PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

LAPORAN ANALISIS KASUS PADA TN. S DENGAN MENINGITIS

DI UNIT GAWAT DARURAT NONBEDAHRS WAHIDIN SUDIROHUSODO

Disusun oleh:

Kelompok II

Waode Nuraisyah

Andi Ririn Latif

Ummi Pratiwi R

Dewi Murni

Dalwiani

Musdalifah I.

Nirwana

Dewi Kurniasih

Hesty S.

Aprianti A.B

PROGRAM PROFESI PSIK

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2009

BAB I

PENDAHULUAN

A.Definisi

Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medulla

spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur (Smeltzer, 2001).

Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu

dari mikroorganisme pneumokok, Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus influenza

dan bahan aseptis (virus) (Long, 1996).

Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal

column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi & Rita, 2001).

B. Etiologi

1. Bakteri

Merupakan penyebab tersering dari meningitis, adapun beberapa bakteri yang secara

umum diketahui dapat menyebabkan meningitis adalah :

· Haemophillus influenzae

· Nesseria meningitides (meningococcal)

· Diplococcus pneumoniae (pneumococcal)

· Streptococcus, grup A

· Staphylococcus aureus

· Escherichia coli

· Klebsiella

· Proteus

· Pseudomonas

2. Virus

Merupakan penyebab sering lainnya selain bakteri. Infeksi karena virus ini biasanya

bersifat “self-limitting”, dimana akan mengalami penyembuhan sendiri dan

penyembuhan bersifat sempurna

3. Jamur

4. Protozoa (Donna D., 1999)

C. Klasifikasi Meningitis

1. Meningitis purulenta

adalah radang selaput otak ( aracnoid dan piamater ) yang menimbulkan eksudasi berupa

pus, disebabkan oleh kuman non spesifik dan non virus. Penyakit ini lebih sering

didapatkan pada anak daripada orang dewasa. Meningitis purulenta pada umumnya sebagai

akibat komplikasi penyakit lain. Kuman secara hematogen sampai keselaput otak; misalnya

pada penyakit penyakit faringotonsilitis, pneumonia, bronchopneumonia, endokarditis dan

lain lain. Dapat pula sebagai perluasan perkontinuitatum dari peradangan organ / jaringan

didekat selaput otak, misalnya abses otak, otitis media, mastoiditis dan lain lain.Penyebab

meningitis purulenta adalah sejenis kuman pneomococcus, hemofilus influenza,

stafhylococcus, streptococcus, E.coli, meningococcus, dan salmonella.

2. Meningitis serosa ( tuberculosa )

Meningitis tuberculosa masih sering dijumpai di Indonesia, pada anak dan orang dewasa.

Meningitis tuberculosa terjadi akibat komplikasi penyebab tuberculosis primer, biasanya

dari paru paru. Meningitis bukan terjadi karena terinpeksi selaput otak langsung

penyebaran hematogen, tetapi biasanya skunder melalui pembentukan tuberkel pada

permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah kedalam

rongga archnoid.

D. Patofisiologi

Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari oroaring dan diikuti dengan septikemia,

yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas. Saluran vena yang

melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan

dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong

perkembangan bakteri. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi

radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan

penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat

eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar

otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral.

Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari

peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral

dan peningkatan TIK.

Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis.

Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan

dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat

terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh

meningokokus.

E. Manifestasi Klinis

Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK :

1. Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering)

2. Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan koma.

3. Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sbb:

a) Rigiditas nukal (kaku leher). Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran karena

adanya spasme otot-otot leher.

b) Tanda kernig positif: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi

kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna.

c) Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan

pinggul. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi maka

gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremitas yang berlawanan.

4. Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya.

5. Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat purulen

dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tanda-tanda

vital(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit kepala,

muntah dan penurunan tingkat kesadaran.

6. Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal.

7. Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia : demam tinggi tiba-tiba muncul, lesi

purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata

F. Komplikasi

Komplikasi serta sequelle yang timbul biasanya berhubungan dengan proses inflamasi pada

meningen dan pembuluh darah cerebral (kejang, parese nervus cranial,lesi cerebral fokal,

hydrasefalus) serta disebabkan oleh infeksi meningococcus

pada organ tubuh lainnya (infeksi okular, arthritis, purpura, pericarditis, endocarditis,

myocarditis, orchitis, epididymitis, albuminuria atau hematuria, perdarahan adrenal). DIC dapat

terjadi sebagai komplikasi dari meningitis. Komplikasi dapat pula terjadi karena infeksi pada

saluran nafas bagian atas, telinga tengah dan paru-paru, Sequelle biasanya disebabkan karena

komplikasi dari nervous system.

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Analisis CSS dari pungsi lumbal :

a) Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah

putih dan protein meningkat glukosa meningkat, kultur positip terhadap beberapa

jenis bakteri.

b) Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih

meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur virus

biasanya dengan prosedur khusus.

2. Glukosa serum : meningkat ( meningitis )

3. LDH serum : meningkat ( meningitis bakteri )

4. Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil ( infeksi bakteri )

5. Elektrolit darah : Abnormal .

6. ESR/LED : meningkat pada meningitis

7. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi

atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi

8. MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak ventrikel;

hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor

9. Rontgen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra kranial.

H. Penatalaksanaan

Terapi antibiotik diberikan secepatnya setelah didapatkan hasil kultur. Pada orang

dewasa, Benzyl penicillin G dengan dosis 1-2 juta unit diberikan secara intravena setiap 2

jam. Pada anak dengan berat badan 10-20 kg. Diberikan 8 juta unit/hari,anak dengan berat

badan kurang dari 10 kg diberikan 4 juta unit/hari.

Ampicillin dapat ditambahkan dengan dosis 300-400 mg/KgBB/hari untuk dewasa dan

100-200 mg/KgBB/ untuk anak-anak. Untuk pasien yang alergi terhadap penicillin, dapat

dibrikan sampai 5 hari bebas panas.

Terapi suportive seperti memelihara status hidrasi danoksigenasi harus diperhatikan

untuk keberhasilan terapi. Untuk DIC, beberapa penulis merekomendasikan pemberian

heparin 5000-10.000 unit diberikan dengan pemberian cepat secara intravena dan

dipertahankan pada dosis yang cukup untuk memperpanjang clotting time danpartial

thromboplastin time menjadi 2 atau 3 kali harga normal. Untuk mengontrol kejang diberikan

anticonvulsan. Pada udem cerebri dapat diberikan osmotik diuretik atau corticosteroid, tetapi

hanya bila didapatkan tanda awal dari impending herniasi.

J. Pencegahan

1. Imunisasi

Vaksin meningococcus sangat penting untuk epidemis controlling di Negara ketiga dimana

selalu terdapat infeksi meningococcus group A, dengan epidemi setiap beberapa tahun.

Imunitas yang didapat tidak bertahan selamanya, dan akan berkurang dalam 3-5 tahun setelah

vaksinasi.

Committee (1991) dan Committee on Infectious Disease of the American Academy of

Pediatrics (1991), penggunaan vaksin tersebut adalah sabagai berikut:

a) Seluruh bayi di imunisasi Hib conjugate vaksin (Hb-OC atau PRP-OMP), dimulai pada

usia 2 bulan. Pemberian dari vaksin dimulai sat 6 minggu. Pemberian imunisasi dapat

bersamaan dgn jadwal imunisasi lain seperti DPT, Polio dan MMR. Vaksin diberikan

secara intramuskular pada tempat yang berbeda dengan menggunakan syringe yang

berbeda.

b) Bila menggunakan Hb-OC, pada infant usia 2-6 bulan diberikan 3 dosis dengan selang

paling sedikit 2 bulan. Infant usia 7-11 bulan diberikan 2 dosis dengan selang paling sedikit

2 bulan sebelum mencapai usia 15 bulan. Booster diberikan saat usia 15 bulan paling

sedikit 2 bulan setelah dosis terakhir. Bila menggunakan PRP-OMP, pada infant usia 2-6

bulan diberikan 2 dosis degan selang 2 bulan, dan booster diberikan saat berusia 12 bulan.

Anak usia 7-11 bulan diberikan 2 dosis dengan selang 2 bulan, sedangkan anak usia 12-14

bulan diberikan single dose, pada kedua kelompok tersebut booster diberikan saat usia 15

bulan, paling sedikit 2 bulan setelah dosis terakhir. Pada kelompok usia dewasa diberikan

single dose secara subcutan. Vaksinasi ini memberikan perlindungan terhadap penyakit

sebesar 90%, tetapi tidak cukup potent untuk mengurangi kasus carrier.

2. Kemoprofilaksis

Resiko untuk terkena meningitis menjadi tinggi segera setelah kontak dengan penderita,

dimana kebanyakan kasus timbul pada minggu pertama setelah kontak, paling lambat dalam 2

bulan. Pada kasus dengan penderita, secepatnya harus diberikan chemoprophylaxis. Kontak

didefinisikan sebagai keluarga, perawat yang kontak dengan sekret oral dari pasien dan petugas

kesehatan yang melakukan tindakan resusitas mouth to mouth secara langsung.

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Keluhan utama

Keluhan utama yang sering adalah panas badan tinggi, koma, kejang dan penurunan

kesadaran

Riwayat penyakit sekarang

Faktor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui jenis kuman

penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tetang gejala yang timbul seperti kapan

mulai serangan, sembuh atau bertambah buruk. Pada pengkajian pasien meningitis

biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan dengan akibat dari infeksi dan

peningkatan TIK. Keluhan tersebut diantaranya, sakit kepala dan demam adalah gejala

awal yang sering. Sakit kepala berhubungan dengan meningitis yang selalu berat dan

sebagai akibat iritasi meningen. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama perjalanan

penyakit.

Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan pengkajian lebih mendalam,

bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering menimbulkan kejang dan

tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya menurunkan keluhan kejang tersebut.

Pengkajian lainnya yang perlu ditanyakan seperti riwayat selama menjalani perawatan di

RS, pernahkah mengalami tindakan invasive yang memungkinkan masuknya kuman

kemeningen terutama tindakan melalui pembuluh darah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan

atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkah pasien mengalami infeksi

jalan napas bagian atas, otitis media, mastoiditis, tindakan bedah saraf, riwayat trauma

kepala dan adanya pengaruh immunologis pada masa sebelumnya.

Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan pada pasien terutama apabila ada keluhan batuk

produktif dan pernah menjalani pengobatan obat anti TB yang sangat berguna untuk

mengidentifikasi meningitis tuberculosia.

Pengkajian pemakaian obat obat yang sering digunakan pasien, seperti pemakaian obat

kortikostiroid, pemakaian jenis jenis antibiotic dan reaksinya (untuk menilai resistensi

pemakaian antibiotic).

Pengkajian psikososial

Respon emosi pengkajian mekanisme koping yang digunakan pasien juga penting untuk

menilai pasien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran pasien dalam

keluarga dan masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari harinya

baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.

Pemeriksaan fisik

1. Aktivitas / istirahat

Gejala : perasaan tidak enak (malaise), keterbatasan yang ditimbulkan kondisinya.

Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan secara

umum, keterbatasan dalam rentang gerak.

2. Sirkulasi

Gejala : adanya riwayat kardiologi, seperti endokarditis, beberapa penyakit jantung

Conginetal (abses otak).

Tanda : tekanan darah meningkat, nadi menurun dan tekanan nadi berat (berhubungan

dengan peningkatan TIK dan pengaruh dari pusat vasomotor). Takikardi, distritmia

(pada fase akut) seperti distrimia sinus (pada meningitis)

3. Eliminasi

Tanda : Adanya inkotinensia dan retensi.

4. Makanan dan Cairan

Gejala : Kehilangan napsu makan, kesulitan menelan (pada periode akut )

Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membrane mukosa kering.

5. Hygiene

Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri (pada periode akut)

6. Neurosensori

Gejala : sakit kepala ( mungkin merupan gejala pertama dan biasanya berat ) .

Parestesia, terasa kaku pada semua persarafan yang terkena, kehilangan sensasi

(kerusakan Pada saraf cranial ). Hiperalgesia / meningkatnya sensitifitas (minimitis),

timbul kejang (minimitis bakteri atau abses otak) gangguan dalam penglihatan, seperti

diplopia (fase awal dari beberapa infeksi). Fotopobia (pada minimtis). Ketulian (pada

minimitis / encephalitis) atau mungkin hipersensitifitas terhadap kebisingan, adanya

hulusinasi penciuman/sentuhan.

Tanda :

status mental / tingkat kesadaran ; letargi sampai kebingungan yang berat hingga

koma, delusi dan halusinasi / psikosis organic (encephalitis).

Kehilangan memori, sulit mengambil keputusan ( dapat merupakan gejala

berkembangnya hidrosephalus komunikan yang mengikuti meningitis bacterial)

Afasia/kesulitan dalam berkomunikasi.

Mata ( ukuran / reaksi pupil ) : unisokor atau tidak berespon terhadap cahaya

(peningkatan TIK), nistagmus (bola mata bergerak terus menerus).

Ptosis (kelopak mata atas jatuh) . Karakteristik fasial (wajah); perubahan pada

fungsi motorik da nsensorik ( saraf cranial V dan VII terkena kejang umum atau

lokal ( pada abses otak ). Kejang lobus temporal . Otot mengalami hipotonia

/flaksid paralisis ( pada fase akut meningitis ). spastik (encephalitis).

Hemiparese hemiplegic (meningitis/encephalitis)

Tanda brudzinski positif dan atau tanda kernig positif merupakan indikasi adanya

iritasi meningeal (fase akut)

Rigiditas muka (iritasi meningeal)

Refleks tendon dalam terganggu, brudzinski positif

Refleks abdominal menurun.

7. Nyeri/Kenyamanan

Gejala : sakit kepala ( berdenyut dengan hebat, frontal ) mungkin akan diperburuk

oleh ketegangan leher /punggung kaku ,nyeri pada gerakan ocular, tenggorokan nyeri

Tanda : Tampak terus terjaga, perilaku distraksi /gelisah menangis / mengeluh.

8. Pernapasan

Gejala: Adanya riwayat infeksi sinus atau paru

Tanda : Peningkatan kerja pernapasan (tahap awal), perubahan mental (letargi sampai

koma) dan gelisah.

9. Keamanan

Gejala :

Adanya riwayat infeksi saluran napas atas atau infeksi lain, meliputi mastoiditis

telinga tengah sinus, abses gigi, abdomen atau kulit, fungsi lumbal, pembedahan,

fraktur pada tengkorak/cedera kepala.

Imunisasi yang baru saja berlangsung ; terpajan pada meningitis, terpajan oleh

campak, herpes simplek, gigitan binatang, benda asing yang terbawa.

Gangguan penglihatan atau pendengaran

Tanda :

suhu badan meningkat,diaphoresis, menggigil

Kelemahan secara umum ; tonus otot flaksid atau plastic

B. Diagnosa Keparawatan

1. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan status cairan tubuh, penekanan respon

inflamasi, pemanjangan terhadap patogen

2. Resiko terhadap perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema

serebral.

3. Resiko terhadap trauma berhubungan dengan iritasi korteks serebral

4. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi

5. Kerusakan mobiltas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

6. Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan perubahan resepsi sensorik,

integrasi.

7. Kecemasan berhubungan dengan krisis situasi

8. Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurang pemajangan

C. Intervensi Keperawatan

Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan status cairan tubuh,

penekanan respon inflamasi, pemanjangan terhadap pathogen

Tujuan: tidak terjadi infeksi

Kriteria Evaluasi:

Tidak demam

Jumlah leukosit dalam rentang normal

Intervensi :

1. Beri tindakan isolasi sebagai tindakan pencegahan

Rasional: Pada fase awal mwningitis mwningokokus atau infeksi ensefalitis

lainnya, isolasi mungkin diperlukan sampai organismenya diketahui / dosis

antibiotik yang cocok telah diberikan untuk menurunkan resiko penyebaran pada

orang lain.

2. Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yan tepat baik pasien

pengunjung maupun staf. Pantau dan batasi pengunjung / staf sesuai kebutuhan

Rasional: Menurunkan resiko pasien terkena infeksi sekunder. Mengontrol

penyebaran sumber infeksi, mencegah pemajanan pada individu terinfeksi

( misalnya, individu yangmengalami infeksi saluran nafas)

3. Pantau suhu secara teratur catat munculnya tanda – tanda klinis dan proses

infeksi

Rasional: Terapi obat biasanya akan diberikan terus menerus selama kurang

lebih 5 hari setelah suhu turun (normal) dan tanda –tanda klinisnya yang jelas.

Timbulnya tanda klinis yang terus menerus merupakan indikasi perkembangan

dari meningokosemia akut yang dapat bertahan sampai Berminggu – minggu

atau berbulan –bulan atau terjadi penyebaran patogen salama hematogen /

sepsis.

4. Teliti adanya keluhan nyeri dada berkembangnya nadi yang tidak tertur /

disritmia atau demam yang terus menerus

Rasional: Infeksi sekunder seperti miokarditis / perikarditis dapat berkembang

dan memerlukan intervensi lanjut

5. Auskultasi suara nafas. Pantau kecepatan pernafasan dan usaha pernafasan

Rasional: Adanya rochi atau mengi, takipnea dan peningkatan kerja pernafasan

mungkin mencerminkan adanya akumulasi sekret dengan risiko terjadinya infeksi

pernafasan

6. Ubah posisi pasien dengan teratur dan anjurkan untuk melakukan nafas dalam

Rasional: Memobilisasi sekret dan mwningkatkan kelancaran sekret yang akan

menurunkan resiko terjadinya komplikasi terhadap pernafasan

7. Catat karakterisitik urine, seperti warna, kejernihan dan bau

Rasional: Urine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatlan risiko

terhadap infeksi kandung kemih / ginjal / awitan sepsis

8. Identifikasi kontak yang beresiko terhadap perkembangan proses infeksi

serebral dan anjurkan mereka untuk meminta pengobatan

Rasional: Orang –orang dengan kontak pernafasan memerlukan terapi antibiotik

profilaksis untuk mecegah penyebaran infeksi.

Resiko terhadap perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

edema serebral.

Tujuan: Perfusi jaringan serebral adekuat

Criteria Evaluasi:

TTV dalam rentang normal

Perbaikan kognitif

Perbaikan fungsi sensorik dan kognitif

Peningkatan tingkat kesadaran

Intervensi

1. Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai

indikasi setelah dilakukan fungsi jumbal.

Rasional: Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya risiko

hemiasi batang otak yang memerlukan tindakan medis dengan segera

2. Pantau / catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan

normalnya, seperti GCS

Rasional: Pengkajian cenderung adanya perubahan tingkat kesadaran dan

potensial peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi,

penyebaran, luasnya, dan perkembangan dari kerusakan serebral

3. Kaji adanya regiditas nikal , gemetar, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang

dan adanya serangan kejang

Rasional: Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal dan mungkin juga terjadi

dalam periode akut atau penyembuhan dari trauma otak

4. Pantau tanda vital seperti tekanan darah. Catat serangan dari hipertensi sistolik

yang terus menerus, dan tekanan nadi yang melebar

Rasional: Normalnya, autoregulasi mampu mempertahankan aliran darah

serebral dengan konstan sebagai dampak adanya fluktuasi pada tekanan darah

sistemik. Kehilangan fungsi autoregulasi mungkin mengikuti kerusakan vaskuler

serebral lokal atau difus yang menimbulkan peningkatan TIK. Fenomena yang

dapat ditunjukkan oleh peningkatan tekanan darah sistemik yang bersamaan

dengan penurunan tekanan darah diastolik ( tekanan nadi yang melebar)

5. Pantau frekwensi irama jantung

Rasional: Perubahan pada frekwensi ( tersering bradikardia) dan distritmia

dapat terjadi, yang mencerminkan trauma / tekanan batang otak pada tidak

adanya penyakit jantung yang mendasari

6. Pantau pernafasan, catat pola dan irama pernafasan, seperti adanya periode apnea

setelah hiperventilasi ( pernafasan Cheyne-Stokes)

Rasional: Tipe dari pola pernafasan merupakan tanda yang berat dari adanya

peningkatan TIK / daerah serebral yang terkena dan mungkin merupakan indikasi

perlunya untuk melakukan intubasi dengan disertai pemasangan ventilator

makanik

7. Pantau suhu dan juga atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan. Batasi penggunaan

selimut, lakukan kompres hangat jika ada demam. Tutupi ekstremitas dengan

selimut ketika selimut hipotermia digunakan

Rasional: Demam biasanya berhubungan dengan proses inflamasi tetapi mungkin

merupakan komplikasi dari kerusakan pada hipotalamus. Terjadi peningkatan

kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen (terutama dengan menggigil), yang

dapat meningkatkan TIK

8. Pantau masukan dan haluaran. Catat karakteristik urine, turgol kulit, dan keadaan

membran mukosa

Rasional: Hipertermia meningkatkan kehilangan air tak kasat mata dan

meningkatkan resiko dehidrasi, tertutama jika tingkat kesadaran menurun /

munculnya mual menurunkan pemasukan nmelalui oral.

9. Bantu pasien untuk berkemih / membatasi batuk, muntah mengejan. Anjurkan

pasien untuk mengeluarkan nafas selama pergerakan / perpindahan di tempat tidur

Rasional: Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intratorak dan intrabdomen

yang dapat meningkatkan TIK. Ekshalasi selama perubahan posisi tersebut dapat

mencegah pengaruh manuver valsalva.

10. Berikan tindakan yang menimbulkan rasa nyaman, seperti masase punggung,

lingkungan yang tenang, suara yang halus dan sentuhan yang lembut.

Rasional: Meningkatkan istirahat dan menurunkan stimulasi sensori yang

berlebihan.

Resiko trauma berhubungan dengan iritasi korteks serebral

Tujuan: tidak terjadi trauma

Kriteria Evaluasi:

Tidak terjadi kejang

Intervensi:

1. Pantau adanya kejang/kedutan pada tangan, kaki ,dan mulut atau otot wajah

yang lain.

Rasional : Mencerminkan adanya iritasi SSP secara umum yang memerlukan

evaluasi segera dan intervensi yang mungkin untuk mencegah komplikasi

2. Berikan keamanan pada pasien dengan memberi bantalan pada penghalang

tempat tidur, pertahankan penghalang tempat tidur tetap terpasang.

Rasional : Melindungi pasien jika terjadi kejang

3. Pertahankan tirah baring selama fase akut.

Rasional : Menurunkan risiko terjatuh/trauma ketika terjadi vertigo, sinkope atau

ataksia.

4. kolaborasi

Berikan obat sesuai indikasi seperti fenitoin (dilantin), diazepam (valium),

fenobarbital (luminal)

Rasional : Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang

Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi

Intervensi

1. Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai

indikasi

Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitivitas pada

cahaya dan meningkatkan istirahat/relaksasi

2. Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri

yang penting

Rasional : Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri

3. Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin diatas mata.

Rasional : Meningkatkan vasokonstriksi, penumpukan resepsi sensori yang

selanjutnya akan menurunkan nyeri

4. Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan

masase otot daerah leher/bahu

Rasional : Meningkatkan relaksasi otot dan menurunkan rasa sakit.

5. Gunakan pelembab yang agak hangat pada nyeri

leher/punggung jika tidak ada demam

Rasional : membantu merelaksasikan ketegangan otot yang meningkatkan reduksi

(nyeri) atau rasa tidak nyaman tersebut.

6. Kolaborasi

Berikan analgetik ;seperti asetarninofen, kodein

Rasional: Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

Tujuan: mempertahankan kekuatan dan fungsi otot yang optimal

Kriteria Evaluasi:

Peningkatan rentang ROM

Tidak terjadi kontraktur

Dapat melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang optimal

Intervensi

2. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional

pada kerusakan yang terjadi

Rasional: Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan

mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan

3. Bantu klien untuk melakukan latihan rentang gerak

Rasional: Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi , posisi normal

ekstremitas dan menurunkan vena yang statis

4. Periksa adanya daerah yang mengalami nyeri tekan,

kemerahan, kulit yang hangat, otot yang tegang dan sumbatan pada vena kaki.

Observasi adanya dipneu tiba-tiba, takikardi, demam, distres pernafasan dan nyeri

dada

Rasional: Pasien seperti diatas mempunyai resiko berkembangnya trombosis

vena dalam (TVD) dan emboli pulmonal yang memerlukan tindakan, intervensi,

penilaian medis,untuk mencegah komplikasi

5. Berikan matras udara atau air, terapikinetik sesuai

kebutuhan

Rasional: Menyeimbangkan tekanan jaringan , meningkatkan sirkulasi dan

membantu meningkatkan arus balik vena untuk menurunkan resiko terjadinya

trauma jaringan.

Perubahan persepsi sensorik berhubungan dengan perubahan resepsi

sensorik, integrasi.

Tujuan: Meningkatkan tingkat kesadaran dan fungsi persepsi

Kriteria Hasil:

Berinteraksi secara sesuai dengan orang lain dan lingkungan

Memperlihatkan pengaturan pikiran secara logis

Menginterpretasikan ide yang dikomunikasikan orang lain secara benar

Mengkompensasi deficit sensori dengan memaksimalkan indra yang rusak.

Intervensi

1. Evaluasi atau pantau secara teratur perubahan orientasi,

kemampuan berbicara, alam perasaan sensorik dan proses fikir.

Rasional: Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dahulu oleh

adanya gangguan sirkulasi dan oksigenasi. Perubahan motorik, persepsi, kognitif

dan kepribadian mungkin berkembang dan menetap dengan perbaikan respon

secara perlahan-lahan atau tetap bertahan secara terus-menerus pada derajat

tertentu

2. Kaji kesadaran sensorik seperti respon sentuhan, panas,

dingin, benda tajam atau tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh.

Perhatikan adanya masalah penglihatan atau sensasi yang lain.

Rasional: Semua sistem sensorik dapat terpengaruh dengan adanya perubahan

yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan

sensasi/kemampuan untuk menerima dan berespon sesuai pada suatu stimulasi

3. Observasi respon prilaku seperti rasa bermusuhan,

menangis, fektif yang tidak sesuai, agitasi dan halusinasi.

Rasional: Pencatatan padatingkah luku memberikan informasi yang diperlukan

untuk perkembangan prilaku

4. Berikan lingkungan terstruktur termasuk terapi dan

aktivitas. Buatkan jadwal untuk pasien jika memungkinkan dan tinjau kembali

secara teratur.

Rasional: Meningkatkan konsistensi dan keyakinan yang dapat menurunkan

ansietas yang berhubungan dengan ketidaktahuan pasien tersebut. Meningkatkan

kontrol atau melatih kognitifnya kembali.

5. Rujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi bicara dan

terapi kognitif.

Rasional : Pendekatan antar disiplin dapat menciptakan rencana

penatalaksanaan terintegrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan atau

ketidakmampuan secara individu yang unik dengan berfokus pada peningkatan

evaluasi dan fungsi-fungsi fisik, kognitif, keterampilan perseptual.

Kecemasan berhubungan dengan krisis situasi

Tujuan: menurunkan tingkat kecemasan

Kriteria Evaluasi:

Mengakui dan mendiskusikan rasa takut

Mengungkapkan keakuratan pengetahuan tentang situasi

Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada tingkat yang dapat

diatasi

Intervensi

1. Kaji status mental dan tingkat ansietas pasien atau

keluarga. Catat adanya tanda-tanda verbal atau nonverbal .

Rasional: Gangguan tingkat keselarasan dap[at mempengaruhi ekspresi rasa

takut tetapi tidak menyangkal keberadaannya..derajat ansietas akan dipengauhi

bagaimana informasi tersebut diterima oleh individu

2. Berikan penjelasan antar hubungan proses penyakit dan

gejalanya.

Rasional: Meningkatkan pemahaman, mengurangi rasa takut karena

ketidaktahuan dan dapat membantu menurunkan ansietas.

3. Jelaskan tindakan prosedur yang akan dilakukan.

Rasional : Dapat meringankan ansietas terutama ketika pemeriksaan tersebut

melibatkan otak .

4. Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan isi pikiran

dan perasaan takut.

Rasional: Mengungkapkan rasa takut secara terbuka dimana rasa takut

ditujukan.

5. Libatkan pasien dan keluarga dalam perawatan,

perencanaan kehidupan sehari-hari dan membuat keputusan sebanyak mungkin.

Rasional: Meningkatkan perasaan kontrol terhadap diri dan meningkatkan

kemandirian.

Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurang pemajangan

Tujuan: Meningkatkan pengetahuan klien tentang penyakit

Kriteria Evaluasi:

Pasien dapat mengungkapkan pemahanan tentang kondisi/ proses penyakit dan

pengobatan

Pasien mengikuti terapi pengobatan

Intervensi

1. Berikan informasi dalam bentuk-bentuk segmen yang

singkat dan sederhana.

Rasional: Menurunnya rentang perhatian pasien dapat menurunkan kemampuan

untuk menerima / memproses dan mengingat / menyimpan informasi yang

diberikan.

2. Diskusikan mengenai kemungkinan proses penyembuhan

yang lama.

Rasional : Proses pemulihan dapat berlangsung dalam beberapa minggu/bulan

dan informasi yang tepat mengenai harapan dapat menolong pasien untuk

mengatasi ketidakmampuannya dan juga menerima perasaan tidak nyaman yang

lama.

3. Berikan informasi tentang kebutuhan untuk diet tinggi

protein atau karbohidrat yang dapat diberikan atau di makan dalam jumlah kecil

tapi sering.

Rasional : Meningkatkan proses penyembuhan. Makan makanan dalam jumlah

kecil tetapi sering akan memerlukan kalori yang sedikit pada proses metabolisme,

menurunkan iritasi lambung dan mungkin juga dapat meningkatkan pemasukan

secara total.

4. Diskusikan pencegahan proses penyakit sesuai dengan

kebutuhan seperti memperoleh imunisasi yang sesuai, berenang hanya pada air

yang mengandung klorida, lingkungan yang bebas nyamuk untuk mencegah

infeksi.

Rasional: Meningitis virus akut seringkali berhubungan faktor penyebab seperti

virus campak, herpes.

5. Tekankan pentingnya evaluasi ulang dan terapi rawat jalan

secara rutin.

Rasional : penting sekali untuk megetahui perkembangan penyembuhan atau

adanya gejala sisa yang menetap dan mungkin perlu untuk meneruskan atau

mengubah terapi yang diberikan dan untuk menentukan adanya penurunan fungsi

neurologis

BAB III

LAPORAN ANALISA KASUS

1. Identitas KlienNama : Tn. SUmur : 30 tahunAlamat : Jl. Cendrawasih No. 6 MakassarJanis Kelamin : Laki-lakiPekerjaan : Buruh bangunanNo. RM : 375824Tanggal masuk : 22/01/09 22:09Tanggal Pengkajian : 22/01/09 22:15

2. Tindakan Pra hospital : Tidak ada

3. Triagea. Keluhan Utama : Kesadaran menurunb. Riwayat Keluhan utama :

Kesadaran menurun dialami sejak 3 jam yang lalu. Sebelum mengalami penurunan

kesadaran, klien BAB dengan konsistensi cair dan banyak. Setelah BAB klien

mengalami kejang-kejang selama kurang dari 10 menit, dan akhirnya tidak sadarkan

diri sampai sekarang. Mual (-), muntah (-), riwayat sakit kepala selama ± 1 bulan,

namun memberat dalam 4 hari terakhir. Sakit kepala dirasakan pada sebelah kanan

dan terasa berdenyut, sembuh dengan minum obat. Riwayat trauma (-), riwayat

Hipertensi dan DM disangkal.

c. TTVTD : 100/60 mmHgN : 104 kali/menitS : 38,2 0CP : 28 kali/menit

d. Berat Badan : Tidak diketahui4. Pengkajian Primer

Airway : Jalan napas paten, tidak ada obstruksi, snoring (+), ronchi (-), wheezing (-)

Breathing : P : 28 kali/menit,irama teratur,ekspansi dada simetris kiri/kanan. Circulation : TD : 100/60 mmHg,nadi 104 x/mnt akral dingin, kulit

dan mukosa pucat, sianosis (-), CRT 3 detik

Disintegrity : GCS6 (E1M4V1)

5. Pengkajian Sekunder- Kepala

Inspeksi : Posisi ditengah, bentuk mesocephal, rambut hitam dan lurus, tidak mudah dicabutPalpasi : Massa Tekan (-), nyeri tekan sulit dinilai

- MataInspeksi : udema palpebra (-), konjungtiva pucat, refleks kornea (+) kiri dan kanan, refleks cahaya (+) kiri dan kanan, pupil bulat anisokor 4 mm / 3 mm, Palpasi : Tidak ada massa tekan

- HidungInspeksi : Simetris, pernapasan cuping hidung (-), Tidak ada secretPalpasi : Massa tekan (-)

- Telinga Inspeksi : Simetris, otore (-), Fungsi pendengaran tidak dapat dikaji

Palpasi : massa tekan (-)- Mulut dan tenggorokan : Mukosa mulut kering, tidak ada secret, gigi geligi berjumlah 32

- LeherInspeksi : Warna sama dengan sekitar, distensi vena jugularsi (-)Palpasi : Kelenjar limfe tidak teraba, Massa tekan (-)Rangsangan Menings : Kaku kuduk (-)

Kernig signs (-/-)- Dada

Inspeksi : Dada simetris, retraksi (-), pergerakan dada simetris, ictus cordis tidak tampakPalpasi : Massa tekan (-), Nyeri tekan sulit dinilai, ictus cordis tidak terabaPerkusi : Jantung pekak , batas ICS II – ICS V kiri. Paru sonor kiri = kananAuskultasi : Ronchi (-), wheezing (-), BJ I/II murni reguler

- AbdomenInspeksi : Ikut gerak napas, warna sama dengan sekitar, asites (-)Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normalPalpasi : Massa tekan (-), nyeri tekan (-)Perkusi : Timpani

- Genitalia dan anusInspeksi : warna sama dengan daerah sekitar, tidak tampak massa di daerah

genital, terpasang kateter fowley 18, urine ±750 cc (selama 8 jam),

warna bening,

BAB dengan frekuensi 2 kali, konsistensi encer, berbau

Palpasi : Massa tekan (-), nyeri tekan (-)

- EkstremitasInspeksi : udem (-), dekortikasi (+), akral pucatPalpasi : Massa tekan (-),fraktur (-), akral dingin

6. Pemeriksaan Penunjang

- Darah Rutin tanggal 23/01/09

WBCRBCHGBHCTMCV

13.103/µl3,27.106/ µl10 g/dl28,7 %87,8 fl

4-104-612-1637-4880-97

Ekstremitas Superior Kanan KiriTonus OtotRefleks Fisiologis :

BisepsTriseps

Refleks PatologisHoffman Tromner + +

Ekstremitas Inferior Kanan KiriTonus OtotRefleks patologis

BabinskiChaddockGordonOppenheim

++--

----

MCHMCHCPLTRDWPDWMPVP-LCR

30,6 pg34,8 g/dl231.103/ µl14,9 %10,1 fl9,1 fl19,2 %

26,5-33,531,5-35,0150-40010-1510-186,5-11

- Pemeriksaan laboratorium tanggal 23/01/09GDSUreumSGOTSGPT

124 mg/dl18 mg/dl30 µ/l24 µ/l

14010-50<32<31

- CT Scan kepalaHasil : Tampak gambaran hipodens luas pada kedua hemisfer

- Pemeriksaan liquor cerebrospinalis tanggal 24/01/09Makro : kuning muda jernihMikro : Sell : 100/mm3

Dif : - PMN : - Lympho 100 %

Kimia Protein : 1230 mg/dl N= 15-45Glukosa : 56 mg/dl N= 45-70

7. Terapi Medikasi1) O2 3 liter/menit2) IVFD : RL 20 tetes/menit3) Dexamethasone 2 A/bolus selanjutnya 1A/6 jam/IV

4) Piracetam 3 gr/8jam/IV

5) Ranitidin 1A/12 jam/IV6) Neurosambe 1A/24 jam/IM

8. Diagnosa Keperawatan 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

DO : GCS6 E1 M4 V1

Bunyi nafas tambahan: snoring (+) P: 28 x/mnt

2) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOLDS :

Keluarga klien menyatakan klien tidak sadarkan diri sejak 3 jam yang lalu Keluarga klien menyatakan awalnya klien BAB dengan konsistensi cair dan

banyak kemudian kejang-kejang dan tidak sadarkan diri. DO : GCS6 E1 M4 V1

dekortikasi Pupil bulat, anisokor, kanan 4 mm, kiri 3 mm Hoffman Tromner + Babinski kaki kanan (+), kaki kiri (-) Chaddock kaki kanan (+), kaki kiri (-) CT Scan kepala : Tampak gambaran hipodens luas pada kedua hemisfer

3) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan diareFactor risiko:

Keluarga mengatakan di rumah klien BAB 3 kali, dengan konsistensi cair dan

berbau

Ketika masuk rumah sakit klien BAB dengan frekuensi 2 kali, konsistensi encer,

berbau

4) Risiko infeksi Faktor risiko:

HB 10 gr/dl

WBC 13.103/µl Diseminata hematogen dari patogen

9. Intervensi Keperawatan dan EvaluasiNo Diagnosa Tujuan Implementasi Rasional Evaluasi1.

2

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

Perubahan

Mendemonstrasikan pola napas efektif dengan kriteria evaluasi:

- Pola napas normal

- RR 16-24- Irama napas

reguler- Bebas sianosis

Gangguan perfusi

1. Memantau frekuensi dan irama pernapasan.Hasil: RR : 28 kali /menitIrama napasreguler

2. Mengauskultasi suara napas, memperhatikan hipoventilasi dan suara tambahan (krekels, ronchi dan mengi)Hasil : Suara napas vesikulerSnoring (+), Wheezing (-), ronchi (-)

3. mengekstensikan kepala klien

4. Memberikan oksigen 3 liter /menit via nasal kanul

5. Kolaborasi:Memasang oroparingeal

1. Memantau status neurologis

1. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau lokasi keterlibatan otak

2. Mengidentifikasi masalah paru seperti atelektasis, kongesti atau obstruksi jalan napas

3. Membebaskan jalan napas

4. Memaksimalkan oksigen pada daerah arteri dan membantu pencegahan hipoksia

5. mencegah lidah jatuh ke belakang yang dapat menyebabkan obstruksi jalan napas

1. Mengkaji adanya

S :O : RR : 28 kali /menit

Irama napas regulerSuara napas vesikulerSnoring (+), Wheezing (-), ronchi (-)

A : masalah bersihan jalan napas teratasiP : lanjutkan intervensi

1. Memantau frekuensi dan irama pernapasan.

2. Mengauskultasi suara napas, memperhatikan hipoventilasi dan suara tambahan (krekels, ronchi dan mengi)

3. mengekstensikan kepala klien

4. Memberikan oksigen 3 liter /menit via nasal kanul

kolaborasi5. Memasang

oroparingeal

S : -

perfusi serebral berhubungan dengan penghentian darah oleh SOL

jaringan dapat diatasi dengan kriteria : Tingkat kesadaran

dan fungsi kognitif baik

motorik atau sensorik membaik

tanda-tanda vital stabil

tidak ada peningkatan TIK

Hasil :GCS6( E1M4V1)E : tidak ada kontak mataM : dekortikasiV : tidak ada respon verbal

2. Memantau TTV: Hasil : TD : 100/palpasi

N : 104 kali/menitS : 38,2oCP : 28 kali/menit

3. Mengobservasi keadaan pupil, catat ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, dan reaksinya terhadap cahaya, gerakan bola mataHasil:pupil bulat anisokor OD:4 mm OS:3 mmGBM (-)Refleks cahaya (+)

kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

2. Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti oleh penurunan tekanan darah diastole merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan tingkat kesadaran.

3. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (N.III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya

O : GCS 6 TTV

TD : 100/palpasiN : 88 kali/menitS : 38,2oCP : 20 kali/menit

pupil bulat anisokor OD:4 mm OS:3 mm GBM (-) Refleks cahaya (+) Hoffman Tromner (+) Babinski kaki kanan

(+), kaki kiri (-) Chaddock kaki kanan

(+), kaki kiri (-)

A : perubahan perfusi serebral belum teratasi

P : melanjutkan intervensi :1. Memantau status

neurologist2. Memantau TTV3. Mengobservasi

keadaan pupil, catat ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, dan reaksinya

4. Mengkaji refleks patologisHasil: Hoffman Tromner (+) Babinski kaki kanan

(+), kaki kiri (-) Chaddock kaki kanan

(+), kaki kiri (-)

5. Mengobservasi adanya kejangHasil: tidak terjadi kejang

6. Kolaborasi- Memberikan oksigen 3

l/menit- Memberikan dexametazon 1

ampul/8 jam/iv- Memberikan injeksi

mencerminkan fungsi yang terkoordinasi dari saraf cranial optikus dan okulomtorius.

4. Penurunan refleks menandakan adanya kerusakan pada tingkat otak tengah atau batang otak dan sangat berpengaruh langsung terhadap pasien. Refleks Babinski positif mengindikasikan adanya trauma sepanjang jalur piramida pada otak

5. Kejang dapat terjadi sebagai akibat dari iritasi serebral, hipoksia atau peningkatan TIK

6. Menurunkan hipoksemia

Menurunkan inflamasi, mencegah udem serebri

terhadap cahaya, gerakan bola mata

4. Mengobservasi adanya kejang

5. Kolaborasi - Memberikan

oksigen 3 l/menit- Memberikan

dexametazon 1 ampul/8 jam/iv

- Memberikan injeksi piracetam 3 gr/8 jam/iv

- Memberikan neurosanbe 1 Ampl/24 jam/IM

3 Risiko kekurangan volume cairan

Tidak terjadi kekurangan volume cairan, dengan kriteria evaluasi:

TTV dalam batas normal

Turgor kulit baik

Mukosa lembab

Penurunan frekuensi defekasi

piracetam 3 gr/8 jam/iv- Memberikan neurosanbe 1

Ampl/24 jam/IM

1. Mengobservasi frekuensi dan karakteristik defekasiHasil : BAB dengan frekuensi 2 kali, konsistensi cair, ampas (+), berbau

2. Mengukur TTVHasil :

TD : 100/palpasiN : 104 kali/menitS : 38,2oCP : 28 kali/menit

3. Mengkaji kekuatan nadi dan pengisisan kapilerHasil:Nadi lemah, CRT 3 detik

4. Mengkaji turgor kulit, membran mukosa.Hasil:Turgor kulit baik, mata tidak cekung, bibir kering, konjungtiva pucat,

1. membantu membedakan penyakit individu dan beratnya penyakit.

2. Dehidrasi dapat menyebabkan perubahan TTV (takikardi, peningkatan suhu, dsb)

3. Indikator kekuatan volume sirkulasi

4. Memberi informasi status dehidrasi

S: -O:

Turgor kulit baik Bibir kering Nadi lemah CRT 3 detik

A: kekurangan volume cairan masih menjadi risikoP: lanjutkan intervensi

1. Mengobservasi frekuensi dan karakteristik defekasi

2. Mengukur TTV3. Mengkaji kekuatan

nadi dan pengisisan kapiler

4. Mengkaji turgor kulit, membran mukosa.

5. Kolaborasi:Memberikan IVFD RL 28 tetes/menit

4. Risiko infeksi Tidak terjadi infeksi

dengan kriteria

evaluasi: Tidak demam Leukosit

dalam batas normal

5. Kolaborasi:Memberikan IVFD RL 28 tetes/menit

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

2. Mempertahankan teknik aseptik (mis, menggunakan sarung tangan dan masker)

3. Memantau suhu tubuh

Hasil:Suhu 38,2o C

4. Memantau warna/kejernihan urine,Hasil:Warna urine jernih

5. Memantau nilai laboratorium:Hasil: HB 10 gr/dl

WBC 13.103/µl

5. Mengganti cairan untuk memperbaiki kehilangan cairan.

1. Mencegah transmisi mikroorganisme

2. Mencegah kontaminasi silang

3. peningkatan suhu dapat mengindikasikan proses infeksi sedang terjadi

4. Sebagai indikator dari perkembangan infeksi pada saluran kemih yang memerlukan tindakan segera

5. Peningkatan leukosit mengindikasikan proses infeksi sedang berlangsung

S: -O:

Suhu 38,2o C

HB 10 gr/dl

WBC 13.103/µl Warna urine jernih

A : Infeksi masih menjadi risikoP : lanjutkan intervensi

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

2. Mempertahankan teknik aseptik (mis, menggunakan sarung tangan dan masker)

3. Memantau suhu tubuh

4. Memantau warna/kejernihan

urine,5. Memantau nilai

laboratorium

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Klien Tn. S masuk IRD non bedah pada tanggal 22 Januari 2009 dengan

keluhan utama kesadaran menurun dialami 3 jam sebelum MRS. Sebelum

mengalami penurunan kesadaran, klien BAB dengan konsistensi cair dan banyak,

setelah BAB klien mengalami kejang-kejang selama kurang dari 10 menit, dan

akhirnya tidak sadarkan diri. Riwayat sakit kepala selama ± 1 bulan, namun

memberat dalam 4 hari terakhir. Sakit kepala dirasakan pada sebelah kanan dan

terasa berdenyut, sembuh dengan minum obat. Hasil pengkajian primer jalan

napas paten, tidak ada obstruksi, snoring (+), ronchi (-), wheezing (-), P : 20

kali/menit, TD : 100/palpasi, akral dingin, kulit dan mukosa pucat, sianosis (-),

CRT 3 detik, GCS6 E1M4V1. Dengan diagnosa meningitis. Hasil CT Scan kepala

tampak gambaran hipodens luas pada kedua hemisfer, pupil bulat anisokor 4

mm / 3 mm,pada ekstremitas superior: tonus otot meningkat (ka/ki), refleks

biseps dan triseps meningkat (ka/ki), refleks Hoffman Tromner (+)(ka/ki). Pada

ekstremitas inferior: tonus otot meningkat (ka/ki), releks Chaddock (+)(ka),

refleks Babinski (+) (ka).

Ada beberapa tanda (berdasarkan konsep teori) yang tidak didapatkan pada

pasien ini yaitu: tanda iritasi meningen seperti rigiditas nukal (kaku leher), tanda

kernig positif, tanda brudzinki.

B. Diagnosa keperawatan

Berdasarkan kondisi klien, maka diagnosa keperawatan yang diangkat:

bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler,

perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah

oleh SOL, risiko kekurangan volume cairan, dan risiko infeksi.

Diagnosa risiko kekurangan volume cairan tidak terdapat pada konsep teori

meningitis tetapi diangkat pada kasus ini karena didapatkan factor risiko yaitu

keluarga mengatakan di rumah klien BAB 3 kali, dengan konsistensi cair dan

berbau, dan ketika masuk rumah sakit klien BAB dengan frekuensi 2 kali,

konsistensi encer, berbau. Hal ini mungkin terjadi karena sebelumnya klien

mengkonsumsi makanan atau minuman yang bisa menyebabkan diare.

C. Implementasi

Tindakan yang telah dilakukan antara lain: mengekstensikan kepala klien,

pemasangan nasal kanul+ O2 3 ltr/mnt, pemasangan oropharingeal airway,

pemasangan cairan infuse RL 20 tts/menit, pemberian obat piracetam 3 gr/8

jam/iv, ranitidine 1 ampl/12 jam/iv, Dexamethasone 2 ampl/bolus selanjutnya

1A/6 jam/iv.

D. Evaluasi

Setelah dievaluasi selama 8 jam, diagnosa yang telah teratasi adalah

bersihan jalan napas tidak efektif. Hal ini terjadi karena telah dilakukan tindakan

untuk membebaskan jalan napas yaitu pemasangan oropharinngeal airway dan

pemberian oksigen 3 liter/menit dan pernapasan 24 kali /menit.

Diagnosa perubahan perfusi belum teratasi dibuktikan dengan GCS 6

(E1M4V1). Diagnosa risiko kekurangan volume cairan masih menjadi risiko

karena klien masih BAB dengan konsistensi cair, ampas (+) dan berbau.

Sedangkan diagnosa risiko infeksi, setelah dilakukan beberapa pengkajian dan

observasi, didapatkan beberapa tanda-tanda infeksi yaitu demam (+), leukositosis

(WBC = 13.103/ul).

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E, dkk.(1999).Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih Bahasa, I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. Editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester, Yasmin asih. Ed.3. Jakarta : EGC.

Harsono.(1996).Buku Ajar Neurologi Klinis.Ed.I.Yogyakarta : Gajah Mada University Press.

Long, Barbara C. Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses Keperawatan.Bandung : yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan; 1996.

Price, Sylvia Anderson. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1999.

Smeltzer, Suzanne C & Bare,Brenda G.(2001).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.Alih bahasa, Agung Waluyo,dkk.Editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester.Ed.8.Jakarta : EGC.