SISTEM RENAL

TINJAUAN FUNGSI GINJALPeranan ginjal: Filtrasi darah untuk mengeluarkan zat-zat limbah untuk mempertahankan kadar elektrolit yang tepat untuk mempertahankan keseimbangan asam-basa Regulasi volume dan tekanan darah Aktivasi vitaminD (menjadi 1,25-dihidroksi-vitamin D3; gugus hidroksi dalam posisi 25berasal dari hati dan gugus hidroksi dalam posisi 1 berasal dari ginjal) Produksi eritropoitin

Jika ginjal mengalami kegagalan, maka dalam sirkulasi darah dapat terjadi peningkatan jumlah limbah, gangguan keseimbangan cairan serta elektrolit, penurunan aktivasi vitamin D (yang dapat mengakibatkan penurunan absorpsi kalsium dan selanjutnya hipokalsemia) dan/ atau penurunan produksi eritropoitin (yang dapat menyebabkan anemia).

GAGAL GINJAL AKUT

Gambar 3-1. Klasifikasi gagal ginjal akut. Ginjal mendapat darah dari arteria renalis dan kemudian melakukan filtrasi darah tersebut, reabsorpsi sebagian substansi untuk kembali ke dalam darah, serta ekskresi zat-zat limbah ke dalam urine. Urine mengalir lewat sistem kolektivus (collecting system) ke dalam ureter untuk kemudian ke dalam kandung kemih tempat urine disimpan sampai selanjutnya dialirkan lewat uretra ke luar.Jika penyebab gagal ginjal berupa penurunan pasokan darah pada ginjal (perfusi renal), maka keadaan ini dinamakan kegagalan prarenal.

Jika penyebab gagal ginjal berupa gangguan di dalam ginjal, maka keadaan ini dinamakan gagal ginjal intrinsik.Kegagalan pasca renal (postrenal) disebabkan oleh gangguan dalam sistem kolektivus (ureter/kandung kemih/uretra) seperti misalnya obstruksi oleh batu atau tumor.

Kegagalan PrarenalPada kegagalan prarenal, ginjal tidak mendapatkan pasokan darah yang memadai dan dengan demikian liltrasi darah tidak berlangsung secara adekuat. Setiap keadaan yang dapat menurunkan volume darah (hipovolemia) dapat menyebabkan penurunan aliran darah renal (misalnya pada perdarahan. dehidrasi). Penyakit aterosklerosis pada arteria renalis dapat 'juga menurunkan aliran darah pada salah satu atau kedua ginjal.Penyebab kegagalan prarenal yang lain adalah deplesi volumeyang efektif. Keadaan ini terjadi ketika ginjal tidak mendapatkan perfusi yang adekuat kendati volume darah tidak benar-benar mengalami deplesi (pada kenyataannya volume darah malahan meningkat pada sebagian kasus). Dua contoh kasus deplesi volume yangefektif adalah gagal jantung kongestii dan sirosis hepatis. Pada gagal jantung kongestif, jantung tidak dapat memompa darah secara memadai sehingga terjadi penurunan perfusi renal.Sirosis merupakan pembentukan parut pada hati yang dapat menghalangi aliran darah lewat sistem portal hepatik sehingga terjadi hipertensi portal. Akibat sumbatan yang menghalangi alir balik vena (venous return), darah akan menumpuk dalamsistem venous usus. Sekali lagi, volume efektif darah yang mencapai ginjal akan berkurang karena darah dengan volume yang besar mengalami stagnasi di dalam vena mesenterika. Penurunan perfusi renal ini dapat mengakibatkan kegagalan prarenal (sindrom hepato-renal).Jadi kegagalan prarenal dapat terjadi karena penurunan aktual jumlah darah yang mencapai ginjal (hipovolemia) atau karena deplesi volume efektif (misalnya pada gagal jantung kongestif atau sirosis). Hal penting tentang kegagalan prarenal adalah bahwa ginjal itu sendiri pada prinsipnya dalam keadaan sehat; jika pasokan darah dapat dipulihkan pada waktunya, maka ginjahtersebut akan berkerja kembali. Satu-satunya permasalahan terletak pada kenyataan bahwa ginjal tidak menerima darah untuk menjalani filrasi dengan jumlah yang biasa sehingga tidak dapat melakukan pekerjaan filtrasi yang adekuat. Bagaimana ginjal (atau masing-masing ginjal) akan bereaksi terhadap pasokan volume darah yang rendah? Ginjal akan mencoba melakukan reabsorpsi natrium dan air dalam upaya untuk menggantikan volume intravaskular. Hal ini menjadi masalah yang penting ketika kita membahas hasil-hasil laboratorium yang akan digunakan untuk membedakan kegagalan prarenal dengan gagal ginjal intrinsik yaitu rasio BUN/kreatinin dan ekskresi fraksional natrium (FENa) Pada hipovolemia yang sejati (misalnya perdarahan, dehidrasi), peningkatan reabsorpsi natrium dan air sangat penting dalam upaya mempertahankan tekejnan darah. Pada deplesi volume yang efektif, peningkatan reabsorpsi natrium dan air oleh ginjal dapat membawa akibat yang serius (lihat Gambar 1-6).

Gagal Ginjal IntrinsikSatuan fungsional ginjal adalah nefron. Setiap nefron mengandung sebuah glomerulus (tonjolan kapiler dan permukaan filtrasi untuk menyaring darah), sebuah tuhulus (untuk reabsorpsi dan sekresi berbagai ion serta molekul; bagian-bagian tubulus meliputi tubulus proksimal, ansa Henle, tubulus kontortiis distal, dan collecting duet (tuhulus koligentes) (untuk reabsorpsi/sekresi selanjutnya dan pengaliran urine ke dalam ureter yang kemudian ke dalam kandung kemih atau vesika urinana). Satu juta nefron atau lebih pada masing-masing gmjal dibungkus oleh suatu interstisium yang mengandung pembuluh darah dan jaringan penyambung.Penyebab gagal ginjal intrinsik meliputi penyakit glomerulus (glomerulopati) dan tubulus (penyakit tuhulointerstisial) yang keduanya akan dibahas dengan lebih rinci di bawah ini. Sebagian penyebab gagal ginjal intrinsik memiliki perjalanan penyakit yang lebih kronis (misalnya pada beberapa glomerulopati) sementara sebagian lainnya merupakan fenomena yang lebih akut (misalnya pada beberapa glomerulopati, iskemia atau kerusakan akibat obattoksin pada salah satu atau kedua ginjal yang menyebabkan nekrosis akut tubulus.) Berbeda dengan kegagalan prarenal, pada gagal ginjal intrinsik, salah satu atau kedua ginjal telah mengalami kerusakan dan tidak bekerja dengan benar. Kenyataan ini penting untuk diingat ketika kita menggunakan hasil-hasil laboratorium untuk menegakkan diagnosis etiologi gagal ginjal akut. Pada keadaan baik hipovolemia (prarenal) maupun gagal ginjal yang ditimbulkan oleh obat/ toksin (intrinsik renal), maka mula timbul gagal ginjal'"tersebut bersifat akut. Jadi, ketika pengkajian klinik tidak dapat membedakan antara kegagalan akut prarenal dan gagal ginjak intrinsik yang akut, maka hasil tes laboratorium mungkin membantu.

Perbedaan Laboratorium Antara Kegagalan Prarenal dan Gagal Ginjal IntrinsfeSalah satu fungsi ginjal adalah melakukan filtrasi atau penyaringan dan kecepatan ginjal dalam melaksanakan fungsi ini dikenal dengan istilah glomerular filtration rate (GFR) atau laju filtrasi glomerulus. Karena kreatinin akan terfiltrasi dengan bebas dan hanya sedikit yang disekresikan, maka kadar kreatinin dapat digunakan sebagai ukuran untuk mengetahui seberapa baik mekanisme filtrasi pada ginjal. Di samping itu, kadar kreatinin dapat diukur dengan mudah di dalam serum. Jika kadar kreatinin sering mengalami kenaikan, keadaan ini menunjukkan bahwa laju filtrasi senyawa ini lewat glomerulus atau GFR-nya tidak memadai dan mungkin fungsi renal sudah terganggu. Rasio BUN/Kreatinin. Salah satu hasil laboratorium yang membedakan kegagalan akut prarenal dengan gagal ginjal intrinsik yang akut adalah rasio blood urea nitrogen (BUN) terhadap kreatinin di dalam darah (dengan kata lain, bukan di dalam urine). Ketika salah satu atau kedua ginjal mengalami kegagalan (apakah kegagalan pra-renal, pasca-renal atau intrinsik), maka , kemampuan menyaring kreatinin akan berkurang dan kadar kreatinin plasma mengalami kenaikan. Jadi, kenaikan kadar kreatinin menandakan kegagalan ginjal. Pada kegagalan prarenal, satu atau kedua ginjal mengetahui bahwa dirinya tidak mendapatkan cukup cairan dan dengan demikian ginjal tersebut akan melakukan reabsorpsi natrium sena cairan dalam upava meningkatkan volume intravaskular untuk mengoreksi hipovolemia yang dirasakan. Kita dapat membayangkan bahwa BUN merupakan salah satu substansi yang juga direabsorpsi sebagai bagian dan proses ini[footnoteRef:2] dan rasio BUN terhadap kreatinin akan >20:1. Dengan kata lain. Padasetiap tipe gagal ginjal akan terjadi kenaikan kadar kreatinin. Pada gagal ginjal prarenal, akibat dari kegagalan terjadi karena deplesi volume atau deplesi volume eiektii, maka ginjal akan meneruskan kerja reabsorpsi yang intensif dalam upaya memulihkan volume intravaskular. Kerja yang intensif ini dicerminkan lewat kenaikan BUN yang proporsinya di luar kenaikan kreatinin. Reabsorpsi natrium merupakan bagian dari kerja yang intensif tersebut dan akan menjadi penting dalam suatu waktu. [2: Hal ini tidak benar-benar terjadi demikian tetapi merupakan cara yang sangat membantu untuk mengingat hasil-hasil laboratorium. Karena kegagalan prarenal meningkatkan reabsorpsi air dalam nefron. maka keadaan ini akan meningkatkan pula kadar ureum yang tertinggal di dalam nefron. Karena meningkatkan gradien konsemrasi ureum dari nefron ke darah. maka ureum akan berdifusi di bawah gradien konsemrasi ini dan kadar BUN serum mengalami kenaikan.]

Pada gagal ginjal intrinsik, kadar kreatinin mengalami kenaikan tetapi karena tidak terdapat hipovolemia, maka ginjal tidak meresponsnya dengan reabsorpsi. Jadi, rasio BUN/kreatinin akan 20:1, sedangkan gagal ginjal intrinsik: BUN/Cr < 20: 1.Natrium urine. Pada kegagalan prarenal, salah satu atau kedua ginjal tidak mendapatkan perfusi yang adekuat. Pada hipovolemia yang sebenarnya, ginjal melihat bahwa status volume rendah; pada deplesi volume efektif, ginjal berpikir bahwa status volume rcndah. Hasil akhirnya sama yaitu: ginjal mencoba meningkatkan volume intravaskular dengan reabsorpsi natrium dan air. Apa yang akan terjadi pada urine sebagai akibat dari keadaan ini? Jika natrium dan air direabsorpsi dari cairan tubulus, maka urine akan menjadi sangat pekat tetapi memiliki kadar natrium yang rendah (secara tipikal kurang dari 20 meq/L). Berbeda dengan keadaan ini, pada ginjal yang mengalami kegagalan karena kelainan patologi internal tidak terdapat hipovolemia sehingga ginjal tidak akan berusaha menahan apa pun. Demikian pula, kemampuan ginjal untuk melakukan reabsorpsi akan berkurang dan dengan demikian air dan natrium akan diekskresikan keluar. Keadaan ini pada gagal ginjal intrinsik menyebabkan urine yang encer tetapi ekskresi natrium ?neningkat ke dalam urine (secara khas lebih besar dari 40 meq/L).Ekskresi Fraksional Natrium (FENa). Anda mungkin bertanya. Jika ginjal yang mengalami kegagalan prarenal menahan natrium dan air, maka keadaan ini harus membuat urine menjadi cukup pekat. Akankah keadaan ini menyebabkan kadar natrium dalam urine benar-benar berakhir menjadi kadar yang tinggi (akibat urine yang sangat pekat) pada kegagalanprarenal? Dan kemudian pada gagal ginjal intrinsik, akibat sifat urine yang sangat encer, apakah kadar natrium urine benar-benar harus rendah karena urine begitu encer? Pada dasarnya ketika aldosteron menjadi hormon utama yang bekerja melawan deplesi volume yang dipersepsikan pada kegagalan prarenal, maka natrium terutama berupa natrium yang direabsorpsi sehingga terjadi pola kadar natrium urine yang telah dibahas dalam paragraf sebelumnya. Dehidrasi juga akan menyebabkan sekresi ADH (hormon antidiuretik) dari hipofise posterior, dan ADH meningkatkan reabsorpsi air. Ketika sistem ADH menjadi aktif, ginjal mulai secara aktif menarik air keluar dari dalam cairan tubulus. Keadaan ini membuat kadar natrium urine tidak lagi dapat diandaikan dalam menentukan apakah kegagalan ginjal tersebut berupa kegagalan prarenal ataukah kegagalan intrinsik renal karena baik kadar natrium urine maupun kadar air akan berubah. Pemeriksaan klinik yang lebih akurat adalah FENa (fractional excretion of sodium). Pemeriksaan ini mengukur persentase natrium terfiltrasi yang diekskresikan.

[ = (UNa x PCr) / (PNa x UCr) x 100

(U = urine, P = plasma. Na = natrium, Cr = kreatinin)

Pada kegagalan prarenal. ginjal mempersepsikan keadaan volume yang rendah (nyata atau efektif), dan dengan demikian melakukan reabsorpsi natrium secara aktif untuk mencoba meningkatkan volume intravaskular. Jadi, dari natrium yang terfiltrasi, natrium yang diekskresikan relatif sedikit dan dengan demikian FENa pada kegagalan prarenal cukup rendah (secara tipikal kurang dari 1%). Pada gagal ginjal intrinsik tidak terdapat deplesi volume dan ginjal yang rusak tidak mampu melakukan reabsorpsi natrium. Keadaan ini menyebabkan natrium yang diekskresikan relatif lebih banyak dibandingkan pada kegagalan prarenal sehingga terdapat FENa yang lebih tinggi (secara tipikal lebih tinggi dari 2%) pada gagal ginjal intrinsik.Gambar 3-2. Pemeriksaan laboratorium untuk membedakan kegagalan prarenal dengan gagal ginjal intrinsik. Singkatnya pada setiap tipe kegagalan ginjal akan terjadi kenaikan kreatinin. Jika volume intravaskular mengalami penurunan (atau pada deplesi volume efektif), yaitu pada kegagalan prarenal, ginjal mencoba meningkatkan volume dengan menahan garam dan air sehingga timbul urine yang pekat (karena tubuh sedang menyimpan air) tetapi kadarnatrium urinenya rendah. Keadaan ini terjadi karena upaya dari bagian tubuh untuk memulihkan volume intravaskular adalah dengan menahan natrium (yang akan diikuti oleh air), dan dengan demikian kadar natrium urinenya rendah. Sebagai bagian dari kerja reabsorpsi yang aktif, bayangkan bahwa ginjal akan menahan BUN secara tidak proposional melebihi akumulasi kreatinin.Bayangkan ginjal yang normal sebagai sebuah saringan yang sangat selektif dengan menahan substansi tertentu dan mengekskresikan substansi lainnya. Apabila ginjal tersebut mengalami kegagalan akibat adanya permasalahan internal (gagal ginjal intrinsik seperti misalnya nekrosisakut tubulus), bayangkan bahwa pori-pori saringan tersebut sudah begitu rusak sehingga tidak bisa melakukan penyaringan secara selektif seperti sebelumnya. Air dan natrium akan mengalir lewat pori-pori tersebut dan kadar natrium urine menjadi tinggi tetapi urinenya encer.

Kita dapat membayangkan bahwa BUN juga akan melimpah keluar lewat saringan yang rusak sebagai suatu cara untuk mengingat rasio BUN/Cr yang rendah pada gagal ginjal intrinsik.

Kegagalan Pasca renalBagian pasca renal mengacu kepada ureter, kandung kemih dan uretra. Penyumbatan di bagian ini dapat terjadi karena pelintasan batu renal ke dalam ureter, atau karena tumor dalam sistem urogenital (misalnya kandung kemih, prostat) atau sistem di sekitarnya (misalnya usus, ovarium). Penyumbatan ini dapat menyebabkan gagal ginjal. Pemeriksaan USG, CT scan, MRI atau IVP (intravenous pyelogram) dapat memperlihatkan obstruksi. Setiap kali terdapat obstruksi dalam suatu saluran, bagian saluran di sebelah proksimal obstruksi akan berdilatasi; pada obstruksi ureter, pemeriksaan USG dapat memperlihatkan dilatasi ureter di sebelah proksimal lokasi obstruksi (hidroureter) dengan pelebaran pelvis renis (hidronefrosis). Menyingkirkan dahulu kemungkinan obstruksi pada gagal ginjal akut merupakan tindakan yang penuh kehati-hatian.

Penyebab Kelainan Patologi Intrinsik Renal: Penyakit pada Tubulus dan GlomerulusPenyakit tubulointerstisial dapat disebabkan oleh obat-obatan (misalnya antibiotik, preparat kemoterapi), toksin endogenus (misalnya light chains/rantai ringan pada multipel mieloma), iskemia, proses imun (misalnya penyakit autoimun atau reaksi transplan) dan/atau infeksi (pielonefritis).Glomerulopati dapat dibagi menjadi kelainan yang menyebabkan sindrom nefrotik dan kelainan yang menyebabkan sindrom nefritik.

Sindrom NefrotikTanda-tanda sindrom nefrotik meliputi edema, proteinuria (yang menyebabkan urine berbuih), hipoproteinemia dan hiperlipidemia. Pada glomerulopati yang menyebabkan sindrom nefrotik terdapat kerusakan dalam mekanisme penyaringan pada glomerulus sehingga terjadi deplesi protein ke dalam urine (proteinuria). Deplesi protein ini akan menurunkan kadar protein serum (hipoproteinemia yang biasanya bermanifestasi sebagai hipoalbuminemia). Penurunan kadar protein serum menyebabkan cairan intravaskular menjadi hipotonik terhadap daerah sekitarnya (yaitu kadar air di dalamnya akan lebih besar daripada kadar air dalam jaringan di sekitarnya). Air mengalir keluar (out) dari larutan yang hipotonik. Jadi air akan mengalir keluar dari serum hipotonik sehingga timbul edema. Hati mencoba meningkatkan produksi protein serum (kareria protein ikut hilang dalam urine) dan dalam melaksanakan upaya ini, produksi lemak juga ikut meningkat sehingga terjadi hiperlipidemia.Mnemonik (jembatan keledai) untuk gambaran patologik pada sebagian dari penyebab sindrom nefrotik yang lebih sering ditemukan: Penyakit minimal change tidak mengalami perubahan (change) pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya.[footnoteRef:3] [3: Pada penyakit minimal change (perubahan minimal) terdapat pembahan patologik yang terlihat lewat mikroskop elektron yaitupenipisan tonjolan kaki/foot processes pada podosit. Podosit merupakan sel-sel glomerulus yang normalnya memiliki tonjolankaki dengan ruang-ruang di antaranva. Ruang-ruang ini membentuk bagian dari sistem filtrasi pada glomerulus. Penipisan yangterjadi pada penyakit minimal change mengacu kepada kenyataan bahwa podosit kehilangan tonjolan kaki yang secara patologikmembentuk lapisan konlinyu. Keadaan ini menyebabkan hilangnya ruang-ruang filtrasi di antara podosit.]

Focal segmental glomerular sclerosis (FSGS) memperlihatkan segmen-segmen fokal kelainan patologik glomerulus pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya. Nefropati membranosa (membranous nephropathy) memiliki penebalan dinding kapiler dan tonjolan subepitel. Mnemonik untuk mengingatnya: buat satu kata, membranousss- Spikes, dan terus ulangi kata ini dalam hati Anda (membranousssSpikesmembranousss- Spikes membranousssSpikes).[footnoteRef:4] [4: Jangan mengacaukan nefropati membranosa dengan glomerulonefritis membranoproliferatif (yang dibahas dalam bab berikutnya) yang memiliki gambaran patologik yang berbeda. Ingat membranousssspikes.]

Gambaran patologik yang utama pada nefropati diabetes adalah nodul-nodul Kimmelstiel Wilson.

Sindrom NefritikTanda-tanda sindrom nefritik meliputi hipertensi, hematuria dan proteinuria. Nefritik mengandung kata -iti(s)di dalamnya yang berarti inflamasi. Inflamasi ini bisa disebabkan oleh penyakit inflamasi sistemik/penyakit kompleks imun (misalnya vaskulitis, lupus) atau infeksi. Inflamasi dalam glomerulus menyebabkan perdarahan ke dalam urine (hematuria) di samping perubahan vaskular renal yang menimbulkan hipertensi.Mnemonik untuk gambaran patologik beberapa penyebab sindrom nefritik yang lebih sering ditemukan: Glomerulonefritis pasca-infeksi (biasanya pasca-infeksi strep: benjolan subepitel) Nefropati IgA (A untuk endapan mesangial) Glomerulonefritis membranoprolijeratif: endapan subendotel dan endapan mesangialdengan gambaran seperti rel kereta api (tram track). Bandingkan dengan membranosa: Membranousssspikes vs Membranoproliferatif: endapan subendotel.

Diskusi yang lebih lengkap tentang gambaran patologik semua kelainan ini dapat ditemukan dalam setiap buku teks patologi. Ini merupakan cara yang cepat untuk mengingat sifat histopatologik yang signifikan pada setiap penyakit.Berbagai penyakit sistemik dapat pula mengenai ginjal, termasuk penyakit SLE (sistemik lupus eritematosus), amiloid, granulomatosis Wegener, skleroderma, sindrom hemolitik uremik, hipertensi dan multipel mieloma.

GAGAL GINJAL KRONIS

Penyebab gagal ginjal kronis meliputi penyakit-penyakit yang bisa mengenai ginjal atau pasokan darahnya seperti misalnya glomerulopati, hipertensi, diabetes, SLE.Gambar 3-3. Pembahan zat-zat kimia serum pada gagal ginjal kronis. Pada gagal ginjal kronis yang sudah lanjut. kadar natrium, kalium, ion hidrogen, magnesium, amonia dan fosfat di dalam darah semuanya mengalami peningkatan sementara kadar kalsium menurun. Retensi natrium dan air akan menaikkan volume intravaskular yang dapat menyebabkan hipertensi.Mengapa kalsium tidak menumpuk seperti halnya ion-ion yang lain? Normalnya ginjal akan mengaktifkan vitamin D (dengan menambahkan gugus 1-OH untuk membuat 1,25-dihidroksi-vitamin D). Pada gagal ginjal terjadi penurunan aktivasi vitamin D. Tanpa vitamin D, kalsium tidak dapat diabsorpsi dari makanan dan jumlah kalsium dalam serum akan menurun. Jadi, kadar kalsium menurun pada gagal ginjal kronis.Gambar 3-4. Hormon paratiroid (PTH) pada gagal ginjal kronis. Karena penurunan kadar kalsium pada gagal ginjal kronis, maka kelenjar paratiroid akan mensekresikan hormon paratiroid dalam upaya untuk meningkatkan kadar kalsium darah. Peningkatan hormon paratiroid pada keadaan gagal ginjal dinamakan biperparatiroidisme sekunder karena kelenjar paratiroid menjadi hiperaktif akibat gagal ginjal (lihat hiperparatiroidisme dalam Bab 5). Jadi, tambahkan hormon paratiroid dalam daftar hal-hal yang meningkat pada gagal ginjal. Salah satu cara hormon paratiroid meningkatkan kadar kalsium darah adalah dengan membebaskan kalsium dari tulang. Jadi, tulang akan selalu dipecah sehingga terjadi osteodistrofi renal. Meskipun resorpsi tulang ini mungkin tanpa gejala (asimtomatik), namun proses tersebut dapat pula menimbulkan kelemahan, nyeri pada tulang dan predisposisi terjadinya fraktur serta ruptur tendon. Pada anak-anak yang sedang tumbuh dengan gagal ginjal, osteodistrofi renal dapat mengakibatkan deformitas skeletal atau pun retardasi pertumbuhan.Ginjal memproduksi eritropoitin. Pada gagal ginjal terjadi penurunan produksi eritropoitin yang dapat mengakibatkan penurunan jumlah sel darah merah (eritrosit) sehingga terjadi anemia.Jika terjadi kegagalan ginjal, maka tidak dapat melakukan ekskresi zat-zat limbah secara adekuat (misalnya ekskresi ureum untuk membuang zat-zat limbah nitrogenus dari hasil katabolisme protein). Ureum merupakan salah satu racun uremik yang sering diperiksa dalam tes laboratorium teiapi racun ini hanya salah satu dari banyak toksin yang bertumpuk.

Racun-racun ini dapat menimbulkan gejala mulai dari fatigue, nausea dan perubahan status mental hingga disfungsi neurologik yang berat dan koma.

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK) DAN URINALISIS

Gambar 3-5. Infeksi saluran kemih (ISK). ISK dapat terjadi pada setiap tempat dalam traktus urogenital yang dapat mengakibatkan inllamasi uretra (uretritis), kandung kemih (sistitis), dan/atau ginjal (pielonefritis). Meskipun mikroorganisme penyebab infeksi dapat menyebar secara hematogen ke traktus urinarius, sebagian besar infeksi terjadi lewat uretra dan kemudian berjalan naik. Perjalanan kuman ke atas melewati kandung kemih ke dalam ginjal lebih cenderung terjadi jika terdapat refluks urine dari kandung kemih balik ke dalam ureter (refluks vesikoureter) yang dapat merupakan kelainan kongenital atau disebabkan oleh disfungsi neurologi pada kandung kemih (misalnya terjadi sekunder karena cedera medula spinalis atau neuropati diabetes). Faktor predisposisi terjadinya ISK yang lain meliputi kateterisasi, anomali kongenital pada sistem urogenital atau setiap penyebab obstruksi (batu, tumor, kehamilan, pembesaran prostat). Wanita lebih cenderung mengalami ISK dibandingkan laki-laki dan kecenderungan ini mungkin disebabkan oleh uretra wanita yang lebih pendek dan/atau iritasi uretra yang terjadi selama melakukan hubungan seks.

UretritisUretritis umumnya disebabkan oleh penularan kuman N. gonorrkoeae atau Chlamydia trachomatis melalui hubungan seks. Tanda/ gejalanya meliputi rasa nyeri saat urinasi (disuria) dan/atau sekret uretra yang purulen.

SistitisSistitis secara tipikal disebabkan oleh mikroorganisme gram-negatif (misalnya E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterubacter) dan yanglebih jarang, oleh Staphylococcus (aureus serta saproplryticus). Infeksi kandung kemih ini lebih sering terjadi pada wanita. Gejalanya dapat meliputi peningkatan frekuensi urinasi, urgensi (keinginan buang air kecil yang mendadak), disuria dan nyeri suprapubik.

PielonefritisPielonefritis disebabkan oleh mikroorganisme yang sama dengan penyebab sistitis. Gejalanya meliputi nyeri pada pinggang, demam, malaise (meriang) dan setiap gejala yang disebutkan dalam sistitis.

UrinalisisDiagnosis semua kelainan ini dipastikan lewat pemeriksaan u6rinalisis/kultur urine yang dapat memperlihatkan keberadaan sel-sel darah putih (yang menunjukkan infeksi) dan mikroorganisme penyebab infeksi.Dalam urinalisis harus dibedakan antara sel dan silinder (cast). Jika terdapat sel darah merah dan sel darah putih dengan morfologi yang normal dalam urine, maka sel-sel tersebut harus sudah memasuki saluran dibawah ginjal (yaitu dalam ureter, kandung kemih atau uretra). Setelah masuk ke dalam ginjal, sel-sel tersebut sudah dihancurkan serta dirusak dalam glomerulus dan/atau tubulus dan akan terlihat telah mengalami deformasi (sel yang dismorfik) pada pemeriksaan urinalisis dengan mikroskop. Jadi sel-sel dalam urine dapat menandakan penyakit saluran kemih bawah apabila morfologinya relatif normal, atau menunjukkan penyakit renal apabila morfologinya abnormal. Sel-sel darah merah dari ginjal bisa ditemukan pada glomerulo- nefritis; sel-sel darah merah dari saluran kemih bawah bisa ditemukan pada infeksi saluran . kemih, nefroliti-asis (batu urinarius). sistitis hemoragik atau kanker kandung kemih. Sel-sel darah putih dari ginjal bisa ditemukan pada nelritis interstisialis; sel-sel darah putih dari saluran kemih bawah bisa ditemukan pada infeksi seperti misalnya sistitis dan uretritis.Silinder (casts) merupakan kumpulan protein serta sel dan selalu menandakan penyakit glomerulus atau tubulus. Lebih spesifik lagi, silinder sel darah merah (silinder RBC) terdapat pada penyakit glomerulus (ingat glomerulus merupakan kumpulan pembuluh darah) sedang- kan silinder darah putih dan epitel terdapat pada nekrosis akut tubulus serta pielonefritis.Pemeriksaan leukosit esterase (LE) dan nitrat pada urine dapat dilakukan dengan cepat untuk skrining sel-sel darah putih (LE) dan bakteri (nitrat) dalam urine yang keduanya dapat mengindikasikan infeksi saluran kemih atas.

TUMOR PADA TRAKTUS URINARIUS

Merokok dan pajanan lingkungan dengan zat-zat kimia yang toksik dapat menjadi predisposisi terjadinya malignansi pada kandung kemih dan ginjal. Beberapa sindrom herediter (misalnya sindrom von Hippel-Landau) dapat merupakan predisposisi karsinoma sel renal. Kanker kandung kemih kerapkali ditemukan sebagai hematuria kendati dapat pula menimbulkan gejala urgensi dan frekuensi. Karsinoma sel renal juga menyebabkan hematuria tetapi bisa pula ditemukan dengan nyeri pinggang dan/atau massa tumor yang dapat diraba. Karsinoma sel renal dapat pula menimbulkan sejumlah sindrom paraneoplastik. Sindrom para- neoplastik terjadi ketika sebuah tumor menyebabkan tanda/gejala yang tidak berkaitan dengan efek langsung tumor itu sendiri atau metastasenya. Karsinoma sel renal dapat mensekresi eritropoitin (yang menyebabkan polisitemia), parathyroid hormone-related protein (PTHrP sehingga mengakibatkan hiperkalsemia) dan/atau renin (yang menyebabkan hipertensi).Tumor Wilm merupakan tumor ginjal pediatrik yang kerap ditemukan sebagai suatu massa abdominal. Tanda/gejala lainnya dapat meliputi nyeri abdomen, hematuria, hipertensi dan/ atau demam.