REFFERAT

TROMBOSITOPENIA NEONATAL

Pembimbing:dr. A. Septiarko, Sp. A

dr. Hj. Elief Rohana, Sp. A, M. Kes

Disusun Oleh :Kusuma Zidni Arifa Luthfi, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA2013

Trombositopenia neonatal merupakan penyakit yang didapat atau diturunkan dan kemungkinan primer akibat peningkatan pengahncuran trombosit dan gangguan produksi. Hal ini penting diketahui karena berhubungan dengan timbulnya risiko perdarahan dan penatalaksanaan (Lubis, 2010).

A. LATAR BELAKANG

Didapatkan secara alloanamnesis dengan Ibu pasien di bangsal melati pada tanggal 27Juli 2013

Keluhan Utama : Batuk selama ± 1 bulanKeluhan Tambahan : demam (+), pilek (+), sesak

napas (+)

B. TUJUAN

Trombositopenia neonatal terjadi bila jumlah trombosit <100.000/mL, umumnya ditemukan pada distress neonatal terutama pada bayi prematur yang sakit atau menderita penyakit seperti bakteremia dan koagulasi intravaskuler diseminata (DIC),

DEFINISI

Insidens trombositopenia neonatal yang dilaporkan umumnya dibawah perkiraan yang sebenarnya karena sering terlambat diketahui maupun gambaran klinisnya tidak jelas. Insiden diperkirakan 0,12% bila jumlah trombosit dari tali pusat < 50.000/ml, sedangkan insidens trombositopenia neonatal berat adalah 0,04% bila jumlah trombosit <20.000/ml. Perdarahan intrakranial maupun kematian dapat ditemukan pada trombositopenia neonatal yang berat (Lubis, 2010).

INSIDENSI

Faktor penyebab yang mempengaruhi timbulnya trombositopenia sangat banyak. Sebagian besar akibat penyakit primer pada sistem hematopoitik maupun akibat transfer faktor abnormal dari si ibu (Lubis, 2010)

FAKTOR RESIKO

Megakariosit normal atau meningkat di dalam sumsum tulang (Trombositop enia megakariositik) Kelainan imun

Autoimun (transfer antibody trombosit secara pasif)Maternal PTITrombositopenia (diinduksi obat dari ibu)Eritematous lupus sistemik (ELS)

IsoimunKetidakcocokan trombositKetidakcocokan golongan darah

InfeksiBakteri : Gram negatif, Gram positif, septikemia,

listeriosisVirus: virus sitomegalo, Rubella, Herpes simpleks, virus

Coksackie Obat-obatan

Imun: penyakit hapten obat-obatan (kuinin, kuidin, sedomid)Nonimun: tiazid, tolbutamid (diberi pada ibu)

ETIOLOGI

Koagulasi intravaskular diseminata Penyebab prenatal

Pre-eklampsi dan eklampsiAbrupsio plasentaKematian janin kembarEmboli cairan amnion

Penyebab intranatalPartus presentasi bokong

Penyebab postnatal InfeksiHipoksia dan asidosisSindrom disttres pernafasanTrombosis vena renalis Indwelling catheterHemangioma berukuran besar

Trombositopenia yang diturunkanSex-linkedSindrom Wiskott-AldrichAutosomalMurni (dominan atau resesif)Kelainan May-Hegglin

Berkurangnya atau tidak adanya sel megakariositik di sumsum tulang (Amegakariositik trombositopenia) Hipoplasia megakriosit terisolasi

Amegkariositik trombositopenia kongenital disertai tidak adanya kedua radius (Sindrom TAR)

Hipoplasia megakariositik kongenital tanpa disertai kelainan Hipoplasia megakariositik kongenital disertai dengan mikrosefali Sindrom rubella Trombositopenia hipoplastik kongenital berhubungan dengan Sindrom

Trisomi Kelainan sumsum tulang secara umum

Aplasia sumsum tulang Anemia Fanconi Pansitopenia tanpa disertai kelainan kongenital Osteoporosis Infiltrasi sumsum tulang Leukemia kongenital Histiositosis sel langerhans Neuroblastoma kongenital

Penyebab metabolik Dihubungkan dengan asidosis dan ketosis Hiperglikemia Asidemia metilmalonik Asidemia isovalerik Asidemia propionik

Lainnya Ibu yang menderita hipertiroid

Gangguan imunologis Proses pasif (dari ibu) : ITP menahun, rangsangan

obat (Dilantin, Kina), Lupus eritematosus

Proses aktif : inkompatibilitas golongann

trombosit, akibat transfusi ganti atau penyakit.

Infeksi Bakteri : sepsis, sifilis kongenital

Non bakteri : toksoplasmosis, rubella,

sitomegalovirus, herpes simpleks, echo virus

Obat yang diberikan

kepada ibu

Hidralazin, tolbutamid

Kelainan sumsum tulang Leukemia kongenital

Sindrom Fanconi

Trombositopenia anmegakariositik

Sindrom trisomi-13 atau trisomi-18

Osteoporosis

Lain-lain Herediter

Thrombus

Hemangioma luas

Pemasangan kateter

Fototerapi

Polisitemia

KLASIFIKASI

Trombositopenia dapat disebabkan akibat (Lubis, 2010):Penurunan produksi trombositPeningkatan penghancuran trombosit,

trombosit terperangkap dalam limpa, atauKombinasi antara penghancuran dan

produksi atau gabungan dengan patogenesis yang tidak diketahui

PATOGENESIS

Lanjutan ..• Ibu P3A0 Hamil saat usia 22 tahun, periksa kehamilan rutin ke

bidan, tidak pernah mual/muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma/infeksi/ sesak saat hamil, merokok saat hamil (-), kejang saat hamil (-). Tekanan darah ibu dinyatakan normal. Ibu mengalami kenaikan berat badan normal selama kehamilan. Perkembangan kehamilan normal.

Riwayat kehamilan ibu pasien

• Ibu melahirkan pasien dibantu oleh bidan, umur kehamilan 9 bulan, persalinan normal, presentasi kepala, bayi langsung menangis dengan berat lahir 3400 gram, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

Riwayat persalinan ibu pasien

• Bayi perempuan BB 3400 gr, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak ada demam atau kejang. ASI keluar hari ke-1, bayi dilatih menetek dari hari pertama keluar ASI.

Riwayat paska lahir pasien

Anamnesiso Riwayat kelahiran yang mempunyai kelainan seperti

hipoksia, infeksio Penyakit ibu perlu diketahui, karena sebagian

besar trombositopenia yang terjadi adalah sekunder dari suatu proses

o Selain hal diatas riwayat keluarga perlu perhatian bila ditemukan rombositopenia maternal

o Obat yang dikonsumsi ibuo Sitopenia

DIAGNOSIS KLINIS

Pemeriksaan FisikKelainan pada tungkai atas dan bawahMikrosefaliHepatosplenomegali,HemangiomaTanda kinis neeonatus dengan sangkaan infeksi

kongenital.Perdarahan lebih banyak terjadi bila keadaan

trombositopenia disertai gangguan fungsi trombosit.

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan darah lengkapPenentuan jumlah trombosit merupakan

pendekatan diagnosa yang paling sederahana. Volume trombosit rata-rata (mean platelet volume = MPV)

Pemeriksaan darah tepi dengan menemukan trombosit besar dan inklusi leukosit (leucocyte inclusion), jumlah trombosit

Test koagulasi.Trombositopenia berat pada nonatus perlu

dilakukan pemeriksaan trombosit spesifik (specific platelet typing) dari bayi, ibu dan bapak untuk menentukan tipe HPA (Human Platelet Antigen) trombosit dan menentukan antibodi anti trombosit spesifik dalam sirkulasi yang mempunyai hubungan dengan immune mediated thrombocytopenia.

Waktu perdarahan (Bleeding time)

Pendekatan diagnosis Trombositopenia Neonatal

Jika jumlah trombosit <30.000-50.000/mL pada bayi baru lahir yang cukup bulan dan sehat akan mempunyai risiko perdarahan serius seperti perdarahan intrakranial, sedangkan bila jumlah trombosit >50.000/mL bayi cukup bulan yang sehat, risiko perdarahan sangat kecil.

Yang penting diperhatikan pada trombositopenia sedang yaitu bila jumlah trombosit 50.000-10.000/mL terjadi pada bayi prematur yang sakit, risiko perdarahan tidak dapat dipastikan, tapi mempunyai hubungan dengan komplikasi perdarahan.

PENATALAKSANAAN SECARA UMUM

Karena sebagian besar trombositopenia neonatal sekunder akibat penyakit yang mendasarinya, maka kontrol terhadap faktor penyebab merupakan langkah utama. Pengobatan diberi berdasarkan jumlah trombosit yang rendah dengan risiko perdarahan.

Beberapa peneliti menganjurkan segera melakukan intervensi langsung bila jumlah trombosit >30.000/mL pada 48 jam pertama kehidupan atau jika akan dilakukan pembedahan perlu diberikan transfusi trombosit dan pemberian intravenous immunoglobulin (IVIgG) dan obat-obatan.

TROMBOSITOPENIA MEGAKARIOSITIK

Bila jumlah megakariosit dalam sumsum tulang normal atau meningkat, dibagi atas:

Kelainan ImunPurpura Neonatal Autoimun (Autoimmune

Neonatal Purpura = NITP)Trombositopenia Neonatal Alloimune (Neonatal

Alloimune Thrombocytopenia = NAIT) (Isoimmune /Alloimmune Neonatal Purpura)

InfeksiObat yang memicu trombositopenia pada ibu

Trombositopenia neonatal akibat penghancuran trombosit janin terjadi karena IgG autoantibodi ibu secara pasif (transplasental) masuk ke dalam sirkulasi janin. Merupakan penyakit self-limiting.

Dapat menyebabkan perdarahan seriusWanita hamil yang menderita PTI mempunyai

risiko tinggi, karena 50% akan melahirkan bayi trombositopenia,

Purpura Neonatal Autoimun (Autoimmune Neonatal Purpura = NITP)

•Dengan memberi IVGG dosis tinggi (1 g/kgBB/hari) diberi tiap minggu•Tetapi kegunaannya sampai saat ini masih diperdebatkan.

Prenatal

•identifikasi bahwa jumlah rombosit <50.000/mL•Terapi IVGG 1g/kgBB/hari diberi 2 kali jumlah trombosit <50.000/mL. Respons baik jika peningkatan jumlah trombosit >50.000/mL dengan jumlah 2 x sebelum diobati.•Kortikosteroid dengan pilihan Prednison atau Metil-Prednisolon – iv dengan dosis 1-3 mg/kgBB/hari.

Postnatal

Penatalaksanaan

Pada tahun 1953, Harrington dkk menyatakan trombositopenia imun yang ditemukan pada neonatus sehat, disebut neonatal alloimmune trombocytopenia (NAIT).

Reaksi kekebalan berasal dari pasase trombosit fetomaternal karena ketidakcocokan antigen trombosit ibu-janin.

ibu mempunyai 5 sistem alloantigen yang merupakan epitop berupa brupa kompleks permukaan trombosit glikoprotein GP Iib/IIIa atau GP-1b/IX.

Tata nama antigen diberi label Human Platelet Antigen (HPA) dari 1-5 dengan bentuk allel yang berbeda dinyatakan a atau b.

Antigen yang paling utama ditemukan pada NAIT adalah HPA-1a (PIA-1) kemudian HPA-5 (Br), HPA-3 (BAK), anti HLA-antigen

 

Trombositopenia Neonatal Alloimune (Neonatal Alloimune Thrombocytopenia = NAIT) (Isoimmune /Alloimmune Neonatal Purpura)

Umumnya berat dan lebih dari 18% neonatus dengan NAIT ditemukan petekie, puprpura (perdarahan kulit) ± 81%, jaundice (28%), anemia (24%), perdarahan saat lahir yaitu perdarahan saluran cerna, hematuria, hemoptisis dan yang paling berat adalah perdarahan intrakranial baik prenatal ataupun postnatal dan kira-kira 25% berlanjut dengan gangguan neurologis seperti hidrosefalus, kista pronsefalik, epilepsi, meninggal.

Perdarahan intrakranial dapat terjadi pada kira-kira 10% pada trombositopenia neonatal alloimun dan dapat terjadi pada awal minggu ke-20 kehamilan.

Gejala Klinis

Diagnosis didasarkan gambaran klinis, jumlah trombosit, dan dipastikan dengan serologi yaitu antibodi trombosit yang spesifik, tipe antigen ayah dan ibu, pemeriksaan analisa DNA.

Kriteria diagnostik lain yaitu jumlah trombosit ibu normal dan tidak ada riwayat ibu ITP tidak ada penyakit sistemik, infeksi, keganasan, hemangioma, jumlah trombosit kembali normal dalam 2-4 minggu dan peningkatan jumlah megakariosit dari aspirasi sumsum tulang.

Diagnosis Klinis

Pengobatan post natal ditujukan untuk meningkatkan jumlah trombosit. Transfusi trombosit dipertimbangkan pada trombositopenia berat (jumlah trombosit <20.000/mL). Trombosit yang di transfusi harus cocok dengan serum ibu. Donor yang ideal adalah trombosit ibu yang dikumpulkan kemudian dilakukan platelet pharesis dan di cuci untuk membuang alloantibodi dan meminimalkan transfer pasif antibodi ibu ysmg akan memperpanjang trombositopenia.

Alternatif lain donor trombosit adalah berasal dari saudara kandung ibu atau donor yang diketahui mempunyai antigen trombosit sedikit.

PENATALAKSANAAN

Pemberian IVGG dengan dosis 1 g/kg BB/hari selama 1-3 hari sampai jumlah trombosit > 50.000-100.000/mL. Biasanya jumlah trombosit kembali normal dalam waktu 1 minggu. Merupakan terapi tambahan pada trombositopenia neonatal yang kurang berat.

Kortikosteroid untuk mengurangi penghancuran trombosit dan meningkatkan keutuhan (integritas) pembuluh darah

Ibu dengan riwayat mengandung bayi NAIT, mempunyai risiko tinggi pada kehamilan selanjutnya dan diketahui bahwa semua janin cenderung mempunyai antigen trombosit positif yang menimbulkan trombositopenia, dan cenderung timbul perdarahan antenatal dan perinatal yang berat

Antenatal

Diperkirakan 10-15% kasus cenderung fatal, yang disebabkan perdarahan intra kranial

Prognosis

Trombositopenia dapat terjadi pada sepsis neonatal dengan gambaran klinis bayi tampak sakit, kuning, pucat, purpura dan hepatosplenomegali. Gambaran darah memperlihatkan anemia hemolitik dengan peningkatan normoblast, retikulositosis dan trombositopenia. Biopsi sumsum tulang memperlihatkan jumlah megakariosit normal atau bisa berkurang.

INFEKSI

Mekanisme trombositopenia akibat:Hipoplasia megakariositPenurunan produksi trombositPeningkatan penghancuran trombosit akibat

splenomegali dan retikuloendotelial

Patogenesis Trombositopenia Disebabkan Infeksi

Mekanisme trombositopenia akibat:Hipoplasia megakariositPenurunan produksi trombositPeningkatan penghancuran trombosit akibat

splenomegali dan retikuloendotelial

Patogenesis Trombositopenia Disebabkan Infeksi

Umumnya terjadi secara primer akibat penurunan jumlah atau tidak adanya megakariosit dalam pemeriksaan sumsum tulang. Hal ini bisa akibat hipoplasi megakariosit isolasi, penyakit sumsum tulang yang menyeluruh seperti aplasia sumsum tulang. Infiltrasi sumsum tulang oleh penyakit neoplastik maupun non neoplastik.

TROMBOSITOPENIA AMEGAKARIOSIT

Diturunkan secara autosomal resesif. Tidak adanya tulang radial bilateral menimbulkan

pemendekan lengan dan gangguan fleksi dari sendi siku lainnya seperti pokomelia, deviasi

radius pada sendi pergelangan tanganPurpura muncul pada beberapa hari pertama

kehidupan atau bisa muncul setelah beberapa minggu. Manifestasi perdarahan bervariasi dari beberapa petekie sampai berat dengan

fatal perdarahan intra kranial yang fatal.

Hipoplasi Megakariosit islasiCongenital Amegakaryocytic Trhombocytopenia with Bilateral Absence of Radii(TAR syndrome)

Jumlah trombosit berkisar 10.000-30.000 / mL. Gambaran leukemoid dengan jumlah leukosit naik sampai 140.000 / mL. Gambaran pemeriksaan sumsum tulang menunjukan hiperplasi mieloid dan tidak ditemukan megakariosit.

Gambaran Hematologi

Tranfusi sel darah merah bila didapatkan pucat / anemia. Tranfusi konsentrasi trombosit untuk perdarahan berat pada trombositopenia. Kortikosteroid dan tindakan splenektomi tidak selalu bermanfaat. Transplantasi sumsum tulang allogenik dilakukan untuk pasien dengan gejala berat.

Penatalaksanaan

Diperkirakan 50% hidup sampai usia 3 tahun dan jarang sebagai awal keganasan

PROGNOSIS

Orenstein DM, Bronchiolitic. In Nelson WE, Editor Nelson, Textbook of Pediatric, 15th edition, Philadelphia, 1996, hal : 1484-1485.

Hasan R, Alatas H, Bronkiolitis Akut, dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Volume 3, Jakarta : Info Medika FK UI ; 1996. hal. 1233.

Howard EW, Acute Viral Bronchiolitis, Respiratory Illness in Children. Oxford : Blackwell Scientific Publication; 1998. p. 41-48.

Orenstein DM, Obliterans Bronchiolitic. In Nelson WE, Editor Nelson, Textbook of Pediatric, 15th edition, Philadelphia, 1996, hal : 1486.

Pianosi P, Diagnosis and Management of Bronchiolitis, [serial online] Okt 2006 [akses 2013 Agustus 8];[66 halaman]. Di akses dari URL: http//:www.aap.org.us/Diagnosis_and_Management_of_Bronchiolitis_- _subcommittee_on_Diagnosis_and_Management_of_Bronchiolitis_118_(4)_1774 _Pediatrics.htm

McIntosh K, Respiratory Syncytial Virus. In : Vaughan VC, et al (eds). Nelson Textbook. of Pediatrics. 13 th ed. Toronto : WB Saunders Company; 1987.p . 1112 - 1114.

Louden M, Bronchiolitis, [serial online] Feb 2006 [akses 2013 Agustus 8]; [8 halaman]. Di akses di URL : http//:www.emedicine.com/bronchiolitis.htm23

Daftar Pustaka