHULUAN

Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif maupun kedaruratan adalah peristiwa

kompleks yang menegangkan. Kebanyakan prosedur bedah dilakukan di kamar operasi

rumah sakit, meskipun beberapa prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan

hospitalisasi dan dilakukan di klinik-klinik bedah dan unit bedah ambulatori. Individu

dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan mencakup pula

pemberian anastesi atau pembiusan yang meliputi anastesi lokal, regional atau umum.

Sejalan dengan perkembangan teknologi yang kian maju. Prosedur tindakan pembedahan

pun mengalami kemajuan yang sagat pesat. Dimana perkembangan teknologi mutakhir

telah mengarahkan kita pada penggunaan prosedur bedah yang lebih kompleks dengan

penggunaan teknik-teknik bedah mikro (micro surgery techniques) atau penggunaan

laser, peralatan by pass yang lebih canggih dan peralatan monitoring yang lebih sensitif.

Kemajuan yang sama juga ditunjukkan dalam bidang farmasi terkait dengan penggunaan

obat-obatan anstesi kerja singkat, sehingga pemulihan pasien akan berjalan lebih cepat.

Kemajuan dalam bidang teknik pembedahan dan teknik anastesi tentunya harus diikuti

oleh peningkatan kemampuan masing-masing personel (terkait dengan teknik dan juga

komunikasi psikologis) sehingga outcome yang diharapkan dari pasien bisa tercapai.

Perubahan tidak hanya terkait dengan hal-hal tersebut diatas. Namun juga diikuti oleh

perubahan pada pelayanan. Untuk pasien-pasien dengan kasus-kasus tertentu, misalnya :

hernia. Pasien dapat mempersiapkan diri dengan menjalani pemeriksaan dignostik dan

persiapan praoperatif lain sebelum masuk rumah sakit. Kemudian jika waktu

pembedahannya telah tiba, maka pasien bisa langsung mendatangi rumah sakit untuk

dilakukan prosedur pembedahan. Sehingga akan mempersingkat waktu perawatan pasien

di rumah sakit.

Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan

keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien.

Istilah perioperatif adalah suatu istilah gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman

1


pembedahan, yaitu preoperative phase, intraoperative phase dan post operative phase.

Masing- masing fase di mulai pada waktu tertentu dan berakhir pada waktu tertentu pula

dengan urutan peristiwa yang membentuk pengalaman bedah dan masing-masing

mencakup rentang perilaku dan aktivitas keperawatan yang luas yang dilakukan oleh

perawat dengan menggunakan proses keperawatan dan standar praktik keperawatan.

Disamping perawat kegiatan perioperatif ini juga memerlukan dukungan dari tim

kesehatan lain yang berkompeten dalam perawatan pasien sehingga kepuasan pasien

dapat tercapai sebagai suatu bentuk pelayanan prima.

Berdasarkan kasus yang didapatkan seorang buruh angkut di pasar berusia 25 tahun

datang berobat ke poliklinik bedah, karena ada benjolan di lipat paha kanannya sejak 3

bulan yang lau. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan lengkap, pasien didiagnosa

menderita hernia inguinalis dextra reponible dan direncanakan operasi 1 minggu

kemudian. Adapun pemeriksaan tidak memiliki penyakit penyerta.1,2

HERNIA2,3

Hernia adalah penonjolan sebuah organ, jaringan atau struktur melewati dinding rongga

yang secara normal memang berisi bagian-bagian tersebut,manakala Hernia inguinalis

adalah hernia isi perut yang tampak di daerah sela paha (regio inguinalis). Hernia dapat

terjadi karena ada sebagian dinding rongga lemah. Lemahnya dinding ini mungkin

merupakan cacat bawaan atau keadaan yang didapat sesudah lahir, contoh hernia bawaan

adalah hermia omphalokel yang terjadi karena sewaktu bayi lahir tali pusatnya tidak

segera berobliterasi (menutup) dan masih terbuka. Demikian pula hernia diafragmatika.

Hernia dapat diawasi pada anggota keluarga misalnya bila ayah menderita hernia bawaan,

sering terjadi pula pada anaknya.

Pada manusia umur lanjut jaringan penyangga makin melemah, manusia umur lanjut

lebih cenderung menderita hernia inguinal direkta. Pekerjaan angkat berat yang dilakukan

dalam jangka lama juga dapat melemahkan dinding perut.

Gangguan ini sering terjadi di daerah perut - jadi hernia adalah penonjolan isi rongga

perut melalui jaringan ikat tipis yang lemah (defek) pada dinding perut. Dinding yang

2


lemah tersebut membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Penonjolan ini

sering terlihat sebagai suatu benjolan. Benjolan tersering terjadi di lipat paha bahkan bisa

turun sampai skrotum (kantung kemaluan). Benjolan keluar kalau berdiri, dan

menghilang jika berbaring/tidur.

Kondisi menjadi lebih parah bila ada dorongan akibat peningkatan tekanan di dalam

rongga perut. Misalnya, akibat mengejan ketika buang air besar (pada penderita

ambein/wasir), mengejan ketika buang air kecil (pada penderita hipertrofi/pembesaran

prostat) batuk-batuk, atau pekerjaan sering mengangkat beban berat.

Selain itu dengan adanya benjolan akan memberikan rasa tidak nyaman dan ukuran

benjolan jika tidak di terapi besarnya tidak terbatas, bahkan ada yang mencapai 1/3

bawah paha (seperti terlihat pada gambar), namanya hernia permagna.

Hernia tidak hanya terjadi pada usia lanjut tapi dapat juga terjadi pada anak-anak. -

semua kalangan, semua umur dan semua jenis kelamin. Lebih sering dialami laki-laki

dibandingkan perempuan. Ini terjadi karena adanya perbedaan proses perkembangan alat

reproduksi pria dan wanita semasa janin. Pada janin laki-laki, testis (buah pelir) turun

dari rongga perut menuju skrotum (kantung kemaluan) pada bulan ketujuh hingga

kedelapan usia kehamilan. Lubang yang berupa saluran itu akan menutup menjelang

kelahiran atau sebelum anak mencapai usia satu tahun. Ketika dewasa, daerah itu dapat

menjadi titik lemah yang potensial mengalami hernia. Lokasi yang paling sering adalah

daerah lipat paha (groin), skrotum dan femoral. Lebih sering terjadi pada sebelah kanan.

Lokasi lain terjadinya hernia adalah hernia ventral, umbilical, epigastrik, insisional,

spigelian, stoma hernia.

Hernia insisional terjadi akibat luka pembedahan pada daerah perut (biasanya irisan

tengah) yang tidak menyembuh komplit sehingga tempat irisan tersebut menjadi daerah

terlemah / defek yang menyebabkan isi rongga perut menonjol. Keadaan yang

membahayakan dari hernia adalah bila usus yang keluar tidak dapat kembali masuk ke

rongga perut kemudian terjepit dan membusuk. Tindakan operasi harus segera dilakukan,

selain menutup lubang dan memperkuat jaringan, pemotongan dan penyambungan usus

3


yang mengalami jepitan tadi juga harus dilakukan jika usus sudah dalam keadaan

membusuk / gangrene.

Pada orang dewasa, hernia terjadi karena faktor kelemahan dinding perut. Otot dinding

rongga perut yang melemah, bisa dikarenakan usia lanjut. Sejalan dengan bertambahnya

umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada wanita, kegemukan

juga dapat memungkinkan timbulnya daerah yang lemah. Keadaan-tersebut dapat

mengakibatkan usus terdorong ke dalam "daerah perbatasan" yang lemah tadi dan

menonjol ke luar. Pendapat lain menyatakan, kebiasaan merokok, penyakit yang

mengenai jaringan ikat, dan penyakit gula (diabetes melitus) juga dapat mempengaruhi

timbulnya hernia. Hal tersebut berkaitan dengan gangguan metabolisme pada jaringan

ikat. Selain faktor usia, dorongan pada rongga perut yang sering akibat penyakit /

pekerjaan tertentu yang mengakibatkan timbulnya kelemahan dinding perut. Daerah

terlemah pada dinding perut adalah kanal inguinal dan anal femoral juga daerah umbilical

/ pusar.

Tidak ada obat yang dapat menyembuhkan. Karena penyebab hernia adalah kelainan

anatomi akibat dinding perut yang melemah, pembedahan memang menjadi satu-satunya

terapi. Terapi nonbedah berupa pemakaian penopang (truss) hanya bersifat menunjang,

sama sekali tidak memperbaiki hernia itu, apalagi menyembuhkan. Cara ini

diperuntukkan bagi penderita yang menolak operasi atau, karena keadaan yang tidak

memungkinkan, tidak dapat dioperasi. Namun, untuk penderita yang menolak operasi,

perlu dijelaskan bahwa keadaan penyakitnya dapat berlanjut dan akhirnya tetap

diperlukan operasi Pada orang dewasa, pembedahan dilakukan untuk menutup lubang

dan memperkuat bagian yang lemah. Otot perut dirapatkan menutupi lubang yang ada.

Pada zaman dulu, operasi dilakukan dengan menempatkan penderita dalam "posisi

Trendelenburg" (kepala di bawah) agar isi hernia masuk kembali ke rongga perut oleh

gaya gravitasi Bumi.

Pembedahan dapat dilakukan terencana, tidak harus segera. Khusus untuk hernia

inkarserata dan strangulate (hernia dengan usus yang terjepit / usus-benjolan yang tidak

dapat masuk kembali kedalam rongga perut), tindakan operasi harus segera dilakukan.

4


Bila tidak, bagian isi hernia yang terjepit lalu membusuk dan bisa menjadi sumber infeksi

ke seluruh dinding usus (peritonitis). Akibat yang lebih buruk adalah kematian bagi

penderitanya. Tidak dapat dipastikan setelah melakukan operasi semuanya akan dapat

teratasi. Penderita biasanya masih mengeluh soal lain. Setelah operasi ia merasakan

bagian yang dioperasi seperti tertarik dan nyeri. Rasa nyeri ini lama-lama akan berangsur

pulih. Pada anak-anak, sebelum anak mencapai usia satu tahun, biasanya belum

dilakukan tindakan. Diharapkan, lubang akan menutup sendiri mengikuti

pertumbuhannya. Namun, jika setelah berusia satu tahun, lubang masih terbuka, dokter

akan menganjurkan operasi. Kalau dibiarkan, lubang dapat bertambah besar. Ketika anak

mulai berjalan dan beraktivitas, lubang tadi dapat terus membesar akibat dorongan terus-

menerus. Akibatnya, tidak hanya cairan yang keluar, usus pun dapat keluar, sehingga

berlanjut menjadi hernia." Pada anak-anak, tindakan hanya ditujukan untuk menutup

lubang.

Untuk mencegah kekambuhan, penderita harus menghindari hal-hal yang dapat

meninggikan tekanan di dalam rongga perut, misalnya batuk dan bersin yang kuat,

konstipasi (sembelit), mengejan, serta mengangkat barang berat. Misalnya, untuk

menghindari batuk-batuk yang persisten, kalau ia perokok sebaiknya berhenti merokok.

Jangan sampai ia harus mengejan, kalau ada kesulitan buang air kecil atau besar,

sebaiknya segera berobat dan diatasi dulu. Kalau pekerjaan penderita sering menuntut

dirinya mengangkat beban berat, sebaiknya ia minta dipindahtugaskan. Pada wanita yang

kegemukan, dianjurkan untuk mengurangi bobot badan.

Terapi tunggal dengan melakukan operasi. Operasi dengan memotong kantong hernia

(herniotomi) dilanjutkan dengan herniotomi/hernioplasty (memperkuat dinding posterior

abdomen dan cincin hernia) agar tempat terlemah tadi bisa menjadi lebih 'kuat'. Pada

anak-anak hanya dilakukan herniotomi saja tanpa herniorafi.

ANESTESI1,4

TRIAS ANESTESI :

5


Analgesia

Hipnosis

Arefleksia / relaksasi

STADIUM ANESTESI

Stadium 1 : Stadium analgesia atau disorientasi

- Induksi kesadaran hilang

- Nyeri () o.k bedah kecil

- Berakhir : refleks bulu mata hilang

Stadium 2 : stadium hipersekresi atau eksitasi atau delirium

- Kesadaran (-)/ refleks bulu mata (-) ----- ventilasi teratur

- Terjadi depresi pada ganglia basalis rx berlebihan bila ada rangasang

(hidung, cahaya, nyeri, rasa, raba)

Stadium 3 :

Disebut Stadium Pembedahan; ventilasi teratur ---- apneu, terbagi 4 plana :

Plana 1:- Ventilasi teratur : torako abdominal

- Pupil terfiksasi, miosis

- Refleks cahaya (+)

- Lakrimasi

- Refleks faring dan muntah (-)

- Tonus otot mulai

Plana 2 :- Ventilasi teratur : abdominaltorakal

- Volume tidal

- Frekuensi nafas

- Pupil : terfiksasi ditengah, midriasis

6


- Refleks cahaya

- Refleks kornea (-)

Plana 3 :- Ventilasi teratur : abdominal dgn kelumpuhan saraf interkostal

- Lakrimasi (-)

- Pupil melebar dan sentral

- Refleks laring dan peritoneum (-)

- Tonus otot

Plana 4 : - Ventilasi tidak teratur dan tidak adequat ok otot diafragma

lumpuh ( tonus otot tidak sesuai volume tidal)

- Tonus otot

- Pupil midriasis

- Refleks sfingter ani dan kelenjar lakrimalis (-)

Stadium 4 : Stadium paralisis

- Disebut juga stadium kelebihan obat.

- Terjadi henti nafas sampai henti jantung

ANESTESI LOKAL/ REGIONAL1,3,4

blokade reversibel konduksi saraf

mencegah DEPOLARISASI dengan blokade ion Na+ ke channel Na ( blokade konduksi)

mencegah permeabilitas membran saraf terhadap ion Na+

7

Anestesi Lokal

Struktur Kimia obat

Cara Pemberian

Potensi Obat

Ester

Amide

Blok Saraf Sentral

Blok Saraf Tepi

Short Acting

Medium Acting

Kokain, Klorprokain, Benzokain, Prokain, Tetrakain

Lidokain, Prilokain, Etidokain, Bupivakain, Mepivakain, Ropivakain

Long acting

Topikal

infiltrasi

Blok nerve

Regional iv

ganglion

pleksus

spinal

epidural

servikal

torakal

lumbal

Sacral/kaudal


Penggolongan anestesi lokal:

PRA OPERASI

8


Fase pra operasi dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intervensi bedah dan

diakhiri ketika pasien dikirim ke meja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan selama

waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien di tatanan klinik

ataupun rumah, wawancara pra operatif dan menyiapkan pasien untuk anstesi yang

diberikan dan pembedahan.

PEMBEDAHAN : INDIKASI DAN KLASIFIKASI 4,5

Tindakan pembedahan dilakukan dengan berbagai indikasi, diantaranya adalah :

1) Diagnostik : biopsi atau laparotomi eksplorasi

2) Kuratif : Eksisi tumor atau mengangakat apendiks yang mengalami inflamasi

3) Reparatif : Memperbaiki luka multiple

4) Rekonstruktif/Kosmetik : mammoplasty, atau bedah plastik

5) Palliatif : seperti menghilangkan nyeri atau memperbaiki masalah, contoh :

pemasangan selang gastrostomi yang dipasang untuk mengkomponsasi terhadap

ketidakmampuan menelan makanan.

Menurut urgensi dilakukan tindakan pembedahan, maka tindakan pembedahan dapat

diklasifikasikan menjadi 5 tingkatan, yaitu :

1)Kedaruratan/Emergensi

Pasien membutuhkan perhatian segera, gangguan mungkin mengancam jiwa. Indikasi

dilakukan pembedahan tanpa di tunda. Contoh : perdarahan hebat, obstruksi kandung

kemih atau usus, fraktur tulang tengkorak, luka tembak atau tusuk, luka bakar sanagat

luas.

9


2)Urgen

Pasien membutuhkan perhatian segera. Pembedahan dapat dilakukan dalam 24-30 jam.

Contoh : infeksi kandung kemih akut, batu ginjal atau batu pada uretra.

3)Diperlukan

Pasien harus menjalani pembedahan. Pembedahan dapat direncanakan dalam bebeapa

minggu atau bulan. Contoh : Hiperplasia prostat tanpa obstruksi kandung kemih.

Gangguan tiroid, katarak.

4)Elektif

Pasien harus dioperasi ketika diperlukan. Indikasi pembedahan, bila tidak dilakukan

pembedahan maka tidak terlalu membahayakan. Contoh : perbaikan Scar, hernia

sederhana, perbaikan vaginal.

5)Pilihan

Keputusan tentang dilakukan pembedahan diserahkan sepenuhnya pada pasien. Indikasi

pembedahan merupakan pilihan pribadi dan biasanya terkait dengan estetika. Contoh :

bedah kosmetik.

Sedangkan menurut faktor resikonya, tindakan pembedahan di bagi menjadi :

1)Minor

Menimbulkan trauma fisik yang minimal dengan resiko kerusakan yang minim. Contoh :

insisi dan drainage kandung kemih, sirkumsisi.

2)Mayor

Menimbulkan trauma fisik yang luas, resiko kematian sangat serius. Contoh : Total

abdominal histerektomi, reseksi colon, dan lain-lain.

PERSIAPAN PRE ANESTESI4

10


Tindakan anestesi adalah tindakan medis yang dilakukan oleh dokter spesialis anestesi

dan atau perawat anestesi di kamar operasi pada pasien yang akan menjalani pembedahan

1) Memberikan kenyamanan dan keamanan pada pasien yang sedang menjalani

pembedahan

2) Memberikan kenyamanan kepada dokter bedah dalam melakukan tindakan

pembedahan

3) Mengembalikan fungsi fisiologis pasien setelah menjalani pembedahan seperti

saat sebelum menjalani pembedahan.

Anestesi umum adalah merupakan tindakan medis dengan memberikan obat-obatan yang

mengakibatkan penderita tidak sadar yang bersifat sementara. Menghilangkan rasa nyeri

yang diakibatkan oleh suatu tindakan pembedahan:

1) Melakukan tindakan anaesthesiologi pada pasien yang akan dilakukan operasi di

ruang instalasi bedah sentral baik elektif / terencana maupun emergensi.

2) Tindakan perawatan dari persiapan hingga melakukan pengawasan selama pasien

belum sadar secara penuh.

3) Memberikan obat-obatan anestesi bila diperlukan baik dalam persiapan, selama

maupun pasca pembedahan sesuai perintah dokter anestesi.

Latar Belakang

Persiapan pra anestesi umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya, untuk bedah darurat

waktu yang tersedia lebih singkat. Perencanaan pra operasi yang adekuat sangat penting

untuk menghindari komplikasi operasi dan anestesi.

Tujuan

Persiapan pra anestesi dilakukan bertujuan untuk mempersiapkan mental dan fisik pasien

secara optimal dan merencanakan serta memilih teknik dan obat-obat anestesi yang

11


sesuai. Selain itu, ia bertujuan untuk menentukan klasifikasi yang sesuai dengan

klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology).

I. OPERASI ELEKTIF

Evaluasi Pasien

A.Faktor-faktor yang harus diperhatikan dalam anamnesa :

1. Identifikasi pasien , misal: nama,umur, alamat, pekerjaan dan lain-lain

2. Pernyataan persetujuan untuk anestesi yang ditandatangani oleh pasien atau wali

3. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi

penyulit dalam anestesi, antara lain : penyakit alergi, penyakit paru-paru kronik

( asma bronkial, bronkitis ), penyakit jantung, hipertensi, penyakit hati dan

penyakit ginjal.

4. Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan yang mungkin menimbulkan

interaksi dengan obat-obat anestesi.

5. Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami pada waktu yang lalu, berapa

kali dan selang waktu. Apakah saat itu mengalami komplikasi, seperti: lama pulih

sadar, memerlukan perawatan intensif pasca bedah, dan lain-lain.

6. Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya

anestesi, seperti : merokok, minum minuman beralkohol, pemakai narkoba.

7. riwayat diet (kapan makan atau minum terakhir. jelaskan perlunya puasa sebelum

operasi).

8. Riwayat penyakit keluarga.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1) Pemeriksaan fisik rutin meliputi: keadaan umum, kesadaran, anemis / tidak, BB, TB,

suhu, tekanan darah, denyut nadi, pola dan frekuensi pernafasan.

12


2) Dilakukan penilaian kondisi jalan nafas yang dapat menimbulkan kesulitan intubasi

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1) Darah : Hb, Ht, hitung jenis lekosit, golongan darah, waktu pembekuan dan

perdarahan

2)Urine : protein, reduksi, sedimen

3)Foto thorak : terutama untuk bedah mayor

4)EKG : rutin untuk umur > 40 tahun

5)Elekrolit ( Natrium, Kalium, Chlorida )

6)Dilakukan pemeriksaan khusus bila ada indikasi ,misal:

EKG : pada anak dan dewasa < 40tahun dengan tanda-tanda penyakit

kardiovaskuler.

Fungsi hati ( bilirubin, urobilin dsb ) bila dicurigai adanya gangguan fungsi hati.

Fungsi ginjal (ureum, kreatinin ) bila dicurigai adanya gangguan fungsi ginjal.

Setelah kondisi pasien diketahui, anestetis kemudian dapat meramalkan prognosa pasien

serta merencakan teknik dan obat anestesi yang akan digunakan. Prognosis dibuat

berdasarkan kriteria yang dikeluarkan ASA (American Society of Anesthesiologist).4-6

- ASA 1

Pasien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik selain penyakit yang akan

dioperasi.

- ASA 2

Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain penyakit

yang akan dioperasi. Misalnya diabetes mellitus yang terkontrol atau hipertensi ringan

13


- ASA 3

Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan dioperasi, tetapi belum

mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tak terkontrol, asma bronkial,

hipertensi tak terkontrol

- ASA 4

Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang mengancam jiwa selain penyakit yang akan

dioperasi. Misalnya asma bronkial yang berat, koma diabetikum

- ASA 5

Pasien dalam kondisi yang sangat jelek dimana tindakan anestesi mungkin saja dapat

menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar. Misalnya operasi pada pasien

koma berat

- ASA 6

Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana organnya akan diangkat

untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang membutuhkan.

Untuk operasi darurat, di belakang angka diberi huruf E (emergency) atau D (darurat),

mis: operasi apendiks diberi kode ASA 1.E. Pasien usia > 60 tahun, pasien obesitas

tergolong kategori ASA 2.

Pilihan Cara Anestesi1,3,4

Anestesi terbagi kepada 2 yaitu anestesi umum dan lokal.

Anestesi umum :

Inhalasi

Intravena

14


Anestesi lokal :

Topikal : oles, spray atau tetes

Infiltrasi

Blok

Regional : spinal dan epidural

Bier blok

Teknik dan obat yang akan digunakan, disesuaikan dengan kondisi pasien, termasuk

kondisi ekonomi. Apakah nanti pasien diberi anestesi umum ataukah anestesi regional ?

Jika memakai anestesi umum, teknik apa yang digunakan ? Intravena, Inhalasi atau

campuran ? Apakah nanti pasien dipasang sungkup (facemask), Laryngeal Mask Airway,

Intubasi endotrakeal ? Apakah nanti napasnya dikendalikan ataukan di-spontan-kan?

Informed Consent

Sebelum melakukan prosedur anestesia, penting sekali memberikan informasi tentang

risiko anestesi, kepada pasien atau penanggungjawab pasien. Risiko tindakan harus

disampaikan ke pihak yang bertanggung jawab atas diri pasien, yakni pihak yang

memberikan persetujuan dan menandatangani surat izin operasi / surat izin anestesi.

Persiapan Pada Hari Operasi1,3-5

1) Pengosongan lambung, penting untuk mencegah aspirasi isi lambung karena

regurgitasi / muntah. Untuk dewasa dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi , sedang

anak / bayi 4-5 jam.

2) Tentang pemberian cairan infus sebagai pengganti defisit cairan selama puasa,

paling lambat 1 jam sebelum operasi (dewasa) atau 3 jam sebelum operasi , untuk

bayi / anak dengan rincian :

1 jam I : 50%

1 jam II : 25%

1 jam II : 25 %

15


3) Gigi palsu / protese lain harus ditanggalkan sebab dapat menyumbat jalan nafas

dan mengganggu.

4) Perhiasan dan kosmetik harus dilepas /dihapus sebab akan mengganggu

pemantauan selama operasi.

5) Pasien masuk kamar bedah memakai pakaian khusus, bersih dan longgar dan

mudah dilepas.

6) Periksa formulir informed consent.

7) Sudah terpasang jalur / akses intravena menggunakan iv catheter ukuran minimal

18 atau menyesuaikan keadaan pasien dimana dipilih ukuran yang paling

maksimal bisa dipasang.

8) Dilakukan pemasangan monitor tekanan darah, nadi dan saturasi O2.

9) Dilakukan pemeriksaan fisik ulang, jika ditemukan perubahan dan tidak

memungkinkan untuk dilakukan pembedahan elektif maka pembedahan dapat

ditunda untuk dilakukan pengelolaan lebih lanjut.

Premedikasi

Tujuan

- pasien tenang, rasa takutnya berkurang

- Mengurangi nyeri/sakit saat anestesi dan pembedahan

- Mengurangi dosis dan efek samping anestetika

- Menambah khasiat anestetika

Cara

- intramuskuler (1 jam sebelum anestesi dilakukan)

- intravena (5-10 menit sebelum anestesi dilakukan, dosisnya 1/3 – 1/2 dari dosis

intramuscular)

- oral misalnya, malam hari sebelum anestesi dan operasi dilakukan, pasien diberi

obat penenang (diazepam) peroral terlebih dahulu, terutama pasien dengan

hipertensi.

16


1. hilangkan kegelisahan Tanya jawab

2. ketenangan sedative

3. ananlgesi narko analgetik

4. amnesia hiosin diazepam

5. turunkan sekresi saluran nafas atropine, hiosisn

6. meningkatkan pH kurangi cairan lambung antacid

7. cegah reaksi alergi anihistamin, kortikosteroid

8. cegah refleks vagal atropine

9. mudahkan induksi petidin, morfin

10. kurangi kebutuhan dosis anestesi narkotik hypnosis

11. cegah mual muntah droperidol, metoklorpamid

Penggolongan Obat-Obat Premedikasi

1. Golongan Narkotika

2. Golongan Sedativa & Transquilizer

3. Golongan Obat Pengering

II. OPERASI DARURAT ( EMERGENCY )

1) Dilakukan perbaikan keadaan umum seoptimal mungkin sepanjang tersedia

waktu.

2) Dilakukan pemeriksaan laboratorium standard atau pemeriksaan penunjang yang

masih mungkin dapat dilakukan.

3) Pada operasi darurat, dimana tidak dimungkinkan untuk menunggu sekian lama,

maka pengosongan lambung dilakukan lebih aktif dengan cara merangsang

muntah dengan apomorfin atau memasang pipa nasogastrik.

17


4) Dilakukan induksi dengan metode rapid squence induction menggunakan suksinil

kolin dengan dosis 1 – 2 mg /kgBB.

5) Pemeliharaan anestesi dan monitoring anestesi yang lainnya sesuai dengan

operasi elektif.

INTRA OPERASI2,6

Fase intra operasi dimulai ketika pasien masuk atau dipindah ke instalasi bedah dan

berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas

keperawatan mencakup pemasangan IV cath, pemberian medikasi intaravena, melakukan

pemantauan kondisi fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga

keselamatan pasien.

Untuk mengatasi masalah hernia inguinalis ini, bisa didapatkan 2 opsi pembedahan yaitu

herniorraphy dan herniotomy.

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting

artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.

Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis

internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan

menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus

abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale

poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus

abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc

Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian

bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup

defek..Terdapat terknik operasi Herniotomi – Herniorafi Lichtenstein yang bisa

dilakukan dengan langkah-langkah tersebut:

18


Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum, spinal

anestesi atau anestesi lokal

Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikum

Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Obligus

Abdominis Eksternus)

Aponeurosis MOE dibuka secara tajam

Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait pita

dan kantong hernia

diidentifikasi

Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara

tajam dan tumpul sampai

anulus internus

Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium , dilanjutkan dengan

herniotomi

Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty dengan mesh

Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Herniotomi merupakan suatu tindakan pembedahan dengan cara memotong

kantong hernia, menutup defek. Benjolan di daerah inguinal dan dinding depan

abdomen yang masih bisa dimasukan kedalam cavum abdomen. Langkah-langkah

untuk melakukan operasi ini adalah:

Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum. Dapat ditambah

dengan kaudal blok.

Dilakukan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi

Lapangan operasi ditutup dengan doek steril

Dilakukan insisi transversal 1/3 tengah pada skin crease abdomino inguinal

sejajar ligamentum inguinale

Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE

19


Aponeurosis MOE dibuka secara tajam

Funikulus spermatikus diidentifikasi kemudian mencari kantong hernia di

antromedial

Sisi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen

Kantong hernia dipotong pada jembatan kantong proximal dan distal.

Kemudian kantong proximal diikat setinggi lemak preperitonium

Perdarahan dirawat, dilanjutkan menutup luka operasi lapis demi lapis.

20


Gambaran Herniotomi

21


Sebelum pembedahan dijalankan,dokter anestesi haruslah melakukan anestesi spinal pada

pasien. Berikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antara lain:

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus lateral. Beri

bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien

membungkuk maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang

punggung ialah L4 atau L4-5. Tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4 atau L4-

5.Tusukan pada L1-2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medula spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol.

4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan , misalnya dengan lidokain 1-2 % 2-3 ml.

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22 G, 23 G atau 25

G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk kecil 27 G atau 29 G, dianjurkan

menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc.

Tusukkan introducer sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit kearah sefal, kemudian

masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan

jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat

duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk

menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal.

Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang

semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi

aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau yakin ujung

jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 900 biasanya

likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukkan kateter.

Pada tindakan anestesi diberikan premedikasi berupa ondansetron 4 mg i.v dan antrain

1000 mgr i.v, pada induksi anastesi disuntikan secara SAB pada vertebra lumbal 3-4 obat

22


yang digunakan adalah bupivacain 20mg, kemudian untuk menjaga oksigenasi diberikan

O2 3L/m. Ondancentron adalah suatu antagonis 5-HT3, diberikan dengan tujuan

mencegah mual dan muntah pasca operasi agar tidak terjadi aspirasi dan rasa tidak

nyaman. Induksi anastesi pada kasus ini adalah dengan menggunakan anastesi lokal yaitu

bupivacain 20 mg , bupivacain merupakan obat anastesi lokal yang mekanismenya adalah

mencegah terjadinya depolarisasi pada membran sel saraf pada tempat suntikan obat

tersebut, sehingga membran akson tidak dapat bereaksi dengan asetil kolin sehingga

membran tetap semipermeabel dan tidak terjadi perubahan potensial. Hal ini

menyebabkan aliran impuls yang melewati saraf tersebut berhenti sehingga segala

macam rangsang atau sensasi tidak sampai ke sistem saraf pusat. Hal ini menimbulkan

parestesia, sampai analgesia, paresis sampai paralisis dan vasodilatasi pembuluh darah

pada daerah yang terblock. Pemberian O2 3 liter/menit adalah untuk menjaga oksigenasi

pasien. Pada anestesi regional seharusnya pasien tidak perlu lagi diberikan obat-obatan

induksi intra Vena seperti ketamin, propovol, dan tiopental, tetapi pada pasien ini tetap

diberikan ketamin inta vena dikarenakan pasien masi tampak gelisah dan kesakitan. Hal

ini kemungkinan dikarenakan kegagalan dalam tindakan anestesi Sub Araknoid Blok

( SAB).

Selama masa pembedahan,dokter bedah haruslah memastikan tiadanya perdarahan yang

berlaku.Kerjasama dengan dokter anestesi amat diperlukan bagi memonitor keadaan

pasien.Sepanjang proses pembedahan,dokter anestesi haruslah memonitor kondisi

pasien.Tujuan monitoring pasien adalah untuk perkiraan kemungkinan terjadi kegawatan

serta untuk mengevaluasi hasil suatu tindakan.Antara perkara yang harus dimonitor oleh

dokter anestesi adalah:

Oksigenasi : Dilakukan dengan menggunakan alat analisa oksigen,pulse oximetry

dan analisa gas darah.Pada pemeriksaan fisik dilihat jenis

pernapasan,retraksi,suara pernapasan tambahan,serta warna kulit.

23


Ventilasi : Menggunakan alat kapnografi atau kapnometri,spektoskopi,dan

respirometer.Pada pemeriksaan fisik dilihat pergerakan dinding dada,pergerakan

reservoir bag dan auskultasi suara napas.

Sirkulasi: menggunakan alat NIBP,IABP,EKG,USG,dan pulse oxymetry.Pada

pemeriksaan fisik dilihat palpasi denyut nadi,dan auskultasi jantung.

Denyut nadi: dilakukan melalui palpasi arteri temporalis,radialis,femoralis,dan

carotis.Seterusnya auskultasi dengan stetoskop.

Suhu tubuh:dengan meraba suhu kulit dan menggunakan alat thermometer,

Central Venous pressure(CVP) : dilakukan bagi penanganan hipovolemia dan

syok,jalur pemberian obat dengan osmolalitas tinggi,pasien dengan nutrisi

parenteral,aspirasi emboli udara,memasukkan pacing transkutaneous,serta akses

intravena bagi [asien dengan akses perifer yang kurang baik.

Produksi urin: dengan pemasangan kateter urin.Produksi urin normal adalah 0.5-

1cc/KgBB/jam.

Perdarahan: melakukan penilaian terhadap warna darah.Jumlah perdarahan diukur

dengan cara

Jumlah perdarahan = calorimeter terbaca X vol.pelarut (ml)

200 X kadar Hb (gr%)

PASCA OPERASI2-5,6

Fase pasca operasi dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan (recovery room)

dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau di rumah. Pada fase

ini fokus pengkajian meliputi efek agen anstesi dan memantau fungsi vital serta

mencegah komplikasi.

Observasi

Dokter bedah haruslah memonitor dan meperbaiki sekiranya terdapat hematoma tau apa-

apa kelainan selepas operasi.Monitoring pasien amat penting untuk dilakukan bagi

24


mengelak sebarang komplikasi akibat pembedahan.Tindakan yang harus dilakukan oleh

dokter bedah bagi pembedahan hernia inguinalis ini adalah seperti berikut:

Pemberian Infus RL

Bed rest total pada pasien

Pemberian obat Kalnex 3 x 1 amp, Kaltrofen 3 x 1 amp,dan Cefotaxim 2 x 1 amp

Memberitahu pada pasien kapan jahitan bisa dibuka semula

Menasihati pasien agar tidak melakukan aktivitas berat.

Setelah menjalani suatu bentuk operasi, seorang ahli anestesi masih mempunyai

tanggung jawab terhadap perawatan pasien pada saat pemulihan yaitu dapat

dilakukan

dengan cara monitoring pasien atau dengan kata lain dilakukan observasi. Tujuan

dari

observasi ini adalah deteksi sedini mungkin dari penyimpangan-penyimpangan

fisiologis

sehingga dapat dilakukan tindakan pengobatan sedini mungkin sehingga

morbiditas dan

mortalitas dapat ditekan serendah mungkin.

Observasi utama dilakukan dengan mengukur nadi, tekanan darah dan frekuensi

pernafasan secara teratur dan perhatikan bila ada keadaan abnormal dan

perdarahan yang

berlanjut. Jam pertama setelah anestesi merupakan saat yang paling berbahaya

bagi pasien.

Refleks perlindungan jalan nafas masih tertekan, walaupun pasien tampak sudah

bangun, dan

efek sisa obat yang diberikan dapat mendepresi pernafasan. Ini dapat

menyebabkan kematian

karena hipoksia. Selain itu juga perlu dibuat pencatatan teknik yang digunakan

dan setiap

25


komplikasi yang terjadi. Hal tersebut dapat berguna bagi pasien di masa

mendatang.

Untuk mempermudah dalam melakukan observasi maka sistem tubuh dibagi atas

6B

yang berurutan menurut prioritasnya, mulai dari yang paling berbahaya sampai

yang kurang

membahayakan bila terjadi kelainan-kelainan. Pembagian tersebut adalah :

1. B1 : Breath (Sistem Pernafasan)

2. B2 : Bleed (Sistem Kardiovaskuler)

3. B3 : Brain (Sistem Syaraf)

4. B4 : Bladder (Sistem Urogenital)

5. B5 : Bowel (Sistem Gastrointestinalis)

6. B6 : Bone (Sistem Skelet)

Observasi pada keenam sistem tersebut meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik

diagnostik,

pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan dengan bantuan alat.

Beberapa komplikasi dapat terjadi pasca bedah. Komplikasi yang paling umum

terjadi

adalah:

1. Failure to awaken

2. Nausea-vomiting, kadang-kadang dipersulit oleh dehidrasi.

3. “Chest” atau komplikasi pada paru

4. Trombosis vena tungkai, kadang-kadang dipersulit oleh emboli

5. Retensi karbon dioksida

6. Nyeri Pasca Bedah

7. Trauma mekanis

8. Efek toksik lambat dari obat anasthesi

9. Hipertermi atau hipotermi

10. Agitation

26


11. Bleeding – hypovolemia

12. Hypertension

13. Hypervolemia

Oleh sebab beberapa komplikasi tersebut maka pasien pasca operasi harus

memperhatikan hal-hal berikut :

1. Pernafasan

Gangguan sistem pernafasan cepat menyebabkan kematian karena hipoksia,

sehingga harus diketahui sedini mungkin dan harus segera diatasi. Penyebab

yang paling sering dijumpai sebagai penyulit pernafasan adalah sisa obat

anestetik (penderita tidak sadar kembali) dan sisa obat pelemas otot yang

belum dimetabolisme dengan sempurna. Disamping itu lidah yang jatuh

kebelakang dapat menyebabkan obstruksi hipofaring.

2. Sirkulasi

Diagnosis penyulit sirkulasi juga harus dilakukan secara dini. Penyulit yang

sering dijumpai adalah hipotensi, syok dan aritmia.

3. Regurgitasi

Muntah dan regurgitasi disebabkan oleh hipoksia selama anestesi, anestesi

yang terlalu dalam, rangsang anestetik, misalnya pada eter, langsung pada

pusat muntah di otak, dan tekanan lambung yang tinggi karena lambung penuh

atau karena tekanan dalam rongga perut yang tinggi misalnya karena ileus.

4. Gangguan faal lain

Pemanjangan masa pemulihan kesadaran dapat disebabkan oleh gangguan

metabolisme yang berpengaruh pada metabolisme otak seperti pada hipotermi,

syok, gangguan faal hati, gangguan faal ginjal, dan hiponatremia.

5. Penanggulangan nyeri

Nyeri pasca bedah harus segera diatasi. Nyeri ini bersifat sangat individual.

6. Terapi cairan

Pengaruh hormonal yang masih menetap beberapa hari pasca bedah dan dapat

mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit harus diperhatikan dalam

27


menentukan terapi cairan tersebut. Bila penderita sudah dapat minum

secepatnya diberikan peroral. Apabila penderita tidak boleh peroral, maka

pemberian secara parenteral diteruskan.

KRITERIA PEMULIHAN PASCA OPERASI5

(Aldrette Score)

AREA PENGKAJIAN

POIN

NILAI

SAAT

PENERIMAAN

SETELAH

1 jam 2 jam 3 jam

Pernafasan :

v Kemampuan untuk bernafas

dengan dalam dan batuk

v Upaya bernafas terbatas

(dyspnea atau membebat)

v Apnea atau obstruksi

2

1

0

Sirkulasi :

v TD menyimpang 20 mmHg dari

normal

2

1

0

28


v TD menyimpang 20-50 mmHg

dari normal

v TD menyimpang >50 mmHg Tingkat kesadaran :

v Respon secara verbal terhadap

pertanyaan/terorientasi terhadap

tempat

v Terbangun ketika dipanggil

namanya

v Tidak memberikan respon

terhadap perintah

2

1

0

Warna :

v Warna dan penampilan kulit

normal

v Warna kulit berubah : pucat,

agak kehitaman, keputihan, ikterik

v Sianosis jelas

2

1

0

Aktivitas otot :

Bergerak secara spontan atau atas

perintah :

v Kemampuan untuk

29


menggerakkan semua ekstremitas

v Kemampuan untuk

menggerakkan 2 ekstremitas

v Tidak mampu untuk mengontrol

setiap ekstremitas

2

1

0

Waktu keluar :

Tanda tangan perawat : Jumlah point :

*Jika jumlah > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

Komplikasi

Komplikasi akibat tindakan bedah pada hernia inguinalis adalah seperti berikut:

Hernia inarkarserata : Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam

rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh

perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa

nyeri ataupun tanda sumbatan usus. Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia

strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong

terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi

gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis, hernia inkarserata lebih

dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan

gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Pada keadaan

sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan

berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.

30


Komplikasi herniotomi pula dapat lesi funiculus spermaticus,lesi usus, vesica

urinaria,dan sebagainya, serta putusnya arteri femoralis.

Komplikasi pasca operasi pula dapat hematoma,infeksi,atrofi testes,hydrocele

serta hernia rekuren.

Komplikasi yang dapat terjadi pasca anestesi adalah :

I.Kardiovaskular

1. hipotensi

2. hipertensi

3. aritmia

4. cardiac arrest

5. emboli udara

6. gagal jantung

II. Respirasi

1. obstruksi respirasi (spasme otot laring, otot rahang, otot bronkus, karena lidah

jatuh)

2. hipoventilasi

3. apneu

4. batuk

5. takipneu

6. retensi CO2

7. pneumothoraks

III. Gastrointestinal

1. nausea

2. vomiting

31


3. hiccups

4. distensi lambung

IV. Liver

1. hepatitis post anestesi

V. Urologi

1. sulit kencing

2. Produksi urin menurun

VI. Neurologi

1. koma

2. konvulsi

3. trauma saraf perifer

VII. Oftalmologi

1. abrasi kornea

2. kebutaan

VIII. lain-lain

1. menggigil

2. sadar dalam anestesi

3. malignant hiperpireksia

4. komplikasi intubasi

5. komplikasi obat-obatan anestesi

6. komplikasi transfusi darah

7. komplikasi teknik regional/ spinal

32


DAFTAR PUSTAKA

1) Mansjoer, Arif M. Anestesi umum dan anestesi spinal. Dalam: Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi ke-3. Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2005. Hal 253-264.

2) Eugene C. Terrence H. Andre R. Approach to hernias. In: Case Files ® : Surgery. 3 rd

Edition. USA: The McGraw-Hill Companies. 2009.

3) Myshne DA. Surgical disease of the abdominal wall and the abdominal organs. In :

Textbook of Surgery. Moscow : Mir Publishers. 2000. Page 342-349.

4) Polk HC. Principles of preoperative preparation of the surgical patient. In: Textbook of

Surgery Pocket Companion. USA: W.B.Saunders Company. 2002. Page 39-47.

5) Camporesi EM. Pawlinga M. Anesthesia. In: Textbook of Surgery Pocket Companion.

USA: W.B.Saunders Company. 2002. Page 69-79.

6) Kuwajerwala NK. Perioperative Medication Management. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com tanggal 24 November 2010 jam 19.30.

33

http://emedicine.medscape.com/

pbl 29~herniotomy hernioraphy~

Documents

Transcript of pbl 29~herniotomy hernioraphy~