MANAJEMEN TERAPI PADA KEHAMILAN EKTOPIK LAMAOleh

Agustya Dwi Ariani

PENDAHULUAN

ILUSTRASI KASUS

PEMBAHASAN

• Kehamilan ektopik akut (EP) adalah masalah klinis yang umum, biasanya didiagnosis dengan menggunakan kombinasi temuan klinis, pencitraan sonografi, dan hasil laboratorium.

• Kehamilan ektopik lama adalah kondisi yang jarang, hasilnya didapat dari ruptur minor yang berkembang menjadi sebuah haematocele.

• Pasien tersebut dengan gejala nyeri subakut atau kronis dan level β-hCG rendah atau negatif.

• EP kronik memiliki berbagai macam pencitraan sonografi, mulai dari amorf, massa avascular, dan kompleks vaskularisasi yang tinggi.

• Untuk beberapa kondisi klinis, sonografi memainkan peran penting dalam mengkonfirmasikan diagnosis preoperatif dari suatu penyakit.

• Dalam ilustrasi kasus pasien, datang dengan nyeri perut akut yang merupakan gejala dari EP akut.

• Dari pemeriksaan awal, tidak ada temuan atau penalaran yang mengesankan bahwa ada EP kronik yang hidup berdampingan dengan EP akut.

• Diagnosis EP kronis dikonfirmasi selama operasi yang juga disertai dengan tuba kanan ruptur di mana massa ditemukan menyerupai sisa konsepsi.

• Kelemahan dari ilustrasi kasus ini adalah bahwa pasien tidak mengirimkan jaringan yang diambil dari operasi ke patologi anatomi untuk evaluasi lebih lanjut karena masalah ekonomi.

PEMBAHASAN

• Diagnosis dari EP kronis hanya dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan makroskopik yang menunjukkan massa kistik yang berisi plasenta seperti massa tanpa perdarahan aktif. Kehamilan ektopik sendiri adalah diagnosis umum berdasarkan temuan klinis dan pencitraan sonografi. Dalam hal ini, kami mendapat tipe (klasik) temuan akut yang termasuk amenore, nyeri panggul, dan pendarahan. Untuk membantu mengkonfirmasi diagnosis EP kronis, beberapa literatur menyatakan bahwa gejala klinis yaitu:beberapa pasien mungkin memiliki riwayat yang tidak spesifik, rendah atau perlahan-lahan meningkatkan level β-hCG, nyeri panggul intermiten atau kronis, dan perdarahan ringan. Kadang-kadang level β-hCG bisa negatif atau normal. Pada pencitraan sonografi dapat tumpang tindih dengan radang panggul akut, abses panggul, tumor pembuluh darah, dan endometriosis.

• Gambaran ultrasonografi dalam EP kronis bervariasi dan tidak spesifik. Uraian terdiri dari pencitraan sonografi non-diagnostik seperti massa adneksa heterogen dan kompleks adneksa dengan vaskularisasi tinggi. Aliran Doppler biasanya ditemukan di margin atau daerah luar massa, seringkali dengan yang pembuluh darah abnormal dan shunting arteriovenosa. Di beberapa kasus yang jarang, mungkin ada beberapa cairan bebas dalam kavum Douglas atau di tempat-tempat lain di pelvic. Dari ilustrasi kasus, massa yang ditemukan di adneksa kanan dengan ukuran 7x2 cm, disertai dengan haematocele dan cairan bebas di kavum Douglas. Disebabkan oleh adanya trias klasik dari EP dengan akut abdominal, pemeriksaan Doppler tidak dilakukan dalam kasus, mengindikasikan bahwa tidak ada dugaan terhadap EP kronis

DISTRIBUSI

Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai implantasi dari dibuahinya sel telur di luar rahim, sebagian besar pada tuba fallopian (95 - 96% dari semua kehamilan ektopik). Dari kasus, kehamilan ektopik ditemukan di kedua ampulla tabung Falloppian. Berikut ini adalah tempat-tempat umumnya terjadi EP

 

Salah satu literatur menjelaskan bahwa distribusi kehamilan ektopik tuba berdasarkan lokasi adalah: 70% pada ampula, 12% pada isthmus, 11% di fimbriae, dan 2 - 3% di interstitial. Kehamilan di luar tuba sangat jarang, kadang-kadang ditemukan di perut. Dari semua kehamilan ektopik, 3% ditemukan di ovarium dan <1% pada cervix.

FAKTOR RESIKOFaktor Resiko Resiko Relatif

Riwayat kehamilan ektopik 3-13

Operasi koreksi tuba 4

Sterilisasi tuba 9

Perangkat Intrauterin kontrasepsi 1-4,2

Dokumentasi patologi tuba 3,8-21

Infertilitas 2,5-3

Dibantu teknologi reproduksi 2-8

Riwayat infeksi genital 3-13

Chlamydia 2

Salpingitis 1,5-6,2

Merokok 1,7-4

Riwayat aborsi 0,6-3

Beberapa mitra seksual 1,6-3,5

Riwayat Seksio Sesaria 1-2,1

Kehamilan ektopik lama dianggap berasal dari rupture kecil berulang dari kehamilan ektopik tuba yang berkembang menjadi haematocele dan jaringan trofoblas yang mungkin aktif atau inactive. Haematocele ini biasanya dikelilingi oleh adhesi dan menginduksi respon inflamasi. Dalam hal ini, adhesi peritubal ditemukan, disertai dengan massa kistik di ampula tuba kiri. Selama sayatan dari massa kistik, jaringan mirip plasenta ditemukan. Dalam EP kronis, level β-hCG umumnya rendah, meskipun dalam beberapa kasus yang jarang terjadi bisa normal. Pada laporan kasus sebelumnya level β-hCG negatif sekitar 50%, yang mungkin karena kurang sensitifnya pemeriksaan level β-hCG. Sebuah ruptur akut bisa terjadi tetapi sangat jarang.

Dalam hal ini, EP kronis terjadi bersama dengan EP akut, dan menghasilkan level β-hCG positif yang membuat diagnosis EP kronis menjadi lebih sulit. Beberapa teori yang berbeda telah berspekulasi untuk menjelaskan mekanisme negatif tes kehamilan:

Mengurangi level hormon β-hCG yang dihasilkan oleh trofoblas hidup dan aktif.

Massa persisten kecil dari trofoblas aktif menghasilkan β-hCG dalam jumlah yang sangat sedikit, sehingga tingkat serum yang rendah tidak terdeteksi (bahkan dengan pengujian tes pack modern)

Peningkatan pembersihan hormon serum (tidak diketahui prosesnya). Involusi jaringan trofoblas aktif membawa level β-hCG rendah, tetapi

hematoma tubamasih ada, tumbuh, dan ruptur.

Implantasi dapat terjadi lambat dan berhubungan dengan perkiraan tanggal menstruasi pada wanita, menunjukkan keterbatasan tes pack β-hCG kehamilan pada awal hari pada periodenya

Bedah Konservatif

Pengelolaan konservatif EP yang tidak ruptur terdiri dari dua pilihan; linier salpingotomy atau reseksi segmental. Pembedahan konservatif mungkin dilakukan jika diagnosis EP dikonfirmasi pada tahap awal sebelum terjadi ruptur tuba. Reseksi segmental dilakukan untuk kehamilan tuba yang terjadi di isthmus, karena lapisan otot lebih tebal dibandingkan dengan lumen yang relatif sempit. Setelah reseksi dilakukan, reanastomosis dapat dilakukan. Prosedur ini hanya dapat dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman.

Bagi wanita yang ingin menjaga kemampuan reproduksi mereka, operasi konservatif dengan melakukan linier salpingotomy dianggap standar emas pengelolaan kehamilan tuba distal. Penelitian terbaru dilaporkan bahwa tuba yan terlibat dapat tidak normal, atau terlalu subklinis, setidaknya 50% kasus EP. Meskipun tidak ada penelitian yang secara acak membandingkan hasil kesuburan setelah konservatif dan operasi radikal untuk EP, tersediainformasi yang menunjukkan bahwa kesempatan memiliki kehamilan intrauterin untuk kehamilan berikutnya lebih tinggi setelah konservatif operasi (salpingotomy linier). Ada banyak penelitian tentang salpingotomy yang telah dilakukan tapi sayangnya mereka tidak menggambarkan kondisi tuba yang tidak terlibat. Langer dan teman-teman menggambarkan tuba yang tidak terlibat dalam studi mereka dari 30 pasien yang menjalani salpingotomy. Dari semua pasien memiliki tuba kontralateral normal, 80% akan memiliki kehamilan normal. Ketika tuba kontralateral terganggu atau memiliki adhesi peritubal, hanya 11 (55%) dapat hamil.

Teknik lain selain salpingotomy adalah salpingostomy. Prosedur salpingostomy biasanyadilakukan untuk mengevakuasi EP kurang dari 2 cm dan terletak di bawah sepertiga distal tuba. Sebuah sayatan linier dari 10 - 15 mm dilakukan dengan jarum cauter unipolar di daerah antimesenteric di atas letak EP. Secara teknik, salpingostomy sama dengan salpingotomy namun dalam salpingostomy tidak ada penjahitan. Menurut Tulandi dan Saleh, ada perbedaan

prognosis dengan atau tanpa penjahitan.

Pembedahan Radikal   Salpingectomy total merupakan hal yang dibutuhkan ketika

kehamilan tuba telah ruptur dan hemoperitoneum terjadi. Denga demikian, jumlah perdarahan intraabdominal harusdikontrol dengan cepat dan tidak ada kesempatan untuk mencoba melakukan pembedahan konservatif. Hemoperitoneum ekstensif dapat menempatkan pasien dalam kritis cardiopulmonal. Salpingectomy juga dapat diindikasikan untuk kondisi lain termasuk EP berulang pada tuba yang sama, EP di tuba yang terganggu, dan EP dalam wanita yang telah

memiliki cukup anak.

  Pengobatan Konservatif

Ada pengobatan alternatif, menggunakan actynomycin D, intratubal methotrexate, intratubal prostaglandineba, dan hiperosmolar glucoser. Namun, pengobatan mereka belum terstandar. Methotrexate adalah antagonis asam folat dengan inactivates reduktase dihidrofolate yang mengurangi tetrahidrofolate, yang merupakan kofaktor penting untuk sintesis DNA Dan RNA, yang menyebabkan gangguan pada pembelahan sel. Sel aktif yang sering membelah sangat sensitif terhadap methotrexate, karena itu mengapa obat ini digunakan sebagai

pengobatan untuk penyakit trofoblas ganas.

Indikasi Absolut

Hemodinamik stabil, tidak ada tanda-tanda ruptur tuba

Diagnosis tanpa laparoscopy

Tidak ada kontraindikasi untuk methotrexate

Massa EP ≤ 3,5 cm

Tidak ada aktivitas jantung janin

Level puncak Β-hCG < 15000 mIU/ml

Pasien dapat diinform consent dan diobservasi

Kontraindikasi Absolut

Hemodinamik tidak stabil

Masalah medis : termasuk hati, saluran pencernaan, ginjal, paru-

paru, dan penyakit hematologi lain (anemia, dikrasia,dll)

Riwayat minum alkohol, poor immunodeficiency

Pasien menolak untuk mendapat pengobatan medis

Kontraindikasi Relatif

Kantung gestasional > 3,5 cm

Pergerakan jantung janin

HASIL

EP kronik memiliki berbagai hasil. Beberapa pasien menunjukkan perbaikan segera atau secara bertahap setelah pengobatan. Dalam beberapa kasus, ruptur akut mungkin terjadi. Beberapa yang lain mungkin panggulnya terasa sakit, dan dibutuhkan operasi salpingooophorectomy. Ultrasonografi memainkan peran penting, tidak hanya untukmengeluarkan kehamilan intrauterin, tetapi juga untuk mengenali kelainan adneksa. Ultrasonografi dapat mengecualikan penyebab lain dari nyeri panggul dalam populasi tersebut, seperti ovarium torsi, kista hemoragik, endometrioma, dan dermoid. Pada ultrasonografi penyakit radang panggul akut dengan piosalping atau abses tuboovarian dapat tumpang tindih dengan EP kronis, dan level β-hCG negatif mungkin menjadi masalah. Jika pasien memiliki kelainan adneksa abnormal, operasi diperlukan untuk mengecualikan tumors.

Kehamilan tuba berhubungan dengan prognosis yang buruk dari fungsi reproduksi berikutnya. Dalam kebanyakan kasus, kehamilan ekstrauterin menunjukkan kegagalan dibuahinya sel telur untuk bermigrasi melalui ruge dalam tuba sebagai hasil dari perubahan

fungsi tuba.

Pada tahun 1975, sebuah studi oleh Shoen dan Nowak menyimpulkan bahwa sekitar 70% pasien memiliki EP di kehamilan pertama tidak bisa memberikan kelahiran hidup. Sekitar 30% pasien memiliki EP akan memiliki EP lain, dibandingkan dengan 10 – 15% dari total prevalensi dari EP berulang pada populasi umum dari usia reproduktif. Lebih dari setengah kasus EP berulang terjadi dalam waktu 2 jam dan 80% terjadi 4 tahun setelah episode pertama. Kapasitas potensial reproduksi pasien yang memiliki EP tergantung pada riwayat reproduksi mereka. Jika EP adalah kehamilan pertama mereka, prognosis kehamilan berikutnya akan lebih kecil dibandingkan jika EP adalah komplikasi yang terjadi 1 tahunatau lebih setelah kehamilan.

 

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Yao dan Tulandi pada tahun 1999, dari 1514 pasien mencoba untuk hamil setelah memiliki salpingostomy linier, 61,2% berhasil mencapai kehamilan intrauterin dan 15,5% memiliki EP berulang. Di sisi lain, hanya 38,1% dari 3584pasien yang mencoba untuk hamil setelah salpingectomy berhasil kembali mendapat kehamilan intrauterin meskipun kejadian EP relatif lebih rendah (9,8%).

Di antara laporan salpingotomy yang dilakukan hanya pada satu tuba kiri, laju kehamilan sekitar 50%, dicatat oleh beberapa peneliti. Namun, laporan menunjukkan berbagai hasil dan beberapa laporan hanya memiliki beberapa jumlah pasien. EP berulang pada pasien salpingotomy dengan satu tuba adalah sekitar 20%, lebih tinggi dibandingkan pada pasien

dengan kedua tuba.

Dalam sebuah penelitian, dilaporkan bahwa riwayat infertilitas memiliki risiko signifikan yang sama untuk gagal dari upaya kehamilan berikutnya setelah pengobatan konservatif EP. Bahkan jika ada perbedaan untuk kehamilan yang sukses sesudah pengobatan konservatif dibandingkan dengan pengobatan radikal, itu lebih baik untuk mengurangi risiko dengan menerapkan teknologi reproduksi yang dapat meningkatkan keberhasilan untuk memiliki kehamilan intrauterin.

KESIMPULAN

Diagnosis kehamilan ektopik lama dilakukan berdasarkan gambaran makroskopik dari massa kistik tuba selama operasi EP akut. Pasien tidak mengirimkan jaringan yang diambil dari operasi ke laboratorium patologi anatomi untuk pemeriksaan lebih lanjut. Diagnosis EP kronis sulit untuk ditetapkan sebelum operasi. Pasien ini dapat dilakukan operasi konservatif (karena masalah ekonomi yang dihadapi oleh pasien) untuk mempertahankan kapasitas reproduksinya meskipun kesempatan memiliki kehamilan intrauterin rendah, karena pasien memiliki riwayat infertilitas. Pengobatan konservatif menggunakan obat (methotrexate) tidak dapat diterapkan untuk EP kronis karena tingkat β-hCG sulit untuk dideteksi.

REFERENSI

Alfhaily Fadi, Whitlow Barry. Laparoscopic removal of a large 8-cm ectopic pregnancy with a negative pregnancy test. Gynecol Surg. 2009; 6: 173-5

Condous G, Okaro E. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Rep. 2005; 20(5): 1404-9

Cunningham FG, Leveno KJ. Ectopic pregnancy. In: William’s Textbook of Obstetrics. 23rd ed. Electronic book. USA: McGraw-Hill. 2010

Cust MP, Filshie GM. Modern management of ectopic pregnancy. Current Obstetrics and Gynaecology. 1991; 1: 210-16

Dela Cruz A, Cumming DC. Factors determining fertility after conservative or radical treatment for ectopic pregnancy. Fertility and sterility. 1997; 66(5): 871-4

RCOG. The management of tubal pregnancy (guideline). RCOG Practice Bulletin. 2004; 21: 1-6

Rock JA, Jones HW. Ectopic pregnancy. In: Te Linde’s Operative Gynecology. 10th ed. Electronic book. USA: Lippincott Williams and Wilkins. 2008

Talavera MD, Horrow MM. Chronic ectopic pregnancy. J Diag Med Son. 2008; 24: 101-3 Tulandi T, Saleh A. Surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1999;

42(1): 31-8 Vivek N, Isaac M. Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch Gynecol

Obstet. 2009; 279: 443-53