Pbl Blok 14- Che Wan

Click here to load reader

  • date post

    14-Feb-2015
  • Category

    Documents

  • view

    55
  • download

    13

Embed Size (px)

description

blok14

Transcript of Pbl Blok 14- Che Wan

Nyeri SendiChe Wan Nur Hajar binti Saimi 102010368 [email protected]

MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 1150 JAKARTA 2012 20 Maret 2012

Pendahuluan Menurut Arthritis Foundation 2006, jumlah penderita arthritis atau gangguan sendi kronis lain di Amerika Serikat terus menunjukkan peningkatan. Pada tahun 1990 terdapat 37,9 juta penderita dari sebelumnya 35 juta pada tahun 1985. Data tahun 1998 memperlihatkan hampir 43 juta atau 1 dari 6 orang di Amerika menderita gangguan sendi, dan pada tahun 2005 jumlah penderita arthritis sudah mencapai 66 juta atau hampir 1 dari 3 orang menderita gangguan sendi, dengan 42,7 juta diantaranya telah terdiagnosis sebagai arthritis dan 23,2 juta sisanya adalah penderita dengan keluhan nyeri sendi kronis. 1 Arthritis merupakan satu dari berbagai masalah penyakit kronis yang umum dan menjadi penyebab kedua hendaya (disability) setelah penyakit jantung pada orang Amerika usia diatas 15 tahun; 7 juta diantaranya mengalami hambatan aktivitas sehari-hari, berjalan, berpakaian, mandi dan sebagainya.1 Arthritis adalah istilah umum bagi peradangan (inflamasi) dan pembengkakan di daerah persendian. Penyakit ini cukup banyak menyerang masyarakat Indonesia pada usia 25-74 tahun dengan prevalensi dan keparahan yang meningkat dengan usia. Penatalaksanaan pasien Arthritis bisa dilaksanakan dengan terapi obat dan terapi non obat. Terapi non obat adalah dasar rencana Pharmaceutical Care untuk Arthritis rematik yang harus dilaksanakan untuk semua pasien dan dimulai sebelum atau bersama-sama dengan analgesik sederhana. Komunikasi antara dokter,apoteker dan pasien merupakan faktor terpenting dalam penatalaksanaan nyeri.2 Anamnesis Ditanyakan persoalan: mengapa pasien datang, mulai kapan keluhan dirasakan dan biarkan pasien bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa yang dirasakan sebagai ketidakberesan. Untuk dapat melakukan anamnesis diperlukan pengetahuan tentang penyakit.3 Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk menerima pertolongan yaitu:3 a. Sakit/ nyeri: sifat dari sakit nyeri, misalnya nyerinya dangkal (dull-pain), linu dan pegal, tajam dan berat (sharp-pain) seperti ditusuk- tusuk, rasa panas, nyerinya terasa seolaholah ditarik, nyeri terasa terus menerus atau hanya saat bergerak atau istirahat (hilang timbul). b. Lokasi nyeri: ditanyakan apakah nyerinya setempat, meluas atau menjalar.

1

c. Penyebab nyeri: misalnya, apakah nyerinya karena trauma, penyakit pemberat, infeksi dan sebagainya. d. Ditanyakan apakah keluhan ini dirasakan pertama kali, berterusan atau sering hilang timbul. Kekakuan/ kelemahan: kekakuan umumnya mengenai persendian.

e. Ditanyakan apakah disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu. Kelemahan apakah yang dimaksud instability atau kekuatan otot menurun, melemah, atau mengalami kelumpuhan. f. Ditanyakan apakah ada kelainan bentuk, pembengkokan atau deformitas. Apakah ada angulasi, rotasi, discrepancy (pemendekan atau tidak sama panjang)

g. Ditanyakan juga apakah sudah berobat atau sudah mengambi sebarang perawatan dan obat. h. Ditanyakan apakah ada gejala sistemik atau keluhan penyerta yang lain: panas, BB, kelelahan, lesu, timbul kemerahan pada kulit, rasa tidak enak badan & mudah terangsang, gejala kekacauan mental Ditanyakan juga umur, jenis kelamin dan pekerjaan dan riwayat penyakit keluarga pada pasien. Keluhan atau gejala klinis Rheumatoid arthritis Otot dan kekakuan sendi biasanya paling sering di pagi hari selama 1 jam Kebiasaannya nyeri yang terasa berterusan. Kelelahan, kehilangan energi, kurangnya nafsu makan, nyeri otot dan sendi dan kekakuan.. Disamping itu juga manifestasi klinis rheumatoid arthritis sangat bervariasi dan biasanya mencerminkan stadium serta beratnya penyakit. Rasa nyeri, pembengkakan, panas, eritema dan gangguan fungsi merupakan gambaran klinis yang klasik untuk rheumatoid arthritis. Gejala sistemik dari rheumatoid arthritis adalah mudah capek, lemah, lesu, takikardi, berat badan menurun, anemia.4 Jika ditinjau dari stadium penyakit, terdapat tiga stadium yaitu :1 1. Stadium sinovitis Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang ditandai hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat bergerak maupun istirahat, bengkak dan kekakuan.

2

2. Stadium destruksi Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon. 3. Stadium deformitas Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali, deformitas dan gangguan fungsi secara menetap. Contoh deformitas adalah Swan Neck, Boutonniere Deformities, dan Carpal Tunner Syndrom. Osteoarthritis Nyeri pada engsel dan sambungan tulang selama atau sesudah digerakkan atau setelah lama tidakbergerak/tidak aktif. Ngilu pada engsel saat mengangkat beban ringan. Kaku dan terasa nyeri pada engsel saat bangun tidur atau setelah lama tidak bergerak. Gejala lain adalah kehilangan fleksibilitas yang membuat kita sulit menggerakkan engsel.Pada beberapa kasus terjadi pembengkakan.5 Pada osteoarthritis harus mempunyai tiga dari 4 kriteria berikut :5 a. pembesaran jaringan keras dari 2 atau lebih dari 10 sendi tulang tangan tertentu (DIP II dan III ki&ka, CMC I ki &ka) b. perbesaran jaringan keras dari 2 atau lebih sendi DIP c. pembengkakan pada < 3 sendi MCP d. deformitas pada minimal 1 dari 10 sendi tangan tertentu.

Arthritis gout (pirai) Pada keadaan arthritis gout, pasien akan mengalami keluhan nyeri dan bengkak pada ibu jari atau sendi metatarsalphalang I. Serangan pada sendi metatarsalphalang I dan tarsal unilateral. Tetapi bisa saja sendi yang diserang lutut, tumit, pergelangan tangan dan siku.. sakit sendi disertai demam, menggigil, denyut jantung cepat, badan lemah dan jumlah sel darah putih meningkat (leukositosis). Namun, begitu, keluhan khas dari gout adalah nyeri pada sendi yang pada minggu pertamanya akan mengenai hanya satu sendi, dan akan berakhir dalam beberapa hari. Tapi setelah itu, nyeri ini akan kambuh lagi dengan menyerang pada beberapa sendi bersamaan. 83 % sendi yang kena serangan gout adalah persendiaan anggota bawah, dan sering keluhan sendi kaki mula terasa sewaktu bangun tidur pagi hari. Sendi yang biasanya terasa nyeri ini akan berwarna kemerahan. 63

Artritis septik Gejala klasik artritis septik adalah demam yang mendadak, malaise, nyeri lokal pada sendi yang terinfeksi, pembengkakan sendi, dan penurunan kemampuan ruang lingkup gerak sendi. Sejumlah pasien hanya mengeluh demam ringan saja.Demam dilaporkan 60-80% kasus, biasanya demam ringan, dan demam tinggi terjadi pada 30-40% kasus sampai lebih dari 39 0C. Nyeri pada artritis septik khasnya adalah nyeri berat dan terjadi saat istirahat maupun dengan gerakan aktif maupun pasif.2 Sistemik lupus erythematosus (SLE) Mulai dari nyeri pada banyak persendian yang hilang timbul sampai keluhan nyeri sendi yang akut, merupakan keluhan awal pada 90% penderita SLE. Nyeri sendi ini bisa terjadi pada jarijari kedua tangan serta kaku pada pagi hari. Dalam keadaan SLE berlangsung lama, terjadi erosi sendi tulang telapak kaki. Namun demikian, kebanyakkan SLE yang menyerang banyak sendi tidak meperlihatkan kerusakan sendi. Namun begitu, ade gejala yang khas pada penderita SLE ini, yaitu gambaran kemerahan kulit pipi berbentuk kupu- kupu yang disebut butterfly erthema. Selain itu, penderitan ini akan mengalami rambut rontok, demam dan terasa lemah.6 Pemeriksaan fisik Rheumatoid arthritis

-

Gambar 1: Rheumatoid arthritis. Diunduh dari: http://health.allrefer.com/health/rheumatoid-arthritis-rheumatoid-arthritis-3.html

4

-

Pola karakteristik dari persendian yang terkena adalah : mulai pada persendian kecil di tangan, pergelangan, dan kaki. Secara progresif mengenai persendian, lutut, bahu, pinggul, siku, pergelangan kaki, tulang belakang serviks, dan temporomandibular.Awitan biasanya akut, bilateral dan simetris. Persendian dapat teraba hangat, bengkak, kaku pada pagi hari berlangsung selama lebih dari 30 menit. Deformitas tangan dan kaki adalah hal yang umum.7

-

Status lokalis: proksimal interfalang I- V, dan metacarpal I- V tidak ada pembengkakan, teraba hangat, terdapat nyeri gerak (+) dan nyeri tekan (+).4

Osteoarthritis

Gambar 2: Osteoarthritis. Diunduh dari: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17105.htm Pada pemeriksaan fisik, dilihat apakah ada hambatan gerak. Hambatan gerak dapat konsentris (seluruh arah gerak) maupun eksentris (salah satu arah gerak saja). Dilihat apakah ada kelainan pada gaya berjalan. Keadaan ini berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha dan OA tulang belakang dengan stenosis spinal. Diperhatikan juga apakah ada tanda- tanda peradangan (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena adanya sinovitis. Biasanya tanda-tanda ini tidak menonjol dan timbul belakangan, seringkali dijumpai di lutut, pergelangan kaki dan sendi-sendi kecil tangan dan kaki.5

-

Diperhatikan juga apakah ada perubahan bentuk yang deformitas (sendi yang permanen). Perubahan ini timbul karena kontraktur sendi yang lama, perubahan permukaan sendi, berbagai kecacatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaan sendi.

-

Diperhatikan juga apakah ada bunyi krepitasi pada lutut. Gejala ini mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi.

Arthritis gout (pirai)

Gambar 3: Arthritis gout. Diunduh dari: 8 http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/09DiagnosisdanPenatalaksanaanArtritisPirai129.pd f/09DiagnosisdanPenatalaksanaanArtritisPirai129.html

-

Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Cor, pulmo, abdomen tidak ada kelainan.

-

Status lokalis: Metatarsal proksimal 1 pedis sinistra, kemerahan (+), teraba panas (+), nyeri tekan (+), bengkak (+).

6

Septic arthritis

Gambar 4: Septic arthritis. Diunduh dari: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17105.htm Pada pemeriksaan fisik sendi ditemukan tanda-tanda eritema, pembengkakan (90% kasus), hangat, dan nyeri tekan yang merupakan tanda penting untuk mendiaganosis infeksi. Efusi biasanya sangat jelas/banyak, dan berhubungan dengan keterbatasan ruang lingkup gerak sendi baik aktif maupun pasif. Tetapi tanda ini menjadi kurang jelas bila infeksi mengenai sendi tulang belakang, panggul, dan sendi bahu.6 Sistemik lupus erythematosus

-

Gambar 5: SLE.diunduh dari: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/17105.htm

7

-

Konjungtive anemis , sclera ikterik -/-. Leher: kelenjar getah bening tidak tampak membesar. Cor, pulmo, abdomen dalam batas normal.

-

Status lokalis: manus dextra: phalanx proksimal digiti II- IV, nyeri gerak (+), nyeri tekan (+), oedema (-), kalor (-).2

-

Manus sinistra: phalanx proksimal digiti II- IV, nyeri gerak (+), nyeri tekan (+), eodem (), kalor (-).

Pemeriksaan penunjang Rheumatoid arthritis 1. Gambaran laboratorik RA menupakan penyakit inflamasi sistemik, sehingga didapatkan peninggian LED, anemia ringan. Faktor reumatoid positif dan cairan sendi menunjukkan gambaran inflamasi. Pemeriksaaan laboratorium menunjukkan peninggian laju endap darah dan factor rheumatoid yang positif sekitar 70%; pada awal penyakit faktor ini negatif. Jumlah sel darah merah dan komplemen C4 menurun. Pemeriksaan C-Reaktif Protein (CRP) dan antibody antinukleus (ANA) dapat menunjukan hasil yang positif. Artrosentesis akan memperlihatkan cairan sinovial yang keruh, berwarna mirip susu atau kuning gelap dan mengandung banyak sel inflamasi, seperti leukosit dan komplemen7 2. Gambaran radiologi

Gambar 6: gambaran radiologis rheumatoid arthritis. Dipetik dari: buku Radiologi.8

8

Pada RA stadium awal ditemukan adanya pembengkakan jaringan lunak dan osteoporosis subkondnal (juxta-artikuler). Pada stadium lebih lanjut ditemukan gambaran permukaan sendi yang tidak nata akibat enosi sendi, penyempitan celah sendi, subluksasi dan akhirnya ankilosis sendi. Osteoarthritis 1. Gambaran laboratorik OA umumnya bukan merupakan penyakit inflamasi sistemik , sehingga gambaran laboratoniknya dalam batas normal. Laju endap darah tidak pernah eningkat, cairan sendinya menunjukkan gambaran yang normal. 9 2. Gambaran radiologi

Gambar 7: Gambaran radiologi osteoartritis. Dipetik dari: buku Radiologi.8 Perubahan radiologik pada OA lebih menunjukkan adanya perubahan degenenatif yang meliputi pembentukan osteofit pada tepi sendi, sklerosis tulang subkondral, pembentukan kista dan penyempitan celah sendi.

9

Arthritis gout (pirai) 3 1. Gambaran laboratorik a) Pemeriksaan serum asam urat Umumnya meningkat diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi. Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5- 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6- 6 mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia. b) Pemeriksaan angka leukosit Angka leukosit meningkat sehingga 20.000/mm3 selama serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal yaitu 5000- 10.000/mm3. c) Pemeriksan urin specimen 24 jam. Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi asam urat. Jumlah normal seseorang mengekskresikan 250- 750 mg/24 jam asam urat di dalam urin. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada pasien dengan peningkatan serum asam urat. d) Analisis aspirasi cairan sendi. Cairan sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum Kristal urat yang tajam.

2. Gambaran radiologi

Gambar 8: gambaran radiologis gout. Dipetik dari: buku Radiologi.8

10

Perubahan radiologis terjadi setelah bertahun- tahun timbulnya gejala. Terdapat predileksi pada senti metatarsalphalang I, walaupun pergelangan kaki, lutut, siku, dan sendi lainnya terlibat. Film polos memperlihatkan efusi dan pembengkakan sendi. Erosi juga terjadi, dan hal ini cenderung menimbulkan penampakan punched out, yang berada terpisah dari permukaan artikular. Densitas tulang tidak mengalami perubahan. Selain itu, tofi juga dapat dilihat. Tofi mengandungi natrium urat dan terdeposit pada tulang, jaringan lunak, dan sekitar sendi. Kalsifikasi pada tofi juga dapat ditemukan, dan tofi interaoseus dapat membesar hingga menyebabkan destruksi sendi.3 Artritis septik 1. Gambaran laboratorik a) Pemeriksaan darah tepi - Terjadi peningkatan lekosit dengan predominanneutrofil segmental, peningkatan laju endap darah dan C-reactive Protein (CRP). Tes ini tidak spesifik tapi sering digunakan sebagai petanda tambahan dalam diagnosis khususnya pada kecurigaan artritis septik pada sendi. Kultur darah memberikan hasil yang positif pada 50-70% kasus. b) Pemeriksaan cairan sendi - Aspirasi cairan sendi harus dilakukan segera bila kecurigaan terhadap artritis septik, bila sulit dijangkau seperti pada sendi panggul dan bahu maka gunakan alat pemandu radiologi. Cairan sendi tampak keruh, atau purulen, leukosit cairan sendi lebih dari 50.000 sel/mm3 predominan PMN, sering mencapai 75%-80%. Pada penderita dengan malignansi, mendapatkan terapi kortikosteroid, dan pemakai obat suntik sering dengan leukosit kurang dari 30.000 sel/mm3. Leukosit cairan sendi yang lebih dari 50.000 sel/mm3 juga terjadi pada inflamasi akibat penumpukan kristal atau inflamasi lainnya seperti artritis rheumatoid. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan cairan sendi dengan menggunakan mikroskop cahaya terpolarisasi untuk mencari adanya kristal. Ditemukannya kristal pada cairan sendi juga tidak menyingkirkan adanya artritis septik yang terjadi bersamaan. 3

2. Gambaran radiologi Pada pemeriksaan radiologi pada hari pertama biasanya menunjukkan gambaran normal atau adanya kelainan sendi yang mendasari. Penemuan awal berupa pembengkakan kapsul sendi dan jaringan lunak sendi yang terkena, pergeseran bantalan lemak, dan pelebaran ruang sendi.11

Osteoporosis periartikular terjadi pada minggu pertama artritis septik. Dalam 7 sampai 14 hari, penyempitan ruang sendi difus dan erosi karena destruksi artilago. Pada stadium lanjut yang tidak mendapatkan terapi adekuat, gambaran radiologi nampak destruksi sendi, osteomyelitis, ankilosis, kalsifikasi jaringan periartikular, atau hilangnya tulang subkondral diikuti dengan sklerosis reaktif. Pemeriksaan USG dapat memperlihatkan adanya kelainan baik intra maupun ekstra artikular yang tidak terlihat pada pemeriksaan radiografi. Sangat sensitive untuk mendeteksi adanya efusi sendi minimal (1-2 mL), termasuk sendi-sendi yang dalam seperti pada sendi panggul. Cairan sinovial yang hiperekoik dan penebalan kapsul sendi merupakan gambaran karakteristik arthritis septik. Pemeriksaan lain yang digunakan pada arthritis septik dimana sendi sulit dievaluasi secara klinik atau untuk menentukan luasnya tulang dan jaringanmengalami infeksi yaitu mengunakan CT, MRI , atau radio nuklead.8 Evaluasi Berdasarkan sifat dan cirri- cirri keluhan yang diderita pasien dalam kasus, dimungkinkan bahwa pasien menderita rheumatoid arthritis. Jadi, dalam penjelasan seterusnya di bawah ini, akan diceritakan etiologi, pathogenesis, prognosis, dan penatalaksaan untuk penyakit rheumatoid arthritis. Etiologi Arthritis reumatoid Penyebab penyakit rheumatoid arthritis belum diketahui secara pasti. Akan tetapi faktor genetik seperti produk kompleks histokompatibilitas utam kelas II (HLA-DR) khususnya HLA-DR4 dengan AR seropositif, infeksi, faktor hormonal dan heat shock protein ikut berperan dalam tumbuhnya penyakit dan pola mortalitas penyakit ini. Sejak tahun 1930, infeksi telah diduga merupakan penyebab RA. Agen infeksius yang diduga merupakan penyebab RA antara lain adalah bakteri, mikoplasma, dan virus. Dugaan ini timbul karena umumnya onset penyakit ini mendadak dan timbul disertai gambaran inflamasi yang mencolok. Kecenderungan wanita untuk menderita RA dan sering dijumpai remisi pada wanita yang hamil menimbulkan dugaan terdapatnya faktor keseimbangan hormonal sebagai salah satu faktor yang berpengaruh pada penyakit ini. Selain itu yang diduga juga merupakan penyebab RA ialah heat shock protein (HSP) yang dibentuk sebgai respon terhadap stress.412

Pathogenesis Pada rheumatoid arthritis, reaksi autoimun terutama terjadi dalam jaringan sinovial. Proses fagositosis menghasilkan enzimenzim dalam sendi. Enzim-enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membran sinovial dan akhirnya pembentukan pannus. Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Otot akan turut terkena karena serabut otot akan mengalami perubahan degeneratif dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot. Lamanya rheumatoid arthritis berbeda pada setiap orang ditandai dengan adanya masa serangan dan tidak adanya serangan. Sementara ada orang yang sembuh dari serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi. Namun pada sebagian kecil individu terjadi progresif yang cepat ditandai dengan kerusakan sendi yang terus menerus dan terjadi vaskulitis yang difus. RA mempunyai kelainan primer pada sinovia..Pada RA perubahan patologik yang menonjol adalah inflamasi sinovia (sinovitis). Penyebab sinovitis ini belum diketahui dengan pasti, tetapi faktor imunologik sangat berperan. 3 Akibat sinovitis akan terjadi keadaan: 7 1) Dilepaskannya berbagai macam komponen destruktif akibat proses inflamasi ke dalam rongga sendi yang dapat mengakibatkan kerusakan rawan sendi. 2) Terjadi hiperplasi jaringan granulasi akibat sinovitis, Sehingga menebal dan membentuk pannus. Pannus ini sangat destruktif, akan menyebabkan pula kerusakan rawan sendi. Akibat kedua keadaan tadi maka gejala inflamasi sendi akan mendominasi perjalanan penyakit, penyakit sangat progresif dan dalam waktu singkat sudah terjadi deformitas sendi. Prognosis Perjalanan penyakit artritis reumatoid sangat bervariasi, bergantung pada ketaatan pasien untuk berobat dalam jangka waktu lama. Sekitar 50 70% pasien artritis rheumatoid akan mengalami prognosis yang lebih buruk. Golongan ini umumya meninggi 10 15 tahun lebih cepat dari pada orang tanpa arthritis rheumatoid. Penyebab kematiannya adalah infeksi, penyakit jantung, gagal pernapasan, gagal ginjal, dan penyakit saluran cerna. Umumnyamereka memiliki keadaan umum yang buruk, lebih dari 30 buah sendi yang mengalami peradangan, dengan manifestasi

13

ekstraartikular, dan tingkat pendidikan yang rendah. Golongan ini memerlukan terapi secara agresif dan dini karena kerusakan tulang yang luas terjada dalam dua tahun pertama.4 Penatalaksanaan Sebenarnya pninsip penatalaksanaan semua penyakit sendi hampir sama yaitu meliputi: 3 1) Proteksi sendi 2) Diet 3) Medikamentosa 4) Rehabilitasi 5) Pembedahan 6) Psikoterapi Dengan demikian penatalaksanaan reumatoid arthritis, osteoarthritis, arthritis gout (pirai), dan artritis septic prinsipnya sama pula, hanya ada kekhususan tertentu. Penggunaan medikamentosa pada penyakit reumatik (rheumatoid arthritis) dapat dibagi dalam: 1. Obat analgetik 2. Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) 3. Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs (DMARD) 4. Kortikosteroid sistemik dan suntikan intra-artikuler. Prinsip penggunaan analgetik terhadap RA adalah, obat ini berguna untuk menekan nyeri dan inflamasi, tetapi tidak dapat menghentikan perjalanan penyakit RA,jadi lebih bersifat simptomatik. Walaupun demikian obat ini masih diperlukan karena dapat mengurangi keluhan penderita sehingga tetap dapat melakukan aktifitas sehari-hari. Penderita RA umumnya lebih sering dan lebih banyak menggunakan obat ini karena keluhan inflamasi sendinya lebih menonjol, dengan demikian efek samping juga lebih sering dijumpai. Hingga saat ini DMARD baru ditemukan untuk penderita RA. DMARD dapat menekan perjalanan penyakit RA sampai tahap remisi, penderita selama beberapa waktu dapat bebas dari keluhan inflamasi sendi tanpa menggunakan obat analgetik atau OAINS, DMARD membutuhkan waktu yang cukup lama,14

sekitar 6 bulan, agar dapat mencapai efek yang diharapkan, oleh karena itu pada tahap awal kombinasi DMARD dengan OAINS sangat dianjurkan. DMARD yang sering digunakan untuk RA ialah Hidroksiklorokuin, Garam emas, D-pennicilamin, salazopirin dan obat imunosupresif. Pada RA, kortikosteroid sistemik ternyata tidak dapat menghentikan progresifitas penyakit, sehingga penggunaannya sebaiknya dibatasi, hanya bersifat simptomatik saja. Penggunaan kortikosteroid hanya pada kasus berat, yang tidak responsif dengan OAINS dan yang mempunyai kontraindikasi mutlak dengan OAINS. Pada kasus berat yang ditandai dengan demam tinggi, anemia, berat badan menurun dengan cepat, neuropati, vaskulitis, perikarditis, pleuritis, skieritis dan sindrom Felty biasanya diberikan dosis tinggi, yang segera diturunkan bertahap bila gejala berkurang. Pada penderita yang tidak responsif dengan OAINS, maka dosis yang diberikan biasanya dosis rendah : metilprednisolon 5-7,5 mg/hari. Suntikan kortikosteroid intraartikuler dapat dipertimbangkan pada penderita RA yang pada 1-2 sendinya masih tetap meradang, pemberian tidak boleh terlalu sering dan hati-hati pada sendi penopang berat badan. 4,5 dan 7, 9

Pembahasan Kasus Berdasarkan kasus yang kami dapat, gejala klinis atau keluhan yang dihadapi oleh pasien sangat memungkinkan bahwa dia menderita penyakit reumatid arthritis. Ny O berusia 30 tahun itu datang dengan keluhan nyeri pada jari- jari tangan, dan ke- 2 pergelangan tangan sudah berlangsung sejak 4 bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan jari- jari tangannya terasa kaku pada pagi hari sekitar 1 jam, disertai nyeri dan bengkak pada sendi- sendinya. Riwayat trauma tidak ada. Ibu pasien juga sering nyeri sendi pada lutut kirinya. Keluhan- keluhan ini sangat menepati keluhan pada seorang penderita rheumatoid arthritis. Tetapi ada beberapa keluhan yang mirip dengan arthritis- arthritis yang lain. sebagai contohnya adalah, kaku pada pagi hari. Kekakuan sebegini terdapat juga pada penderita osteoarthritis. Di mana pasien mengalami kekakuan di beberapa sendi yang nyeri. Namun begitu, kekakuan yang terasa hanya selama tidak kurang dari 20 minit. Selain itu, keluhan terasa nyeri pada sendi adalah keluhan yang umum bagi penderita arthritis. Hal ini karena nyeri sebegini bisa ditemui pada penderita, arthritis gout, arthritis septic dan juga pada sistemik lupus erythematosus. Namun begitu, untuk membedakan antara jenis arthritis ini, keluhan sampingan atau tambahan perlu didapatkan agar diagnose dapat ditegakkan. Selain itu,

15

anamnesis dalam menanyakan lokasi nyeri juga harus dilakukan agar diagnose yang tepat dan benar dapat dibuat. Diagnose juga dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang. Dan setiap arthritis ini mempunyai gejala yang khusus atau tersendiri. Sebagai contoh, pada pemeriksaan fisik osteoarthritis, didengarkan bunyi krepitasi saat pasien menggerakkan lututnya. Hal ini karena, terjadi mikrofraktur pada tulang, dan ini menyebabkan pergeseran terjadi sehingga menghasilkan bunyi krepitasi. Bengkak pada sendi juga merupakan gejala umum pada semua jenis arthritis. Namun, ianya dapat dibedakan dengan lokasi terjadinya pembengkakkan dan apakah pembengkakkannya itu mengalami kemerahan dan terasa panas. Ini semua harus diteliti dalam rencana untuk menegakkan diagnose. Sebagai contoh, bengkak juga bisa ditemukan pada penderita arthritis gout. Namun begitu, bengkaknya itu, sering kali terjadi pada ibu jari atau metatarsalphalang I dan ini disertakan dengan terasa hangat dan kemerahan. Sebagaimana halnya dengan penyakit reumatik pada umumnya, maka keluhan penderita pada penyakit- penyakit artritis tersebut meliputi nyeri sendi, kaku sendi, bengkak sendi dan gangguan fungsi. Pada OA nyeri biasanya dangkal (dull-pain), penderita mengeluh linu dan pegal; sedangkan pada RA nyeri terasa lebih tajam dan berat (sharp-pain).Penderita RA biasanya lebih cepat pergi ke dokter karena nyerinya yang lebih hebat, sedangkan penderita OA biasanya terlebih dahulu berusaha mengobati sendiri misalnya dengan jamu, diurut atau makan obat bebas. Pada OA nyeri paling berat pada malam hari, pada pagi hari masih nyeri tetapi lebih ringan dan membaik pada siang hari. Pada RA nyeri paling dirasakan pada pagi hari disertai kaku sendi, membaik pada siang hari dan sedikit lebih berat pada malam hari. Kaku sendi merupakan rasa seperti diikat, lebih terasa pada pagi hari dan berkurang setelah digerakgerakkan, kaku pagi hari (morning stiffness) pada RA terasa lebih berat dan umumnya berlangsung dalam waktu yang lama (lebih dari 1 jam), sedangkan pada OA berlangsung ringan dan singkat, umumnya kurang dari 30 menit. Bengkak sendi dapat terjadi pada kedua penyakit, tetapi pada RA biasanya lebih menonjol akibat pembengkakan jaringan lunak (soft tissue swelling) dan sinovitis, sedangkan pada OA terjadi bila ada inflamasi (akibat pelepasan serpihan rawan sendi ke rongga sendi) atau akibat efusi sendi. Gangguan fungsi terjadi akibat inflamasi atau akibat deformitas sendi yang dapat terjadi pada kedua penyakit. Keluhan sistemik seperti demam, malas, kelelahan, kelemahan otot dan penurunan berat badan hanya dijumpai pada penderita RA.316

Diagnosis yang akurat didapatkan dari anamnesis detail yang mengarah pada kelainan yang spesifik serta pemeriksaan fisis yang didukung dengan pemeriksaan pendukung berupa analisis cairan sinovial, radiografi, atau kadang diperlukan biopsi sinovial. Adanya serangan sebelumnya dapat menandakan artritis gout atau kelainan sendi noninfektif lain. Pasien dengan artritis akibat kristal umumnya akan mengeluh riwayat episode serangan yang rekuren dan dapat sembuh sendiri. Perlu diingat bahwa gout jauh lebih sering terjadi dibanding pseudogout, serangan pada gout dapat sembuh sendiri, serangan pada artritis infektif akan terus memburuk jika tidak diberi terapi, dan osteoartritis dipengaruhi aktivitas fisik.3 Artritis septic poliartikular, yang khasnya melibatkan dua atau tiga sendi terjadi pada 10%-20% kasus dan sering dihubungkan dengan artritis reumatoid. Bila terjadi demam dan flare pada artritis reumatoid maka perlu dipikirkan kemungkinan artritis septik.1 Selain status generalis, pemeriksaan fisis yang paling penting pada kelainan sendi ialah status lokalis pada daerah yang terkena. Pendekatan mendasar pada pemeriksaan fisis ialah membedakan artritis dari kondisi inflamasi lain di daerah sekitar sendi, misalnya selulitis dan bursitis. Artritis yang sebenarnya ditandai dengan adanya pembengkakan dan kemerahan di sekitar sendi, ROM yang terbatas karena nyeri baik pada keadaan gerakan aktif maupun pasif. Keterbatasan ROM akibat nyeri yang terjadi hanya pada gerakan aktif lebih menandakan adanya kelainan jaringan lunak di sekitarnya, misalnya bursitis, daripada artritis. Mengingat predileksi sendi yang terserang juga sangat berguna untuk menegakkan diagnosis. Gout sangat sering timbul di MTP I (podagra), lutut, tumit, atau pertengahan telapak kaki. Pseudogout sering pada sendi-sendi besar, misalnya lutut, meski dapat juga mengenai pergelangan tangan atau MTP I (karena itu dinamakan pseudogout; menyerupai gout). Pada artritis gonokok, sering terjadi arthralgia migrans (berpindah-pindah) serta tenosinovitis pada daerah pergelangan dan telapak tangan, disertai lesi kulit berupa pustul, kemudian memburuk menjadi monoartritis purulen, memburuk lagi menjadi poliartritis. Sedangkan artritis infektif (selain gonokok) umumnya menyerang persendian dengan beban besar, misalnya lutut dan pinggul.3

17

Kesimpulan Arthritis adalah keluhan atau nyeri yang terasa pada sendi. Arthritis yang sering ditemukan sewaktu praktek adalah arthritis rheumatoid, osteoarthritis, arthritis gout, dan septic arthritis. Kesemua jenis arthritis ini mempunyai gejala klinis yang hampir sama, namun arthritis- arthritis ini adalah penyakit yang berbeda. Arthritis ini mempunyai perjalanan penyakit, penatalaksanaan dan prognosis yang sangat berbeda, Sehingga pengenalan penyakit ini dengan baik akan menghindari pengobatan yang kurang tepat, baik berlebihan (overtreatment) atau kurang (undertreatment). Daftar pustaka 1. Diunduh pada tanggal 17 Maret 2012, pukul 7.30 pagi: http://www.arthritis.org/facts.php 2. Diunduh pada tanggal 16 Maret 2012, pukul 6.30 pagi: http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr%20darya_7.pdf 3. Yatim F. Penyakit tulang dan persendian (artritis atau artralgia). Ed. 1. Jakarta : Pustaka Populer Obor; 2006. h. 26- 32 dan 72- 5. 4. Sudoyo AW, Setiohadi B. Ilmu Penyakit Dalam: Surjana IN, penyunting. Artritis Reumatoid. Jakarta : EGC; 2005.h. 2495-2510. 5. Sudoyo AW, Setiohadi B. Ilmu Penyakit Dalam. Dalam: Soeroso J, Isbagio H, Kalim H, Broto R, Pramudiyo R, penyunting. Osteoartritis. Jakarta : FKUI ; 2006.h. 1195-1202. 6. Diunduh pada tanggal 15 Maret 2012, pukul 7.30 pagi: http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=1016 7. Wilson LM. Ganguan Muskuloskeletal dan jaringan Ikat. Dalam: Carter MA, penyunting.Artritis Reumatoid. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.h. 1380-3 8. Pradip R. Radiologi. Ed ke- 2. Jakarta : Penerbit Erlangga; 2007. h. 191- 221. 9. Wilson LM. Ganguan Muskuloskeletal dan jaringan Ikat. Dalam: Carter MA, penyunting.Osteoartritis. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2005.h. 1400-18 10. Robbins. Buku Ajar Patologi; Penyakit Sendi. 7th ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007.h. 862-8

18