MIND MAPPINGDENGAN STROKE NON HEMOROGIKDI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RSUD R.A KARTINI JEPARA

Disusun Oleh :

MEITO ASMO SNIM : SK.109.112PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN 2013MEITO ASMO S

SK.109.112

Praktik Klinik KGD

PSIK. STIKes Kendal. 2013

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga klien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu Tn. K mengalami pusing, badan lemas, pusing dan tiba2 mengalami penurunan keadaran.. keluarga memutuskan klien untuk dibawa ke RSU RA Kartini, kemudian masuk IGD RSUD R.A Kartini Jepara dengan klien mengalami penurunan kesadaran, KU lemah, GCS ; E 2, V 5 M 3,RR : 28x/menit, TD : 160/90 N : 96x/menit, kemudian mendapat terapi infus Rl 20 tpm, inj.piracetam 3x3gr, citi

colin 3x250 mg, kalnex 4x500 mg, manitol 3x125 mg., oksigen 3 lt, pasang monitor, kemudian klien dipindahkan di ruang ICU untuk mendapatkan perawatan intensif

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluarga klien mengatakan klien sering mengalami darah tinggi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga mempunyai penyakit darah tinggi

STROKE

Ny. S, No.RM : 495114, Kalipucang , tanggal masuk RS :14 April 2013 jam 14.35 WIB, tanggal pengkajian15April 2013

Riwayat Penyakit Hipertensi

Pusing, TD 170/90 mmHg, N 96 x/mnt

Stroke non hemoragik merupakan cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak, teradi akibat pembentukan thrombus di ateri cereblum / embrolis yang mengalir ke otak dan tempat lain ditubuh (Pharia, 2004)

ETIOLOGI

TROMBOIS

EMBOLISM

CEREBRAL

ISKEMIA

HIPERTENSI

AIRWAY

Tidak ada sekret, tidak ada sumbatan, tidak ada suara wezhing, terpasang kanul oksigen.

BREATHING

Pengembangan dada simetris, RR : 36x/menit, tampak sesak napas, irama cepat dan dangkal, suara paru vesikuler, tidak ada otot bantu napas, suara perkusi paru sonor, tidak ada nyeri tekan, nyeri saat bernafas, tidak ada pernapasan cuping hidung

CIRCULATION

TD : 170/90mmHg, akral dingin, N :96x/menit, CRT > 3 detik, diaphoresis, terpasang kateter, BAK, terpasang NGT

DISABILITY

Pupil isokor, terdapat reflek cahaya, GCS E 2 V 5 M 3, kekuatan otot atas bawah lemah.

EXPOSURE

S : 37,6(C, tidak ada jejas ditubuh

PENGKAJIAN UMUM

Keluarga mengatakan anggota tubuh klien tidak bisa digerakkan

Keluarga mengatakan klienmrngalami penurunan keadaran sejak 1 hari yang lal

Keluarga mengatakan klien sekitar 1 minggu yang lalu klien mengeluh pusing dan lemas

telinga : serumen (-)

Leher: pembesaran vena jugularis (+)

Abdomen: tidak ada nyeri tekan, supel

Ekstermitas : kekuatan ka 1/1, ki 0/0, riwayat hipertensi

ANALISA DATA

DS :

Keluarga klien mengatakan anggota tubuh klien sebelah kiri tidak dapat digerakkan.

DO:

KU lemah, GCS E2V5M3, RR:32x/menit, TD : 170/90mmHg, N :96x/menit, CRT > 3 detik, , pembesaran vena jugularis (+), EKG : sinus rytmhe. Skala kekatan otot ektermita ka 1/1, ki 0/0.

ANALISA DATA

DS :

Keluarga mengatakan klien mengalami penurunan keadaran

DO :

KU lemah, GCS E2V5M3, tampak bedrest, terpasang infus, kateter, oksigen, tampak sianosis, kekuatan otot penuh, S : 37,6(C, , Abdomen: tidak ada nyeri tekan, terpasang NGT

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2

Resiko kekurangan nutrisi b.d gangguan kelemahan otot menelan dan mengunyah

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1

Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan otot akibat stroke

LABORATORIUM

Tanggal 15 April 2013 :

Hematologi

Haemoglobin 9,6 gr% (12-16 gr%)

Leucocyt 11710 mm3 ( 4000-10000 mm3)

Trombocyt 382.000 mm3 ( 150000-400000 mm3)

Haematocryt 2,8 % (37-43%)

EKG :

Sinus rytme,

IMPLEMENTASI

Mengkaji KU pasien

Memonitor TTV pasien

Mengatur possisi pasien

Melatih ROM pasien

Berkolaborai pemberian terapi obat

Berkolaboraasi pemeriksaan laboratorim

IMPLEMENTASI

Mengkaji KU pasien

Mengkaji intake input dan output pasien

Berkolaborasi pemasangan NGT

Berkolaborasi dalam menentukan Diit

Berkolaborasi pemeriksaan laboratorium.

DX. KEPERAWATAN 1

DX. KEPERAWATAN 2

EVALUASI 30/4/2013 jam 13.30 WIB

S: -

O : TD: 164/80 mmHg, RR: 20 x/mnt, N: 101 x/mnt, reguler, EKG : sinus rhytme , HR: 116 x/mnt, skala kekuatan otot ka 1/1; ki 0/0,

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,4,5,

EVALUASI 30/4/2013 jam 13.30 WIB

S: -

O : terpasang NGT, KU lemah

Sonde 3x 250cc diit entrasol,

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,4,5,6

EVALUASI 1/5/2013 jam 13.30 WIB

S: -

O : TD: 178/84 mmHg, RR: 19 x/mnt, N: 101 x/mnt, reguler, HR: 116 x/mnt, skala kekuatan otot ka 1/1; ki 0/0, KU lemah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,4,5,

EVALUASI 1/5/2013 jam 13.30 WIB

S: -

O : terpasang NGT, KU lemah

Sonde 3x 250cc diit entrasol,

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,4,5,6

TERAPI

Infus RL 20 tpm

Injeksi

Piracetam 3x3 gr

Citicolin 2x250 gr

Kalnex 4x500 gr

Manitol 3x 125 mg

KETERANGAN

KLIEN :

TEORI :

Meito Asmo S. SK.109.112 Praktik Klinik KGD PSIK. STIKes Kendal. 2013