Management Therapy in Chronic Ectopic PregnancyManajemen Terapi pada Kehamilan Ektopik Lama

Aryando Pradana, Sandhy PrayudhanaDepartemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia /Dr Cipto Mangunkusumo

Jakarta

CLINICAL SCIENCE SESSION

OLEH

AGUSTYA DWI ARIANI0718011041

OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRumah Sakit Dr. H. Abdul Moeloek

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung2012

A. PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik biasanya terjadi pada 2 dari setiap 100 kehamilan. Di negara-negara

Industri, insidensi menunjukkan peningkatan enam kali lipat dalam dua puluh tahun terakhir,

meskipun ada juga beberapa penurunan dalam beberapa tahun terakhir. Di Amerika Serikat,

rata-rata selama tiga dekade terakhir meningkat dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970

menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Namun, ada penurunan kematian ibu

karena kehamilan ektopik dari 13% antara 1979 dan 1986 menjadi 9% pada 1992.

Insidensi nyata dari kehamilan ektopik lama tidak diketahui, dari penelitian yang dilakukan

dilaporkan bahwa frekuensi kejadian sekitar 6 - 20%. Angka tersebut bisa lebih tinggi jika

studi ini dilakukan dengan pengamatan dari sudut pandang klinis, dari titer β-hCG yang

rendah, dan pemeriksaan awal USG non-diagnostik. Meskipun demikian, diagnosis biasanya

tidak dibuat sampai setelah operasi dilakukan. Gejala klinis dengan nyeri dan perdarahan

merupakan tanda dari proses subakut atau bahkan kronis yang mungkin tumpang tindih

dengan penyebab nyeri yang lain pada panggul wanita.

Pengobatan dan manajemen kehamilan ektopik tergantung pada kondisi klinis pasien. Pada

keadaaan akut dengan kondisi hemodinamik tidak stabil, pilihan pengobatan harus dengan

operasi radikal, untuk mengontrol perdarahan. Sedangkan untuk kondisi hemodinamik stabil,

ada berbagai pengobatan konservatif yang bisa dipilih untuk mempertahankan kehamilan

dalam tuba.

Dalam hal ini, kita akan membahas pengobatan konservatif tuba untuk kehamilan ektopik

lama. Akan ada diskusi tentang diagnosis dan metode pengobatan untuk kehamilan ektopik

lama. Pada ilustrasi kasus kehamilan ektopik ditemukan bersamaan dengan kehamilan

ektopik akut yang merupakan hal yang langka terjadi. Literatur yang tersedia biasanya

dalam format laporan kasus.

B. ILUSTRASI KASUS

Perempuan, 35 tahun, datang ke RSCM (Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo) mengeluh

sakit pada perut bagian bawah disertai dengan perdarahan pervaginam sejak 17 jam sebelum

masuk. Pasien dirujuk dari Kemayoran PKM (Pusat Kesehatan Masyarakat), didiagnosis

dengan aborsi. Pasien mengaku bahwa dia hamil 2 bulan dan periode menstruasi terakhir

pada 8 November 2009 ~ kehamilan minggu kesebelas. Dia belum pernah pemeriksaan

kehamilan maupun pemeriksaan USG. Nyeri pada perut bagian bawah dan perdarahan

pervaginam terjadi sejak 17 jam sebelum masuk. Nyeri perut bagian bawah digambarkan

sebagai perasaan panas / terbakar, menjalar ke pinggang, muncul dan hilang. Pasien

mengatakan bahwa tidak ada demam. Riwayat kesehatan dulu dan riwayat kesehatan

keluarga tidak ada yang mengidap diabetes melitus, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.

Ini adalah pernikahan kedua pasien. Pernikahan pertama pada tahun 1993, tidak punya anak,

dan berakhir dengan perceraian. Yang kedua pada tahun 2008. Pasien pernah hamil 2 kali,

dengan riwayat aborsi 1 kali pada kehamilan sebelumnya tahun 2009. Aborsi terjadi pada

kehamilan tiga bulan dan tidak dilakukan kuretase karena pasien pergi ke dukun. Pasien

belum pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya.

Pemeriksaan fisik pada saat kedatangan di RSCM didapatkan tekanan darah 120/90 mmHg,

denyut jantung 92 denyut per menit, pernapasan 20 kali per menit, suhu 36,7 ° C, berat badan

55 kg, tinggi tubuh 154 cm, dan BMI (body mass index) 23,19. Pemeriksaan umum

menunjukkan bahwa kedua kunjungtiva pucat dan ada nyeri tekan perut bagian bawah selama

palpasi. Yang lainnya dalam batas normal. Dari pemeriksaan ginekologi, vulva dan uretra

normal pada inspeksi, tidak ditemukan perdarahan aktif. Pemeriksaan spekulum

menunjukkan bahwa portio lunak dan livide, ostium uterus eksternum tertutup, fluxus positif

tetapi tidak ada fluor. Pemeriksaan bimanual tidak bisa menilai korpus uteri karena rasa sakit

yang dirasakan ketika tekanan dilakukan. Ostium Uterus Eksternum tertutup, pergerakan

serviks positif, dan penonjolan kavum Douglas terasa. Dari colok dubur ditemukan bahwa

ampula rektum tidak runtuh, tonus spincter ani baik, dan mucosa anal halus.

Pemeriksaan USG Voluson mengungkapkan bahwa ukuran rahim adalah 81 x 44 x 54 mm.

Ketebalan endometrium sekitar 20 mm ~ reaksi Aria Stella. Ukuran ovarium kiri 1,8 x 1,2

cm, dari yang seharusnya adalah 1,56 cm x 1,1. Pada adneksa kanan, terdapat massa

berukuran 7 x 2 cm, haematocele, dan cairan bebas juga ditemukan.

Kesimpulan: kesan tuba kanan terganggu oleh kehamilan ektopik.

Pasien didiagnosis dengan akut abdomen karena hemoperitoneum akibat dari kehamilan

ektopik terganggu pada G2A1 minggu kesebelas. Rencana diagnostik mencakup tanda-tanda

vital dan tanda akut abdomen yang diobservasi tiap jam, CBC (complete blood count),

urinalisis lengkap, level glukosa darah, dan waktu perdarahan / waktu pembekuan darah.

Rencana awal adalah melakukan evakuasi dengan laparotomi dengan persiapan darah 500 cc

PRC dan injeksi antibiotik 1 x 2 g ceftriaxone.

Hasil laboratorium sebagai berikut: hemoglobin 8,7, hematokrit 26, leukosit 16100, trombosit

262.000, BT / CT 3 '/ 13', urinalisis lengkap dalam batas normal, dan kadar glukosa darah

116.

Dua jam kemudian, dilakukan prosedur laparotomi, bilateral salpingectomy, dan kistektomi.

Selama operasi, kami menemukan tuba pars ampularis kanan ruptur, massa terinfeksi kronis

di tuba pars ampularis kiri, dan kista paraovarii kiri. Jumlah darah yang hilang selama operasi

sekitar 450 cc dan produksi urin adalah 150 cc. Postoperasi, penelitian laboratorium

menunjukkan hasil sebagai berikut: hemoglobin 6.0, hematokrit 18, leukosit 10200, 185000

trombosit, MCV 86, MCH 29, dan MCHC 34. Hasilnya anemia normochrome normositik

karena perdarahan (hemoperitoneum). Rencana selanjutnya adalah melakukan transfusi darah

sampai kadar hemoglobin ≥ 8g/dl.

Setelah transfusi 1 kantong PRC (270 cc), kami melakukan pengulangan tes darah dan

mendapat hasil sebagai berikut: hemoglobin 8.0, hematokrit 23, leukosit 13.700,

trombosit 238.000, MCV 86, MCH 30, dan MCHC 34. Pasien kemudian dikirim pulang

dalam kondisi baik setelah dirawat selama 3 hari.

C. PEMBAHASAN

Kehamilan ektopik akut (EP) adalah masalah klinis yang umum, biasanya didiagnosis dengan

menggunakan kombinasi temuan klinis, pencitraan sonografi, dan hasil laboratorium.

Kehamilan ektopik lama adalah kondisi yang jarang, hasilnya didapat dari ruptur minor yang

berkembang menjadi sebuah haematocele. Pasien tersebut dengan gejala nyeri subakut atau

kronis dan level β-hCG rendah atau negatif. EP kronik memiliki berbagai macam pencitraan

sonografi, mulai dari amorf, massa avascular, dan kompleks vaskularisasi yang tinggi. Untuk

beberapa kondisi klinis, sonografi memainkan peran penting dalam mengkonfirmasikan

diagnosis preoperatif dari suatu penyakit. Dalam ilustrasi kasus pasien, datang dengan nyeri

perut akut yang merupakan gejala dari EP akut. Dari pemeriksaan awal, tidak ada temuan

atau penalaran yang mengesankan bahwa ada EP kronik yang hidup berdampingan dengan

EP akut. Diagnosis EP kronis dikonfirmasi selama operasi yang juga disertai dengan tuba

kanan ruptur di mana massa ditemukan menyerupai sisa konsepsi. Kelemahan dari ilustrasi

kasus ini adalah bahwa pasien tidak mengirimkan jaringan yang diambil dari operasi ke

patologi anatomi untuk evaluasi lebih lanjut karena masalah ekonomi.

Diagnosis dari EP kronis hanya dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan

makroskopik yang menunjukkan massa kistik yang berisi plasenta seperti massa tanpa

perdarahan aktif. Kehamilan ektopik sendiri adalah diagnosis umum berdasarkan temuan

klinis dan pencitraan sonografi. Dalam hal ini, kami mendapat tipe (klasik) temuan akut yang

termasuk amenore, nyeri panggul, dan pendarahan. Untuk membantu mengkonfirmasi

diagnosis EP kronis, beberapa literatur menyatakan bahwa gejala klinis yaitu:

beberapa pasien mungkin memiliki riwayat yang tidak spesifik, rendah atau perlahan-lahan

meningkatkan level β-hCG, nyeri panggul intermiten atau kronis, dan perdarahan ringan.

Kadang-kadang level β-hCG bisa negatif atau normal. Pada pencitraan sonografi dapat

tumpang tindih dengan radang panggul akut, abses panggul, tumor pembuluh darah, dan

endometriosis.

Gambaran ultrasonografi dalam EP kronis bervariasi dan tidak spesifik. Uraian terdiri dari

pencitraan sonografi non-diagnostik seperti massa adneksa heterogen dan kompleks adneksa

dengan vaskularisasi tinggi. Aliran Doppler biasanya ditemukan di margin atau daerah luar

massa, seringkali dengan yang pembuluh darah abnormal dan shunting arteriovenosa. Di

beberapa kasus yang jarang, mungkin ada beberapa cairan bebas dalam kavum Douglas atau

di tempat-tempat lain di pelvic. Dari ilustrasi kasus, massa yang ditemukan di adneksa kanan

dengan ukuran 7x2 cm, disertai dengan haematocele dan cairan bebas di kavum Douglas.

Disebabkan oleh adanya trias klasik dari EP dengan akut abdominal, pemeriksaan Doppler

tidak dilakukan dalam kasus, mengindikasikan bahwa tidak ada dugaan terhadap EP kronis.

D. DISTRIBUSI KASUS

Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai implantasi dari dibuahinya sel telur di luar rahim,

sebagian besar pada tuba fallopian (95 - 96% dari semua kehamilan ektopik). Dari kasus,

kehamilan ektopik ditemukan di kedua ampulla tabung Falloppian. Berikut ini adalah tempat-

tempat umumnya terjadi EP

Salah satu literatur menjelaskan bahwa distribusi kehamilan ektopik tuba berdasarkan lokasi

adalah: 70% pada ampula, 12% pada isthmus, 11% di fimbriae, dan 2 - 3% di interstitial.

Kehamilan di luar tuba sangat jarang, kadang-kadang ditemukan di perut. Dari semua

kehamilan ektopik, 3% ditemukan di ovarium dan <1% pada cervix.

E. FAKTOR RISIKO

Riwayat tuba terganggu, baik dari kehamilan ektopik tuba atau operasi yang terkait dengan

sterilisasi atau pengobatan infertilitas, adalah faktor risiko tertinggi dari kehamilan ektopik.

Setelah mmiliki EP pada satu bagian, kesempatan memiliki satu lagi adalah sekitar 10%.

Infertilitas dan penerapan teknologi reproduksi sebagai pengobatan secara signifikan

meningkatkan resiko kehamilan ektopik. Atipikal implantasi - kornea, abdominal, cervical,

ovarium, dan kehamilan heterotrofik – lebih umum setelah menjalani reproduksi yang

dibantu teknologi reproduksi.

Tabel 1. Faktor risiko Kehamilan Ektopik.

Faktor Resiko Resiko Relatif

Riwayat kehamilan ektopik 3-13

Operasi koreksi tuba 4

Sterilisasi tuba 9

Perangkat Intrauterin kontrasepsi 1-4,2

Dokumentasi patologi tuba 3,8-21

Infertilitas 2,5-3

Dibantu teknologi reproduksi 2-8

Riwayat infeksi genital 3-13

Chlamydia 2

Salpingitis 1,5-6,2

Merokok 1,7-4

Riwayat aborsi 0,6-3

Beberapa mitra seksual 1,6-3,5

Riwayat Seksio Sesaria 1-2,1

Dalam hal ini, pasien memiliki riwayat infertilitas, yang meningkatkan risikonya 2,5-3 kali

lebih tinggi. Riwayat infeksi sebelumnya tidak dapat dikeluarkan kecuali pasien tidak ada

keluhan nyeri panggul sebelumnya karena nyeri panggul itu sendiri dapat asimptomatik.

Faktor risiko lain ditemukan pada pasien ini adalah riwayat aborsi yang dapat meningkatkan

risikonya sebesar 0,6-3 kali.

G. PATOGENESIS

Kehamilan ektopik lama dianggap berasal dari rupture kecil berulang dari kehamilan ektopik

tuba yang berkembang menjadi haematocele dan jaringan trofoblas yang mungkin aktif atau

inactive. Haematocele ini biasanya dikelilingi oleh adhesi dan menginduksi respon inflamasi.

Dalam hal ini, adhesi peritubal ditemukan, disertai dengan massa kistik di ampula tuba kiri.

Selama sayatan dari massa kistik, jaringan mirip plasenta ditemukan. Dalam EP kronis, level

β-hCG umumnya rendah, meskipun dalam beberapa kasus yang jarang terjadi bisa normal.

Pada laporan kasus sebelumnya level β-hCG negatif sekitar 50%, yang mungkin karena

kurang sensitifnya pemeriksaan level β-hCG. Sebuah ruptur akut bisa terjadi tetapi sangat

jarang.

Dalam hal ini, EP kronis terjadi bersama dengan EP akut, dan menghasilkan level β-hCG

positif yang membuat diagnosis EP kronis menjadi lebih sulit. Beberapa teori yang berbeda

telah berspekulasi untuk menjelaskan mekanisme negatif tes kehamilan:

Mengurangi level hormon β-hCG yang dihasilkan oleh trofoblas hidup dan aktif.

Massa persisten kecil dari trofoblas aktif menghasilkan β-hCG dalam jumlah yang sangat

sedikit, sehingga tingkat serum yang rendah tidak terdeteksi (bahkan dengan pengujian tes

pack modern)

Peningkatan pembersihan hormon serum (tidak diketahui prosesnya).

Involusi jaringan trofoblas aktif membawa level β-hCG rendah, tetapi hematoma tuba

masih ada, tumbuh, dan ruptur.

Implantasi dapat terjadi lambat dan berhubungan dengan perkiraan tanggal menstruasi

pada wanita, menunjukkan keterbatasan tes pack β-hCG kehamilan pada awal hari pada

periodenya

H. PILIHAN PENGOBATAN

1. Bedah Konservatif

Pengelolaan konservatif EP yang tidak ruptur terdiri dari dua pilihan; linier salpingotomy

atau reseksi segmental. Pembedahan konservatif mungkin dilakukan jika diagnosis EP

dikonfirmasi pada tahap awal sebelum terjadi ruptur tuba. Reseksi segmental dilakukan untuk

kehamilan tuba yang terjadi di isthmus, karena lapisan otot lebih tebal dibandingkan dengan

lumen yang relatif sempit. Setelah reseksi dilakukan, reanastomosis dapat dilakukan.

Prosedur ini hanya dapat dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman.

Bagi wanita yang ingin menjaga kemampuan reproduksi mereka, operasi konservatif dengan

melakukan linier salpingotomy dianggap standar emas pengelolaan kehamilan tuba distal.

Penelitian terbaru dilaporkan bahwa tuba yan terlibat dapat tidak normal, atau terlalu

subklinis, setidaknya 50% kasus EP. Meskipun tidak ada penelitian yang secara acak

membandingkan hasil kesuburan setelah konservatif dan operasi radikal untuk EP, tersedia

informasi yang menunjukkan bahwa kesempatan memiliki kehamilan intrauterin untuk

kehamilan berikutnya lebih tinggi setelah konservatif operasi (salpingotomy linier). Ada

banyak penelitian tentang salpingotomy yang telah dilakukan tapi sayangnya mereka tidak

menggambarkan kondisi tuba yang tidak terlibat. Langer dan teman-teman menggambarkan

tuba yang tidak terlibat dalam studi mereka dari 30 pasien yang menjalani salpingotomy. Dari

semua pasien memiliki tuba kontralateral normal, 80% akan memiliki kehamilan normal.

Ketika tuba kontralateral terganggu atau memiliki adhesi peritubal, hanya 11 (55%) dapat

hamil.

Teknik lain selain salpingotomy adalah salpingostomy. Prosedur salpingostomy biasanya

dilakukan untuk mengevakuasi EP kurang dari 2 cm dan terletak di bawah sepertiga distal

tuba. Sebuah sayatan linier dari 10 - 15 mm dilakukan dengan jarum cauter unipolar di daerah

antimesenteric di atas letak EP. Secara teknik, salpingostomy sama dengan salpingotomy

namun dalam salpingostomy tidak ada penjahitan. Menurut Tulandi dan Saleh, ada perbedaan

prognosis dengan atau tanpa penjahitan.

2. Pembedahan Radikal

Salpingectomy total merupakan hal yang dibutuhkan ketika kehamilan tuba telah ruptur dan

hemoperitoneum terjadi. Denga demikian, jumlah perdarahan intraabdominal harus

dikontrol dengan cepat dan tidak ada kesempatan untuk mencoba melakukan pembedahan

konservatif. Hemoperitoneum ekstensif dapat menempatkan pasien dalam kritis

cardiopulmonal. Salpingectomy juga dapat diindikasikan untuk kondisi lain termasuk EP

berulang pada tuba yang sama, EP di tuba yang terganggu, dan EP dalam wanita yang telah

memiliki cukup anak.

3. Pengobatan Konservatif

Ada pengobatan alternatif, menggunakan actynomycin D, intratubal methotrexate, intratubal

prostaglandineba, dan hiperosmolar glucoser. Namun, pengobatan mereka belum terstandar.

Methotrexate adalah antagonis asam folat dengan inactivates reduktase dihidrofolate yang

mengurangi tetrahidrofolate, yang merupakan kofaktor penting untuk sintesis DNA Dan

RNA, yang menyebabkan gangguan pada pembelahan sel. Sel aktif yang sering membelah

sangat sensitif terhadap methotrexate, karena itu mengapa obat ini digunakan sebagai

pengobatan untuk penyakit trofoblas ganas.

Tabel 2. Pertimbangan untuk menggunakan methotrexate.

Indikasi Absolut

Hemodinamik stabil, tidak ada tanda-tanda ruptur tuba

Diagnosis tanpa laparoscopy

Tidak ada kontraindikasi untuk methotrexate

Massa EP ≤ 3,5 cm

Tidak ada aktivitas jantung janin

Level puncak Β-hCG < 15000 mIU/ml

Pasien dapat diinform consent dan diobservasi

Kontraindikasi Absolut

Hemodinamik tidak stabil

Masalah medis : termasuk hati, saluran pencernaan, ginjal, paru-paru, dan penyakit

hematologi lain (anemia, dikrasia,dll)

Riwayat minum alkohol, poor immunodeficiency

Pasien menolak untuk mendapat pengobatan medis

Kontraindikasi Relatif

Kantung gestasional > 3,5 cm

Pergerakan jantung janin

Administrasi penggunaan methotrexaet menggunakan level β-hCG sebagai indikator

keberhasilan. Dalam kasus EP kronis dengan level β-hCG yang sangat rendah bahkan tidak

terdeteksi, sulit untuk menggunakan obat ini sebagai pilihan pengobatan.

I. HASIL

EP kronik memiliki berbagai hasil. Beberapa pasien menunjukkan perbaikan segera atau

secara bertahap setelah pengobatan. Dalam beberapa kasus, ruptur akut mungkin terjadi.

Beberapa yang lain mungkin panggulnya terasa sakit, dan dibutuhkan operasi

salpingooophorectomy. Ultrasonografi memainkan peran penting, tidak hanya untuk

mengeluarkan kehamilan intrauterin, tetapi juga untuk mengenali kelainan adneksa.

Ultrasonografi dapat mengecualikan penyebab lain dari nyeri panggul dalam populasi

tersebut, seperti ovarium torsi, kista hemoragik, endometrioma, dan dermoid. Pada

ultrasonografi penyakit radang panggul akut dengan piosalping atau abses tuboovarian dapat

tumpang tindih dengan EP kronis, dan level β-hCG negatif mungkin menjadi masalah. Jika

pasien memiliki kelainan adneksa abnormal, operasi diperlukan untuk mengecualikan tumors.

Kehamilan tuba berhubungan dengan prognosis yang buruk dari fungsi reproduksi

berikutnya. Dalam kebanyakan kasus, kehamilan ekstrauterin menunjukkan kegagalan

dibuahinya sel telur untuk bermigrasi melalui ruge dalam tuba sebagai hasil dari perubahan

fungsi tuba.

Pada tahun 1975, sebuah studi oleh Shoen dan Nowak menyimpulkan bahwa sekitar 70%

pasien memiliki EP di kehamilan pertama tidak bisa memberikan kelahiran hidup. Sekitar

30% pasien memiliki EP akan memiliki EP lain, dibandingkan dengan 10 – 15% dari total

prevalensi dari EP berulang pada populasi umum dari usia reproduktif. Lebih dari setengah

kasus EP berulang terjadi dalam waktu 2 jam dan 80% terjadi 4 tahun setelah episode

pertama. Kapasitas potensial reproduksi pasien yang memiliki EP tergantung pada riwayat

reproduksi mereka. Jika EP adalah kehamilan pertama mereka, prognosis kehamilan

berikutnya akan lebih kecil dibandingkan jika EP adalah komplikasi yang terjadi 1 tahun

atau lebih setelah kehamilan.

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Yao dan Tulandi pada tahun 1999, dari 1514 pasien

mencoba untuk hamil setelah memiliki salpingostomy linier, 61,2% berhasil mencapai

kehamilan intrauterin dan 15,5% memiliki EP berulang. Di sisi lain, hanya 38,1% dari 3584

pasien yang mencoba untuk hamil setelah salpingectomy berhasil kembali mendapat

kehamilan intrauterin meskipun kejadian EP relatif lebih rendah (9,8%).

Di antara laporan salpingotomy yang dilakukan hanya pada satu tuba kiri, laju kehamilan

sekitar 50%, dicatat oleh beberapa peneliti. Namun, laporan menunjukkan berbagai hasil dan

beberapa laporan hanya memiliki beberapa jumlah pasien. EP berulang pada pasien

salpingotomy dengan satu tuba adalah sekitar 20%, lebih tinggi dibandingkan pada pasien

dengan kedua tuba.

Dalam sebuah penelitian, dilaporkan bahwa riwayat infertilitas memiliki risiko signifikan

yang sama untuk gagal dari upaya kehamilan berikutnya setelah pengobatan konservatif EP.

Bahkan jika ada perbedaan untuk kehamilan yang sukses sesudah pengobatan konservatif

dibandingkan dengan pengobatan radikal, itu lebih baik untuk mengurangi risiko dengan

menerapkan teknologi reproduksi yang dapat meningkatkan keberhasilan untuk memiliki

kehamilan intrauterin.

J. KESIMPULAN

Diagnosis kehamilan ektopik lama dilakukan berdasarkan gambaran makroskopik dari massa

kistik tuba selama operasi EP akut. Pasien tidak mengirimkan jaringan yang diambil dari

operasi ke laboratorium patologi anatomi untuk pemeriksaan lebih lanjut. Diagnosis EP

kronis sulit untuk ditetapkan sebelum operasi. Pasien ini dapat dilakukan operasi konservatif

(karena masalah ekonomi yang dihadapi oleh pasien) untuk mempertahankan kapasitas

reproduksinya meskipun kesempatan memiliki kehamilan intrauterin rendah, karena pasien

memiliki riwayat infertilitas. Pengobatan konservatif menggunakan obat (methotrexate) tidak

dapat diterapkan untuk EP kronis karena tingkat β-hCG sulit untuk dideteksi.

K. REFERENSI

1. Alfhaily Fadi, Whitlow Barry. Laparoscopic removal of a large 8-cm ectopic

pregnancy with a negative pregnancy test. Gynecol Surg. 2009; 6: 173-5

2. Condous G, Okaro E. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis

of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Rep. 2005; 20(5): 1404-9

3. Cunningham FG, Leveno KJ. Ectopic pregnancy. In: William’s Textbook of

Obstetrics. 23rd ed. Electronic book. USA: McGraw-Hill. 2010

4. Cust MP, Filshie GM. Modern management of ectopic pregnancy. Current Obstetrics

and Gynaecology. 1991; 1: 210-16

5. Dela Cruz A, Cumming DC. Factors determining fertility after conservative or radical

treatment for ectopic pregnancy. Fertility and sterility. 1997; 66(5): 871-4

6. RCOG. The management of tubal pregnancy (guideline). RCOG Practice Bulletin.

2004; 21: 1-6

7. Rock JA, Jones HW. Ectopic pregnancy. In: Te Linde’s Operative Gynecology. 10th

ed. Electronic book. USA: Lippincott Williams and Wilkins. 2008

8. Talavera MD, Horrow MM. Chronic ectopic pregnancy. J Diag Med Son. 2008; 24:

101-3

9. Tulandi T, Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol.

1999; 42(1): 31-8

10. Vivek N, Isaac M. Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch

Gynecol Obstet. 2009; 279: 443-53