Makalah Analisis Klinis

Marker Penyakit Gout

Nama kelompok :

Rindi Pristian Octaviani 1090073/21

Trias Yusanda 1090090/23

Ika Diannita 1090121/28

Riza Mila Sari 1090141/37

Riza Rhistiara 1090151/39

Nurma Dwijayati 1090950/76

Ayu Angger Putri 1090951/77

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SURABAYA

2012

PENDAHULUAN

Gout arthritis merupakan penyakit sendi akibat kelainan metabolik produksi yang

berlebih dari uric acid akibat gangguan metabolik purin. Kristal urat tertumpuk pada jaringan

vaskular seperti tulang rawan, ligament, bursal, synovial membran ataupun jaringan

subkutan. Pembentukan asam urat itu sendiri dapat digambarkan sebagai berikut :

Gambar 1.1 1

Pada gambar di atas dijelaskan bahwa pembentukan asam urat dimulai dengan

metabolisme DNA dan RNA menjadi adenosine dan guanosin. Proses ini berlangsung secara

terus menerus di dalam tubuh.Sebagian besar sel tubuh selalu diproduksi dan

digantikan,terutama dalam darah.Adenosin yang terbentuk kemudian dimetabolisme menjadi

hipoxanthin.Hipoxanthin kemudian dimetabolisme menjadi xanthine.Sedangkan Guanosin

langsung dimetabolisme menjadi xanthine.

Kemudian xanthine dari metabolisme hipoxanthin dan guanosin dimetabolisme

dengan bantuan enzim xanthin oxidase menjadi asam urat.Keberadaan enzim xanthin oxidase

menjadi sangat penting dalam metabolisme purin karena mengubah hipoxanthin menjadi

xanthine dan xanthine menjadi asam urat.

Gout dibagi menjadi 2 :

Gout primer : 80%-90% disebabkan oleh ekskresi asam urat yang menurun, penyebab

menurunnya ekskresi ini idiopatik. 10%-20% disebabkan oleh produksi asam urat yang

berlebihan, penyebabnya antara lain idiopatik; abnormalitas dua enzim yang menyebabkan

peningkatan produksi asam urat yang dijelaskan pada Gambar 1.2, peningkatan aktivitas

enzim phosphoribosyl pyrophospatase (PRPP) sintetase, yang selanjutnya akan meningkatkan

konsentrasi PRPP. PRPP adalah faktor penentu utama dari sintesis purin yang selanjutnya

akan berpengaruh pada produksi asam urat. Yang kedua adalah defisiensi hypoxanthine-

guanine phosphoribosyltransferase (HGPRT). HGPRT bertanggung jawab dalam pengubahan

guanine menjadi asam guanilik dan hypoxanthine menjadi asam iosinik. Defisiensi HGPRT

selanjutnya akan meningkatkan metabolisme guanine dan hypoxanthine menjadi asam urat,

dan lebih banyak PRPP untuk berinteraksi dengan glutamine pada langkah pertama dari jalur

metabolisme purin.

Gambar 1.2 metabolisme purin (HGPRT, PRPP)

Respon inflamasi pada gangguan pirai primer pada umumnya disebabkab oleh aktivasi

substansi kinin; sistim plasmin; komplemen; produk lopooksigenase seperti leukotrien B4;

akumulasi granulosit neutrofil lokal; metabolit oksigen toksik; enzim proteolitik yang dirilis

oleh sel-sel yang lisis seperti lipid khemotaktik dan enzim lisosoma, keduanya menstimulir

proses fagositosis lebih lanjut; rilis zat-zat asam ke dalam jaringan synovial, zat asam tersebut

menyebabkan penurunan pH lokal, sehingga kelarutan asam urat menjadi lebih rendah. Hal

ini berakibat terbentuk endapan-endapan Kristal urat pada persendian. Kelarutan asam urat

dalam plasma lebih besar bila dibandingkan dengan kelarutannya dalam air. Akibat

akumulasi urat atau bentuk garam natriumnya pada persendian, seperti persendian ibu jari

kaki, instep, ankle (mata kaki), persendian telapak kaki dan tumit (heel), maka akan terjadi

fagositosis yang menyebabkan kerusakan jaringan dan timbul respon inflamasi. Pada

penderita gout memiliki pH urin 5. Kadar asam urat plasma tinggi yang berlangsung khronis

menyebabkan deposisi Kristal urat di sekitar persendian synovial dan disebut dengan tophi.

Tophi selanjutnya akan menstimulasi respon inflamasi sehingga berakibat kerusakan pada

synovial dan kartilago.

Gout sekunder: disebabkan oleh penurunan ekskresi asam urat yang disebabkan oleh renal

insufisiensi, Polycystic kidney disease, nephropathy, obat-batan seperti diuretik; produksi

asam urat yang berlebih, disebebkan oleh Myeloproliferative/ Lymphoproliferative

diseases/ Hemolytic anemias/ Polycythemia vera/malignancies lain, Psoriasis/Glycogen

storage disease; Obesity, ETOH,Hypoxemia dan hypoperfusion.

Gejala gout dimulai dengan nyeri (dolor) yang hebat pada persendian, pembengkakan

sendi (tumor) dengan kulit panas (kalor) dan kemerahan (rubor). Keluhan ini menghilang dan

bisa kambuh lagi dalam waktu yang pendek. Pada fase selanjutnya berupa serangan

poliartikuler, nyeri lebih ringan, kelainan radiologik bisa dilihat pada stadium lanjut.

Persendian yang sering terkena adalah sendi metakarpofalangeal ibu jari kaki, dan juga

persendian kecil jari tangan dan kaki. Adanya tofus pada sekitar persendian yang mengalami

erosi yang kadang-kadang disertai adanya endapan kalsium urat merupakan gambaran yang

khas. Sejumlah faktor risiko untuk pengembangan gout telah diketahui, produksi asam urat

meningkat juga bisa terjadi karena :

Penyakit darah (hematologik)

Sebagian faktor yang mempengaruhi eritropoeisis adalah asam folat dan vitamin B 12

yang diketahui dapat meminimalisir resiko gout dan penyakit kardiovaskuler dengan

mekanisme yang belum diketahui. Sehingga jika terjadi penyakit hematologik, dapat

meningkatkan resiko gout.

Alkohol

Alkohol menyebabkan pembuangan asam urat lewat urine ikut berkurang sehingga

asam urat serum tetap tinggi

Obat-obatan

Obat-obatan tertentu, terutama yang bersifat asam dapat menurunkan pH urin

sehingga dapat meningkatkan reabsorbsi asam urat yang akan diekskresi lewat urin.

Diabetes

Karena pada orang diabetes, pemasukan glukosa tidak diubah menjadi energi,

sehingga untuk mencukupi energi tubuh melakukan proses lipolisis (metabolisme

untuk mengubah lemak menjadi energi) yang dapat menghasilkan keton sebagai hasil

sampingnya. Keton yang berlebih akan menyebabkan asam urat juga ikut meninggi.

Konsumsi ikan laut yang tinggi juga mengakibatkan asam urat karena banyak

mengandung purin yang dalam metabolismenya menghasilkan asam urat

Gambaran Klinik pada Gout dan Hyperuricemia

1. Hiperurisemia asimptomatik

Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia dalam (kadar asam urat

serum tinggi) tanpa adanya manifestasi klinik gout.Fase ini akan berakhir ketika muncul

serangan akut arthritis gout,atau urolitiasis, dan biasanya setelah 20 tahun keadaan

hiperurisemia asimptomatik.Terdapat 10-40% subyek dengan gout mengalami sekali

atau lebih serangan kolik renal,sebelum adanya serangan arthritis.

2. Arthritis gout meliputi 3 stadium :

2.1. Arthritis gout akut

Serangan pertama biasanya terjadi antara umur 40 – 60 tahun pada laki-laki,

dan setelah 60 tahun pada perempuan. Onset sebelum 25 tahun merupakan bentuk

tidak lazim arthritis gout, yang mungkin merupakan manifestasi adanya gangguan

enzimatik spesifik, penyakit ginjal atau penggunaan siklosporin. Pada 85-90 %

kasus, serangan berupa arthritis monoartikuler dengan predileksi MTP-1 yang biasa

disebut podagra. Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sendi yang sangat

akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala

apapun, kemudian bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan.

Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah, dan hangat, disertai keluhan

sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah, disertai leukositosis dan

peningkatan laju endapan darah. Sedangkan gambaran radiologis hanya didapatkan

pembengkakan pada jaringan lunak periartikular. Keluhan cepat membaik setelah

beberapa jam bahkan tanpa terapi sekalipun. Pada perjalanan penyakit selanjutnya,

terutama jika tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat mengenai sendi-sendi yang

lain seperti pergelangan tangan atau kaki, jari tangan atau kaki, lutut dan siku, atau

bahkan beberapa sendi sekaligus. Serangan menjadi lebih lama durasinya, dengan

interval serangan yang lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama. Faktor

pencetus serangan akut amtara lain trauma lokal, diet tinggi purin, minum alkohol,

kelelahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang

meningkatkan atau menurunkan asam urat. Diagnosis yang definitif atau goult

standart yaitu ditemukannya kristal urat di cairan sendi atau tofus. Untuk

memudahkan penegakan diagnosis arthritid gout akut, dapat digunakan kriteria dari

ACR (American College of Rheumatology) tahun 1977:

Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau

Adanya tofus yang berisi kristal urat atau

Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris dan radiologis berikut :

1. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut

2. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu satu hari

3. Arthritis monoartikuler

4. Kemerahan pada sendi

5. Bengkak dan nyeri pada MTP-1

6. Arthritis unilateral yang melibatkan MTP-1

7. Arthritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal

8. Kecurigaan adanya tofus

9. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis)

10. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)

11. Kultur mikroorganisme negatif pada cairan sendi

Yang harus menjadi catatan, adalah diagnosis gout tidak bisa digugurkan

meskipun kadar asam urat darah normal.

2.2. Stadium interkritikal.

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dimana secara klinik tidak

muncul tanda-tanda radang akut, meskipun pada aspirasi cairan sendi masih

ditemukan kristal urat yang menunjukkan proses kerusakan sendi yang terus

berlangsung progresif. Stadium ini bisa berlangsung beberapa tahun sampai 10

tahun tanpa serangan akut. Dan tanpa tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke

stadium gout kronik.

2.3. Arthritis gout kronik = kronik tofaseus gout

Stadium ini ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di poliartikuler, dengan

predileksi cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon achilles dan jari tangan. Tofi

sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi di sekitarnya, dan

menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta menimbulkan deformitas.

Selain itu tofi juga sering pecah dan sulit sembuh, serta terjadi infeksi sekunder.

Kecepatan pembentukan deposit tofus tergantung beratnya dan lamanya

hiperurisemia, dan akan diperberat dengan gangguan fungsi ginjal dan

penggunaan diuretik. Pada beberapa studi didapatkan data bahwa durasi dan

serangan akut pertama kali sampai masuk stadium gout kronik berkisar 3-42

tahun, dengan rata-rata 11,6 tahun. Pada stadium ini sering disertai batu saluran

kemih sampai penyakit ginjal menahun/gagal ginjal kronik. Timbunan tofi bisa

ditemukan juga pada miokardium, katub jantung, system konduksi, beberapa

struktur di organ mata terutama sklera, dan laring.

Pada analisa cairan sendi atau isi tofi akan didapatkan kristal MSU, sebagai

kriteria diagnostik pasti. Gambaran radiologis didapatkan erosi pada tulang dan

sendi dengan batas sklerotik dan overlunging edge.

Marker-marker untuk mengetahui penyakit gout

1. Synovial fluid

Tes ini dapat membantu mendiagnosa penyebab nyeri, kemerahan, atau bengkak

pada sendi. Penyebab adanya kristal urat adalah adanya rilis zat asam ke jaringan

sinovial. zat asam ini menyebabkan penurunan pH lokal sehingga kelarutan asam urat

menjadi lebih rendah dan berakibat terbentuk endapan-endapan kristal urat pada

persendian.

Pemeriksaan Synovial Fluid meliputi :

Metodenya :

Bersihkan daerah kulit yang akan diambil cairan synovialnya. Ambil cairan

sinovial dengan jarum suntik yang steril. Lalu cairan ini dibawa ke lab untuk

di tes adanya kristal, warna dan kejelasan.

2. Penentuan kadar asam urat serum

Membantu untuk mengukur tingkat asam urat. suatu kondisi yang terjadi ketika

asam urat secara berlebihan mengkristal dan deposito bentuk pada sendi dan jaringan lain,

menyebabkan peradangan dan nyeri yang hebat.

Normal value :

Female: 2.3–6.6 mg/dL (137–393 μmol/L SI units)

Male: 3.6–8.5 mg/dL (214–506 μmol/L SI units)

Metode:

Puasakan pasien selama 4-8 jam sebelum tes

• Sampel darah 7-mL digambarkan dalam tabung reaksi

• Gunakan sarung tangan pada setiap prosedur

3. Complete Blood Count (CBC)

Tes CBC mungkin dilakukan dalam kondisi yang berbeda dan untuk menilai gejala

yang berbeda atau penyakit. Hasil dapat mencerminkan masalah dengan volume

cairan (seperti dehidrasi) atau kehilangan darah. Dimana adanya gangguan gout bisa

dikarenakan kasus hematologik seperti leukimia dan penyakit sumsum tulang

yang menyebabkan peningkatan abnormal dalam jumlah sel darah (Polycythemia

vera )

Keadaan normal

WBC count

Membantu mendiagnosis infeksi atau proses inflamasi, tetapi juga dapat digunakan

untuk menentukan adanya penyakit lain yang mempengaruhi leukosit seperti alergi,

gangguan leukemia atau kekebalan tubuh.

Adult: 4500-10,500/mm3 or 4,5-10.5x109/L (SI unit)

Child 6-12 years: 4500-13,500/mm3 or 4,5-13.5 x109/L (SI unit)

Child 2-6 years: 5000-15,500/mm3 or 5.0-15.5 x109/L (SI unit)

New born: 9000-30,000/mm3 or 5.0-21.0 x109/L (SI unit)

Metode: pasien tidak perlu berpuasa, 7ml sample darah diambil, masukkan ketabung

pengumpul dan kerjakan dalam waktu kurang dari 60 detik menggunakan sarung

tangan.

Hematocrit:

hematokrit adalah tes yang mengukur proporsi darah seseorng yang terdiri dari sel

darah merah. Iniadalah rasio dari volume sel darah merah terhadap volume darah.

Nilainya dinyatakan sebagai persentase atau fraksi. Sebagai contoh, nilai hematokrit

sebesar 40% berartiada 40 ml sel darah merah dalam 100 ml darah.

Polycythemia vera terjadi jika hematocrit berlebih

o Male: 40.7 to 50.3%

o Female: 36.1 to 44.3%

Metode: pasien tidak perlu berpuasa, sampel darah diperoleh dari 2 cara:

1. Hematokrit diukur dari darah kapiler, dari jari telunjuk (metode yang dapat

digunakan untuk bayi). Setelah tusukan dibuat, buang ambilanpertama darah.

Gunakan tabung kapiler untuk koleksi sampel 0,5 ml lagi. Jangan menekan

jaringan untuk meningkatkan pendarahan, karena hal ini menambahkan cairan

jaringan dan menyebabkan pengenceran sampel.

2. Venipuncture juga dapat digunakan. Ambil 5 ml sampel, letakkan dalam

tabung yang berisi EDTA. Gunakan sarung tangan pada seluruh procedure.

Hemoglobin :

Hemoglobin meningkat maka akan terjadi Polycythemia vera 

o Male: 13.8 to 17.2 gm/dL

o Female: 12.1 to 15.1 gm/dL

Metode yang digunakan sama dengan metode untuk uji hematokrit.

Obat Antipirai

Inhibitor leukosit

NSAIDs

NSAIDs merupakan pilihan pertama untuk serangan gout akut. Penggunaan NSAIDs

kontraindikasi pada pasien yang mengalami penyakit peptic ulcer, hipertensi, gangguan

renal dan menerima terapi koagulant. Aktifasi fagositosis merupakan peristiwa awal

yang memicu timbulnya gout dan merupakan sumber penting adanya COX-1 dan

COX-2. NSAIDs ini memiliki aksi anti inflamasi dengan cara menginhibisi aktivitas

enzim COX-1 dan COX-2 secara non selektif.

Kokhisin

Pada penyakit gout, kolkisin tidak meningkatkan ekskresi, sintesis atau kadar asam urat

dalam darah. Obat ini berkaitan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan

depolimerasi dan menghilangnya mikrotubul fibrilar granulosit dan sel bergerak

lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat terjadinya

peradangan sehingga penglepasan mediator inflamasi juga dihambat dan respons

inflamasi ditekan.

Glukokortikoid

Glukokortikoid ini efek hambatannya terhadap enzim fosfolipase A2 menyebabkan

pembentukan asam arakhidonat menurun. Asam ini merupakan substrat COX-2, yang

produk metabolitnya menybabkan gejala inflamasi.

Inhibitor sintesis urat

Allopurinol

Kerjanya yaitu menginhibisi enzim xanthin oxidase yang berfungsi mengkatalisis

perubahan xanthin dan hipoxanthin menjadi asam urat. Alupurinol sendiri

dimetabolisme oleh enzim xanthin oksidase menjadi metabolit aktif alloxanthin atau

oksipurinol. Pada penggunaan alupurinol kronis akan menyebabkan akumulasi

oksipurinol dan senyawa ini yang diduga memiliki efek sebagai antigout.

Stimulator ekskresi asam urat

Obat yang digunakan adalah sulfinpirazon dan probenecid. Mekanisme aksinya

dengan cara inhibisi pertukaran anion basolateral pada tubulus poksimal. Penukar ion

berperan meningkatkan sekresi beberapa anion termasuk obat. Hal ini menyebabkan

penurunan kadar urat dengan cara menurunkan absorpsinya. Probenecid dan

sufinpirazon mempengaruhi keseimbangan ekskresi renal dan pembentukan endogen

sehingga terjadi peningkatan kelarutan Kristal urat, kadar urat plasma menurun ,

mencegah deposisi urat pada persendian synovial. Supaya agen-agen urokosurik ini

dapat bekerja dengan efektif maka dibutuhkan fungsi ginjal yang memadai. Jika

pasien menggunakan agen ini maka diperlukan sekurang-kurangnya 1500ml/hari

masukan cairan untuk meningkatkan ekskresi asam urat . semua produk aspirin harus

dihindari karena menghambat kerja urikosurik dari obat-obat itu.

Stimulator ekskresi asam urat

Obat yang digunakan adalah sulfinpirazon dan probenecid. Mekanisme aksinya dengan

cara inhibisi pertukaran anion basolateral pada tubulus proksimalis. Penukar ion

berperan meningkatkan sekresi beberapa anion termasuk obat. Hal ini menyebabkan

penurunan kadar urat dengan cara menurunkan absorpsinya. Probenecid dan

sulfinpirazon mempengaruhi keseimbangan ekskresi renal dan pembentukan endogen

sehingga terjadi peningkatan kelarutan kristal urat, kadar urat plasma menurun,

mencegah deposisi urat pada persendian sinovial.

DAFTAR PUSTAKA

Anderson, sylvia. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit 4th .ed. vol.1.

Jakarta. EGC, 1994

Dipiro et al. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 7th .ed.

New York. McGraw-Hill, 2008

http://www.labtestonline.org

http://www.nlm.nih.gov

McPhee, stephen. Current Medical Diagnosis & Treatman. Internasional edition. McGraw-

Hill. New York. 2012

Shojania.Article Clinical Basics : Rheumatology 2 What laboratory Tests are Needed.

Canadian Medical Association or its Licensors.2000

Ronco, claudia. Hyperurecemic Syndrom Pathophysiology And Therapy vol 147. Karger.

2005.

Farmakologi dan terapi edisi 5. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.2007