JUN30

MENINGITIS BAKTERIALInfeksi-infeksi system saraf pusat dapat dibagi kedalam dua kategori yang luas: primer yang meliputi meningen (meningitis) dan yang menyerang parenkim (encephalitis).2 Meningen adalah membran yang menutupi otak dan medula spinalis. Membran terdiri dari tiga lapisan: dura (lapisan luar yang kuat), arachnoid (lapisan tengah yang menyerupai jaring) dan ruang subarachnoid (lapisan lembut, lapisan dalam fibrous yang mengandung pembuluh darah yang memberi makan otak dan medula spinalis).1,2

Anatomi

Infeksi-infeksi system saraf pusat dapat dibagi kedalam dua kategori yang luas: primer yang meliputi meningen (meningitis) dan yang menyerang parenkim (encephalitis).2Meningen adalah membran yang menutupi otak dan medula spinalis. Membran terdiri dari tiga lapisan: dura (lapisan luar yang kuat), arachnoid (lapisan tengah yang menyerupai jaring) dan ruang subarachnoid (lapisan lembut, lapisan dalam fibrous yang mengandung pembuluh darah yang memberi makan otak dan medula spinalis).1,2Meningitis secara anatomi dibagi kedalam inflamasi dura, kadang-kadang merujuk sebagai pachymeningitis, dimana ini jarang terjadi, serta leptomeningitis, yang paling sering terjadi dan didefinisikan sebagai inflamasi jaringan araknoid dan ruang subaraknoid.1Berdasarkan pada temuan pus yang berlebihan, pachymeningitis paling sering terjadi dari infeksi bakterial (biasanya akibat organism staphilokokus dan streptokokkus) yang terletak dalam dura. Sumber-sumber organism sering menyebabkan kerusakan tengkorak (misalnya fraktur tengkorak), infeksi dari sinus paranasal, atau osteomyelitis kranial.2Penyebab paling sering dari inflamasi meningeal adalah iritasi yang disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus. Organisme yang bisanya masuk meningen terus ke dalam sirkulasi darah dari bagian lain tubuh. Kebanyakan kasus meningitis bakterial terletak pada dorsum atas dari otak; akan tetapi, pada kondisi-kondisi tertentu, meningitis dapat terjadi pada basis otak, seperti penyakit fungi dan tuberculosis (TB).1,2,3Tergantung pada berat ringannya meningitis bakterial, proses inflamasi bakterial meningitis, proses inflamasi bisa tetap terjadi pada ruang subarachnoid. Pada bentuk yang kurang berat, barier pial tidak dipenetrasi, dan parenkim dasarnya tetap intak. Akan tetapi, pada bentuk yang lebih berat dari meningitis bakterial, barier pial mengalami kerusakan, dan parenkim dasarnya di invasi oleh proses inflamasi. Dengan demikian, meningitis bakterial dapat memicu penyebaran kortikal, khususnya bila tidak ditangani.2

Meningitis adalah syndroma klinik yang dikarakteristik oleh inflamasi meningen. Secara klinik, kondisi medis ini memunculkan manifestasi gejala-gejala meningeal seperti; sakit kepala, nuchal rigidity, photophobia dan peningkatan leukosit dalam cairan serebrospinal (pleositosis). Tergantung pada durasi gejala-gejala, meningitis dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronik. Meningitis akut menunjukkan evolusi dari gejala-gejala antara beberapa jam sampai hari, sedangkan meningitis kronik memiliki onset dan durasi dalam minggu sampai bulan. Durasi gejala-gejala dari meningitis kronik dikarakteristik sekurangnya 4 minggu.1,2,4,6Terdapat sejumlah penyebab infeksi dan non infeksi dari meningitis. Contoh yang paling sering adalah penggunaan obat-obatan, misalnya obat antiinflamasi non streroid, antibiotik; dan carsinomatosis.1,4,5

Meningitis dapat juga diklasifikasikan sesuai dengan etiologinya. Meningitis bakterial akut menunjukkan penyebab bakteri syndrome ini. Meningitis bakterial dikarakteristik oleh onset akut gejala-gejala meningeal dan neutrophilic pleocytosis. Syndroma dinamai tergantung pada penyebab bakterial spesifik, misalnya, Streptococcus pneumoniae meningitis, meningococcal meningitis, atau Haemophilus influenzae meningitis. Penyebab fungi dan parasit dari meningitis juga diberi nama sesuai dengan agent penyebabnya, seperti cryptococcal meningitis, Histoplasma meningitis, dan amebic meningoencephalitis.1,4,5,6

Patofisiologi

Ada jalur utama dimana agent infeksi (bakteri, virus, fungi, parasit) dapat mencapai system saraf pusat (CNS) dan menyebabkan penyakit meningeal. Awalnya, agent infeksi berkolonisasi atau membentuk suatu fokal infeksi pada tuan rumah. Kolonisasi ini bisa berbentuk infeksi pada kulit, infeksi telinga, gigi, nasopharynx, traktus respiratorius, traktus gastrointestinal atau traktus urinarius. Kebanyakan pathogen meningeal ditransmisikan melewati rute respiratorik1,3,4

Dari area kolonisasi ini, organism menembus submucosa melawan pertahanan tuan rumah (misalnya, barier fisik, imunitas lokal, fagosit/makrofag) dan mencapai akses ke system saraf pusat melalui (1) invasi kedalam sirkulasi darah (bakteremia, viremia, fungemia, dan parasitemia) dan selanjutnya secara hematogenous dilepaskan ke system saraf pusat, dimana ini merupakan mode yang penyebaran yang paling sering untuk kebanyakan agent (misalnya, meningokokkus, cryptococcal, syphilitic, dan pneumococcal meningitis); (2) kerusakan neuronal (misalnya, nervus olfactory dan peripheral) dengan agent penyebab misalnya, Naegleria fowleri, Gnathostoma spinigerum; atau (3) kontak langsung (misalnya, sinusitis, otitis media, congenital malformations, trauma, inokulasi langsung selama manipulasi intrakranial).1,5,6Sekali berada di dalam system saraf pusat, agent-agent infeksi ini akan dapat bertahan hidup oleh karena pertahanan tuan rumah (misalnya, immunoglobulin, neutrophil, komponen komplement) terbatas dalam kompartemen tubuh ini. Adanya agent dan replikasi yang dilakukan tidak terkontrol dan mendorong terjadinya suatu cascade inflamasi meningeal.1,2,3,5

Kunci patofisiologi dari meningitis termasuk peran penting dari cytokines (mis, tumor necrosis factor-alpha [TNF-alpha], interleukin [IL]1), chemokines (IL-8), dan molekul proinflamasi lain dalam pathogenesis pleocytosis dan kerus akan neuronal selama bakterial meningitis. Peningkatan konsentrasi TNF-alpha, IL-1, IL-6, dan IL-8 dalam cairan serebrospinal adalah temuan khas pasien meningitis bakterial.2,5

Port de entry:kebanyakan masuk melewati rute respiratorik sehingga menyebabkan infeksi pada traktus respiratorik. Rute gastrointestinal atau traktus urinarius juga menjadi rute infeksi. Selanjutnya terjadi fokal infeksi. Dari fokal infeksi akan menembus submukosa dan mencapai susunan saraf pusat melalui: invasi kedalam sirkulasi darah, dari saraf yang rusak misalnya nervus olfactorius dan perifer. Port de entry yang lain adalah kontak langsung dari fokal infeksi sinusitis, otitis media, atau dari malformasi congenital, trauma, inokulasi langsung saat operasi kepala. 1,2,5

Frekuensi

Amerika Serikat. Insiden meningitis bervariasi sesuai dengan agent etiologi spesifik.Meningitis bakterial masih merupakan penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Angka serangan di Amerika Serikat pertahun dilaporkan 0.6-4 kasus per 100,000 populasi. Sebelumnya, 3 kasus yang paling pathogen dengan kasus mencapai 80 %, yaitu H influenzae type B (HIB), N meningitidis, dan S pneumoniae. Lebih dari dua decade lalu, epidemologi telah mengalami perubahan secara substansial oleh karena berbagai perkembangan.2,3,6

Internasional.Insiden meningitis diperkirakan lebih tinggi pada negara yang sedang berkembang oleh karena kurangnya akses pelayanan pencegahan seperti vaksinasi. Angka insdien 10 kali lipat lebih tinggi terjadi di negara sedang berkembang.2,3,6

Menurut data dari berbagai sumber, angka penderita meningoenscephalitis di Indonesia mencapai 18-40 % dengan angka kecacatan 40-50 %. Meningitis bacterial masih merupakan penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia.

Mortalitas dan morbiditas

Mortalitas meningitis bervarias tergantung agent spesifik. Angka mortalitas untuk meningitis virus (tanpa encephalitis) kurang dari 1 %. Pada pasien dengan defisiensi imunitas humoral (misalnya, agammaglobulinemia), enterovirus meningitis dapat memberikan hasil yang fatal. Meningitis bakterial umumnya fatal sebelum era antimicrobial. Dengan adanya terapi antimicrobial, keseluruhan angka mortalitas meningitis bakterial menurun tapi masih masih mengkuatirkan. Laju mortalitas diperkirakan 25%. Diantara penyebab yang sering dari acute bakterial meningitis, angka mortalitas tertinggi ditemukan pada pneumococcus. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk tiap-tiap organism spesifik adalah 19-26% untuk S pneumoniae meningitis, 3-6% untuk H influenzae meningitis, 3-13% untuk N meningitidis meningitis, dan 15-29% untuk L monocytogenes meningitis.1,3,5

Ras dan jenis kelamin

Semua ras tanpa terkecuali dapat terkena. Di Amerika Serikat, kulit hitam pria dilaporkan 3.3 kasus per 100,000 populasi dibandingkan dengan 2.6 wanita per 100,000 populasi. Angka serangan untuk meningitis bakterial dilaporkan 3.3 kasus pria per 100,000 populasi sedangkan wanita 2.6 kasus per 100,000 populasi.2,4

Gejala dan TandaGejala Presentasi klasik dari meningitis termasuk demam, sakit kepala, kekakuan pada leher, photophobia, nausea, vomiting, dan tanda-tanda disfungsi serebral (mis, lethargy, confusion, coma). Terdapat triad: demam, kekakuan pada leher, dan perubahan status mental ditemukan pada 2/3 pasien. Akan tetapi nilai prediktif negatif gejala-gejala ini tinggi (misalnya, jika demam, kekakuan leher, atau perubahan status mental tidak ada, akan mengeliminasi diagnosis meningitis pada 99-100% kasus). Presentasi klasik dari meningitis akut adalah onset gejala yang terjadi antara jam sampai beberapa hari, dibandingkan dengan meningitis kronis sampai minggu. Presentasi yang tidak khas dapat diobservasi pada kelompok tertentu. Orang tua, khususnya bagi mereka dengan adanya komorbiditas (mis, diabetes, renal dan liver disease), bisa muncul lethargi tanpa gejala meningeal. Pasien-pasien dengan neutropenia dapat muncul dengan gejala iritasi meningeal tersembunyi. Host dengan immunocompromised, termasuk resipien transplant organ dan jaringan serta pasien dengan HIV dan AIDS, dapat menunjukkan presentasi yang tidak khas.Tanda Tanda-tanda disfungsi serebral sering terjadi misalnya, confusion, irritability, delirium, dan koma. Ini biasanya bersamaan dengan demam dan photophobia. Tanda-tanda iritasi meningeal ditemukan hanya pada kira-kira 50% pasien meningitis bakterial, dan bila hal ini tidak ada tidak menyingkirkan meningitis. Palsy saraf cranial dapat ditemukan, terjadi akibat peningkatan tekanan intrakranial atau adanya eksudat yang membungkus nerve roots. Tanda neurologik fokal dapat terbentuk akibat iskemia yang berasal dari inflamasi vascular dan thrombosis. Kejang dapat terjadi pada kira-kira 30% pasien. Papilledema dan tanda-tanda peningkatan intrakranial lain dapat muncul.3,4,5,6

EtiologiMeningitis bakterial akutPenggunaan vaksin HIB yang luas secara dramatikal merubah epidemiologybakterial meningitisdalam dekade terakhir (tabel 1). Meningitis yang paling sering kena pada seluruh kelompok umur,H influenzaemeningitis secara dramatikal mengalami penurunan dari 48% sampai 7% dari seluruh kasus. AngkaN meningitidismasih konstan pada 14-25%, dan organisme pada beberapa kasus terjadi antara umur 2-18 tahun.S pneumoniaemenjadi penyebab paling sering pada seluruh kelompok umur (tabel 1).1,3

Resiko dan/atau faktor predisposisiBateri pathogen

Umur 0-4 mingguS agalactiae(group B streptococci)E coliK1L monocytogenes

Umur 4-12 mingguS agalactiaeE coliH influenzaeS pneumoniaeN meningitidis

Umur 3 bulan sampai 18 tahunN meningitidisS pneumoniaeH influenzae

Umur 18-50 tahunS pneumoniaeN meningitidisH influenzae

Umur > 50 tahunS pneumoniaeN meningitidisL monocytogenesAerobic gram-negative bacilli

Immunocompromised stateS pneumoniaeN meningitidisL monocytogenesAerobic gram-negative bacilli

Intrakranial manipulation, including neurosurgeryStaphylococcus aureusCoagulase-negative staphylococciAerobic gram-negative bacilli, includingPseudomonas aeruginosa

Basilar skull fractureS pneumoniaeH influenzaeGroup A streptococci

CSF shuntsCoagulase-negative staphylococciS aureusAerobic gram-negative bacilliPropionibacterium acnes

Meningitis kronikMeningitis kronis adalah kumpulan gejala dan tanda iritasi meningeal dengan CSF pleocytosis yang menetap untuk lebih dari 4 minggu. Agent-agent yang bertanggung jawab terhadap meningitis kronis pada tabel 3.2,4Tabel 3. Bakteri Penyebab meningitis kronis

CategoryAgent

BakteriM tuberculosisB burgdorferiT pallidumBrucellaspeciesFrancisella tularensisNocardiaspeciesActinomycesspecies

PenangananPenanganan prehospital1,5 Evaluasi dan penanganan pasien shock atau hipotensi dengan infuse kristaloid sampai terjadi euvolemik. Penanganan kejang sesuai protokol Proteksi jalan nafas pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Untuk pasien sadar dengan kondisi stabil denga n tanda vital normal, berikan oksigen, akses intravena dan kirim cepat ke bagian emergensy.Penanganan gawat darurat1,2,5 Meningitis akut: sesuai keadaan pasien, pemeriksaan cairan serebrospinal dalam mengindentifikasi meningitis akut untuk identifikasi organism spesifik dan kerentanan. Meningitis sub akut: pada pasien ini, pemeriksaan cairan cerebrospinal merupakan langkah penting untuk mendokumentasikan ada atau tidaknya infeksi saraf pusat dan tipe organisme penyebab infeksi. Pemberian antibiotika untuk memperlambat replikasi infeksi. Kondisi pasien dan perawatan bagian darurat selanjutnya dengan observasi 8-12 jam, kemudian periksa ulang cairan cerebrospinal (segera dilakukan bila kondisi pasien memburuk). Jika terjadi perubahan granulositosis awal terhadapmononuclear predominance, glukosa cairan cerebrospinal, dan pasien terlihat baik, infeksi pasien mungkin nonbakterial. Pada pasien akut, lakukan lumbal punksi dan berikan dosis pertama antibiotic dengan atau tanpa steroid antara 30 menit. Lakukan CT scan bila terjadi defisit neurologis. Penanganan komplikasi sistemik meningitis bacterial akut: hipotensi dan/atau shock, hipoksemia, hiponatremia, aritmia jantung dan iskemia, cardiovaskuler disease (CVD), dan eksaserbasi penyakit kronik. Perhatikan tanda hidrosephalus dan peningkatan tekanan intrakranial. Tangani demam dan nyeri, kontrol ketegangan dan batuk, hindari kejang, dan hindari hipotensi sistemik. Sebaliknya pada pasien stabil, penanganan cukup dengan elevasi kepala dan monitoring status neurologik. Beberapa center menganjurkan penggunaan dieresis awal (misalnya, furosemide 20 mg IV, mannitol 1 g/kg IV), untuk memproteksi volume sirkulasi. Hiperventilasi pada pasien yang diintubasi, dengan sasaran PaCO225-30 mm Hg, dapat menurunkan tekanan intracranial dengan singkat; hiperventilasi dengan PaCO22%, tambahan vancomycin (15 mg/kg IV q8h). Sangat perlu dexamethasone (0.4 mg/kg IV q12h untuk 2 hari atau 0.15 mg/kg IV q6h untuk 4 hari) mulai 15-20 menit sebelum dosis awal antibiotik. Pada bayi yang lebih tua atau anak-anak (3 bulan- 7 tahun), mikroorganisme yang sering adalahS pneumoniae, N meningitidis,danH influenzae. Penanganan primer, cefotaxime (50 mg/kg IV q6h sampai 12 g/hari) atau ceftriaxone (dosis awal: 75 mg/kg, kemudian 50 mg/kg q12h sampai 4 g/hari). Jika DRSP >2%, tambah vancomycin (15 mg/kg IV q8h). Negara-negara dengan prevalensi DRSP rendah, pertimbangkan penicillin G (250,000 U/kg/d IM/IV dalam 3-4 dosis terbagi). Bila penyebab DRSP, penicillin G. Penanganan alternatif (atau jika alergi penisilin berat) adalah chloramphenicol (25 mg/kg PO/IV q12h) plus vancomycin (15 mg/kg IV q8h). Pertimbangkan dexamethasone (0.4 mg/kg IV q12h dalam 2 hari atau 0.15 mg/kg IV q6h untuk 4 hari) mulai 15-20 menit sebelum dosis pertama antibiotika.1,2,5 Umur 7-50 tahun, mikroorganisme yang seringS pneumoniae, N meningitidis,danL monocytogenes. Area DRSP (drug resistant S pneumonia) >2%, cefotaxime (dosis pediatri: 50 mg/kg IV q6h sampai 12 g/d; dewasa: 2 g IV q4h) atau ceftriaxone (pediatri: initial dose: 75 mg/kg, kemudian 50 mg/kg q12h sampai 4 g/hari; dosis dewasa: 2 g IV q12h) plus vancomycin (pediatri: 15 mg/kg IV q8h; dewasa: 750-1000 mg IV q12h atau 10-15 mg/kg IV q12h). Beberap center menambahkan rifampin (pediatrik: 20 mg/kg/d IV; dewasa: 600 mg PO qd). Jika spesiesListeriaspecies, tambahkan ampicillin (50 mg/kg IV q6h). Alternatif (atau jika alergi penisilin) yaitu chloramphenicol (12.5 mg/kg IV q6h: tidak bactericidal) atau clindamycin (dosis pediatri: 40 mg/kg/hari IV dalam 3-4 dosis; dewasa: 900 mg IV q8h: aktif in vitro tapi tidak ada data klinik) atau meropenem (pediatri: 20-40 mg/kg IV q8h; dewasa: 1 g IV q8h: aktif in vitro tapi sedikit data klinik; hindari imipenem). Area prevalensi DRSP rendah, gunakan cefotaxime (dosis pediatri: 50 mg/kg IV q6h sampai 12 g/d; dewasa: 2 g IV q4h) atau ceftriaxone (pediatri: 75 mg/kg dosis initial kemudian 50 mg/kg q12h sampai 4 g/d; dewasa: 2 g IV q12h) plus ampicillin (50 mg/kg IV q6h). Penanganan alternatif (atau jika alergi penicilin) adalah chloramphenicol (12.5 mg/kg IV q6h) plus trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX; TMP 5 mg/kg IV q6h) atau meropenem (pediatri: 20-40 mg/kg IV q8h; dewasa: 1 g IV q8h). Data terbatas pada penggunaan dexamethasone pada orang dewasa. Pemberian dosis pertama dexamethasone (0.4 mg/kg q12h IV selama 2 hari atau 0.15 mg/kg q6h untuk 4 hari) 15-20 menit sebelum dosis pertama antibiotika.2,5 Lebih dari 50 tahun atau dewasa dengan penyakit keterbatasan atau alkoholisme, mikroorganisme seringS pneumoniae,coliforms,H influenzae, Listeriaspecies,Pseudomonas aeruginosa,danN meningitidis. Penanganan primer dengan prevalensi DRSP >2% apakah dengan cefotaxime (2 g IV q4h) atau ceftriaxone (2 g IV q12h) plus vancomycin (750-1000 mg IV q12h atau 10-15 mg/kg IV q12h). Jika pewarnaan gram CSF memperlihatkan basil gram negative, gunakan ceftazidime (2 g IV g8h). Pada area prevalensi DRSP, gunakan cefotaxime (2 g IV q4h) atau ceftriaxone (2 g IV q12h) plus ampicillin (50 mg/kg IV q6h). Pilihan penanganan lain termasuk meropenem, TMP/SMX, dan doxycycline. Data terbatasu untuk penggunaan deksametason, di negara berkembang bila didugaS pneumoniaedan untuk dugaan TB atau fungi. Dosis awal dexamethasone (0.4 mg/kg q12h IV untuk 2 hari atau 0.15 mg/kg q6h untuk 4 hari) 15-20 menit sebelum dosis antibiotik pertama.1,2,5 Pasien trauma trauma atau neurosurgery microorganismS pneumoniae,Staphylococcus aureus,coliforms, danP aeruginosa. Penanganan primer vancomycin (1 g IV q12h) plus ceftazidime (2 g IV q8h). Alternatif meropenem (1 g IV q8h). Profilaksis pasien dengan dugaanN meningitidis Rifampin (pediatri: anak 1 mo - 10 mg/kg q12h; dewasa: 600 mg PO bid) for 4 doses Alternatif- Ciprofloxacin (dewasa) 500 mg PO dosis tunggal atau ceftriaxone (15 y: 250 mg) IM dosis tunggal.2Prognosis2 Pasien-pasien dengan meningitis virus biasanya prognosisnya baik untuk pemulihan Prognosis buruk pada pasien dengan umur ekstrim (yaitu, 60 tahun) dan mereka dengan komorbiditas signifikan dan imunodefisiensi. Pasien yang menunjukkan gangguan level kesadaran, meningkatkan resiko perkembanganneurologic sequelaeatau kematian. Kejang selama episode meningitis juga menjadi faktor resiko mortalitas atauneurologic sequelae. Meningitis bacterial akut adalah kondisi medis darurat dan keterlambatan memulai terapi antimikroba yang efektif meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Adanya peositas level rendah (50 % of blood glucoseNone

Bacterial meningitisLeukocytes (usually PMNs), often greatly increasedElevated< 50% of blood glucose (may be extremely low)Gram staining (yield is high if 105colony-forming units of bacteria/ mL are present)Bacterial culturePCR if available

Viral meningitisLymphocytes (may be mixed; PMNs and lymphocytes during the first 2448 h)ElevatedUsually normalPCR (to check for enteroviruses or herpes simplex, herpes zoster, or West Nile virus)IgM (to check for West Nile virus or other arboviruses)

Tuberculous meningitisPMNs and lymphocytes (usually pleocytosis)Elevated< 50% of blood glucose (may be extremely low)Acid-fast stainingPCRMycobacterial culture (ideally using a CSF sample of 30 mL)Interferon- tests of serum and (if available) CSF

Fungal meningitisUsually lymphocytesElevated< 50% of blood glucose (may be extremely low)Cryptococcal antigen testSerologic tests forCoccidioides immitisorHistoplasmasp antigen, especially if patients have recently spent time in an endemic areaFungal culture (ideally using a CSF sample of 30 mL)India ink (forCryptococcussp)

*Changes in cell count, glucose, and protein may be minimal in severely immunocompromised patients.

In tuberculous meningitis, CSF acid-fast staining can be insensitive, sensitivity of PCR is only about 50%, and culture requires up to 8 wk. Positive CSF interferon- tests indicate tuberculous meningitis, but serum interferon- tests may only indicate prior infection. Thus, confirming a diagnosis of tuberculous meningitis is difficult, and if it is strongly suspected, even if not confirmed, it is treated presumptively.

A small number of cells may be present normally in neonates or after a seizure.

PCR = polymerase chain reaction; PMNs = polymorphonuclear neutrophils.

Identification of the causative bacteria involves Gram staining, culture, and, when available, PCR. Gram staining provides information rapidly, but the information is limited. For bacteria to be reliably detected with Gram stain, about 105bacteria/mm3must be present. Results may be falsely negative if CSF is handled carelessly, if bacteria are not adequately resuspended after CSF has been allowed to settle, or if errors in decolorization or reading of the slide occur. Diagnosis of the specific bacteria and determination of antibiotic sensitivity requires bacterial culture. If clinicians suspect an anaerobic infection or other unusual bacteria, they should tell the laboratory before samples are plated for cultures. Prior antibiotic therapy can reduce the yield from Gram staining and culture. PCR, if available, may be a useful adjunctive test, especially in patients who have already received antibiotics.Until the cause of meningitis is confirmed, other tests using samples of cerebrospinal fluid or blood may be done to check for other causes of meningitis, such as viruses (particularly herpes simplex), fungi, and cancer cells. Samples from other sites suspected of being infected (eg, urinary or respiratory tract) are also cultured .PrognosisFor children < 19 yr, the mortality rate may be as low as 3% but is often higher; survivors may be deaf and neuropsychologically impaired. The mortality rate is about 17% for adults < 60 yr but up to 37% in those > 60. Community-acquired meningitis due toS. aureushas a mortality rate of 43%.In general, mortality rate correlates with depth of obtundation or coma. Factors associated with a poor prognosis include Age > 60 yr Coexisting debilitating disorders A low Glasgow coma score at admission Focal neurologic deficits A low CSF cell count Increased CSF pressure (particularly)Seizures and a low CSF:serum glucose ratio may also indicate a poor prognosis.Treatment Antibiotics Corticosteroids to decrease cerebral inflammation and edemaAntibiotics are the mainstay of therapy. In addition to antibiotics, treatment includes measures to decrease brain and cranial nerve inflammation and increased ICP. Most patients are admitted to an ICU.Antibiotics:Antibiotics must be bactericidal for the causative bacteria and must be able to penetrate the blood-brain barrier.

If patients appear ill and findings suggest meningitis, antibiotics (see Table 5:Initial Antibiotics for Acute Bacterial Meningitis) are started as soon as blood cultures are drawn. If lumbar puncture is delayed pending neuroimaging results, treatment begins before neuroimaging. If patients do not appear very ill or have atypical symptoms and the diagnosis is less certain, antibiotics can wait until CSF results are known.Sidebar 2

Pearls & Pitfalls

If patients appear ill and acute meningitis is suspected, treat them with antibiotics and corticosteroids as soon as blood for cultures is drawn.

Appropriate empiric antibiotics depend on the patient's age and immune status and route of infection (see Table 5:Initial Antibiotics for Acute Bacterial Meningitis). In general, clinicians should use antibiotics that are effective againstS. pneumoniae,N. meningitidis, andS. aureus. Sometimes (eg, in neonates and some immunosuppressed patients), herpes simplex encephalitis cannot be excluded; thus,acyclovir

is added. Antibiotic therapy may need to be modified based on results of culture and sensitivity testing. Commonly used antibiotics include 3rd-generation cephalosporins forS. pneumoniaeandN. meningitidis,ampicillin

forL monocytogenes, andvancomycin

for penicillin-resistant strains ofS. pneumoniaeand forS. aureus.Table 5

Open table in new window

Initial Antibiotics for Acute Bacterial Meningitis

Patient GroupSuspected BacteriaProvisional Antibiotics

Age

< 3 moStreptococcus agalactiaeEscherichia colior other gram-negative bacteriaListeria monocytogenesStaphylococcus aureus*Ampicillin

plusCeftriaxone

orcefotaxime

3 mo18 yrNeisseria meningitidisS. pneumoniaeS. aureus*Haemophilus influenzaeCefotaxime

orceftriaxone

plusVancomycin

1850 yrS. pneumoniaeN. meningitidisS. aureus*Ceftriaxone

orcefotaxime

plusVancomycin

> 50 yrS. pneumoniaeL. monocytogenesS. aureusGram-negative bacteriaN. meningitidis(unusual in this age group)Ceftriaxone

orcefotaxime

plusAmpicillin

plusVancomycin

Route

Sinusitis, otitis, CSF leaksS. pneumoniaeH. influenzaeGram-negative bacteria includingPseudomonas aeruginosaAnaerobic or microaerophilic streptococciBacteroides fragilisS. aureus*Vancomycin

plusCeftazidime

ormeropenem

plusMetronidazole

Penetrating head wounds, neurosurgical procedures, shunt infectionsS. aureusS. epidermidisGram-negative bacteria includingP. aeruginosaS. pneumoniaeVancomycin

plusCeftazidime

Immune status

AIDS, other conditions that impair cell-mediated immunityS. pneumoniaeL. monocytogenesGram-negative bacteria includingP. aeruginosaS. aureus*Ampicillin

plusCeftazidime

plusVancomycin

*S. aureusis an uncommon cause of meningitis except when the route is a penetrating head wound or a neurosurgical procedure. However, it can cause meningitis in all patient groups. Thus,vancomycin

or other antistaphylococcal antibiotics should be given if clinicians think that this bacteria is a possible, even if unlikely, cause.

S. pneumoniaeis the most common causative bacteria in patients with a CSF leak or acute otitis. Such patients may be treated withvancomycin

andceftriaxone

orcefotaxime

. However, when meningitis is accompanied by subdural empyema or develops after a neurosurgical procedure, other bacteria, includingP. aeruginosa, are more likely to be present; in such cases, initial treatment should includevancomycin

plusceftazidime

plusmetronidazole

.

H. influenzaeshould be considered in children < 5 yr with no record ofH. influenzaetype b conjugate vaccination.

Table 6

Open table in new window

Specific Antibiotics for Acute Bacterial Meningitis

BacteriaAge GroupAntibiotics*Comments

Gram-positive bacteria (unidentified)Children and adultsVancomycin

plusCeftriaxone

(cefotaxime

) andampicillin

Gram-negative bacilli (unidentified)Children and adultsCefotaxime

(orceftriaxone

,meropenem

, orceftazidime

)plusGentamicin

,tobramycin

, oramikacin

if systemic infection is suspected

Haemophilus influenzaetype bChildren and adultsCeftriaxone

(cefotaxime

)

Neisseria meningitidisChildren and adultsCeftriaxone

(cefotaxime

)Penicillin G

is used for susceptible strains after sensitivities are known.

Streptococcus pneumoniaeChildren and adultsVancomycin

andceftriaxone

(cefotaxime

)Penicillin G

may be used for susceptible strains after sensitivities are known.

Staphylococcus aureusandS. epidermidisChildren and adultsVancomycin

with or withoutrifampin

Vancomycin

is used for methicillin-resistant strains, ornafcillin

oroxacillin

may be used after sensitivities are known.Rifampin

is added if no improvement occurs withvancomycin

ornafcillin

.

ListeriaspChildren and adultsAmpicillin

(penicillin G

)orTrimethoprim

/sulfamethoxazolePenicillin G

is used for susceptible strains after sensitivities are known.Trimethoprim

/sulfamethoxazole is used in patients who are allergic to penicillin.

Enteric gram-negative bacteria (eg,Escherichia coli,Klebsiellasp,Proteussp)Children and adultsCeftriaxone

(cefotaxime

)plusGentamicin

,tobramycin

, oramikacin

if systemic infection is suspected

PseudomonasspChildren and adultsMeropenem

(ceftazidime

orcefepime

), usually alone but sometimes with an aminoglycosideorAztreonam

*Alternative antibiotics are in parentheses.

If gram-positive bacteria are pleomorphic,ampicillin

is included to coverListeriasp.

Amikacin

is used in areas wheregentamicin

resistance is common. Because aminoglycosides have poor CSF penetration, they are infrequently used for treatment of meningitis. When required, they may have to be given intrathecally or via an Ommaya reservoir, especially in patients withPseudomonasmeningitis. When aminoglycosides are used, renal function should be monitored.

Table 7

Open table in new window

Common IV Antibiotic Dosages for Acute Bacterial Meningitis*

AntibioticDosage

Children > 1 moAdults

Ceftriaxone

50 mg/kg q 12 h2 g q 12 h

Cefotaxime

50 mg/kg q 6 h2 g q 46 h

Ceftazidime

50 mg/kg q 8 h2 g q 8 h

Cefepime

2 g q 12 h2 g q 812 h

Ampicillin

75 mg/kg q 6 h23 g q 4 h

Penicillin G

4 million units q 4 h4 million units q 4 h

Nafcillin

andoxacillin

50 mg/kg q 6 h2 g q 4 h

Vancomycin

15 mg/kg q 6 h1015 mg/kg q 8 h

Meropenem

40 mg/kg q 8 h2 g q 8 h

Gentamicin

andtobramycin

2.5 mg/kg q 8 h2 mg/kg q 8 h

Amikacin

10 mg/kg q 8 h7.5 mg/kg q 12 h

Rifampin

6.7 mg/kg q 8 h600 mg q 24 h

Chloramphenicol

25 mg/kg q 6 h1 g q 6 h

*For neonatal dosages, see Table 1:Recommended Dosages of Selected Parenteral Antibiotics for Neonates.

Renal function should be monitored.

Corticosteroids:Dexamethasone

is used to decrease cerebral and cranial nerve inflammation and edema; it should be given when therapy is started. Adults are given 10 mg IV; children are given 0.15 mg/kg IV.Dexamethasone

is given immediately before or with the initial dose of antibiotics and q 6 h for 4 days.

Other measures:The effectiveness of other measures is less well-proved. Patients presenting with papilledema or signs of impending brain herniation are treated for increased ICP: elevation of the head of the bed to 30, hyperventilation to a PCO2of 27 to 30 mm Hg to cause intracranial vasoconstriction, and osmotic diuresis with IVmannitol

. Usually, adults are givenmannitol

1 g/kg IV bolus over 30 min, repeated prn q 3 to 4 h or 0.25 g/kg q 2 to 3 h, and children are given 0.5 to 2.0 g/kg over 30 min, repeated prn.

Supportive measures can include IV fluids, anticonvulsants, treatment of concomitant infections, and treatment of specific complications (eg, corticosteroids for Waterhouse-Friderichsen syndrome, surgical drainage for subdural empyema).PreventionUse of vaccines forH. influenzaetype B and, to a lesser extent, forN. meningitidisandS. pneumoniaehas reduced the incidence of bacterial meningitis.Physical measures:Keeping patients in respiratory isolation (using droplet precautions) for the first 24 h of therapy can help prevent meningitis from spreading. Gloves, masks, and gowns are used.

Vaccination:Vaccination can prevent certain types of bacterial meningitis.

A conjugated pneumococcal vaccine effective against 7 serotypes, including>80% of organisms that cause meningitis, is recommended for all children (seePneumococcal Diseaseand Table 2:Recommended Immunization Schedule for Ages 06 yr).Routine vaccination againstH. influenzaetype b is highly effective and begins at age 2 mo.A quadrivalent meningococcal vaccine is given to Children who are 2 to 10 yr if they have an immunodeficiency or functional asplenia All children at age 11 to 12 yr Older children, college students living in dormitories, and military recruits who have not had the vaccine previously Travelers to endemic areas Laboratory personnel who routinely handle meningococcal specimensDuring an epidemic, the population at risk (eg, college students, a small town) must be identified, and its size must be determined before proceeding to mass vaccination. The effort is expensive and requires public education and support, but it saves lives and reduces morbidity.The meningococcal vaccine does not protect against serotype B meningococcal meningitis; this information should kept in mind when a vaccinated patient presents with symptoms of meningitis.Chemoprophylaxis:Anyone who has prolonged face-to-face contact with a patient who has meningitis (eg, household or day care contacts, medical personnel and other people who are exposed to the patient's oral secretions) should be given postexposure chemoprophylaxis.

For meningococcal meningitis, chemoprophylaxis consists of one of the following: Rifampin

600 mg (for children>1 mo, 10 mg/kg; for children