Karsinoma Renal

30
TUMOR GINJAL

description

blok urologie

Transcript of Karsinoma Renal

Page 1: Karsinoma Renal

TUMOR GINJAL

Page 2: Karsinoma Renal

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah tumor

prostat dan tumor kandung kemih. Semakin meluasnya penggunaan ultrasonografi

abdomen sebagai salah satu pemeriksaan screening (penyaring) di klinik-klinik rawat

jalan, makin banyak diketemukan kasus-kasus tumor ginjal yang masih dalam

stadium awal.

Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak ditemukan pada orang

dewasa. Wilms tumor atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering terjadi

pada anak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang dewasa.

Kira-kira 500 kasus terdiagnosa tiap tahun di Amerika Serikat. 75% ditemukan pada

anak-anak yang normal ; 25% nya terjadi dengan kelainan pertumbuhan pada anak.

Tumor ini responsive dalam terapinya, 90% pasien bertahan hidup hingga 5 tahun.

Di Amerika Serikat kanker ginjal meliputi 3% dari semua kanker, dengan rata-rata

kematian 12.000 akibat kanker ginjal pertahun. Kanker ginjal sedikit lebih banyak

terjadi pada laki-laki dibanding wanita (2:1) dan umumnya terdiagnosa pada usia

antara 50 – 70 tahun, tapi dapat terjadi pada usia berapa saja juga. Tumor Wilms

merupakan sekitar 10% keganasan pada anak. Paling sering dijumpai pada usia 3

tahun dan 10% nya merupakan lesi bilateral.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi, epidemiologi, etiologi,

patologi, gejala klinis, pemeriksaan dan terapi pada tumor ginjal

Page 3: Karsinoma Renal

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI GINJAL

Kedua ren terletak retroperitoneal pada dinding abdomen, masing-masing di sisi

kanan dan di sisi kiri columna vertebralis setinggi vertebra T12 sampai vertebrata L3.

Ren dexter terletak sedikit lebih rendah daripada ren sinister karena besarnya lobus

hepatis dexter. Masing-masing ren memiliki facies anterior dan facies posterior,

margo medialis dan margo lateralis, extremitas superior dan extremitas inferior

(Keith, 2002).

Ke arah kranial masing-masing ren berbatas pada diaphragma yang

memisahkannya dari cavitas pleuralis dan costa XII. Lebih ke kaudal facies posterior

ren berbatas pada musculus quadratus lumborum. Nervus subcostalis dan arteria

subcostalis dan vena subcostalis serta nervus iliohypogastricus melintas ke kaudal

dengan menyilang facies posterior ren secara diagonal. Hepar, duodenum dan colon

ascendens terletak ventral berbatas pada gaster (ventriculus), splen (lien), pancreas,

jejunum dan colon descendens (Keith, 2002).

Pada tepi medial masing-masing ren yang cekung, terdapat celah vertikal yang

dikenal sebagai hilum renale, yakni tempat arteria renalis masuk, dan vena renalis

serta pelvis renalis keluar. Hilum renale sinistrum terletak dalam bidang transpilorik,

kira-kira 5 cm dari bidang median, setinggi vertebra L1. Di hilum renale vena renalis

terletak ventral dari arteria renalis yang berada ventral dari pelvis renalis. Hilum

renale memberi jalan ke suatu ruang dalam ren yang dikenal sebagai sinus renalis

dan berisi pelvis renalis, calices renales, pembuluh, saraf dan jaringan lemak yang

Page 4: Karsinoma Renal

banyaknya dapat berbeda-beda (Keith, 2002).

Kedua ureter adalah pipa berotot sempit yang mengantar urin dari kedua ren ke

vesica urinaria. Bagian kranial ureter yang lebar, yakni pelvis renalis terjadi karena

persatuan dua atau tiga callices renales majores yang masing-masing menghimpun

dua atau tiga calices renales minores. Setiap calices renales minores

memperlihatkan sebuah takik yang terjadi karena menonjolnya masuk puncak

pyramis renalis yang disebut papilla renalis. Pars abdominalis ureter melintas amat

dekat pada peritoneum parietale dan terletak retroperitoneal dalam seluruh

panjangnya. Kedua ureter melintas ke arah mediokaudal sepanjang processus

transversi vertebrarum lumbaliorum dan menyilang arteria iliaca externa tepat distal

dari tempat arteria iliaca externa dipercabangkan dari arteria iliaca communis. Lalu

masing-masing ureter menyusuri dinding pelvis lateral untuk bermuara dalam vesica

urinaria (Keith, 2002).

Kedua glandula suprarenalis (adrenalis) masing-masing terletak pada bagian

kraniomedial ren. Masing-masing glandula suprarenalis terbungkus dalam capsula

fibrosa dan diliputi oleh fascia renalis. Bentuk dan topografi masing-masing glandula

suprarenalis berbeda. Glandula suprarenalis dextra yang berbentuk segi tiga,

terletak ventral terhadap diaphragma dan ke arah ventral menyentuh vena cava

inferior di sebelah medial dan hepar di sebelah lateral. Glandula suprarenalis sinistra

yang berbentuk seperti bulan sabit berbatas pada splen, gaster, pancreas dan crus

diaphragma (Keith, 2002).

Arteria renalis dilepaskan setingi discus intervertebralis antara vertebra L1 dan

vertebra L2. Arteria renalis dextra yang lebih panjang melintas dorsal dari vena cava

inferior. Secara khas di dekat hilum renale masing-masing arteri bercabang menjadi

5 arteria segmentalis yang merupakan arteria akhir-akhir, artinya ialah bahwa arteri-

arteri ini tidak beranostomasis. Arteria segmentalis melintas ke segmenta renalia.

Beberapa vena menyalurkan darah dari ren dan bersatu menurut pola yang

berbeda-beda, untuk membentuk vena renalis. Vena renalis terletak ventralis

terhadap arteria renalis dan vena renalis sinistra yang lebih panjang melintas ventral

terhadap aorta. Masing-masing vena renalis bermuara ke dalam vena cava inferior

(Keith, 2002).

Kedua glandula suprarenalis memiliki vaskularisasi yang amat luas melalui arteria

suprarenalis yakni cabang arteria phrenica inferior, melalui arteria suprarenalis

media (satu atau lebih) dari aorta abdominalis, dan melalui arteria suprarenalis

Page 5: Karsinoma Renal

inferior dari arteria renalis. Darah dari masing-masing glandula suprarenalis

disalurkan keluar oleh vena suprarenalis yang besar dan seringkali banyak vena

kecil. Vena suprarenalis dextra yang pendek bermuara ke dalam vena cava inferior

sedangkan yang lebih panjag di sebelah kiri bersatu dengan vena renalis sinistra

(Keith, 2002).

Arteri untuk pars adominalis ureter biasanya berasal dari tiga sumber: arteria renalis,

arteria testicularis atau arteria ovarica dan aorta. Penyaluran balik darah dari kedua

ureter terjadi melalui vena testicularis atau vena ovarica. Pembuluh limfe ren

mengikuti vena renalis dan ditampung oleh nodi lmphoidei lumbales aortici.

Pembuluh limfe dari bagian kranial uereter dapat bersatu dengan yang berasal dari

ren atau langsung ditampung oleh nodi lymphoidei lumbales. Pembuluh limfe dari

bagian tengah ureter biasanya ditampung oleh kelenjar limfe sepanjang arteria iliaca

communis, sedangkan yang berasal dari bagian kaudal ditampung oleh nodi

lymphoidei iliaci interni (Keith, 2002).

Pembuluh limfe dari glandula suprarenalis berasal dari pleksus di sebelah dalam

capsula glandula suprarenalis dan dari pleksus di sebelah dalam medulla glandula

suprarenalis. Banyak pembuluh limfe keluar dari glandula suprarenalis ; terbanyak

pembuluh-pembuluh ini berakhir dalam nodi lymphoidei lumbales (Keith, 2002).

Saraf-saraf untuk ren dan ureter berasal dari plexus renalis dan terdiri dari serabut

simpatis dan parasimpatis. Serabut aferen plexus renalis berasal dari nervi

sphlanchnici thoracici. Kedua glandula suprarenalis dipersarafi secara luas dari

pleksus coeliacus dan nervi splanchnici thoracici (Keith, 2002).

2.2 FISIOLOGI GINJAL

Fungsi utama ginjal adalah sebagai organ pengatur dalam mengekskresi bahan-

bahan kimia asing tertentu (misalnya obat-obatan) hormon dan metabolit lain, tetapi

fungsi yang paling utama adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF

dalam batas normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah ekskresi air

dan zat terlarut, kecepatan filtrasi yang tinggi memungkinkan pelaksanaan fungsi ini

dengan ketepatan tinggi. Pembentukan renin dan eritropoietin serta metabolisme

vitamin D merupakan fungsi nonekskretor yang penting. Sekresi renin berlebihan

yang mungkin penting pada etiologi beberapa bentuk hipertensi. Defisiensi

eritropoietin dan pengaktifan vitamin D yang dianggap penting sebagai penyebab

anemia dan penyakit tulang pada uremia.

Page 6: Karsinoma Renal

Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan sekelompok

senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu prostaglandin. Sekitar

20% insulin yang dibentuk oleh pankreas didegradasi oleh sel-sel tubulus ginjal.

Akibatnya penderita diabetes yang menderita payah ginjal membutuhkan insulin

yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin merupakan hormon asam lemak tidak

jenuh yang terdapat dalam banyak jaringan tubuh. Medula ginjal membentuk PGI

dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial. Prostaglandin mungkin berperan

penting dalam pengaturan aliran darah ke ginjal, pegeluaran renin dan reabsorpsi

Na+. Kekurangan prostagladin mungkin juga turut berperan dalam beberapa bentuk

hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti yang ada sekarang ini masih kurang

memadai.

2.3 EPIDEMIOLOGI, ETIOLOGI DAN PATHOLOGI UMUM

Di rumah sakit, insidens tumor ginjal menempati urutan ke tiga dari tumor saluran

kemih setelah tumor kandung kemih dan prostat. Tumor ginjal padat jinak lebih

jarang ditemukan dibanding tumor ganas (De Jong, 2000). Karsinoma ginjal terjadi di

tubuli proksimal ginjal. Hipotesis Grawitz (1883) bahwa tumor terjadi dari sisa

adrenal di dalam ginjal ternyata tidak betul dan nama hipernefroma yang didasarkan

atas ini tidak berlaku lagi. Tumor ini tiap tahun dijumpai pada 5 dari tiap 100.000 laki-

laki dan 3 tiap 100.000 wanita. Kelainan ini dapat terjadi pada umur 17 – 70 tahun.

Dengan frekuensi puncak antara 60 dan 70 tahun. Karsinoma ginjal merupakan 2 –

3% semua malignitas. 

Mengenai etiologinya hanya sedikit yang diketahui. Merokok mungkin mempunyai

peran. Pada kira-kira 40% penderita telah ditemukan metastasis pada waktu tumor

primer ditemukan. Lama hidup rata-rata penderita ini 6 – 12 bulan. Tanpa

penanganan proses lokal ini meluas dengan bertumbuh terus ke dalam jaringan

sekelilingnya dan dengan bermetastasis menyebabkan kematian. Progesifitasnya

berbeda-beda, karena itu periode sakit total bervariasi antara beberapa bulan dan

beberapa tahun. Gambaran histologiknya heterogen, disamping sel-sel jernih (clear

cell) dan eosinofil glandular (granular cell) terdapat lebih banyak sel polimorf,

fusiform dan sel-sel raksasa. Bagian-bagian karsinomatosa sering terdapat

disamping bagian-bagian pseudosarkomatosa diselingi dengan nekrosis dan

perdarahan. 

Page 7: Karsinoma Renal

2.4 KLASIFIKASI TUMOR GINJAL

2.4.1 Tumor Jinak

a. Hamartoma Ginjal

Definisi

Hamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor ginjal yang terdiri atas

komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Lesi ini bukan merupakan tumor

sejati, tetapi paling cocok disebut sebagai hamartoma. Tumor jinak ini biasanya bulat

atau lonjong dan menyebabkan terangkatnya simpai ginjal. Kadang tumor ini

ditemukan juga pada lokasi ektrarenal karena pertumbuhan yang multisentrik (De

Jong, 2000). Lima puluh persen dari hamartoma ginjal adalah pasien Tuberous

sklerosis atau penyakit Bournville yaitu suatu kelainan bawaan yang ditandai dengan

retardasi mental, epilepsi, adenoma seseum dan terdapat hamartoma di retina,

hepar, tulang, pankreas dan ginjal. Tumor ini lebih banyak menyerang wanita

daripada pria dengan perbandingan 4 : 1 (Basuki, 2003).

Gambaran Klinis

Jika tidak bersamaan dengan penyakit Tuberous sklerosis, hamartoma ginjal sering

tanpa menunjukkan gejala dan kadang-kadang didapatkan secara kebetulan pada

saat pemeriksaan rutin dengan ultrasonografi abdomen(Basuki, 2003).

Gejala klinis yang mungkin dikeluhkan adalah : nyeri pinggang, hematuria, gejala

obstruksi saluran kemih bagian atas dan kadang kala terdapat gejala perdarahan

rongga retroperitonial(Basuki, 2003).

Pencitraan

Karena banyak mengandung komponen lemak inilah yang membedakan hamartoma

dengan adenokarsinoma ginjal ; sehingga pada ultasonografi akan terlihat gambaran

hiperekoik dan jika dkonfirmasikan dengan CT scan tampak area yang menunjukkan

densitas negatif. Gambaran ini patognomonis untuk suatu hamartoma(Basuki,

2003).

Diagnosis ditentukan dengan ditemukannya massa pada ginjal yang pada pielografi

intravena terlihat sebagai massa yang mendesak pada sistem pielum dan kaliks.

Pada pemeriksaan ultrasonografi dapat terlihat massa padat pada ginjal. Dengan

arteriografi sulit membedakan tumor ini dengan tumor ganas karena keduanya

memberi bayangan hipervaskularisasi (De Jong, 2000). 

Page 8: Karsinoma Renal

Terapi

Tumor kecil dan tanpa menimbulkan keluhan tidak perlu diobati, hanya saja

memerlukan evaluasi berkala yang teratur untuk mengetahui perkembangan

besarnya massa tumor. Jika tumor menjadi semakin besar dan sangat mengganggu

perlu dipertimbangkan untuk tindakan nefrektomi(Basuki, 2003).

b. Fibroma Renalis

Tumor jinak ginjal yang paling sering ditemukan ialah fibroma renalis atau tumor sel

interstisial reno-medulari. Tumor ini biasanya ditemukan secara tidak sengaja

sewaktu melakukan autopsi, tanpa adanya tanda ataupun gejala klinis yang

signifikan. Fibroma renalis berupa benjolan massa yang kenyal keras, dengan

diameter kurang dari 10 mm yang terletak dalam medula atau papilla. Tumor

tersusun atas sel spindel dengan kecenderungan mengelilingi tubulus di dekatnya.

c. Adenoma Korteks Benigna

Adenoma koreteks benigna merupakan tumor berbentuk nodulus berwarna kuning

kelabu dengan diameter biasanya kurang dari 20 mm, yang terletak dalam korteks

ginjal. Tumor ini jarang ditemukan, pada autopsi didapat sekitar 20% dari seluruh

autopsi yang dilakukan. Secara histologis tidak jelas perbedaannya dengan

karsinoma tubulus renalis ; keduanya tersusun atas sel besar jernih dengan inti kecil.

Perbedaannya ditentukan hanya berdasarkan ukurannya ; tumor yang berdiameter

kurang dari 30 mm ditentukan sebagai tumor jinak. Perbedaan ini sepenuhnya tidak

dapat dipegang sebab karsinoma stadium awal juga mempunyai diameter kurang

dari 30 mm. Proses ganas dapat terjadi pada adenoma korteks. 

d. Onkositoma

Onkositoma merupakan subtipe dari adenoma yang sitoplasma granulernya (tanda

terhadap adanya mitokondria yang cukup besar dan mengalami distorsi) banyak

ditemukan. Onkositoma kadang-kadang dapat begitu besar sehingga mudah

dikacaukan dengan karsinoma sel renalis. 

e. Tumor Jinak Lainnya

Tumor jinak dapat timbul dari jenis sel apapun dari dalam ginjal. Beberapa

Page 9: Karsinoma Renal

menyebabkan masalah klinis, seperti hemangioma yang dapat menyebabkan

terjadinya perdarahan, sehingga memberikan rasa nyeri atau merupakan

predisposisi kehilangan darah yang banyak sewaktu terjadi trauma.Tumor yang

jarang ditemukan ialah tumor sel jukstaglomerulor yang memproduksi renin yang

merupakan penyebab terjadinya hipertensi (Underwood, 2000). Jenis tumor lain

yang pernah ditemui adalah lipoma dan leiomioma (De Jong, 2000).

2.4.2 Tumor Ganas (kanker)

Tumor ginjal yang ganas biasanya berupa tumor padat yang berasal dari urotelium,

yaitu karsinoma sel transisional atau berasal dari sel epitel ginjal atau

adenokarsinoma, yaitu tumor Grawitz atau dari sel nefroblas, yaitu tumor Wilms.

a. Adenokarsinoma Ginjal

Definisi

Adenokarsinoma ginjal adalah tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari

tubulus proksimalis ginjal. Tumor ini merupakan 3% dari seluruh keganasan pada

orang dewasa. Tumor ini paling sering ditemukan pada umur lebih dari 50 tahun.

Penemuan kasus baru meningkat setelah ditemukannya alat bantu diagnosa USG

dan CT scan (Basuki, 2003).

Angka kejadian pada pria lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 2 : 1.

Meskipun tumor ini biasanya banyak diderita pada usia lanjut (setelah usia 40

tahun), tetapi dapat pula menyerang usia yang lebih muda. Kejadian tumor pada

kedua sisi (bilateral) terdapat pada 2% kasus (Basuki, 2003).

Tumor ini dikenal dengan nama lain sebagai : tumor Grawitz, Hipernefroma,

Karsinoma sel Ginjal atau Internist tumor (Basuki, 2003). Serupa dengan sel korteks

adrenal tumor ini diberi nama hipernefroma yang dipercaya berasal dari sisa kelenjar

adrenal yang embrionik (Underwood, 2000).

Etiologi

Banyak faktor yang diduga menjadi penyebab timbulnya adenokarsinoma ginjal,

tetapi hingga saat ini belum ditemukan agen yang spesifik sebagai penyebabnya.

Merokok merupakan faktor resiko yang paling dekat dengan timbulnya kanker ginjal.

Semakin lama merokok, dan semakin muda seseorang mulai merokok semakin

besar kemungkinan menderita kanker ginjal. Meskipun belum ada bukti kuat, diduga

kejadian kanker ginjal berhubungan dengan konsumsi kopi, obat-obatan jenis

Page 10: Karsinoma Renal

analgetika dan pemberian estrogen (Basuki, 2003).

Yang diindikasikan sebagai faktor etiologi ialah predisposisi genetik yang

diperlihatkan dengan adanya hubungan kuat dengan penyakit Hippel-Lindau

(hemangioblastoma serebelum, angiomata retina dan tumor ginjal bilateral) suatu

kelainan herediter yang jarang (Underwood, 2000). Jarang ditemukan bentuk familial

yang mengikuti pola dominan autosomal. Insidens pada ginjal tapal kuda dan ginjal

polikistik pada orang dewasa lebih tinggi daripada ginjal normal (De Jong, 2000).

Patologi

Tumor ini berasal dari tubulus proksimalis ginjal yang mula-mula berada di dalam

korteks, dan kemudian menembus kapsul ginjal. Beberapa jenis tumor bisa berasal

dari tubulus distal maupun duktus kolegentes. Biasanya tumor ini disertai dengan

pseudokapsul yang terdiri atas parenkim ginjal yang tertekan oleh jaringan tumor

dan jaringan fibrosa. Tidak jarang ditemukan kista-kista yang berasal dari tumor

yang mengalami nekrosis dan diresorbsi. Fasia Gerota merupakan barier yang

menahan penyebaran tumor ke organ sekitarnya (Basuki, 2003).

Pada irisan tampak berwarna kuning sampai oranye disertai daerah nekrosis dan

perdarahan (Underwood, 2000), sedangkan pada gambaran histopatologik terdapat

berbagai jenis sel, yakni: clear cell (30 – 40%), granular (9 – 12%), sarkomatoid,

papiler, dan bentuk campuran (Basuki, 2003). Yang paling sering adalah campuran

sel jernih, sel bergranula dan sel sarkomatoid (De Jong, 2000). Inti yang kecil

menunjukkan sifat ganas tumor. Sitoplasma yang jernih diakibatkan adanya glikogen

dan lemak. Disamping itu di beberapa kasus menunjukkan adanya eosinofilia atau

reaksi leukemoid dalam darah dan pada sebagian kecil penderita timbul amiloidosis.

Secara makroskopis ginjal terlihat distorsi akibat adanya massa tumor besar yang

berbenjol-benjol yang biasanya terdapat pada kutub atas (Underwood, 2000).

Hipernefroma kadang-kadang berbentuk kistik. Hal ini dapat memberikan masalah

diagnostik. Tumor biasanya berbatas tegas, tetapi beberapa menembus kapsula

ginjal dan menginfiltrasi jaringan lemak perinefrik. Perluasan ke dalam vena renalis

kadang-kadang dapat dilihat secara makroskopis sekali-sekali terlihat suatu massa

tumor padat meluas ke dalam vena kava inferior dan jarang ke dalam atrium kanan

(Underwood, 2000). 

Stadium

Page 11: Karsinoma Renal

Robson membagi derajat invasi adenokarsinoma ginjal dalam 4 stadium yaitu:

- Stadium 1 : tumor masih terbatas di dalam parenkim ginjal dengan fasia gerota

masih utuh

- Stadium II : tumor invasi ke jaringan lemak perirenal dengan fasia gerota masih

utuh.

- Stadium III : tumor invasi ke vena renalis/ vena kava atau limfonodi regional.

IIIA : tumor menembus fasia gerota dan masuk ke v.renalis

IIIB : kelenjar limfe regional

IIIC : pembuluh darah lokal

- Stadium IV : tumor ekstensi ke organ sekitarnya/ metastasis jauh (usus) 

IVA : dalam organ sekitarnya, selain adrenal

IVB : metastasis jauh (Basuki, 2003).

TNM Tumor Grawitz

T Tumor primer

T1 Terbatas pada ginjal <2,5>2,5 cm

T3 Keluar ginjal, tidak menembus fasia gerota

T3a Masuk adren atau jaringan perinefrik

T3b Masuk v.renalis/ v.kava

T4 Menembus fasia Gerota

N Kelenjar regional/ hilus, para aorta, para kava

N0 Tidak ada penyebaran

N1 Kelenjar tunggal <>5 cm

Cara penyebaran bisa secara langsung menembus simpai ginjal ke jaringan

sekitarnya dan melalui pembuluh limfe atau v. Renalis. Metastasis tersering ialah ke

kelenjar getah bening ipsilateral, paru, kadang ke hati, tulang , adrenal dan ginjal

kontralateral (De Jong, 2000).

Gejala dan Tanda Klinis

Didapatkan ketiga tanda trias klasik berupa: nyeri pinggang, hematuria dan massa

pada pinggang merupakan tanda tumor dalam stadium lanjut. Nyeri terjadi akibat

invasi tumor ke dalam organ lain, sumbatan aliran urin atau massa tumor yang

Page 12: Karsinoma Renal

menyebabkan peregangan kapsula fibrosa ginjal.

Secara klinis kelainan ini terpaparkan sebagai keluhan hematuria.

Febris yang disebabkan karena nekrosis tumor atau terbebasnya pirogen endogen

oleh tumor ginjal.

Hipertensi yang mungkin disebabkan karena: oklusi vaskuler akibat penekanan oleh

tumor, terjadinya A-V (arteri-venous) shunting pada massa tumor atau hasil produksi

subtansi pressor oleh tumor.

Anemi karena terjadinya perdarahan intra tumoral

Varikokel akut yang tidak mengecil dengan posisi tidur. Varikokel ini terjadi akibat

obstruksi vena spermatika interna karena terdesak oleh tumor ginjal atau tersumbat

oleh trombus sel-sel tumor.

Tanda-tanda metastasis ke paru atau hepar.

Kadang-kadang ditemukan sindroma paraneoplastik, yang terdiri atas: (1) Sindroma

Staufer (penurunan fungsi liver yang tidak ada hubungannya dengan metastasis

pada hepar dengan disertai nekrosis pada berbagai area pada liver), (2)

hiperkalsemia (terdapat pada 10% kasus kanker ginjal), (3) polisitemia akibat

peningkatan produksi eritropoietin oleh tumor, dan (4) hipertensi akibat

meningkatnya kadar renin(Basuki, 2003).

Pencitraan

Dengan meluasnya pemakaian ultrasonografi dan CT scan, kanker ginjal dapat

ditemukan dalam keadaan stadium yang lebih awal. Pemeriksaan PIV biasanya

dikerjakan atas indikasi adanya hematuria tetapi jika diduga ada massa pada ginjal,

pemeriksaan dilanjutkan dengan CT scan atau MRI. Dalam hal ini USG hanya dapat

menerangkan bahwa ada massa solid atau kistik (Basuki, 2003).

CT scan merupakan pemeriksaan pencitraan yang dipilih pada karsinoma ginjal.

Pemeriksaan ini mempunyai akurasi yang cukup tinggi dalam mengetahui adanya

penyebaran tumor pada vena renalis, vena cava, ekstensi perirenal dan metastasis

pada kelenjar limfe retroperitoneal. MRI dapat mengungkapkan adanya invasi tumor

pada vena renalis dan vena cava tanpa membutuhkan kontras, tetapi kelemahannya

adalah kurang sensitif mengenali lesi solid yang berukuran kurang dari 3 cm(Basuki,

2003).

Sebelum pemakaian CT scan dan MRI berkembang luas, arteriografi selektif

merupakan pilihan untuk menegakkan diagnosis karsinoma ginjal. Gambaran klasik

Page 13: Karsinoma Renal

arteriogram pada karsinoma ini adalah: neovaskularisasi, fistulae arterio-venous,

pooling bahan kontras dan aksentuasi pembuluh darah pada kapsul ginjal.

Pemberian infus adrenalin menyebabkan konstriksi pembuluh darah normal tanpa

diikuti konstriksi tumor(Basuki, 2003).

Diagnosis Banding 

Hidronefrosis, ginjal polikistik dan tuberkulosis ginjal (De Jong, 2000).

Terapi

1. Nefrektomi. Tumor yang masih dalam stadium dini dilakukan nefrektomi radikal

yaitu mengangkat ginjal beserta kapsula gerota. Beberapa kasus yang sudah dalam

stadium lanjut tetapi masih mungkin unutk dilakukan operasi, masih dianjurkan untuk

dilakukan nefrektomi paliatif. Pada beberapa tumor yang telah mengalami

metastasis, setelah tindakan nefrektomi ini sering didahului dengan embolisasi arteri

renalis yang bertujuan untuk memudahkan operasi(Basuki, 2003).

2. Hormonal. Penggunaan terapi hormonal belum banyak diketahui hasilnya.

Preparat yang dipakai adalah hormon progestagen. Dari berbagai literatur

disebutkan bahwa pemberian preparat hormon tidak banyak memberi manfaat

(Basuki, 2003).

3. Imunoterapi. Pemberian imunoterapi dengan memakai interferon atau

dikombinasikan dengan interleukin saat ini sedang dicoba di negara-negara maju.

Karena harganya sangat mahal dan hasil terapi dengan obat-obatan imunoterapi

masih belum jelas, maka pemakaian obat ini masih sangat terbatas (Basuki, 2003).

4. Radiasi Eksterna. Radiasi eksterna tidak banyak memberi manfaat pada

adenokarsinoma ginjal karena tumor ini adalah tumor yang radioresisten (Basuki,

2003).

5. Sitostatika. Demikian pula pemakaian sitostatika tidak banyak memberikan

manfaat pada tumor ginjal (Basuki, 2003).

Prognosis

Pada penderita tanpa disertai metastasis kemungkinan hidup 5 tahun dapat

mencapai 70%. Keadaan ini bisa memburuk 15 – 20% apabila vena renalis ikut

terkena atau ditemukan perluasan ke dalam jaringan lemak perinefrik (Underwood,

2000). Stadium perkembangan, derajat penyebaran dan derajat keganasan

Page 14: Karsinoma Renal

menentukan prognosis (De Jong, 2000).

b. Nefroblastoma

Definisi

Nefroblastoma adalah tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang

dari 10 tahun dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun. Tumor ini merupakan

tumor urogenitalia yang paling banyak menyerang anak-anak. Kurang lebih 10%

tumor ini menyerang kedua ginjal secara bersamaan (Basuki, 2003). Insiden

puncaknya antara umur 1- 4 tahun. Anak perempuan dan laki-laki sama banyaknya.

(Underwood, 2000). Tumor Wilms merupakan 10% dari semua keganasan pada

anak. Tumor ini mungkin ditemukan pada anak dengan kelainan aniridia, keraguan

genitalia pada anak dan sindrom Beckwith-Wiedemann (makroglosi, omfalokel,

viseromegah dan hipoglikemia neonatal). Satu persen dari tumor Wilms ditemukan

familial dan diturunkan secara dominan autosomal. Onkogen tumor Wilms telah

dilokasi pada garis p 13 kromosom 11 (De Jong, 2000).

Nefroblastoma sering dikenal dengan nama tumor Wilm atau karsinoma sel

embrional. Tumor Wilm sering diikuti dengan kelainan bawaan berupa: anridia,

hemihipertrofi dan anomali organ urogenitalia (Basuki, 2003).

Patologi

Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema, stroma dan epitel.

Dari irisan berwarna abu-abu dan terdapat fokus nekrosis atau perdarahan. Secara

histopatologis dibedakan 2 jenis nefroblastoma, yaitu Favorable dan Unfavorable

(Basuki, 2003). Kadang tidak tampak unsur epitel atau stroma (De Jong, 2000).

Secara makroskopis tumor ini tampak sebagai massa yang besar dan sering meluas

menembus kapsula dan menginfiltrasi jaringan lemak perinefrik dan bahkan sampai

ke dasar mesenterium. Potongannya menunjukkan berbagai macam gambaran yang

merefleksikan jenis jaringan yang ditemukan pada pemeriksaan histologis. Daerah

perdarahan dan nekrosis sering ditemukan menyatu dengan jaringan tumor solid

yang berwarna putih bersama dengan daerah kartilago dan musinosa. Secara

histologis kedua jaringan epitel dan mesenkim dapat ditemukan dimana tumor

berasal dari jaringan mesonefrik mesoderm. Glomerolus dan tubulus terbentuk tidak

sempurna yang terletak dalam stroma sel spindel. Otot serat lintang sering

ditemukan pada tumor ini bersama dengan jaringan fibrosa miksoid, kartilago, tulang

Page 15: Karsinoma Renal

dan lemak, sehingga membentuk susunan campuran yang sedikit aneh.

(Underwood, 2000)

Penyebaran

Setelah keluar dari kapsul ginjal tumor akan mengadakan invasi ke organ di

sekitarnya dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta.

Penyebaran secara hematogen melalui vena renalis ke vena kava kemudian

mengadakan metastasis ke paru (85%), hati (10%) dan bahkan pada stadium lanjut

menyebar ke ginjal kontralateral (Basuki, 2003).

Stadium

NWTS (National Wilm’s Tumor Study) membagi tingkat penyebaran tumor ini

(setelah dilakukan nefrektomi) dalam 5 stadium:

I. Tumor terbatas pada ginjal dan dapat dieksisi sempurna, tidak ada metastasis

limfogen (N0).

II. Tumor meluas keluar simpai ginjal dan dapat dieksisi sempurna mungkin telah

mengadakan penetrasi ke jaringan lemak perirenal, limfonodi para aorta atau ke

vasa renalis (N0).

III. Ada sisa sel tumor di abdomen yang mungkin berasal dari: biopsi atau ruptur

yang terjadi sebelum atau selama operasi (N+).

IV. Metastasis hematogen ke paru, tulang, atau otak (M+)

V. Tumor bilateral (Basuki, 2003).

Stadium penyebaran tumor menurut TNM

T Tumor primer

T1 Unilateral permukaan (termasuk ginjal) <80>80 cm2

T3 Unilateral ruptur sebelum penanganan

T4 Bilateral 

N Metastasis limf

N0 Tidak ditemukan metastasis

Page 16: Karsinoma Renal

N1 Ada metastasis limf

M Metastasis jauh

M0 Tidak ditemukan

M+ Ada metastasis jauh (De Jong, 2000).

Gambaran Klinis

Biasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang tuanya karena diketahui perutnya

membuncit, ada benjolan di perut sebelah atas atau diketahui kencing berdarah.

Pada pemeriksaan kadang-kadang didapatkan hipertensi, massa padat pada perut

sebelah atas yang kadang-kadang telah melewati garis tengah dan sulit digerakkan.

Pada pemeriksaan ultrasonografi abdomen terdapat massa padat pada perut

(retroperitonial) sebelah atas yang dalam hal ini harus dibedakan dengan

neuroblastoma atau teratoma (Basuki, 2003). Presentasi klinis yang sering adalah

adanya massa dalam abdomen. Gambaran klinis awalnya dapat sebagai hematuria.

Nyeri abdomen dan obstruksi intestinal (Underwood, 2000).

Pemeriksaan PIV, tumor Wilm menunjukkan adanya distorsi sistem pelvikalis atau

mungkin didapatkan ginjal non visualized, sedangkan pada neuroblastoma terjadi

pendesakan sistem kaliks ginjal ke kaudo-lateral (Basuki, 2003).

Pemeriksaan

Pencitraan ginjal dapat dilakukan dengan ultrasonografi yang dapat menemukan

tumor padat pada ginjal, yang pada anak kemungkinan paling besar tumor Wilms.

Pielogram intravena juga dapat menunjukkan perubahan bayangan ginjal dan

gambaran pelviokaliks dan sekaligus memberi kesan mengenai faal ginjal. CT scan

dapat memberi gambaran pembesaran ginjal dan sekaligus menunjukkan

pembesaran kelenjar regional atau infiltrasi tumor ke jaringan sekitar. Pemeriksaan

untuk mencari metastasis biasanya dengan foto toraks dan CT scan otak (De Jong,

2000).

Pemeriksaan MRI tidak menambah banyak keterangan untuk tumor Wilms.

Pemeriksaan penunjang lain ialah biopsi jarum yang hanya dibenarkan apabila

tumor sangat besar sehingga diperkirakan akan sukar untuk mengangkat seluruh

tumor. Pungsi dilakukan sekadar untuk mendapatkan sediaan patologik untuk

kepastian diagnosis dan menentukan radiasi atau terapi sitostatika prabedah untuk

Page 17: Karsinoma Renal

mengecilkan tumor (De Jong, 2000).

Diagnosis Banding

Benjolan pada perut sebelah atas yang terdapat pada anak-anak dapat disebabkan

oleh karena: (1) hidronefrosis/ kista ginjal yang keduanya merupakan massa yang

mempunyai konsistensi kistus, (2) neuroblastoma intrarenal biasanya keadaan

pasien lebiih buruk dan pada pemeriksaan laboratorium kadar VMA (Vanyl Mandelic

Acid) dalam urin mengalami peningkatan dan (3) teratoma retroperitonium (Basuki,

2003).

Penatalaksanaan

Jika secara klinis tumor masih berada dalam stadium dini dan ginjal di sebelah

kontralateral normal, dilakukan nefrektomi radikal. Pembedahan ini kadang kala

diawali dengan pemberian sitostatika atau radiasi (Basuki, 2003).

1. Sitostatika. Pemberian sitostatika dimulai sebelum pembedahan dan dilanjutkan

beberapas eri setelah pembedahan dengan memberikan hasil yang cukup

memuaskan. Sitostatika yang dipergunakan adalah kombinasi dari Actinomisin D

dengan Vincristine.

2. Radiasi Eksterna. Tumor Wilm memberikan respon yang cukup baik terhadap

radioterapi (bersifat radiosensitif). Radiasi diberikan sebelum atau setelah operasi

dan kadang kala diberikan berselingan dengan sitostatika sebagai terapi sandwich

(Basuki, 2003).

3. Nefrektomi radikal merupakan terapi terpilih apabila tumor belum melewati garis

tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limf

retroperitoneal total tidak perlu dilakukan, tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan

paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal

kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi (sampai 10%). Apabila

ditemukan penjalaran tumor ke v. Kava, tumor tersebut harus diusahakan diangkat.

Pada waktu pembedahan harus diusahakan agar tidak terjadi penyebaran untuk

mencegah kenaikan tingkat keganasan klinis. Pada awal pembedahan v. Renalis

dan v. Kava sebaiknya ditutup dengan klem, sebelum memanipulasi ginjal yang

kena tumor. Pada tumor bilateral harus dilakukan pemeriksaan patologi dengan

biopsi jarum untuk menentukan diagnosa dan perangai histologik. Apabila termasuk

golongan prognosis baik, dapat diberikan kemoterapi disusul dengan nefrektomi

Page 18: Karsinoma Renal

parsial. Kalau termasuk golongan prognosis buruk harus dilakukan nefrektomi

bilateral, kmoterapi dan radiotrapi kemudian dialisis atau transplantasi ginjal (De

Jong, 2000).

Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif. Akan tetapi radioterapi dapat

mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, paru dan hati.

Oleh karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang

termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. Jika ada sisa

tumor pasca bedah juga diberikan radioterapi (De Jong, 2000).

Tumor Wilms merupakan tumor yang kemosensitif terhadap beberapa obat anti

tumor, seperti aktinomisin D, vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid dan sisplatin.

Biasanya kemoterapi diberikan prabedah selama 4 – 8 minggu. Dengan terapi

kombinasi seperti di atas dapat dicapai kelanjutan hidup lebih dari 90% dan bebas

penyakit 85%. Pada tumor bilateral, kelanjutan hidup 3 tahun adalah 80% (De Jong,

2000).

Prognosis

Tumor ini tumbuh dengan cepat dan agresif. Pada waktu didiagnosis telah

ditemukan penyebaran dalam paru. Kombinasi pengobatannya radioterapi,

khemoterapi dan pembedahan meningkatkan secara nyata prognosis penyakit ini.

Prognosis buruk menunjukkan gambaran histologik dengan bagian yang anaplastik,

inti yang atipik, hiperdiploidi dan banyak translokasi kompleks (De Jong, 2000).

c. Tumor Pelvis Renalis

Angka kejadian tumor ini sangat jarang. Sesuai dengan jenis histopatologinya tumor

ini dibedakan dalam dua jenis yaitu (1) karsinoma sel transitional dan (2) karsinoma

sel skuamosa. Seperti halnya mukosa yang terdapat pada kaliks, buli-buli dan uretra

proksimal, pielum juga dilapisi oleh sel-sel transitional dan mempunyai kemungkinan

untuk menjadi karsinoma transitional. Karsinoma sel skuamosa biasanya merupakan

metaplasia sel-sel pelvis renalis karena adanya batu yang menahun pada pelvis

renalis (Basuki, 2003).

Sebagian besar tumor renalis pada orang dewasa ialah karsinoma sel renalis,

dimana sisanya yang paling banyak (5-10%) karsinoma sel transitional yang berasal

dari urotelium pelvis renalis, karena pertumbuhannya ke dalam rongga kaliks pelvis,

tumor ini secara dini akan ditandai dengan adanya hematuria atau obstruksi

Page 19: Karsinoma Renal

(Underwood, 2000) 

Tumor ini sering menginfiltrasi dinding pelvis dan dapat mengenai vena renalis

(Underwood, 2000)

Etiologi

Ditemukan hubungan antara tumor ini dengan penyalahgunaan pemakaian obat

analgesik, dan terkena zat warna anilin yang digunakan pada pewarnaan, karet,

plastik dan industri gas. Beberapa penderita dilaporkan mendapat karsinoma sel

transisional beberapa tahun setelah menggunakan thorotrast, suatu α-emiter, yang

digunakan pada pielografi retrograde (Underwood, 2000)

Gambaran Klinis

Yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah kencing darah (80%), kadang-

kadang disertai dengan nyeri pinggang dan teraba massa pada pinggang. Keadaan

tersebut disebabkan oleh massa tumor atau akibat obstruksi oleh tumor yang

menimbulkan hidronefrosis (Basuki, 2003).

Pada pemeriksaan PIV terdapat filling defect yang nampak seolah-olah seperti batu

radiolusen, tuberkuloma, atau hemangioma pada pielum ginjal. Untuk itu bantuan

ultrasonografi atau CT scan dapat membedakannya (Basuki, 2003).

Pemeriksaan sitologi urin dengan mengambil contoh urin langsung ke dalam pielum

melalui kateter ureter. Melalui alat ureterorenoskopi dapat dilihat langsung keadaan

pielum. Jika dicurigai ada massa pada pielum diambil contoh jaringan untuk

pemeriksaan histopatologi (Basuki, 2003).

Tumor sel transisional tumbuh berpapil-papil, serupa dengan tumor ureter dan

vesika urinaria. Sering ditemukan karsinoma sel transisional pada seluruh traktus

urinarius, yang sugestif adanya perubahan dari daerah urothelial. Bentuk papil tumor

memudahkan terjadinya kerusakan pada massa tumor bagian ujungnya, yang dapat

terlepaskan. Hal ini menyebabkan sel tumor yang atipik dapat dideteksi dalam urin

penderita, sehingga memungkinkan tumor ini didiagnosis berdasarkan pemeriksaan

sitologi urin dan dilakukan screening (Underwood, 2000).

Dengan adanya batu pelvis, urothelium dapat mengalami metaplasia squamosa.

Telah diketahui bahwa terjadinya karsinoma skuamosa ada hubungannya dengan

terdapatnya batu dan infeksi kronis, tetapi dapat pula timbul langsung dari epitel

transisional. Secara makroskopik biasanya tumor ini berbentuk datar dan infiltaratif

Page 20: Karsinoma Renal

dengan prognosisnya yang buruk (Underwood, 2000).

Terapi

Tumor ini kurang memberikan respon pada pemberian sitostatika maupun radiasi

eksterna. Terapi yang paling baik untuk tumor ini pada stadium awal adalah

nefroureterektomi dengan mengambil cuff dari buli-buli (Basuki, 2003).

Prognosis

Prognosisnya kurang baik, terutama pada penderita dengan tumor yang

berdiferensiasi buruk, dan tumor multipel sering ditemukan pada ureter dan vesika

urinaria.

BAB III

KESIMPULAN

1. Tumor jinak ginjal terdiri atas: hamartoma, fibroma renalis, adenoma korteks

Page 21: Karsinoma Renal

benigna, onkositoma, hemangioma, tumor sel jukstaglomerular, lipoma dan

leiomioma

2. Tumor ganas ginjal terdiri atas: adenokarsinoma ginjal, nefroblastoma(tumor

wilms) dan tumor pelvis renalis

3. Diagnosa dini dalam penemuan tumor akan meningkatkan prognosisnya

4. Tumor jinak yang paling sering ditemukan adalah fibroma renalis

5. Adenokarsinoma ginjal merupakan 3% dari seluruh keganasan pada orang

dewasa

6. Tumor Wilms banyak ditemukan pada anak usia kurang dari 10 tahun, jarang

sekali pada orang dewasa

7. Tumor ganas pelvis renalis mempunyai prognosis yang buruk