1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gout merupakan salah satu penyakit degeneratif. Salah satu tanda dari penyakit gout

adalah adanya kenaikan kadar asam urat dalam darah (hiperurisemia). Faktor-faktor yang

berhubungan dengan kejadian hiperurisemia adalah jenis kelamin, IMT, asupan karbohidrat

dan asupan purin. Asupan purin merupakan faktor risiko paling kuat yang berhubungan

dengan kejadian hiperurisemia.

Hiperurisemia yang merupakan kondisi predisposisi untuk gout, sangat berhubungan erat

dengan sindrom metabolik seperti : hipertensi, intoleransi glukosa, dislipidemia, obesitas

truncal, dan peningkatan resiko penyakit kardiovaskular. Didapatkan bukti bahwa

hiperurisemia sendiri mungkin merupakan faktor risiko independen untuk penyakit

kardiovaskular.

Sebagian besar kasus gout dan hiperurisemia termasuk hiperurisemia asimptomatik,

mempunyai latar belakang penyebab primer, sehingga memerlukan pengendalian kadar asam

urat jangka panjang. Perlu komunikasi yang baik dengan pasien untuk mencapai tujuan

terapi. Hal itu dapat diperoleh dengan edukasi dan diet rendah purin yang menjadi

tatalaksana. Pencegahan lainnya berupa penurunan konsumsi alkohol dan penurunan berat

badan.

Gejala dari gout berupa serangan nyeri sendi yang bersifat akut, biasanya menyerang satu

sendi disertai demam, kemudian keluhan membaik dan disusul masa tanpa keluhan yang

mungkin berlanjut dengan nyeri sendi kronis.

1.2 Tujuan Penulisan

1. Untuk memenuhi tugas mata kuliah Farmakoterapi.

2. Untuk memperdalam ilmu tentang Gout dan Hyperuricemia.

3. Untuk syarat mengikuti Ujian Tengah Semester (UTS).

4. Untuk memberikan informasi ilmiah kepada sesama farmasi khususnya dan

masyarakat secara umum tentang Gout dan Hyperuricemia.

2

1.3 Metode Penulisan

Metode Penulisan yang digunakan dalam menyusun makalah ini adalah metode pustaka

dan studi literatur. Dengan metode ini, penulis mencari dan mengumpulkan informasi

penting yang sesuai dengan topik penulisan dari berbagai sumber seperti beberapa buku,

artikel, website atau situs – situs internet yang terkait.

1.4 Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah apakah ada hubungan antara tingkat

pengetahuan masyarakat tentang gout dengan faktor-faktor yang dapat memperberat gout

arthritis.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Gout menjelaskan sebuah perjalanan penyakit termasuk hyperuricemia, serangan

arthritis akut yang berulang berhubungan dengan kristal urat monosodium dalam leukosit

yang ditemukan didalam cairan synovial, penumpukan kristal urat monosodium dalam

jaringan, penyakit interstitial ginjal, dan nefrolithiasis asam urat.

Hyperuricemia mungkin timbul tanpa gejala, peningkatan konsentrasi asam urat menjadi

satu – satunya indikator kelainan. Konsentrasi asam urat >7.0mg/dL menunjukan kelainan

dengan kemungkinan gout yang tinggi.

2.2 Patofisiologis

Pada manusia, asam urat adalah produk atau hasil akhir dari pelepasan purin. Asam urat

tidak memiliki fungsi yang khusus dalam fisilogis dan oleh karena itu dianggap sebagai hasil

buangan atau limbah. Ukuran urat pada penderita Gout meningkat berkali lipat. Kelebihan

asam urat dapat berasal dari produksi yang berlebihan atau minimnya eksresi asam urat.

Purin yang merupakan sumber awal dari produksi asam urat yang berasal dari 3 sumber

yaitu, berasal dari makanan, konversi dari jaringan asam nukleat ke nukleutida purin dan

sintesis de novo dari basa purin.

Kelainan system enzim menyebabkan meningkatnya metabolisme purin dan

meningkatkan produksi asam urat. Peningkatan aktifitas sintesis phosphorbilosy

pyrophosphate (PRPP) memyebabkan peningkatan konsentrasi PRPP yang merupakan kunci

utama sintesis asam urat dari purin. Kekurangan hypoxanthine-guanine phosporbosyl

transferase (HGPRT) juga memungkinkan peningkatan prosuksi asam urat. HGPRT yang

berperan dalam konversi guanin dari asam guanilic dan konversi hypoxanthine ke asam

inosinic. Kedua konversi tersebut merupakan yang dibutuhkan PRPP sebagai kosubstrat dan

merupakan fungsi penting yang dibutuhkan pada reaksi rumit pada sintesis asam nukleat.

Kekurangan enzim HGPRT memungkinkan peningkatan metabolisme dari guanine dan

hypoxanthine menjadi asam urat dan lebih banyak sPRPP yang bereaksi dengan glutamine

pada fase pertama pembentukan purin. Kehilangan HGPRT total seperti yang terlihat pada

anak-anak penderita sindrom Lesch-Nyhan menunjukan kadar asam urat yang tinggi.

4

Obat-obatan yang mengurangi kerja ginjal membersihkan urin melalui

modifikasi dari penyaringan atau salah satu proses transport tubular termasuk

diuretic, salisilat ( < g / hari ), pirazinamid, ethambutol, asam nikotinat,

ethanol, lovodopa, siklosporin, dan golongan sitotoksis.

Orang normal memproduksi 600 sampai 800 mg asam urat per hari dan men-

eksresinya kurang dari 600 mg dalam urin. Orang yang men-eksresi lebih dari

600 mg bebas purin dianggap kelebihan produksi asam urat. Penderita

hyperuricemia yang men-eksresi kurang dari 600mg asam urat bebas purin

selama 24 jam dianggap sedikit eksresi asam urat. Pada diet normal, ekskresi >

1000mg selama 24 jam menunjukan kelebihan asam urat, jika kurang dari

1000mg kemungkinan normal.

Penumpukan kristal urat dalam cairan synovial menunjukan adanya proses

peradangan yang melibatkan pembawa kimia menyebabkan vasodilatasi,

peningkatan permeabilitas vaskular dan aktifitas kemotaktis dari leukosit

polymorphonuklear. Fagositosis kristal urat oleh leukosit terlihat pada

kecepatan reaksi lisis antiinflamasi yang kemudian berhubungan dengan nyeri

sendi hebat, erythema, demam, dan bengkak.

Nephrolitiasis asam urat terjadi pada 10-20 % penderita gout. Faktor –faktor

yang menunjukan penderita nephrolitiasis asam urat adalah, produksi yang

urin yang mengandung asam urat berlebih, urin yang bersifat asam dan

tingginya konsentrasi urin.

Pada neofati asam urat akut , gagal ginjal akut terjadi akibat dari penyumbatan

aliran sekunder urin dan pengendapan besar kristal asam urat pada beberapa

saluran dan ureter. Sindroma ini sering menjadi komplikasi pada penderita

dengan kelainan myeloproliferative atau lymphoproliferative dan sebagai

akibat dari penggantian besar sel ganas, terutama pada saat awal kemoterapi.

Nephropaty urat kronik terjadi karena penumpukan jangka panjang kristal

asam urat pada parenchyma ginjal.

Tophi ( penumpukan urat) banyak ditemukan pada penderita gout dan

merupakan komplikasi terakhir dari hyperuricemia. Tempat yang paling

banyak tophaceous pada penderita dengan gout akut artritis adalah pada dasar

kaki, helix telinga, olecreanon bursae, tendon achilles, lutut, pergelangan

tangan, dan tangan.

2.3 Klinikal presentasi

5

Serangan akut dari gout arthritis ditandai oleh kecepatan timbulnya rasa sakit yang

menyiksa, pembengkakan, dan peradangan. Serangan yang terjadi awalnya satu per satu,

paling sering yang pertama kali terkena adalah sendi metatarsophalangeal ( podagra),

selanjutnya pada saat melangkah, pergelangan kaki, tumit, jari dan siku. Serangan pada

umumnya muncul pada saat malam hari dengan gejala penderita terbangun dari tidur karena

merasakan sakit yang menyiksa. Dampaknya pada sendi adalah eritematosa, demam, dan

bengkak. Demam dan leukositosis juga umum terjadi. Serangan yang tidak diobati bertahan

selam a3 sampai 14 hari, sampai hilang sendiri.

Walaupun serangan akut dari gout artritis mungkin timbul tanpa penyebab, tetapi

serangan mungkin timbul disebabkan oleh stres, trauma, pengaruh alkohol, infeksi,

pembedahan, kecepatan penurunan serum asam urat oleh faktor penurun kadar asam urat dan

penggunaan obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar serum asam urat.

2.4 Diagnosa

Diagnosa yang tepat dapat ditentukan dari keadaan cairan synovial pada sendi yang sakit

dan identifikasi kristal luar sel yaitu , monosodiumurate monohydrate pada cairan synovial

leukosit. Saat keadaan sendi bukan sumber diagnosa yang layak, maka dugaan atau diagnosis

sementara terhadap gout artritis dapat dibuat berdasarkan tanda-tanda yang sering muncul

dan gejala yang timbul terhadap pengobatan.

2.5 Hasil yang diharapkan

Hasil akhir dari pengobatan gout adalah untuk mengakhiri serangan akut, mencegah

serangan berulang dari gout artritis dan mencegah komplikasi yang berhubungan dengan

penumpukan kristal urat kronik pada jaringan.

2.6 Pengobatan

GOUT ARTRITIS AKUT

1. Terapi nonfarmakologi

Penderita akan disarankan untuk mengurangi konsumsi makanan yang

mengandung kadar purin yang tinggi (seperti jeroan), menghindari alkohol, dan

mengurangi berat badan jika berlebih.

6

2. Indometasin

Indometasin memiliki efektivitas yang sama dengan kolsikin pada pengobatan

gout artritis akut dan lebih disukai penggunaannya karena memiliki efek toksik pada

gastrointestinal yang lebih sedikit dibandingkan dengan kolsikin. (tabel 1-1).

Pengobatan diawalin dengan dosis yang lumayan besar pada 24- 48 jam pertama dan

kemudian dosis diturunkan selama 3 – 4 hari untuk mencegah serangan berulang.

Sebagai contoh, 75 mg Indometasin mungkin diberikan sebagai permulaan,

dilanjutkan dengan 50 mg setiap 6 jam selama 2 hari, lalu 50 mg setiap 8 jam untuk 1

– 2 hari selanjutnya.

Indometasin memiliki efek samping yang unik, termasuk sakit kapala dan pusing.

Semua obat-obatan anti inflamasi non steroid (AINS) dapat menyebabkan gangguan

dan pendarahan lambung, tapi tidak terjadi pada pemakaian jangka pendek.

Generik (Nama dagang ) Dosis dan Frekuensi

Fenoprofen ( Nalfon) 800 mg tiap 6 jam

Flubiprofen (ansaid) 100 mg untuk 1 hari, selanjutnya 50 mg

Ibuprofen (Motrin) 600 – 800mg

Ketoprofen ( Orudis) 50 mg atau 75 mg

Meclofenamate

(Meclomen)

100 mg

Naproxen (Naprosyn) Dosis awal 750 mg, selanjutnya 250 mg

setiap 8 jam

Piroxicam (Feldene) 40 mg per hari

Sulindac (Clinoril) 200 mg

Tolmetin (Tolectin) 400

7

3. NSAIDs Lain

Obat-obat anti inflamasi non steroid juga efektif untuk mengurangi peradangan

pada gout akut (tabel 1-1). NSAIDs digunakan dengan perhatian atau pengertian pada

penderita dengan riwayat ganguan saluran pencernaan, gagal jantung, gagal ginjal

kronik, atau penyakit arteri koroner.

4. Kolsikin

Kolsikin diberikan pada dosis rendah (0.5 sampai 0.6 mg dua kali per hari

mungkin dapat efektif pada pencegahan artritis berulang pada penderita

yang tidak menunjukan gejala tophi yang terlihat dan normal atau sedikit

peningkatan kadar serum urat. Pengobatan pada penderita yang memiliki

serangan akut dosis akan bertambah menjadi 1 mg setiap 2 jam, pada

banyak kasus, serangan akan hilang setelah penggunaan 1 atau 2 mg.

Kolsikin biasa diberikan secara oral dengan dosis awal 1 mg, dilanjutkan

denga 0.5mg setiap 2 jam sampai gejala pada sendi berkurang, pederita

akan merasa tidak nyaman pada perut atau diare, atau total dosis 8mg telah

diberikan. Sekita 75 % - 90 % dari penderita dengan gout artritis akut

menunjukan respon positif pada awal 24-48 pengobatan dari timbulnya

gejala pada sendi. Efek samping serius yang sering terjadi pada

penggunaan kolsikin secara oral adalah toksis pada saluran pencernaan

yang dirasakan 50 % sampai 80 % penderita sebelum serangan hilang.

8

Karena tingginya kemungkinan toksis pada saluran pencernaan tak dapat

dihindari pemberian kolsikin secara intra vena. Dosis awal pemberian

secara IV adalah 2 mg. Jika efek tidak terasa penambahan 1 mg

diperbolehkan pada 6 sampai 12 jam selanjutnya dengan dosis maksimal 4

mg pada serangan spesifik. Kolsikin harus diencerkan dengan 20 mL

saline normal sebelum pemberian untuk meminimalkan sklerosis

vena.Efek lokal prmberian kolsikin secara IV dapat menyebabkan

peradangan dan pembekuan di sekitar jaringan. Jarang terjadi, sulit untuk

disuntikan penderita dengan kerusakan vena dan ginjal ( kreatin< 10

mL /min), atau memiliki kombinasi kelainan ginjal dan hati.

Kolsikin akan dilanjutkan sampai 7 hari setelah pemberian secara IV atau

oral untuk mengurangi resiko toksisitas sumsum tulang belakang. Dosis

akan dikurangi atau diturunkan pada 50 % penderita dengan kadar kreatin

10 dan 15 mL/min dan terbatas pada penderita yang sudah menerima dosis

total 2mg secara oral.

5. Glukokortikoid

Glukokortikoid bisa dIgunakan untuk mengobati serangan akut gout

artritis, tapi hanya dianjurkan pada penderita yang resisten atau penderita

dengan kontraindikasi pada pengobatan kolsikin dan NSAIDs.

Prednison, 30 sampai 60mg diberikan secara oral per hari, bisa digunakan

pada penderita dengan kerusakan sendi yang banyak. Karena serangan

yang mungkin akan bertambah pada penggunaan steroid, dosis mungkin

akan naik mulai 5 mg selama lebih dari 10 sampai 14 hari dan terus

berlanjut.

Adrenocorticotropic hormon ( ACTH) gel, 40 sampai 80 USP unit bisa

diberikan secara intramuskular setian 6 sampai 8 jam selama 2 sampai 3

hari dan menurun secara bertahap dan berlanjut.

Triamisolon heksatonid, 20 sampai 40mg diberikan secara intra-articular

mungkin akan bereaksi pada gout akut tertentu atau nyeri sendi lemah.

6. Terapi Profilaksi / Terapi Pencegahan

Prinsip utama :

9

Pada tahapan pertama penyakit gout artritis akut terasa ringan dan cepat o

pengobatan, konsentrasi serum asam urat penderita hanya mengalami

sedikit peningkatan dan selama 24 jam eksresi asam urat melalui urin

tidak terlalu banyak ( < 1000mg/24 jam pada keadaan normal). Maka

terapi pencegahan dapat dilakukan.

Jika penderita mengalami beberapa serangan gout artritis, akibat yang

serius dari penumpukan asam urat, dan peningkatan kadar asam urat ( 10

mg/dL), atau selama 24 hari urin meng-eksresi asam urat >1000mg, maka

terapi pencegahan harus segara dilakukan setelah tahapan akut.

Terapi pencegahan juga dapat diterapkan pada penderita dengan serangan

gout artritis yang sering (lebih dari dua sampai tiga kali per hari) bahkan

jika kadar asam urat normal atau hanya sedikit meningkat.

7. Terapi penurunan asam urat

Penderita dengan riwayat gout artritis yang berulang dan peningkatan

kadar asam urat yang signifikan mungkin ini merupakan terapi yang paling

baik.

Kolsikin 0.5 mg dua kali sehari, dapat diberikan selama 6 sampai 12 bulan

pertama terapi anti hyperuricemia untuk menurunkam resiko serangan akut

yang mungkin terjadi pada awal terapi penurunan asam urat.

Tujuan terapi terapi antihyperuricemic adalah untuk mengurangi

konsentrasi serum di bawah 6 mg / dL, jauh di bawah titik jenuh.

8. Uricosuric druds

Probenesid dan sulfinpyrazone meningkatkan pembersihan ginjal dari

asam urat dengan menghambat reabsorpsi asam urat di tubulus ginjal .

Terapi dengan obat uricosuric harus dimulai dengan dosis rendah untuk

menghindari tanda-tanda uricosuria dan kemungkinan pembentukan batu.

Pemeliharaan aliran urin yang memadai dan alkalinisasi dari urin dengan

natrium bikarbonat atau larutan Shohl selama beberapa hari pertama terapi

uricosuric dapat mengurangi kemungkinan pembentukan batu asam urat.

Probenesid diberikan dengan dosis awal 250 mg dua kali sehari selama 1

sampai 2 minggu, kemudian 500 mg dua kali sehari selama 2 minggu.

Selanjutnya, dosis harian ditingkatkan sebesar 500 mg setiap 1 sampai 2

10

minggu sampai hasil yang diinginkan dicapai atau dosis maksimum 2 g /

hari tercapai.

Dosis awal sulfinpyrazone adalah 50 mg dua kali sehari selama 3 sampai 4

hari, kemudian 100 mg dua kali sehari, dosis harian ditingkatkan sampai

100 mg bertahap setiap minggu sampai 800 mg / hari.

Efek samping yang besar terkait dengan terapi uricosuric adalah iritasi dan

hipersensitivitas saluran pencernaan, pengendapan gout artritis akut, dan

pembentukan batu. Obat ini dikontraindikasi pada pasien yang alergi

terhadap obat golongan dan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal

(kreatinin <50 mL / min).

9. Penghambat oksidasi Xanthin

Allopurinol dan metabolit utamanya, oxypurinol, adalah inhibitor xanthine

oxidase dan merusak konversi hipoksantin untuk xanthine menjadi asam

urat. Allopurinol juga dapat menurunkan konsentrasi intraseluler PRPP.

Karena panjangnya waktu paruh metabolit, allopurinol dapat diberikan

sekali sehari. Dosis harian oral 300 mg biasanya cukup. Kadang-kadang,

sebanyak 600 sampai 800 mg / hari mungkin diperlukan.

Allopurinol adalah obat antihyperuricemic pilihan pada pasien dengan

riwayat batu kemih atau gangguan fungsi ginjal, pada pasien yang

memiliki gangguan lymphoproliferative atau myeloproliferative dan

membutuhkan pengobatan pendahuluan dengan inhibitor xanthine oxidase

sebelum memulai terapi sitotoksik untuk melindungi terhadap nefropati

asam urat akut, dan pada pasien dengan gout yang memproduksi asam urat

berlebih.

Efek samping utama dari allopurinol adalah ruam kulit, leukopenia,

toksisitas saluran pencernaan sesekali, dan meningkatkan frekuensi

serangan gout akut dengan initiaction terapi.

2.7 Evaluasi Hasil Terapeutik

Pasien harus dipantau untuk mengurangi gejala-gejala nyeri sendi serta potensi

efek samping dan interaksi obat yang berkaitan dengan terapi obat. Rasa sakit akut

pada awal serangan gout artritis awal harus mulai aease dalam waktu sekitar 8 jam

11

dari mulai pengobatan. Hilangnya nyeri, eritema, dan peradangan secara total atau

menyeluruh biasanya terjadi dalam waktu 48 sampai 72 jam.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Gout menjelaskan sebuah perjalanan penyakit termasuk hyperuricemia, serangan

arthritis akut yang berulang berhubungan dengan kristal urat monosodium dalam leukosit

yang ditemukan didalam cairan synovial, penumpukan kristal urat monosodium dalam

jaringan, penyakit interstitial ginjal, dan nefrolithiasis asam urat.

Hiperurisemia yang merupakan kondisi predisposisi untuk gout, sangat berhubungan

erat dengan sindrom metabolik seperti : hipertensi, intoleransi glukosa, dislipidemia, obesitas

truncal, dan peningkatan resiko penyakit kardiovaskular.

Asam urat tidak memiliki fungsi yang khusus dalam fisilogis dan oleh karena itu

dianggap sebagai hasil buangan atau limbah.

Purin yang merupakan sumber awal dari produksi asam urat yang berasal dari 3

sumber yaitu, berasal dari makanan, konversi dari jaringan asam nukleat ke nukleutida purin

dan sintesis de novo dari basa purin.

Serangan akut dari gout arthritis ditandai oleh kecepatan timbulnya rasa sakit yang menyiksa,

pembengkakan, dan peradangan.

Diagnosa yang tepat dapat ditentukan dari keadaan cairan synovial pada sendi yang

sakit dan identifikasi kristal luar sel yaitu , monosodiumurate monohydrate pada cairan

synovial leukosit.

Pengobatan pada Gout Artritis Akut diantaranya Terapi nonfarmakologi,

Indometasin, NSAIDs Lain, Kolsikin, Glukokortikoid, Terapi Profilaksi / Terapi Pencegahan,

Terapi penurunan asam urat, Uricosuric druds dan Penghambat oksidasi Xanthin. Hasil akhir

dari pengobatan gout adalah untuk mengakhiri serangan akut, mencegah serangan berulang

12

dari gout artritis dan mencegah komplikasi yang berhubungan dengan penumpukan kristal

urat kronik pada jaringan.