DASAR DASAR MEDIS

LABELNomor :Nama : Ny. Muni Umur : 69 tahun

BLU. RSUP Sulawesi Tenggara/ Bagian Penyakit Dalam- Jantung dan Pembuluh Darah

Unit Kerja: Ruang ICCU Tgl :19 April 2013 Jam :10.00

1. Keluhan utama :

Sakit kepala sejak 3 jam yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit

2. Riwayat Penyakit :

Pasien merasakan sakit kepala yang disertai pusing, rasa lemah, leher tegang yang dirasakan setelah sakit kepala. Tidak ada riwayat Sakit Ulu hati, Mual dan Muntah.

3. Faktor Risiko :

usia lanjut peningkatan kolesterol total serum penurunan kadar kolesterol HDL serum peningkatan glukosa serum perokok

4. Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat hipertensi (+) dengan tensi tertinggi 200/120

5. Pemeriksaan Fisik : Ku: sedang Tanda Vital: TD : 180/100; Leher: JVP : Normal. Thoraks:I: bentuk dan ukuran dada normal.Pa: tidak ada nyeri tekan, fokal premitus dalam batas normalPe: sonorA: vesikuler Rh -/- Wh -/- Jantung:I: Ictus cordis tampak pada ICS 5 LMCSPa: Ictus cordis teraba di ICS 5 LMCSPe: - batas atas: ICS 2 LMCS - batas kiri: ICS 5 LMCS - batas kanan: ICS 2 Linea parasternalis (D)A: BJ1 = BJ2 ireguler.

6. Elektrokardiogram :

Tidak sinusHR : 152IregulerInterval PR memendek di 2,3 AVFAksis normalKomp. QRS melebar di 2,3 AVFT inverted pada V4 V5Q patologis V1, V3

7. Foto Thorax :

(-)

8. Laboratorium : WBC : 11,1 x 103 ul HGB : 13,1 gr/dl MCV : 86,3 fl MCH : 24,8 pg MCHC: 28,7 g/dl PLT : 493 x 103 Creatinin : 1,65 Albumin : 3 Total protein : 6,1

9. Ekokardiogram :(-)

10. Uji Latih Jantung :(-)

11. Pemeriksaan Lain (Holter Monitoring,ABPM, Kateterisasi Jantung/Angiografi) :(-)

12. Diagnosis :HT grade IIHT emergencyOmi Anterior

13. Terapi :

Tanapres 1x1 Amlodipin 10 gr 1x1 Maintate 1x 1/2 Aspilet 1x1 Pladogrel 1x1 Preschool 1x1

14. Follow Up 20.04.13Pasien merasakan sakit kepala yang sudah berkurang.TD : Pagi : 148/66Siang : 121/66Malam : 132/64Tambahan terapi PCT 2x1 dan V.Block 1x1 21.04.13Sakit kepala (-).TD :Pagi : 109/55Siang : 94/48Malam : 129/45Terapi lanjut

22.04.13Tidak ada keluhan. Infuse dicabut. Rencana pulang besok.TD :Pagi : 109/55Siang : 90/51Malam : 143/71 23.04.13PULANG

15. Resume :

Pasien masuk dengan keluhan sakit kepala yang dirasakan sejak 3 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga merasakan pusing dan leher tegang. Pasien memiliki riwayat hipertensi dengan tensi tertinggi 200/120. Terapi yang diberikan adalah penurun tekanan darah yaitu Tanapres dan Amlodipin.Catatan Khusus

Mengetahui, ,Supervisor Dibuat Oleh,

dr. H. Sjarif Subijakto, Sp.JP, FIHA Ekha Desiastuti Mulyadi