PENDAHULUAN

Gangguan pada sistem muskuloskeletal merupakan suatu hal yang sangat merugikan penderitanya dimana orang yang mengalami gangguan pada sistem muskuloskeletal ini akan mengalami gangguan pada alat-alat tubuh yang terlibat pada sistem muskuloskeletal seperti sendi dan tulang dimana selain mengalami nyeri dan kekakuan juga akan menghalangi mobilitas sendi sehingga dapat menimbulkan gangguan fungsi yang akan mempengaruhi aktivitas sehari-hari bahkan menurunkan kualitas hidup bagi penderitanya. Salah satu gangguan pada sistem muskuloskeletal yang akan kita bahas dalam PBL kali ini adalah tentang penyakit Artritis Pirai (Gout), dalam hal ini kita akan mempelajari definisi dari penyakit itu sendiri, apa penyebabnya, bagaimana cara kita melakukan diagnosanya, membedakannya dengan penyakit lain, serta bagaimana penanganannya. Dengan adanya PBL ini diharapkan kita sebagai para calon dokter dapat mengenal dengan baik tentang penyakit-penyakit yang berhubungan dengan sistem muskuloskeletal, sehingga kita dapat menentukan langkah yang tepat untuk menolong orang yang mengalami gangguan pada sistem muskuloskeletal.

Page | 1

ISI

I. Pemeriksaan

A. Anamnesis

Didalam Ilmu Kedokteran, wawancara terhadap pasien disebut anamnesis. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai. Anamnesis yang baik umumnya terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat pribadi.1

Anamnesis pada penyakit muskuloskeletal meliputi riwayat Penyakit, umur, jenis kelamin, nyeri sendi, kaku sendi, bengkak sendi dan deformitas, disabilitas dan handicap, gejala sistemik, gangguan tidur dan depresi

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-temuan dalam anamnesis. Teknik pemeriksaan fisis meliputi pemeriksaan visual atau pemeriksaan pandang (Inspeksi), pemeriksaan raba (Palpasi), pemeriksaan ketok (Perkusi) dan Pemeriksaan dengar dengan menggunakan stetoskop (Auskultasi), keadaan umum dan kesadaran, tanda-tanda Vital: Suhu, Tekanan Darah, Nadi, Frekuensi Pernapasan.2

Pemeriksaan jasmani khusus pada sistem muskuloskeletal meliputi: Inspeksi pada saat diam/istirahat, Inspeksi pada saat gerak, Palpasi.3

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Hematokrit (Ht) (darah), Hemoglobin (Hb) (darah), Leukosit, Trombosit, Asam urat (serum).4

b. Analisis Cairan Sendi

Jenis-jenis Pemeriksaan Cairan Sendi

Rutin

Pemeriksaan Makroskopik Bekuan

Cairan sinovia sedikit sekali kandungan protein pembekuan seperti fibrinogen, protrombin, faktor V, faktor VII dan tromboplastin jaring. Sehingga cairan sinovia normal tidak akan membeku. Tetapi pada kondisi inflamasi membran dialisat sendi menjadi rusak sehingga protein dengan berat molekul lebih besar seperti protein-protein pembekuan akan menerobos masuk ke cairan sinovia, sehingga cairan sinovia pada

Page | 2

penyakit sendi inflamasi bisa membeku dan kecepatan terbentuknya bekuan berkorelasi dengan derajat inflamasi sinovia.5

ViskositasCairan sendi normal sangat kental, karena tingginya konsentrasi

polimer hyaluronat. Asam hyaluronat merupakan komponen non protein utama cairan sinovia dan berperan penting pada lubrikasi jaringan sinovia. Pada penyakit sendi inflamasi asam hyaluronat rusak atau mengalami depolimerisasi, yang menurunkan viskositas cairan sendi. Viskositas merupakan penilaian tidak langsung dari konsentrasi asam hyaluronat pada cairan sinovia. Penilaian viskositas cairan sendi dilakukan dengan pemeriksaan string test, yaitu melihat cairan sendi pada saat dialirkan dari spuit ke tabungu gelas. Pada cairan sendi normal akan dapat membentuk juluran (string out) 7 cm-10 cm atau lebih. Pemeriksaan lain adalah dengan menggunakan viscometer. Pemeriksaan bekuan musin juga merupakan pemeriksaan untuk menilai konsentrasi polimer asam hyaluronat. Pemeriksaan bekuan musin dilakukan dengan cara menambahkan 1 bagian cairan sendi ke dalam 4 bagian asam asetat 2%. Pada cairan sendi normal akan membentuk bekuan, sedang pada cairan sendi kelompok inflamasi dan purulen akan terbentuk bekuan yang buruk atau kurang baik.5

Warna dan KejernihanCairan sendi normal tidak berwarna seperti air atau putih telur. Pada

sendi inflamasi jumlah leukosit dan eritrosit pada cairan sinovia meningkat. Eritrosit pada sinovia selanjutnya akan mengalami kerusakan yang akan memberikan warna kekuningan (xantochrome) pada cairan sendi inflamasi. Leukosit akan membuat warna cairan sendi menjadi putih, sehingga semakin tinggi jumlah leukosit cairan sendi akan berwarna putih atau krem seperti pada artritis septik. Selain dipengaruhi oleh jumlah eritrosit dan leukosit, warna cairan sendi juga dipengaruhi oleh jenis kuman dan kristal yang ada dalam cairan sendi. Staphylococcus aureus akan memberikan pigmen keemasan, Serratia marcescens akan memberikan warna kemerahan dan kristal monosodium urat akan memberikan warna putih seperti susu.5

Pemeriksaan Mikroskopis Jumlah dan hitung Jenis Leukosit

Jumlah dan hitung jenis leukosit sangat membantu dalam mengelompokkan cairan sendi. Paling tidak pemeriksaan ini dapat membedakan kelompok inflamsi dan non inflamasi. Pada cairan sendi kelompok inflamsi seperti artritis reumatoid jumlah leukosit umumnya 3000-50000 sel/ml, sedang pada kelompok purulen jumlah leukosit biasanya di atas 50.000/ml. Pada cairan sendi normal umumnya PMN kurang dari 25%, sedang pada kelompok inflamsi PMN umumnya lebih dari 70%, kelompok purulen >90%.5

KristalKristal monosodium urat dapat diperiksa dengan mikroskop cahaya biasa, tetapi untuk pemeriksaan yang lebih baik memerlukan mikroskop

Page | 3

polarisasi. Kristal MSU berbentuk batang dengan ukuran sekitar 40 um (4 kali leukosit). Kristal ini sangat berpendar sehingga pada mikroskop polarisasi tampak sangat terang.5

2. Pemeriksaan Radiologi

Penyakit metabolisme asam urat ini menyebabkan pengendapan urat di dalam sendi dan jaringan lunak, yang menyebabkan peradangan hebat lokalisata.

Keterlibatan sendi: akut; efusi sendi. Setelah banyak episode, terjadi destruksi hebat progresif.

Tofi jaringan lunak: nodularitas jaringan lunak yang dapat dilihat, jarang mengandung kalsium. Tulang korteks dekat tofi tererosi, khas dengan tepi tajam, kadang-kadang menggantung. Sering erosi terdapat dalam jarak tertentu dari sendi manapun.6

II. Working Diagnosis

Artritis Pirai (Artritis Gout)

Artritis pirai (gout) adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar di seluruh dunia. Artritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. Manifestasi klinik deposisi urat meluputi artritis gout akut, akumulasi kristal pada jaringan yang merusak tulang (tofi), batu asam urat dan yang jarang adalah kegagalan ginjal (gout neuropati).7

A. Epidemiologi

Gout hampir tidak pernah terjadi pada wanita pramenopause, prevalensinya rendah (1-6 per 10.000) pada wanita < 60 tahun dan 5-6 kali lipat lebih banyak pada pria usia 40-50 tahun. Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Pada tahun 1986 dilaporkan prevalensi gout di Amerika Serikat adalah 13.6/1000 pria dan 6.4/1000 perempuan. Di Indonesia belum banyak publikasi epidemiologi tentang artritis pirai (AP). Pada tahun 1935 seorang dokter kebangsaan Belanda bernama Van der Horst melapor 15 pasien artritis pirai dengan kecacatan (lumpuh anggota gerak) dari suatu daerah di Jawa Tengah. Penelitian lain mendapatkan bahwa pasien gout yang berobat, rata-rata sudah mengidap penyakit selama lebih dari 5 tahun. Hal ini mungkin disebabkan banyak pasien gout yang mengobati sendiri (self medication).7,8

B. Patologi Gout

Histopatologis dari tofus menunjukkan granuloma dikelilingi oleh butir kristal monosodium urat (MSU). Reaksi inflamasi disekeliling kristal terutama terdiri dari sel mononuklear dan sel giant. Erosi kartilago dan korteks tulang terjadi di sekitar tofus. Kapsul fibrosa biasanya prominen di sekeliling tofi. Kristal dalam tofi berbentuk jarum (needle shape) dan sering membentuk kelompok kecil secara radier.7

Page | 4

Komponen lain yang penting dalam tofi adalah lipid glikosaminoglikan dan plasma protein. Pada artritis gout akut cairan sendi juga mengandung kristal monosodium urat monohidrat pada 95% kasus. Pada cairan aspirasi dari sendi yang diambil segera pada saat inflamasi akut akan ditemukan banyak kristal di dalam leukosit. Hal ini disebabkan karena terjadi proses fagositosis.8

C. Patogenesis Artritis Gout

Awitan (onset) serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi ataupun menurun. Pada kadar urat serum yang stabil, jarang mendapat serangan. Pengobatan dini dengan alopurinol yang menurunkan kadar urat serum dapat mempresipitasi serangan gout akut. Pemakaian alkohol berat oleh pasien gout dapat menimbulkan fluktuasi konsentrasi urat serum.8

Penurunan urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya dalam tofi (crystals shedding). Pada beberapa pasien gout atau yang dengan hiperurisemia asimptomatik kristal urat ditemukan pada sendi metatarsofalangeal dan lutut yang sebelumnya tidak pernah mendapat serangan akut. Dengan demikian gout, seperti juga pseudogout, dapat timbul pada keadaan asimptomatik. Pada penelitian penulis didapat 21% pasien gout dengan asam urat normal. Terdapat peranan temperatur, pH dan kelarutan urat untuk timbul serangan gout akut. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperatur lebih rendah dari pada sendi perifer seperti kaki dan tangan, dapat menjelaskan mengapa kristal MSU diendapkan pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 (MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut.8

Penelitian Sinkim didapatkan kecepatan difusi molekul urat dari ruang sinovia kedalam plasma hanya setengah kecepatan air. Dengan demikian konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang dengan urat dalam plasma pada siang hari selanjutnya bila cairan sendi diresorpsi waktu berbaring, akan terjadi peningkatan kadar urat lokal. Fenomena ini dapat menerangkan terjadinya awitan (onset) gout akut pada malam hari pada sendi yang bersangkutan. Keasaman dapat meninggikan nukleasi urat in vitro melalui pembentukan dari protonated solid phases. Walaupun kelarutan sodium urat bertentangan terhadap asam urat, biasanya kelarutan ini meninggi, pada penurunan pH dari 7,5 menjadi 8,5 dan pengukuran pH serta kapasitas buffer pada sendi dengan gout, gagal untuk menentukan adanya asidosis. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan pH secara akut tidak signifikan mempengaruhi pembentukan kristal MSU sendi.8

Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada artritis gout terutama gout akut. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab. Tujuan dari proses inflamasi adalah:

Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab;

Mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas.

Page | 5

Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum diketahui secara pasti.8

D. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik gout terdiri dari artritis gout akut, interkritikal gout dan gout menahun dengan tofi. Ketiga stadium ini merupakan stadium yang klasik dan didapat deposisi yang progresif kristal urat.7

1. Stadium Artritis Gout Akut

Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah, dengan gejala sistemik berupa demam, demam menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut, dan siku. Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai: sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multipel, interval antar serangan singkat dan dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.7

Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakain obat diuretik atau penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah secara mendadak dengan alopurinol atau obat urkosurik dapat menimbulkan kekambuhan.8

2. Stadium Interkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi.8

3. Stadium Artritis Gout Menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi tofi yang paling sering

Page | 6

pada cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achiles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun.8

E. Diagnosis

Dengan menemukan kristal asam urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik ini kurang sensitif. Oleh karena itu, kombinasi dari penemuan di bawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis:

Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1;

Diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas simptom;

Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin;

Hiperurisemia.

Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. Walaupun hiperurisemia dan gout mempunyai hubungan kausal, keduanya mempunyai fenomena yang berbeda. Kriteria untuk penyembuhan akibat pengobatan dengan kolkisin adalah hilangnya gejala objektif inflamasi pada setiap sendi dalam waktu 7 hari. Bila hanya ditemukan artritis pada pasien dengan hiperurisemia tidak bisa didiagnosis gout. Pemeriksaan radiografi pada serangan pertama artritis gout akut adalah non spesifik. Kelainan utama radiografi pada kronik gout adalah inflamsi asimetri, artritis erosif yang kadang-kadang disertai nodul jaringan lunak.8

F. Penatalaksanaan Artritis Gout

Secara umum penanganan artritis gout adalah dengan memberikan edukasi, pengaturan diet, istirahat sendi dan pengobatan. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain, misalnya pada ginjal. Pengobatan artritis gout akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obat, antara lain kolkisin, obat anti inflamasi non steroid (OAINS), kortikosteroid, atau hormon ACTH. Obat penurun asam urat seperti alopurinol atau obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada pasien yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan. Pemberian kolkisin dosis standar untukn artritis gout akut secara oral 3-4 kali, 0,5-0,6 mg per hari dengan dosis maksimal 6 mg. Pemberian OAINS dapat pula diberikan. Dosis tergantung dari jenis OAINS yang dipakai. Di samping efek anti inflamasi obat ini juga mempunyai efek analgetik. Jenis OAINS yang banyak dipakai pada artritis gout akut adalah indometasin. Dosis obat ini adalah 150-200 mg/hari selama 2-3 hari dan dilanjutkan 75-100 mg/hari sampai minggu berikutnya sampai nyeri atau peradangan berkurang. Kortiko steroid dan ACTH diberikan apabila kolkisin dan OAINS tidak efektif atau merupakan kontra indikasi. Pemakaian kortikosteroid pada gout dapat diberikan oral atau parenteral. Indikasi pemberian adalah pada artritis gout akut yang mengenai banyak sendi (poliartikular). Pada stadium intekritik dan menahun tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat allopurinol bersama obat urikosurik lain.8

Page | 7

III. Diferensial Diagnosis

A. Artritis ReumatoidArtritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama. Manifestasi klinik klasik AR adalah poliartritis simetrik yang terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Selain lapisan sinovial sendi, AR juga bisa mengenai organ-organ diluar persendian seperti kulit, jantung, paru-paru, dan mata. Mortalitasnya meningkat akibat adanya komplikasi kardiovaskular, infeksi, penyakit ginjal, keganasan dan adanya komorbiditas.9

B. OsteoartritisOsteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebra, panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena OA. Prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15,5% pada pria, dan 12,7% pada wanita. Pasien OA biasanya mengeluh nyeri pada waktu melakukan aktivitas atau jika ada pembebanan pada sendi yang terkena. Pada derajat yang lebih berat nyeri dapat dirasakan terus-menerus sehingga sangat menggangu mobilitas pasien.10

C. Kristal Artropati Selain Gout (Pseudogout)

Sampai dengan tahun 1960, penyebab radang sendi akibat kristal monosodium urat (MSU crystal) dikenal dengan artritis gout. Namun berkat kemajuan pemeriksaan analisis cairan sendi, diketahui bahwa selain kristal MSU juga ditemukan suatu kristal yang tidak sama dengan kristal MSU menyebabkan suatu penyakit yang mempunyai gejala-gejala keradangan sendi yang mirip dengan gout (pseudogouut), dikenal sebagai calcium pyrophosphate dehidrogenase crystal (CPPD). Istilah pseudogout dipakai untuk menggambarkan serangan radang akut yang mirip gout dan sering tampak pada pasien-pasien dengan penimbunan kristal CPPD. Penimbunan kristal CPPD hanya ditemukan di sekitar sendi dan ditandai dengan kalsifikasi rawan sendi, meniskus, sinovium, dan jaringan sekitar sendi. Identifikasi kristal CPPD dalam cairan sinovial atau jaringan sekitar sendi penting untuk membedakan antara penyakit akibat deposisi kristal CPPD dengan keradangan sendi akibat penimbunan kristal dan penyakit degeneratif lainnya.11

Page | 8

PENUTUP

Kesimpulan

Artritis pirai (gout) adalah penyakit yang sering ditemukan dan tersebar di seluruh dunia. Artritis pirai merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraselular. Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Diagnosa dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang. Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan therapi farmakologi maupun non farmakologi. Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain.

Page | 9

DAFTAR PUSTAKA

1. Supartondo, Bambang Setiyohadi. Anamnesis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, edisi V. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2009: hal. 25.

2. Setiyohadi Bambang, Imam Subekti. Pemeriksaan Fisis Umum. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, edisi V. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2009: hal. 29.

3. Isbagio Harry, Bambang Setiyohadi. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis Penyakit Muskuloskeletal. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, edisi V. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2009: hal.2447.

4. Kee Joyce Lefever. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik. Edisi VI. EGC. Jakarta; 2007: hal.232-235.

5. Sumariyono. Artrosentesi dan Analisis Cairan Sendi . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Univeritas Indonesia. Jakarta; 2009: hal.2456-2460.

6. Troupin Rosalind H. Radiologi Diagnostik dalam Klinik. Edisi III. EGC. Jakarta; 1989: hal.169-170.

7. Davey Patrick. At a Glance Medicine. Erlangga Medical Series. Jakarta; 2005: hal.376.

8. Tehupeiory Edward Stefanus. Artritis Pirai (Artritis Gout). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, edisi V. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2009: hal.2556-2560.

9. Suarjana I Nyoman. Artritis Reumatoid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Univeritas Indonesia. Jakarta; 2009: hal.2495.

10. Soeroso Joewono, Harry Isbagio, Handono Kalim, Rawan Broto, Riardi Pramudiyo. Osteoartritis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2009: hal.2538.

11. Faridin. Kristal Artropati Selain Gout. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2009: hal.2561.

Page | 10