STATUS PASIEN

STATUS PASIEN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa: Ines Damayanti ODokter Pembimbing: dr. Hery Susanto, Sp.A

NIM

: 030.08.126 Tanda tangan

: I. IDENTITAS PASIENNama

: Bayi Ny. YUmur

: 0 hari

Jenis Kelamin: laki - lakiPekerjaan

: -Agama

: -

Suku

: Jawa

Alamat

: Mulyoharjo 01/02 Kecamatan Pagerbarang Kab. Tegal

Nama Ayah

: Tn. RUmur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: S1Nama Ibu

: Ny. YUmur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: S1Ruang

: DahliaMasuk RS

: 2 April 2013

DATA DASAR

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada Ibu pasien, dan perawat di Ruang Dahlia pada tanggal 3 April 2013 pukul 06.30 WIB di dalam ruang Dahlia RSU Kardinah Tegal

Keluhan Utama

: SesakRiwayat Penyakit Sekarang

Ibu G1P0A0 28 tahun, hamil 41 minggu. Kulit ketuban pecah sekitar 23 jam sebelum ke RS, jumlah dan warna tidak tahu, bau khas. Kemudian ibu dibawa ke rumah bersalin (2 April 2013) pukul 18.35 WIB, 4 jam sebelum masuk rumah sakit Ibu merasa mules yang mulai teratur, dan perut terasa kencang. 5 jam kemudian lahir bayi laki - laki secara spontan dengan presentasi kepala, di rumah bersalin Rahma ditolong, bayi menangis lemah, merintih, tampak biru pada ekstermitas, AS menit pertama didapatkan nilai 6, BBL 3000 gram, PB 49 cm. Air ketuban keruh. Placenta lahir spontan, kotiledon lengkap, tidak terdapat infark dan hematom. AS menit ke 5 didapatkan nilai 7, AS menit ke 10 tidak diketahui.

Pasien kemudian langsung dibawa ke ruang dahlia, tampak sesak nafas, merintih, biru pada ekstremitas, pernafasan cuping hidung, dan retraksi dada dan telah diberi sungkup O2 5liter/menit. Hari pertama dirawat pasien. Tidak ada demam, ikterik, sianosis, kejang, muntah dan mencret. Dilakukan pemeriksaan darah rutin didapatkan Leukosit 30,5 103/ul. Setelah diberikan penatalaksanaan, hari kedua masih tampak sesak nafas, pasien dipuasakan. Hari ketiga, masih tampak sesak nafas dan kejang pukul 20.30, pasien masih dipuasakan. Hari keempat pasien masih tampak sesak dan terjadi kejang lagi pukul 23.00. Hari kelima pasien sudah tidak sesak dan sungkup oksigen sudah diganti dengan head box dan sudah terpasang NGT, pasien sudah diperbolehkan minum. Hari ketujuh pasien sudah tidak sesak dan keadaannya semakin membaik, sudah menangis kuat dan gerakannya sudah aktif. Hari kedelapan sudah tidak menggunakan head box, dan hari ke-9 pasien sudah di ACC pulang.Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu belum pernah mengalami hal serupa

Merupakan kehamilan pertama bagi ibu

Tidak ada riwayat asma, tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan trauma

Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa Tidak ada yang memiliki riwayat sesak nafas, alergi, asma, penyakit jantungRiwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien menanggung 1 orang istri dan 1 orang anak yaitu pasien. Ayahnya bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp.3000.000,00 per bulan.

Kesan : riwayat ekonomi baikRiwayat Lingkungan

Kepemilikan rumah: Rumah orang tuaKeadaan rumah :

Pasien tinggal bersama dengan 4 orang yaitu ibu, kakek, nenek dan seorang pembantu rumah tangga. Ayah pasien tinggal terpisah dengan pasien di Malang. Tempat tinggal pasien berukuran 10x12 m, beratap genteng, lantai dikeramik dengan 3 kamar tidur yang berjendela, 1 ruang tamu, ruang makan dan dapur yang terpisah. Terdapat 2 buah jendela di masing-masing ruangan, selalu dibuka setiap pagi sehingga ventilasi udara dan cahaya matahari dapat masuk. Kamar mandi ada 2 di dalam rumah, tidak terlalu jauh dengan septic tank ( 10 meter). Sumber air berasal dari air ledeng, penerangan dengan listrik. Sistem pembuangan air limbah disalurkan melalui selokan di depan rumah. Selokan dibersihkan 1 kali dalam sebulan dan aliran air di dalamnya lancar. Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik

RIWAYAT PASIEN

Pasien adalah anak pertama dan ini adalah kehamilan pertama bagi ibu pasien.

A. Riwayat Antenatal Care

Ibu G1P0A0 28 tahun, hamil 41 minggu, HPHT 18 Juni 2012, taksiran partus 25 Maret 2013. Ibu mengatakan berat badan naik selama hamil tapi tidak tahu berapa. Meminum susu kehamilan dan makan 3x sehari, tidak ada konsumsi jamu ataupun obat-obatan. Riwayat haid teratur, siklus haid 28 hari, lama haid 5-6 hari, tidak pernah merasa nyeri selama haid.

Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dekat rumah dan ke dokter menjelang persalinan. Ibu memeriksakan kehamilan sebanyak 4 kali yaitu 1 kali di trimester awal, 1 kali di trimester kedua dan 2 kali menjelang kelahiran. Ibu menkonsumsi penambah darah, mendapat suntik TT 2x dan tidak ada konsumsi jamu. Ibu mengatakan tidak ada penyakit selama hamil, tidak ada riwayat trauma dan tidak ada perdarahan sebelum persalinan.

B. Riwayat Persalinan

Kelahiran Tempat kelahiran

: Rumah Bersalin RahmaPenolong persalinan

: BidanCara persalinan

: Spontan per vaginam

Masa gestasi

: 41 minggu

HPHT

: 17 Juni 2012

Taksiran partus

: 25 Maret 2013

Tanggal kelahiran

: 2 April 2013

Proses Partus

: KPD 23 jam

Air ketuban

: Keruh

Keadaan bayi

:

Berat badan lahir

: 3000 gram

Panjang badan lahir

: 49 cm

Lingkar kepala

: 35 cm Langsung menangis

: merintih

Nilai APGAR

: 6 Kelainan bawaan

: -

Kesan : riwayat kelahiran dan kehamilan kurang baik

C. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien belum mengikuti program KB

D. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan

Pertumbuhan anak sesuai masa kehamilan menurut kurva

Lubchenko Perkembangan

Perkembangan anak belum dapat dievaluasi

E. Riwayat Makanan

Selama kehamilan, ibu pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Minum susu kehamilan.

F. Riwayat Imunisasi

VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG------

DPT/ DT------

POLIO------

CAMPAK------

HEPATITIS B------

Kesan : Belum dilakukan imunisasi apapunG. Riwayat Keluarga

Corak Reproduksi

NoUsiaJenis KelaminHidupLahir MatiAbortusMatiKeterangan

14 hariLaki - lakiHidup ---sakit

G. Silsilah Keluarga

Silsilah atau Ikhtisar Keturunan

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: pasien

Kesan : tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 April 2013, pukul 06.30 WIB di ruang Dahlia. Bayi laki - laki, usia 1 hari, berat badan sekarang 3000 gram, panjang badan 49cm, lingkar kepala 35 cm, lingkar dada 33 cm.

Kesan umum :

Gerak kurang aktif, merintih jika dirangsang, tampak sesak nafas (+), sianosis (-), anemis (-), kejang (-), ikterik (-)

Tanda vital

Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan

Laju jantung: 97 x/menit, reguler Pernapasan: 53x/menit

Suhu

: 36,6C (Axilla)

Sp02

: 100%

Terpasang Sungkup O2 5 l/menit

Status Generalis

KepalaMesocephal, ukuran lingkar kepala 35 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, teraba datar, tidak tegang, caput succadaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataMata cekung (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis

(-/-), katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)

HidungNafas cuping hidung (+/+), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

TelingaNormotia, discharge (-/-)

MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

LeherPendek, pergerakan baik, tumor(-), tanda trauma (-)

Thorax

Paru

Inspeksi:simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (+), subcostal (+), intercostalis (-)Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae tidak teraba, papilla mammae (+/+).

Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi: suara nafas dasar bronkovesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)

Jantung

Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung sulit dinilai

Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen

Inspeksi:datar, tali pusat terawat

Auskultasi:bising usus (+)

Palpasi:supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Perkusi:timpani

Tulang Belakang

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningoceleGenitalia

Laki - laki , Testis tergantung, Rugae kasarAnorektalAnus (+), diaper rash (-)

Anggota gerak

Keempat anggota gerak lengkap sempurna

Ekstremitas

SuperiorInferior

Deformitas- /-- /-

Akral dingin- /--/-

Akral sianosis- /-- /-

Ikterik- /-- /-

CRT< 2 detik< 2 detik

TonusNormotoniNormotoni

KulitLanugo tidak merata, sianotik (-), ikterik (-), anemis (-), turgor kulit abdomen kembali < 2 detikRefleks Primitif

Refleks Oral :

Refleks Hisap

:- Refleks Rooting:- Refleks Moro:

- Refleks Palmar Grasp:

- Refleks Plantar Grasp :

-IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. Maturitas bayi sesuai masa kehamilan menurut Lubchenko

KURVA LUBCHENKO

Berat badan lahir : 3000 gr

Usia kehamilan : 41 minggu

Hasil : Sesuai Masa Kehamilan

B. Apgar Skor

Tanda O1 2

AAppearace

(warna kulit)Seluruh tubuh biru atau putihBadan merah kaki biruSeluruh tubuh merah

PPulse

(Denyut Nadi)Tidak ada 100x/menit

GGrimece

(Refleks)Tidak adaPerubahan mimikBersin/menangis

AActivity

(Tonus Otot)LumpuhEkstremitas sedikit fleksiGerakan aktif

Ekstremitas fleksi

RRespiration effort

(Usaha bernafas)Tidak adaLemahMenangis kuat

Pada pasien ini skornya adalah 6. Termasuk asfiksia sedang.

Skor Apgar ini biasanya di nilai 1 menit setelah bayi lahir lengkap, yaitu pada saat bayi telah diberi lingkungan yang baik serta telah dilakukan pengisapan lendir dengan sempurna. Berdasarkan skor Apgar tersebut, maka asfiksia neonatorum dapat dibagi dalam :

1. Vigorus baby, skor Apgar = 7 10. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa

2. Mild Moderate asphyxia (asfiksia sedang), Skor Apgar 4 6. Pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100x/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada

3. Asfiksia Berat Skor Apgar 0-3. pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang kadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada.Asfiksia berat dengan henti jantung. Henti jantung ialah keadaan bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap, bunyi jantung bayi menghilang post partum. Dalam hal ini pemeriksaan fisik lainnya sesuai dengan yang ditemukan pada penderita asfiksia berat

C. Ballard ScoreMaturitas neuromuskulerPoinMaturitas fisikPoin

Sikap tubuh4Kulit 3

Jendela siku-siku2Lanugo 4

Rekoil lengan4Lipatan telapak kaki4

Sudut popliteal3Payudara3

Tanda Selempang3Bentuk telinga3

Tumit ke kuping 3Genitalia (perempuan)4

Total19Total21

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 19+21 = 40 poin = 40 minggu

Kesan : maturitas bayi aterm 41 minggu

D. Bell Squash Score

1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)

2. Ketuban tidak normal

3. Kelainan bawaan

4. Asfiksia

5. Preterm

6. BBLR

7. Infus tali pusat

8. Riwayat penyakit ibu

9. Riwayat penyakit kehamilan

Kriteria : < 4 observasi neontala infeksi

4 Neonatal infeksi

Hasil : 2 termasuk observasi neonatal infeksiE. Sarnat and Sarnat classification (1976)

*Hasil: termasuk HIE grade II

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 2 April 2013

HematologiHasilRujukan

LekositH 30,5 103/ul4.8-10.8 103/ul

EritrositL 4,1 106/ul4.7-6.1 106/ul

HemoglobinL 13,8 g/dL14.0-18.0 g/dL

HematokritL 41,6 %42-52 %

MCVH 101,5 U76-96 U

MCHH 33,7 pcg27-31 pcg

MCHC33.2 g/dL33.0-37.0 g/dL

Trombosit291 103/ul150 400 103/ul

GDSH 256 mg/dl70-160 mg/dl

NatriumL 132,4 mmol/L135 148 mmol/L

Kalium3,99 mmol/L3,6 5,5 mmol/L

Klorida99,6 mmol/L95 108 mmol/L

VI. PERJALANAN PENYAKIT

2 April 2013

S: Sesak napas (+), merintih (+), demam (-), kejang (-), ikterik (-), minum (-), BAK (+), BAB (+), muntah (-), sianosis (-)

O: KU: gerak kurang aktif, menangis lemah jika dirangsang, sesak nafas (+), sianosis (+), kejang (-), ikterik (-), anemis (-)

S : 36.80C

HR: 143 x/menit reguler

RR : 68x/ menit

Menggunakan sungkup, O2 5 L/m, Sp02 99%Mata : cekung, Ca-/-, SI-/-

Hidung : nafas cuping hidung (+/+)

Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo/ SN bronkovesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/-

Retraksi interkostal dan subcostal (+)

Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, timpani, turgor kulit normal

Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT