Hepatitis B Virus

Yulius Clinton Andorio

102012208

Fakultas kedokteran

Universitas krida wacana

Andorioclinton@yahoo.co.id

Pendahuluan

Hepatitis virus akut merupakan infksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hamper semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu virus dari lima jenis virus: hepatitis A, Hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D, hepatitis E. jenis virus lain yang ditularkan pasca tranfusi seperti hepatitis G dan virus TT telah dapat diindentifikasi akan tetapi tidak menyebabkan hepatitis. Semua jenis virus hepatitis menyerang manusia merupakan virus RNA kecuali hepatitis B yangnmerupakan virus DNA. Walaupun virus-virus tersebut berbeda dalam sifat molekuler dan anti gen, akan tetapi semua jenis virus tersebut memperlihatkan kesamaan perjalanan penyakit.

Hepatitis akut merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit tersebut ataupun gejalasisanya bertanggung jawab atas 1-2 juta kematian setiap tahunnya. Benyak episode hepatitis dengan klinis anikterik, tidak nyata dan subklinis. Secara global virus hepatitis merupakan penyebab utama viremia yang persisten. Di Indonesia tingkat prevalensi hepatitis B sangat bervariasi berkisar dari 2,5% di Banjarmasin sampai 25,61% di kupang, sehingga termasuk dalam kelompok Negara dengan endemisitas sedang sampai tinggi. Di Negara-negara asia diperkirakan bahwa penyebaran perinatal dari ibu yang menderita hepatitis merupakan jawaban atas prevalensi infeksi virus hepatitis B yang tinggi. Hamper semua bayi yang dilahirkan dari ibu dengan HBeAg positif akan terkena infeksi pada bulan kedua dan ketiga kehidupanya. Adanya HBeAG pada ibu sangat berperan dalam penularan. Wlaupun ibu mengandung HBsAg positif namun HBeAg negative, maka daya tularnya rendah.

Prevalensi anti-HCV pada donor darah di beberapa tempat menunjukan angka di antara 0,5%-3,37%. Sedangkan prevalensi anti HVC pada hepatitis virus akut menunjukan bahwa hepatitis virus C (15,5%-46,4%) menempati urutan kedua setelah hepatitis A akut (39,8%-68,3%). Sedangkan urutan ke tiga ditempati oleh hepatitis B (64%-25,9%) .

Isi

Anamnesis

Di awal anamnesis, informasi yang didapat tidak selalu lengkap, untuk melengkapinya perlu anamnesis ulang jika ditemukan tanda objektif pada pemeriksaan. Hal-hal yang perlu ditanyakan, yaitu :

1. Tipe panas dan lama,2. Nyeri perut kanan atas,3. Mual dan muntah,4. Air seni seperti teh,5. Mata kuning,6. Riwayat kontak penyakit kuning : keluarga, lingkungan, dan sosial ekonomi,7. Riwayat sakit serupa, 8. Riwayat obat-obatan,9. Riwayat alkoholisme,10. Riwayat minum jamu,11. Riwayat suntik, dan12. Riwayat transfusi

Anamnesis umum

Identitas

Indentitas biasanya meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama. Dari kasus yang didapat dari hasil anamnesis didapatkan usia pasien adalah 30 tahun.

Keluhan utama

Keluhan utama merupakan keluhan yang dirasakan pasien sehingga membawa pasien pergi ke dokter. Dari kasus didapatkan pasien mengeluh demam, nyeri kepala, dan nafsu makannya sangat menurun dan pada pagi hari pasien melihat matanya berwarna kuning.

Anamnesis terarah

Pada anamnesis terarah kita mengajukan pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan utama pasien. Dari kasus didapatkan keluhan yang membawa pasien ke dokter adalah mata yang berwarna kuning, demam, nyeri kepala dan nafus makan yang sangat menurun. Dari kejadian ini kita dapat memikirkan beberapa kondisi yang berkaitan dengan warna kuning pada mata, misalnya hepatitis dan kolangitis. Pertanyaan-pertanyaan yang diajukan harus berdasarkan ciri

khas dari diagnosis yang dipikirkan, sehingga memudahkan kita dalam menentukan diagnosa kerja pasien.

Riwayat penyakit sekarang

Waktu munculnya ikterus cepat atau lambat : keadaan ini bisa dihubungkan dengan masa inkubasi dari setiap penyakit.

Rasa nyeri perut : ikterus yang disertai nyeri kolik memberikan kesan obstruksi empedu sedangkan ikterus tanpa nyeri kolik memberikan kesan hepatitis

Mual, muntah dan hilang selera makan : mual dan muntah yang mendahului ikterus lebih mengarah pada hepatitis akut. Hilangnya selera makan lebih memberikan kesan pada hepatitis

Perubahan warna pada urin dan tinja : ikterus yang tidak disertai perubahan warna pada urin dan tinja memberikan kesan kelainan prehepatik dan terjadi peningkatan bilirubin indirek, sedangkan ikterus dengan perubahan warna pada urin dan tinja memberikan kesan pada kelainan intra maupun pasca-hepatik ( penyakit hati atau billier) dan terjadi peningkatan bilirubin direk dan bisa juga bilirubin indirek.

Riwayat demam : demam dan menggigil yang terjadi pada akhir keluhan ikterus mengarah pada hepatitis kronik.

Pemeriksaan fisik

Tekanan darah, nadi, dan suhu. Melalui inspeksi, palpasi, dan perkusi terjadi hepatomegali.

Pemeriksaan penunjang

Tes fungsi hati

Menunjukkan gambaran hepatitis non spesifik.

Serologi HBV2

Antigen permukaan hepatitis (HBsAg)

Indikator paling awal untuk mendiagnosis infeksi virus hepatitis B adalah antigen permukaan hepatitis B (HBsAg). Penanda serum ini dapat muncul sekitar 2 minggu setelah penderita terinfeksi, dan akan tetap ada selama fase akut infeksi sampai terbentuk anti-HBs. Jika penanda serum ini tetap ada selam 6 bulan, hepatitis dapat menjadi kronis dan penderita dapat menjadi carrier. Vaksin hepatitis B tidak akan menyebabkan HBsAg positif. Penderita HBsAg positif tidak boleh mendonorkan darah.

Antibodi antigen permukaan hepatitis B (anti-HBs)

Fase akut hepatitis B biasanya berlangsung selama 12 minggu. Oleh karena itu, HBsAg tidak didapati dan terbentuk anti-HBs. Penanda serum ini mengindikasikan pemulihan dan imunitas terhadap virus hepatitis B. IgM anti-HBs akan menentukan apakah penderita masih dalam keadaan infeksius. Titer anti-HBs >10 mIU/ml dan tanpa keberadaan HBsAg, menunjukkan bahwa penderita telah pulih dari infeksi HBV.

Antigen e hepatitis B (HBeAg)

Penanda serum ini hanya akan terjadi jika telah ditemukan HBsAg. Biasanya muncul 1 minggu setelah HBsAg ditemukan dan menghilang sebelum muncul anti-HBs. Jika HBeAg serum masih ada setelah 10 minggu, penderita dinyatakan sebagai carrier kronis.

Antibodi antigen HBeAg (anti-HBe)

Bila terdapat anti-HBe, hal ini mengindikasikan bahwa telah terjadi pemulihan dan imunitas terhadap infeksi HBV.

Antibodi antigen inti (anti-HBc)

Anti HBc terjadi bersamaan dengan temuan HBsAg positif kira-kira 4-10 minggu pada fase HBV akut. Peningkatan titer IgM anti-HBc mengindikasikan proses infeksi akut. Anti-HBc dapat mendeteksi penderita yang telah terinfeksi HBV. Penanda serum ini dapat tetap ada selama bertahun-tahun dan penderita yang memiliki anti-HBc positif tidak boleh mendonorkan darahnya. Pemeriksaan anti-HBc dan IgM anti-HBc sangat bermanfaat untuk mendiagnosis infeksi HBV selama “window period” antara hilangnya HBsAg dan munculnya anti-HBs.

Pemeriksaan lain

Ultrasonografi hati perlu dilakukan jika ada keraguan mengenai cabang bilier atau kelainan hati struktural lain. Biopsi hati dilakukan jika ada fase kolestatik yang menonjol.

Diagnosis kerja

Hepatitis B virus

Virus hepatitis B (VHB) dapat menyebabkan hepatitis virus B akut atau hepatitis B kronik. Hepatitis virus B akut jarang terdiagnosa, karena keluhan dan gejalanya yang kurang nyata, sehingga luput dari pengawasan dan tidak terdeteksi atau terdiagnosa. Kalaupun ada keluhan atau gejala, sering bersifat hanya ringan saja, dan kejadian hepatitis B akut yang asimtomatik bias mencapai lebih dari 70%. Sebanyak 30 % HAA dapat disertai keluhan dan gejala, yang biasanya berupa kehilangan nafsu makan, mual, dan rasa tidak enak, sakit perut diatas daerah hati. Warna kuning dikulit dan mata bisa terlihat. Biasanya. Seseorang diduga menderita hepatitis B akut jika diketahui tercemar oleh kemungkinan VHB misalnya seorang

perwat tertusuk jarum yang mungkin mengandung VHB, seorang pegawai laboratorium terhisap serum yang positif HBsAg dan kemudian dalam perjalanannya mereka memperlihatkan keluhan dan gejala hepatitis virus. Periode dari saat di duga tercemar sampai saat timbul keluhan dan gejala rata-rata mengambil waktu 90 hari, dengan masa inkubasi tersingkat 1,5 bulan dan terlama 6 bulan. Pada umumnya keluhan dan gejala dirasakan ringan sampai sedang , namun seringkali menghilang dengan sendirinya tergantung daya tahan tubuh orang tersebut. Namun bias terjadi pada penderita lainnya keadaan gagal hati.

Apabila seorang penderita hepatitis akut dan kemudian tidak menyembuh, dimana ternyata virusnya tidak bisa menghilang dari dalam tubuhnya, maka ia akan masuk kedalam keadaan kronik atau menahun. Apakah seseorang yang terkena hepatitis akut bisa berkembang menjadi menahun atau menyembuh sempurna, sangat tergantung pada umur saat ia terkena infeksi. Misalnya infeksi hepatitis B terjadi pada masa bayi dimana infeksi berlangsung saat persalinan dari seorang ibu yang menderita infeksi HBV kepada bayinya, maka sekitar 90% bayi lebih yang terinfeksi akan berkembang menjadi menahun dan terjangkit hepatitis kronik sampai dewasa. Jika infeksi ini tidak dicegah dengan cara vaksinasi pada saat 2X 24 jam setelah lahir maka infeksi bisa terjadi. Oleh karena itu imunisasi bayi dengan jalan menyuntik bayi segera sesudah lahir menjadi suatu keharusan dan Insya Allah dapat mencegah kejadian infeksi hepatitis B pada bayi-bayi yang baru lahir tersebut.  

Apabila infeksi hepatitis B terjadi pada bayi usia lebih lanjut sampai usia anak-anak balita, maka infeksi menahun hanya terjadi pada 20-30% saja jauh lebih kecil kejadian kroniknya. Lebih-lebih jika infekasi hepatitis B nya terjadi pada anak-anak muda atau dewasa, maka kejadian hepatitis menahun hanya terjadi pada 5-10% kasus saja. Jadi betapa arti penting upaya imunisasi bayi-bayi segera setelah persalinan. Kita sangat berterima kasih kepada pemerintah yang telah mencanangkan vaksinasi hepatitis B secara bagi bayi-bayi yang baru lahir sampai umur satu tahun.

Diagnosis Banding

Hepatitis c Virus

Hepatits C disebebkan oleh infeksi virus RNA yang digolongkan dalam Flavivirus, bersama-sama dengan virus hepatits G, yellow fever dan dengue. Virus ini umumnya masuk ke dalam darah melalui transfusi atau kegiatan-kegiatan yang memungkinkan virus langsung terpapar dengan sirkulasi darah. Masa inkubasi penyakit ini sekitar 6 – 7 minggu. Manifestasi klinik hepatitis C biasanya asimptomatik, hanya 20 – 30% kasus menunjukan gejala tidak spesifik, seperti hepatitis infeksi virus pada umumnya seperti malaise, nausea, nyeri perut kuadran kanan atas yang diikuti dengan urin berwarna tua dan ikterus. Walaupun demikian, infeksi akut sangat sukar dikenali karena pada umumnya tidak bergejala. Infeksi akan menjadi kronik pada 70 - 90% kasus dan sering kali tidak menimbulkan gejala apapun walaupun proses kerusakan hati berjalan terus. Gejala klinik timbul pada saat terjadi sirosis hati. Setelah beberapa

minggu kadar serum alanin amino transferase (ALT) meningkat diikuti dengan timbulnya gejala klinis. Untuk penegakkan diagnosis sebaiknya dilakukan uji serologi.

Patofisiologi

a. Replikasi virus hepatitis B

Virus hepatitis B masuk ke dalam tubuh secara parenteral. Dari peredaran darah partikel

Dane masuk ke dalam hati dan terjadi proses replikasi virus. Prosese replikasi virus diawali

dengan penempelan VHB pada sel inang yang dapat terjadi melalui perantara protein pre-S1,

protein pre-S2 dan poly HSA (Polymerizes Human Serum Albumin).3

VHB masuk ke dalam hepatosit dengan mekanisme endositosis. Selanjutnya terjadi

pelepasan partikel core yang terdiri dari HBcAg, enzim polimerase dan DNA VHB ke dalam

sitoplasma, partikel core tersebut selanjutnya ditransport ke dalam nukleus hepatosit. Karena

ukuran lubang pada dinding nukleus lebih kecil dari parikel core maka akan tarjadi genome

uncoating (lepasnya HbcAg), dan selanjutnya genom VHB yang masih berbentuk partially

double stranded masuk ke dalam nukleus (penetrasi genom ke nukleus). Selanjutnya partially

double stranded DNA tersebut akan mengalami proses DNA repair menjadi double stranded

covalently close circle DNA (ccc DNA). Transkripsi cccDNA menjadi pregenom RNA dan

beberapa messenger RNA (mRNA LHBs, mRNA MHBs dan mRNA SHBs).3

Pregenom RNA dan messenger RNA akan keluar dari nukleus melalui nukleus pore.

Translasi pregenom RNA dan messenger RNA akan menghasilkan protein core (HbcAg), HbeAg

dan enzim polimerase, sedangkan translasi mRNA LHBs, mRNA MHBs dan mRNA SHBs akan

menghasilkan komponen protein HbsAg yiatu large protein (LHBs), middle protein (MHBs) dan

small protein (SHBs). Enkapsidasi pregenom RNA, HbcAg dan enzim polimerase menjadi

partikel core disebut juga proses assembly yang terjadi di dalam sitoplasma.3

Proses maturasi genom di dalam partikel core dengan bantua enzim polymerase berupa

proses transkripsi balik pregenom RNA. Proses ini dimulai dengan proses priming sintesis untai

DNA (-) yang terjadi bersamaan dengan degradasi pregenom RNA, dan akhirnya sintesa untai

DNA (+).3

Selanjutnya terjadi proses coating partikel core yang telah mengalami proses maturasi

genom oleh protein HbsAg. Proses coating tersebut terjadi di dalam retikulum endoplasmik.

Disamping itu di dalam retikulum endoplasmik juga terjadi sintesa partikel VHB lainnya yaitu

partikel tubuler dan partikel sferik yang hanya mengandung LHBs, MHBs, SHBs (tidak

mengandung partikel core).3

Selanjutnya melalui aparatus Golgi disekresi partikel-partikel VHB yaitu partikel Dane,

partikel tubuler dan partikel sferik. Hepatosit juga akam menyekresikan HbcAg langsung ke

dalam sirkulasi darah karena HbeAg bukan merupakan bagian struktural partikel VHB.3

b. Respon imun

Virus hepatitis B akan merangsang timbulnya respon respon imun tubuh. Respon imun

dimulai dengan respon imun non spesifik, karena dapat terangsang dalam waktu beberapa menit

sampai beberapa jam dengan memanfaatkan sel-sel NK dan NKT. Kemudian diperlukan respon

imun spesifik yaitu dengan mengakstivasi sell imfosit T dan sel limfosit B. Aktivasi sel T, CD8+

terjadi setelah kontak reseptor sel Tdengan komplek peptide VHB-MHC kelas I yang ada

pada permukaan dinding sel hati. Sel T CD8+ akan mengeliminasi virus yang ada di dalam sel

hati terinfeksi. Proses eliminasi bisa terjadi dalam bentuk nekrosis sel hati yang

akan menyebabkan meningkatnya ALT.3

Aktivasi sel limfosit B dengan bantuan sel CD+ akan mengakibatkan produksi antibody

antara lain anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe. Fungsi anti-HBs adalah netralisasi partikel virus hepatitis

B bebas dan mencegah masuknya virus ke dalam sel, dengan demikian anti-HBs akan mencegah

penyebaran virus dari sel ke sel.3

Bila proses eliminasi virus berlangsung efisien maka infeksi virus hepatitis B dapat

diakhiri tetapi kalau proses tersebut kurang efisien maka terjadi infeksi virus hepatitis B yang

menetap.3

Gambaran klinis

Gambaran klinis hepatitis Virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimtomatik tanpakuning smapai sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapt menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari. Gejal hepatitis akut terbagi menjadi 4 tahap.

Fase inkubasi, merupakan waktu antara masuk virus dan timbul gejala atau ikterus. Fase ini berbeda-beda lamanya untuk tiap virus hepatitis, panjang fase ini tergantung pada dosisinokulum yang ditularkan dan jalur yang ditularkan dan jalur penularan, makin besar dosis inokulum, makin pendek fase inkubasi

Fase predromal, fase di antara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan timbul gejala ikterus. Awitan dapat singkat atau insidious ditandai dengan melesie umum, mialgia,atargia, mudah leleah, gejala saluran nafas dan anoreksia. Mual, muntah dan anoreksia tergantung

dengan perubahan penghidu dan rasa kecap. Diare dan konstipasi dapat terjadi.serum sickness dapat muncul pada Hepatitis virus B di infeksi awal. Demam derajat rendah umumnya terjadi pada hepatitis A akut. Nyeri abdomen bisa ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrum. Kadang diperberat dengan aktivitas akan tetapi jarang menimbulkan kolestisitis.

Fase ikterus, ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah terjadi ikterus jarang terjadi perbukrukan gejala predromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata.

Fase konsulen (penyembuhan). Di awali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat dan kembali nafsu makan. Keadaan akut akan membaik dalam 2-3 minggu. Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap akan terjadi dalam 9 minggu sampai 16 minggu untuk hepatitis B. pada 5-10 kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit di tangani, hanya kurang dari 1% yang terjadi fulminan

Tatalaksana

Tidak ada terapi spesifik untuk hepatitis virus akut. Pengobatan hepatitis pada umumnya dilakukan untuk menjaga fungsi vital tubuh, meringankan gejala penyakit dan menghilangkan penyebab penyakit yaitu virus.. Meskipun diperlukan perawatan rumah sakit untuk penyakit yang secara klinis berat, hampir semua pasien tidak memerlukan perawatan di rumah sakit. Pemeriksaan anti-HbsAg setelah 6 bulan sangat penting untuk melihat perkembangan penyakit.5,6

Non-medika mentosa

Tirah baring yang dipaksakan dan berkepanjangan tidak penting untuk penyembuhan total, tetapi banyak pasien akan merasa lebih baik dengan pembatasan aktivitas fisis. Diperlukan diet tinggi kalori, dan karena banyak pasien dapat mengalami nausea malam hari, asupan kalori utama hendaknya diberikan pada pagi hari. Pemberian makan secara intravena diperlukan pada stadium akut bila pasien tersebut mengalami muntah yang berkepanjangan dan tidak dapat mempertahankan asupan per oral.5,6

Medika mentosa

Pada umumnya pasien dengan hepatitis akut tidak membutuhkan obat-obatan. Namun pada pasien yang mengalami gagal hati akut dapat diberikan lamivudin. Bila terdapat pruritus berat, pemakaian kolestiramin resin pengikat garam empedu biasanya akan menghilangkan gejala. Terapi glukokortikoid tidak bermanfaat pada hepatitis virus akut.5,6

Bedah

Tindakan pembedahan hanya dilakukan pada hepatitis akut yang berkembang menjadi gagal hati, yaitu dengan cara transpaltasi hati. 5

Komplikasi

Komplikasi yang paling ditakutkan dari hepatitis virus adalah hepatitis fulminan (nekrosis hati masif). Hepatitis B berperan terhadap terjadinya lebih dari 50 % kasus hepatitis fulminan, proporsi yang terukur dari kasus serupa yang dihubungkan dengan infeksi hepatitis virus D (HDV).4

Pencegahan

1. Hepatitis B dapat dicegah melalui dua cara, yaitu modifikasi pola hidup dan vaksinasi.2. Modifikasi pola hidup3. Penggunaan kondom bagi kelompok orang yang aktif secara seksual4. Hindari pemakaian narkoba dengan satu jarum suntik secara bersama-sama5. Jangan berbagi apa pun (termasuk produk perawatan) yang mungkin memiliki darah di

atasnya, seperti pisau cukur, sikat gigi, gunting kuku, dll 6. Hindari tatto7. Pekerja kesehatan harus meningkatkan kewaspadaan terhadap alat-alat rumah sakit,

terutama yang berhubungan dengan pasien hepatitis B8. Jika hamil dan merasa memiliki faktor resioko hepatitis B sebaiknya berkonsultasi

dengan praktisi kesehatan

Vaksin

Tujuan pemberian vaskin yaitu mencegah penyaki t k l in i s dan penula ran te rhadap ind iv idu la in .

1. Orang-orang yang perlu mendapat vaskin.3

2. Bayi yang baru lahir3. Anak-anak yang berusia di bawah 19 tahun yang belum divaksinasi4. Orang yang memiliki pasangan yang terinveksi HVB5. Orang yang sering berganti pasangan6. Pekerja kesehatan7. Penderita HIV dan Liver kronik8. Wisatawan yang akan berkunjung ke daerah endemik.

Prognosis

Dengan penanggulangan yang cepat dan tepat, prognosisnya baik. Pada sebagian kasus penyakit berjalan ringan dengan perbaikan biokimiawi terjadi secara spontan dalam 1 – 3 tahun.

Pada sebagian kasus lainnya, hepatitis kronik persisten dan kronik aktif berubah menjadi keadaan yang lebih serius, bahkan berlanjut menjadi sirosis. Secara keseluruhan, walaupun terdapat kelainan biokimiawi, pasien tetap asimptomatik dan jarang terjadi kegagalan hati. Infeksi hepatitis B dikatakan mempunyai mortalitas tinggi.4

Kesimpulan

Hepatitis B merupakan persoalan kesehatan masyarakat yang perlu segera ditanggulangi, mengingat prevalensi yang tinggi dan akibat yang ditimbulkan hepatitis B. Penularan hepatitis B terjadi melalui kontak dengan darah / produk darah, saliva, semen, alat-alat yang tercemar hepatitis B dan inokulasi perkutan dan subkutan secara tidak sengaja. Penularan secara parenteral dan non parenteral serta vertikal dan horizontal dalam keluarga atau lingkungan. Resiko untuk terkena hepatitis B di masyarakat berkaitan dengan kebiasaan hidup yang meliputi aktivitas seksual, gaya hidup bebas, serta pekerjaan yang memungkinkan kontak dengan darah dan material penderita. Pengendalian penyakit ini lebih dimungkinkan melalui pencegahan dibandingkan pengobatan yang masih dalam penelitian. Pencegahan dilakukan meliputi pencegahan penularan penyakit dengan kegiatan Health Promotion dan Spesifik Protection, maupun pencegahan penyakit dengan imunisasi aktif dan pasif. Dengan penanggulangan yang cepat dan tepat, prognosisnya baik.

Daftar pustaka

1. McPhee, Stephen J., Papadakis, Maxine A., Tierney, Lawrence M. Current medical diagnosis and treatment ed.46th . USA : The McGraw-Hill; 2006. p.665-9,670-3.

2. Sanityoso A. Hepatitis virus akut. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jilid ke-1. Jakarta: Interna Publishing;2004.h.644-52.

3. Soemoharjo, Soewignjo. Hepatitis virus B. Edisi 2. ECG: Jakarta; 2008. h.1-4,20-28,38-41.

4. Isselbacher, braunwald, Wilson, dkk. Horrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Vol 1.ed 15. Jakarta: penerbit buku EGC; 2012. Hlm 248-60

5. Sudoyo aw, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Vol 1 ed 5. Jakarta: penerbit buku EGC; 2009. Hlm 441-46