TATALAKSANA Penatalaksanaan kejang pada BBL meliputi stabilisasi keadaan umum bayi, menghentikan kejang dan identifikasi dan pengobatan faktor etiologi serta suportif untuk mencegah kejang berulang.Penanganan kejang pada akut neonatal akut harus diterapi secara agresif. Ketika terdapat kejang klinis yang harus dilakukan adalah pemeriksaan yang ketat untuk menentukan penyebab etiologi harus dimulai dengan cepat. Pertahankan homeostasis sistemik (pertahankan jalan nafas, usaha nafas dan sirkulasi) Prosedur terapi anti kejang pada neonatus meliputi pengobatan awal dengan fenobarbital harus dipertimbangkan. Jika kejang terus berlanjut, fenitoin harus ditambahkan. Kejang persisten mungkin memerlukan penggunaan benzodiazepin intravena, seperti lorazepam atau midazolam. Fenobarbital dengan loading dose 10-20 mg/kg BB intramuskuler dalam 5 menit, jika tidak berhenti dapat diulang dengan dosis 10 mg/kgBB sebanyak 2 kali dengan selang waktu 30 menit. Bila kejang berlanjut diberikan fenitoin: loading dose 15-20 mg/kg BB intra vena dalam 30 menit.Kebanyakan bayi diterapi hanya berdasarkan diagnosis klinis saja, dan monitoring terapinya juga dilakukan dengan mengamati perubahan klinisnya saja. Penelitian dengan EEG yang kontinyu menunjukkan bahwa masalah pada kejang elektrografik adalah sering menetapnya kejang setelah dimulai terapi antikonvulsan. Pada beberapa neonatologist akan menterapi bayi yang mengalami kejang lebih dari tiga kali dalam satu jam, atau kejang tunggal yang berlangsung lebih dari 3 menit.Manajemen awal kejang Pengawasan jalan nafas, pemberian oksigen. Pasang jalur infuse IV dan beri cairan dengan dosis rumatan Bila kadar glukosa darah kurang 45 mg/dl, tangani hipoglikemia nya sebelum melanjutkan manajemen selanjutnya. Bila bayi dalam keadaan kejang atau bayi kejang dalam beberapa jam terakhir, beri injeksi fenobarbital 20 mg/kgBB secara IV, diberikan pelan-pelan dalam waktu 5 menit. Bila jalur IV belum terpasang, beri injeksi fenobarbital 20mg/kgBB dosis tunggal secara IM atau dosis dapat ditingkatkan 10-15 % disbanding dosis IV. Bila kejang tidak berhenti dalam waktu 30 menit, beri ulangan fenobarbital 10 mg/kgBB secara IV atau IM. Dapat diulangi sekali lagi 30 menit kemudian bila perlu. Dosis maksimal 40 mg/kgBB/hari. Fenitoin hanya boleh diberikan secara IV. Campur dosis fenitoin ke dalam 15 ml garam fisiologis dan diberikan dengan kecepatan 0,5 ml/menit selama 30 menit. Monitor denyut jantung selama pemberian fenitoin IV.

Bagan Manajemen Terapi Kejang pada Neonatus

Terapi suportif1. Pemantuan ketat : pasang monitor jantung dan pernafasan serta pulse oxymeter2. Pasang jalur intravena, berikan infus dekstrose3. Beri bantuan respirasi dan terapi oksigen bila diperlukan4. Koreksi gangguan metabolic dengan tepat.Medikamentosa : pemberian antikonvulsan merupakan indikasi pada manajemen awal.1. FenobarbitalDosis awal 20-40 mg/kgBB intravena diberikan mulai dengan 20mg/kgBB selama 5-10 menitPantau depresi pernafasan dan tekanan darahDosis rumatan : 3-5 mg/kgBB dibagi dalam 2 dosisKadar terapeutik dalam darah diukur 1 jam setelah pemberian intravena atau 2-4 jam setelah pemberian per-oral dengan kadar 15-45 ugm/ml2. Fenitoin (Dilantin) : biasanya diberikan hanya apabila bayi tidak member respon yang adekuat terhadap pemberian fenobarbital. Dosis awal untuk status epileptikus 15 20 mg/kgBB intravena pelan-pelan. Karena efek alami obat yang iritatif maka beri pembilas larutan garam fisiologis sebelum dan sesudah pemberian obat. Pengawasan terhadap gejala bradikardia, aritmia dan hipotensi selama pemberian infuse. Dosis rumat hanya dengan jalur intravena (karena pemberian oral tidak efektif) 5-8 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 atau 3 dosis. Kadar terapeutik dalam darah (Fenitoin bebas dan terikat) 12-20 mg/L atau 1-2 mg/L3. Lorazepam : biasanya diberikan pada BBL yang tidak memberi respon terhadap pemberian fenobarbital dan fenitoin secara berurutan. Dosis efektif : 0.05 0.10 mg/kgBB diberikan intravena dimulai dengan 0.05 mg/kgBB pelan pelan dalam beberapa menit. Obat ini akan masuk ke dalam otak dengan cepat dan membentuk efek antikonvulsan yang nyata dalam waktu kurang 5 menit Pengawasan terhadapa depresi pernapasan dan hipotensi.

Penggunaan obat-obatan anti konvulsiPrinsip penatalaksaan pertama yaitu menangani penyebab yang mendasari sangatlah penting untuk mencegah kerusakan otak yang lebih berat.Namun, apabila penyebab yang mendasar kejang sulit untuk ditangani dengan segera, perlu diingat untuk secepatnya menangani kejang agar tidak terjadi kerusakan neurologis yang berat.Pada akhirnya, kejang yang terjadi mungkin saja menjadi sulit ditangani dengan obat-obatan anti konvulsi apabila penyebab utama yang mendasar tidak ditangani dengan baik. (Lihat tabel penyebab utama kejang pada neonatus). Beberapa aspek yang harus dipertimbangkan dalam menggunakan obat anti konvulsi sebagai berikut : Bukti penggunaanSedikit bukti yang mendukung penggunaan obat anti konvulsi yang diberikan pada neonatus saat ini dan sedikit konsensus yang memberikan protokol penatalaksanaan optimal. Deteksi kejang secara dini dan akurat sangat penting dalam memberikan jalur pemberian obat anti konvulsii. Obat antikonvulsi mungkin tidak menyembuhkan kejang EEG walaupun dapat mengurangi atau menghilangkan gejala klinis. AdministrasiPemberian obat anti konvulsi dengan prinsip : Intravena untuk efek yang cepat dan kadar obat dalam darah yang dapat diprediksi Untuk mencapai level terapeutik dalam serum yang tinggi Untuk mencapai dosis maksimum sebelum memberikan dosis yang kedua Rumatan dan durasi penggunaan obat antikonvulsi Terapi dengan dosis rumatan mungkin tidak dibutuhkan apabila dosis awal cukup untuk menangani kejang secara klinis Bayi dengan konvulsi lama atau dengan kesulitan dalam menangani kejang dan bayi dengan kelainan pada EEG akan mendapat manfaat dari pemberian obat anti konvulsi yang berkelanjutan dengan syarat : Level serum harus dimonitor Rencana manajemen penatalaksanaan kejang darurat harus dibuat. Termasuk, jika dibutuhkan, rencana penggunaan Midazolam buccal/intranasal Penghentian penggunaan obat-obatan anti konvulsiAda sedikit resiko terjadinya kejang berulang setelah pemutusan obat anti konvulsi secara dini pada neonatus. Pertimbangkan penghentian penggunaan obat anti konvulsi apabila : Setelah kejang sudah berhenti dan pemeriksaan neurologis normal Setelah pemeriksaan neurologis selanjutnya tetap tidak normal, pertimbangkan berhenti jika EEG tampak normal. Jadwal pemberian onat anti konvulsi PhenobarbitalPhenobarbital

Dosis dan administrasiLoading dose : 20 mg/kg IV selama 10-15 menit Dosis tambahan(pilihan) 5 mg/kg/kali sampai kejang mereda atau dosis total (40 mg/kg) telah tercapaiRumatan : IV (perlahan-lahan contoh : 1 mg/kg/menit), IM, Oral 2.5-5 mg/kg sekali sehari dimulai 12-24 jam setelah dosis awal

Keterangan Pengobatan lini pertama Efektivitas kurang dari 50%4 Mengurangi kejang secara klinis namun efek kurang pada kejang EEG Penambahan obat kedua (contoh : fenitoin) seringkali dibutuhkan Mungkin menyebabkan apneu/depresi respiratorik pada dosis tinggi (40 mg/kg) dan peningkatan konsentrasi serum (diatas 60 mikrogram/mLJangkauan terapeutik : Ukur level serum setelah 48 jam dari pemberian intravena dosis awal 15-40 microgram/mL (65-170 micromol/L)

FenitoinFenitoin

Dosis dan administrasiDosis awal : 15-20 mg/kg IV kecepatan infus maksimum 0.5 mg/kg/menit(jika melalui IV) IV atau oral Setelah dosis awal : 4-8 mg/kg perhari Setelah umur 1 minggu : dosis sampai 8 mg/kg/kali 2 sampai 3 kali sehari

Keterangan Tidak cocok dengan pemberian intra muskular Pastikan keutuhan dari pembuluh darah karena adanya resiko radang jaringan dan nekrosis apabila terjadi ekstravasasi Berikan dengan menggunakan filter dan diikuti bolus Nacl 0.9% Berikan perlahan-lahan secara intravena untuk mencegah terjadinya aritmia jantung Monitor heart rate dan ritme dan tekanan darah untuk mengetahui apabila ada hipotensiJangkauan level terapeutik Ukur konsentrasi dalam darah setelah pemberian dosis awal intravena 6-15 mikrogram/mL pada minggu-minggu awal kehidupan dilanjutkan 10-20 mikrogram/mL

MidazolamMidazolam

Dosis dan administrasi 0.15 mg/kg IV minimal selama 5 menitInfus : 60-400 mikrogram/kg/jam Rekonstitusi dan dilusi Dilusi 1 mg/kg midazolam sampai dosis total 50 mL dengan Nacl 0.9%, glukosa 5% atau 10% 1 ml/jam = 20 mikrogram/kg.jam

Keterangan Efektif pada bayi yang tetap kejang setelah diberikan fenobarbital dan/atau fenitoin Dapat menyebabkan depresi respiratorik dan hipotensi jika disuntikkan dengan cepat atau diberikan bersamaan dengan obat golongan narkotika

Obat Anti Kejang lainnyaBenzodiazepinBenzodiazepin meningkatkan inhibisi GABA-mediated melalui aktifasi reseptor GABA-A. Benzodiazepin adalah antikonvulsan yang efektif pada anak dan dewasa namun kurang berperan pada bayi baru lahir karena GABA bersifat eksitatorik. Benzodiazepin mempunyai profil keamanan yang baik.MidazolamMidazolam larut dalam air, benzodiazepine bekerja cepat dan terbukti efektif untuk terapi status epileptikus pada populasi anak. Telah di evaluasi perbandingan antara midazolam dengan lidokain sebagai terapi lini kedua pada bayi dengan kejang yang gagal merespon fenobarbital. Kejang di monitor dengan menggunakan video EEG secara kontinyu. Enam bayi menerima klonazepam atau midazolam namun tidak ada yang berespon. Didapatkan adanya gerakan abnormal pada bayi preterm yang menerima infuse midazolam , meski EEG tetap normal. Kelanjutan dari perkembangan sarafnya lebih baik pada bayi yang disedasi oleh morfin daripada dengan menggunakan midazolam.

DiazepamDiazepam mempunyai efek antikonvulsan hanya bersifat sementara ketidakstabilan kardiorespiratorik dapat terjadi jika obat ini digunakan bersama dengan fenobarbital dan metabolit utamanya yang memiliki waktu paruh panjang. Diazepam bukanlah pilihan terbaik dari golongan benzodiazepine untuk digunakan pada bayi baru lahir. Anti Kejang RumatanJika kejang telah teratasi maka dilanjutkan dengan pemberian antikejang rumatan, fenobarbital 5mg/kg/hari adalah pilihan pertama. Kasus yang resisten harus di terapi dengan kombinasi fenobarbital dan karbamazepin, meski sodium valproat dapat berhasil pada beberapa kasus. Lamanya pemberian dosis rumatan pada kejang BBL masih belum terdapat kata sepakat. Beberapa penulis segera menghentikan dosis rumatan setelah ternyata tidak ada kelainan neurologis. Sedangkan yang lain menggunakan patokan gambaran klinis dan gambaran EEG.

PROGNOSISKejang pada bayi baru lahir dapat mengakibatkan kematian, atau jika hidup dapat menderita gejala sisa atau sekuel. Keluaran bayi yang pernah mengalami kejangEtiologiMeninggal (%)Cacat (%)Normal (%)

HIE sedang dan berat502525

Bayi Kurang Bulan582318

Meningitis204040

Malformasi otak6040

Hipokalsemi100

Hipoglikemi5050

Prognosis ditentukan dari penyebab kejang pada neonatus itu sendiri. Jika hasil pemeriksaan EEG normal, prognosis sempurna untuk kejang dapat sembuh kembali dan berkembang normal. Pemeriksaan EEG yang tampak tidak abnormal (berat) mengindikasikan prognosis yang buruk. Adanya gelombang memuncak pada EEG berkaitan dengan resiko terjadinya epilepsy sekitar 30%.Adanya kejang pada neonatus adalah prediktor jangka panjang untuk terjadinya deficit fisik dan kognitif. Komplikasi kejang pada neonatus adalah beberapa hal dibawah ini : Cerebral palsy Cerebral atrophy Hydrocephalus ex-vacuo Epilepsy Spasticity Feeding difficultiesPrevalensi untuk terjadinya retardasi mental dan ketidakmampuan belajar dilaporkan terjadi sekitar 2.5 %