Rencana Keperawatan (Ackley BJ, Ladwig GB. 2011, Nanda, 2009, Bulecheck, 2010)

Kala I

No.Diagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria

Hasil (NOC)Intervensi Keperawatan (NIC) Rasional

1. Nyeri akut

berhubungan

dengan Agen

Injury Biologi

(Kontraksi uterus

selama

persalinan)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan nyeri akan berkurangNOC:1. Pain level2. Pain control3. Comfort levelKriteria Hasil:1. Mampu mengontrol

nyeri2. Menyatakan rasa

nyaman 3. Mengungkapkan

penurunan nyeri4. Menggunakan tehnik

yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri.

Pain Management1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi,.

2. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)

3. Observasi reaksi nonverbal dari reaksi ketidaknyamanan

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri6. Kolaborasikan dengan dokter jika

ada keluhan dan tindakan penanganan nyeri yang tidak

Pain Management1. Untuk memberikan tindakan

keperawatan yang sesuai

2. Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu

3. Respon dari nyeri yang dirasakan ibu.

4. Dapat mengurangi faktor yang memperparah tingkat nyeri

5. Membantu mengurangi nyeri6. Untuk diberikan tindakan

selanjutnya dalam mengatasi nyeri yang tidak berhasil tersebut

berhasilAnalgesic administration1. Cek instruksi dokter tentang jenis

obat, dosis dan frekuensi

2. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgesik pada klien

3. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah diberikan analgesik

Analgesic administration1. Verifikasi dalam pemberian obat,

menghindari kesalahan dalam pemberian obat

2. Menurunkan tingkat nyeri dengan teknik farmakologi

3. Penurunan sirkulasi darah dapat terjadi peningkatan kehilangan cairan mengakibatkan hipotensi dan takikardi

2. Keletihan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

Setetlah dilakukan tindakan keperawatan selam 2 jam diharapkan ibu tidak mengalami keletihan NOC1. Energy conservation2. Nutritional status:

energyKriteria Hasil:1. Nadi:60-80x/

menit(saat tidak ada his),

2. Ibu menyatakan masih

Energy Management1. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi

dan tekanan darah

2. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi

3. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu.

4. Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu

Energy Management1. Nadi dan tekanan darah dapat

menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu.

2. Mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan

3. Dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu

4. Makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi

memiliki cukup tenaga yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.

3. Kecemasan berhubungan dengan kekhwatiran terhadap ibu dan janin

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit diharapkan cemas akan berkurang.

NOC:Anxiety ReductionDengan kriteria hasil:1. Pasien melaporkan

skala cemas menurun dari skala 2 ke skala 1.

2. Pasien terlihat rileks3. Pasien mampu

mengindetifikasi, mengungkapkan dan menunjukan teknik untuk mengontrol cemas.

4. Tekanan darah dalam rentang normal (120/80 mmHg)

5. Frekuensi napas dalam rentang normal (18-24x/menit)

6. Nadi dalam rentang

NIC Anxiety Reduction 1. Kaji dan dokumentasikan tingkat

kecemasan dengan menggunakan skala 0-4.

2. Lakukan pendekatan kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan.

3. Berikan motivasi kepada pasien, gunakan kalimat yang positif kepada pasien dan anjurkan keluarga pasien selalu menemani pasien

4. Kaji mekanisme koping yang digunakan pasien untuk mengtasai ansietas dimasa lalu

5. Monitor vital sign

6. Anjurkan dan ajarkan teknik relaksasi dan distraksi.

7. Berikan informasi factual (nyata dan benar) kepada pasien dan keluarga tentang kondisi kehamilan sekarang dan kebutuhan yang harus dipenuhi.

Anxiety Reduction1. Untuk mengetahui penurunan

kecemasan sehingga dapat memberikan intervensi yang tepat.

2. Pendekatan membantu pasien untuk mengeksternalisasikan kecemasan yang dirasakan.

3. Focus terapi kognitif pada perubahan perilaku dan perasaan di pengaruhi oleh pikiran. Pernyataan yang positif dapat menurunkan kecemasan.

4. Mempertahankan mekanisme koping adaptif, menigkatkan kemampuan mengontrol cemas.

5. Untuk mengetahui keadaan dan kondisi pasien.

6. Menciptakan perasaan yang tenang dan nyaman.

7. Meningkatkan pengetahuan pasien dapat mengurangi kecemasan, Komunikasi antara pasien-perawat merupakan perawatan yang efektif menurunkan cemas.

normal (80-100x/menit)(Bluchek dkk, 2010).

4. Resiko tinggi cidera pada janin berhubungan dengan hipoksia jaringan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan resiko tinggi cidera pada janin tidak terjadi.NOC:Risk controlKriteria Hasil:1. DJJ dalam batas

normal2. Tidak ada perubahan

periodic yang berbahaya

Environment Management 1. Lakukan pemeriksaan leopold,

maneuver untuk menentukan posisi janin posisi janin dan presentasi

2. Pantau DJJ baik secara manual atau elektronik, perhatikan variasi DJJ

3. Catat kemajuan persalinan

4. Inspeksi perineum ibu

Environment Management 1. Abnormalitas seperti presentasi

wajah, dagu dan posterior juga memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan yang lama.

2. DJJ harus di rentang 120 sampai 160 dpm dengan variasi rata-rata, percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin dan kontraksi uterus.

3. Persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stress berat, infeksi, dan hemoragik. Karena atino/rupture uteri, menempatkan janin pada resiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cidera.

4. Penyakit hubungan kelamin dapat didapatkan oleh janin selama proses melahirkan karenanya kelahiran

5. Berikan perawatan perineal pada ibu sesuai protocol atau perintah

6. Posisikan posisi miring kiri

7. Kolaborasi pemberian oksigen

Caesar dapat diindikasikan khususnya klien dengan virus herpes simpleks tipe II

5. Membantu mencegah pertumbuhan bakteri, menghilangkan kontaminasi yang dapat menimbulkan korioamnionitis ibu atau sepsis janin

6. Menigkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom hipotensi terlentang

7. Meningkatkan oksigen ibu ynag tersedia untuk ambilan fetal

Kala II

No.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi Keperawatan (NIC) Rasional

1 Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan ,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri. NOC:NOC:1. Pain level2. Pain control3. Comfort levelKriteria Hasil1. Mengungkapkan

penurunan nyeri2. Menggunakan tehnik

yang tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri.

3. Istirahat diantara kontraksi

Pain Management1. Identifikasi derajat ketidak

nyamanan dan sumbernya.

2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.

3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.

4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.

5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan

6. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.

Pain Management1. Mengklarifikasi kebutuhan

memungkinkan intervensi yang tepat.

2. Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal

3. Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.

4. Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin.

5. Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.

6. Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung

7. Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.

kencing.7. Posisi yang tepat menjamin

penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.

2 Risiko kerusakan

integritas kulit.

Faktor risiko:

Pencetus

persalinan, pola

kontraksi, tekanan

janin)

Setelah diberikan

asuhan keperawatan

selama 1 x 60 menit

diharapkan tidak terjadi

kerusakan kulit/  jaringan

dengan kriteria evaluasi :

Otot-otot

perineal  rileks

selama upaya

mengedan

Bebas dari

laserasi yang

dapat dicegah.

1. Bantu klien dengan posisi tepat,

pernapasan, dan upaya untuk rileks.

2. Tempatkan klien pada posisi Sim

lateral kiri untuk melahirkan bila

nyaman.

3. Bantu klien mengangkat kaki

secara simultan, hindari tekanan

pada poplitea,sokong telapak kaki.

Kolaborasi :

4. Kaji kepenuhan kandung kencing.

5. Bantu sesuai kebutuhan dengan

manufer tangan, berikan tekanan

pada dagu janin melalui perineum

ibu saat tekanan pengeluaran pada

oksiputdengan tangan lain.

1. Dengan posisi yang tepat, pernafasan

yang baik membantu meningkatkan

peregangan bertahap dari perineal

dan jaringan vagina dan mencegah

terjadinya trauma atau laserasi

serviks.

2. Posisi Sim lateral kiri menurunkan

ketegangan perineal,meningkatkan

peregangan bertahap, dan

menurunkan perlunya episiotomy.

3. Menurunkan regangan otot

mencegah tekanan pada betis,dan

ruang poplitea yang dapat

menyebabkan tromboplebitis pasca

6. Bantu dengan episiotomy garis

tengan atau mediolateral k/p.

partum.

4. Menurunkan trauma kandung kemih

dari bagian presentasi.

5. Memungkinkan melahirkan lambat

saat kepala bayi telah distensidi

perineum 5cm sehingga menurunkan

trauma pada jaringan ibu.

6. Episiotomy dapat mencegah robekan

perineum pada kasus bayi besar,

persalinan cepat,dan ketidakcukupan

relaksasi pireneal.

3 Resiko infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan diharapkan tidak terjadi infeksi NOC:1. Imune Status2. Knowledge: Infection

Control3. Risk ControlKriteria Hasil

Infection Control1. Lakukan perawatan parienal setiap

4 jam.

2. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

3. Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan

Infection Control1. Membantu meningkatkan

kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis klien dan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.

2. Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .

3. Pemeriksaan vagina berulang

1. Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.

2. Jumlah Leukosit dalam batas normal

menggunakan tehnik aseptik4. Pantau suhu, nadi dan sel darah

putih.5. Gunakan tehnik asepsis bedah pada

persiapan peralatan.Kolaborasi :1. Berikan antibiotik sesuai indikasi

meningkatkan resiko infeksi endometrial.

4. Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi.

5. Menurunkan resiko kontaminasi.

Kolaborasi 1. Digunakan dengan kewaspadaan

karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten

Kala III

No.

Diagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria

Hasil (NOC)Intervensi Keperawatan (NIC) Rasional

1 Risiko cedera (meternal) berhubungan dengan posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam diharapkan tidak terjadi cedera maternal denganNOC Risk controlKriteria hasil:1. Tidak terjadi tanda-

tanda perdarahan.2. Kesadaran pasien

bagus.

Environment Management1. Palpasi fundus uteri dan masase

perlahan.2. Masase fundus secara perlahan

setelah pengeluaran plasenta.3. Kaji irama pernapasan dan

pengembangan.

4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril.

5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.

6. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.

Environment Management1. Memudahkan pelepasan plasenta.

2. Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.

3. Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairanamnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.

4. Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapatmengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.

5. Membantu menghindari regangan otot.

6. Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan

7. Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.

Kolaborasi1. Gunakan bantuan ventilator bila

diperlukan.

2. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi.

3. Berikan antibiotik profilatik.

aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.

7. Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akanmenerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.

Kolaborasi1. Kegagalan pernapasan dapat

terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.

2. Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.

3. Membatasi potensial infeksi endometrial.

2 Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Pain Management1. Bantu dengan teknik pernapasan

Pain Management1. Pernapasan membantu

dengan agen injury fisik

(trauma jaringan, respon

fisiologis setelah

melahirkan).

selama 2 jam diharapkan nyeri hilang atau berkurang NOC1. Pain level2. Pain control3. Comfort levelKriteria hasil :1. Menyatakan nyeri

berkurang dengan skala (0-3).

2. Wajah tampak tenang.

3. Wajah tampak tidak meringis.

selama perbaikan pembedahan bila tepat.

2. Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

3. Ganti pakaian dan linen basah.

4. Berikan selimut hangat.

Kolaborasi1. Bantu dalam perbaikan

episiotomi bila perlu.

mengalihkan perhatian langsungdari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.

2. Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edemadan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.

3. Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.

4. Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karenahilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis ataukemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yangterjadi pada pelepasan plasenta.

Kolaborasi1. Penyambungan tepi-tepi

memudahkan penyembuhan.

3. Risiko tinggi

kekurangan volume

cairan faktor risiko

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan tidak terjadi kekurangan

Fluid Management1. Ukur masukan dan haluaran

Fluid Management1. Adanya dehidrasi, haluaran urin

menurun, peningkatan berat jenis, dan turgor kulit dan produksi

kehilangan volume

cairan aktif

volume cairan

NOC:1. Fluid Management2. Hydration3. Nutritional Status:

Food and Fluid intake

Kriteria Hasil1. Klien bebas dari

tanda dehidrasi dan rasa haus

2. Haluaran urine adekuat, membrane mukosa lembab

2. Pantau suhu klien

3. Kaji DJJ dan data dasar, perhatikan perubahan periodic dan variabilitas

4. Berikan cairan peroral atau parenetral

5. Lepaskan pakaian yang berlebih, lindungi dari menggigil

mucus turun. Protieinuria mungkin karena dehidrasi atau kelelahan atau dapat menandakan preeclampsia

2. Peningkatan suhu dan nadi menandakan dehidrasi atau kadang-kadang, infeksi

3. Pada awalnya DJJ dapat menigkat karena dehidrasi dan kehilangan cairan. Asidosis maternal yang lama dapat mengakibatkan asidosi dan hipoksia jaringan

4. Menggantikan kehilangan cairan. Larutan ringer laktas diberikan secara intrevena membantu memperbaiki atau mencegah ketidakseimbangan elektrolit

5. Menyejukan tubuh melalui evaporasi, dapat menurunkan kehilangan diaforetik. Tremor otot yang dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum

Kala IV

No.Diagnosa

KeperawatanTujuan dan Kriteria

Hasil (NOC)Intervensi Keperawatan (NIC) Rasional

1 Nyeri akut

berhubungan dengan

agen cedera Fisik

(Trauma

mekanis/edema

jaringan, kelelahan

fisik )

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan diharapkan klien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurangNOC1. Pain level2. Pain control3. Comfort level

Kriteria Hasil :1. Pasien melaporkan

nyeri berkurang2. Menunjukkan postur

dan ekspresi wajah rileks

3. Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)

Pain Management1. Kaji sifat dan derajat

ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia

2. Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum

3. Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid

4. Berikan kompres dingin

Pain Management1. Membantu mengidentifikasi

faktor-faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri

2. Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri

3. Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan

4. Kompres dingin memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan

5. Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)

6. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain

7. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi

8. Berikan lingkungan yang tenang,

pembentukan edema5. Meningkatkan kenyamanan,

perasaan bersih Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi.

6. Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan.Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium

7. Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkanberatnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain(kontraksi) dan masase fundus

8. Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang

anjurkan pasien istirahat

Kolaborasi1. Pemberian analgesik sesuai

kebutuhan

melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu

Kolaborasi1. Analgesik bekerja pada pusat

otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri

2 Risiko tinggi

kekurangan volume

cairan faktor risiko

kehilangan volume

cairan aktif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan

NOC:1. Fluid Management2. Hydration3. Nutritional Status:

Food and Fluid intake

Kriteria Hasil

Fluid Management1. Ukur masukan dan haluaran

2. Pantau suhu klien

3. Kaji DJJ dan data dasar,

Fluid Management1. Adanya dehidrasi, haluaran

urin menurun, peningkatan berat jenis, dan turgor kulit dan produksi mucus turun. Protieinuria mungkin karena dehidrasi atau kelelahan atau dapat menandakan preeclampsia

2. Peningkatan suhu dan nadi menandakan dehidrasi atau kadang-kadang, infeksi

3. Pada awalnya DJJ dapat

1. Klien bebas dari tanda dehidrasi dan rasa haus

2. Haluaran urine adekuat, membrane mukosa lembab

perhatikan perubahan periodic dan variabilitas

4. Berikan cairan peroral atau parenetral

5. Lepaskan pakaian yang berlebih, lindungi dari menggigil

menigkat karena dehidrasi dan kehilangan cairan. Asidosis maternal yang lama dapat mengakibatkan asidosi dan hipoksia jaringan

4. Menggantikan kehilangan cairan. Larutan ringer laktas diberikan secara intrevena membantu memperbaiki atau mencegah ketidakseimbangan elektrolit

5. Menyejukan tubuh melalui evaporasi, dapat menurunkan kehilangan diaforetik. Tremor otot yang dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum