Karsinoma Tiroid

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Kelenjar tiroid terletak di dalam leher bagian bawah, di sebelah kanan-kiri anterior trakea, melekat pada tulang laring dan pada dinding laring. Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus dextra dan sinistra yang saling berhubungan oleh istmus. Masing-masing lobus tebalnya 2 cm, panjangnya 4 cm dan lebarnya 2,5 cm. Struktur dari kelenjar tiroid terdiri dari banyak folikel-folikel tertutup (100-300 mikrometer) yang dibatasi sel epitel kuboid. Saraf vasomotor pada kelenjar tiroid sebagian besar tidak bermielin dan terdapat pada dinding arteri tiroid, sedangkan saraf simpatis berakhir pada lamina basal folikel yang merangsang langsung pada sel folikel.1-2

Sel folikel mengeluarkan cairan lekat yaitu koloida tiroid (materi proteinaseosa berwarna merah muda) mengandung yodium yang dinamakan hormon tiroxin (T4) dan triiodotironin (T3). T4 dan T3 meningkatkan kecepatan metabolisme basal tubuh (BMR) dengan mempercepat reaksi kimia tubuh, mengatur penggunaan oksidasi dan udara pernapasan. Sekresinya dipengaruhi hormon dari lobus anterior kelenjar hipofisis yaitu tirotropik/TSH. T3 disekresikan oleh kelenjar tiroid hanya 7 % sehingga jumlahnya di dalam darah jauh lebih sedikit dan lebih sebentar daripada T4 namun T3 empat kali lebih kuat intensitas dan kecepatan kerjanya. T4 juga nantinya akan diubah menjadi T3 di dalam jaringan, diantaranya karena faktor stress, intake makanan dan minuman beryodium, suhu, dan kebutuhan oksigen. Bila kelenjar tiroid tidak aktif maka koloid dihasilkan banyak serta folikel akan membesar dan lapisan selnya datar.

Selain T4 dan T3, kelenjar tiroid mensekresikan juga Tirokalsitonin/Kalsitonin untuk metabolisme kalsium tubuh, mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan tubuh. Kalsitonin memacu pengendapan kalsium di dalam tulang sehingga menurunkan konsentrasi kalsium dalam cairan ekstravaskuler. Kelenjar tiroid akan meningkatkan pelepasan kalsitonin bila kadar serum kalsium meningkat, dan sebaliknya.3SKENARIO

Seorang laki-laki 60 tahun, datang ke klinik tempat anda bekerja dengan keluhan terdapat benjolan dileher bagian depan yang kian hari ke hari makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan tersebut kecil dan tidak dihiraukan pasien, namun sekarang pasien menjadi sulit menelan dan pasien mengeluh tidak bisa bernafas dengan lapang. Pasien juga mengeluh suaranya menjdi serak akhir-akhir ini dan berat badannya menurun.

AnamnesisWawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarah masalah pasien dengan diagnosa penyakit tertentu. Adapun anamnesis meliputi: pencatatan identitas pasien, keluhan utama pasien, riwayat penyakit pasien serta riwayat penyakit keluarga. Identitas penderita

Nama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status sosial ekonomi keluarga, keadaan sosial ekonomi. Termasuk anamnesis mengenai faktor resiko dan mengenai adanya gangguan aktivitas. Riwayat penyakit sekarang

Keluhan utama perlu diketahui, yaitu keluhan yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Berdasarkan skenario, seorang laki-laki 60 tahun berobat dengan keluhan ada benjolan dileher bagian depan yang semakin membesar sehingga mengganggu saat menelan dan tidak bisa bernapas, suara menjadi serak dan berat badan menurun. Ditanyakan durasi waktu benjolan ini muncul, adakah nyeri, banyak berkeringat, terasa berdebar, tangan rasa gemetar, badan terasa panas, suka berada di tempat dingin, penglihatan double, berat badan menurun, banyak/kurang makan, sesak, cepat lelah, susah tidur. Riwayat penyakit dahulu

Apakah bapak itu pernah menderita penyakit yang sama atau ada gangguan lain pada lehernya. Riwayat makanan

Makanan yang dikonsumsi dalam jangka pendek dan panjang.

Apakah pasien tersebut sering mengonsumsi makanan yang mengandung yodium (garam yodium). Riwayat radiasi Apakah pasien tersebut pernah terpapar radiasi di kepala dan leher. Riwayat keluarga

Ditanyakan apakah dikeluarga ada yang pernah mengalami hal serupa.

Riwayat penyakit hipertiroid, hipotiroid dan ca tiroid pada keluarga.

Pada auotoanamnesis keluhan gemetaran, jantung berdeebar-debar, pilek dan atau batuk disangkal oleh pasien.Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Tanda VitalPemeriksaan tanda vital adalah pemeriksaan umum yang dilakukan oleh dokter untuk menilai kondisi pasien baik atau buruk. Antara lain pemeriksaan yang dilakukan ialah memeriksa suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan frekuensi nafas pasien.

PemeriksaanCiri/karakteristik

Tekanan darah120/80 mmHg

Nadi82 kali/menit

Frekuensi nafas26 kali/menit (cepat)

Suhu36,8oc

Tabel 1 : Pemeriksaan tanda vital pada pasien.Pemeriksaan Fisik Tiroid

Inspeksi: Melaporkan adanya pembesaran difus/nodul

Palpasi: palpasi anterior approarch

palpasi posterior approarch

pengukuran lingkar leher

pengukuran dimensi benjolan

Auskultasi: Melaporkan adanya bunyi bruit/tidak.

Temuan pada Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan fisik nodul mencakup 7 kriteria. Nodul diidentifikasi berdasarkan konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan nodul rata atau berdungkul-dungkul, berjumlah tunggal atau multipel, memiliki batas yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul.3.4b. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya. 3c. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. 4d. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.4

Pada pemeriksaan fisik , teraba benjilan pada leher berdiameter kurang lebih 12 cm, konsistensi keras, terdapat nyeri tekan, sukar digerakkan dari dasarnya. Pada palpasi daerah leher dan supraclavicular teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan penunjang diagnostik dilakukan untuk mengevaluasi nodul tiroid dapat berupa pemeriksaan laboratorium untuk penentuan status fungsi dengan memeriksa kadar TSH dan hormon tiroid, pemeriksaan Ultrasonografi, sidik tiroid, CT scan atau MRI, serta biopsi aspirasi jarum halus dan terapi supresi Tiroksin untuk diagnostik.3-5a. Pemeriksaan laboratorium dimaksudkan untuk memperoleh hasil pemeriksaan fungsi tiroid baik hipertiroid maupun hipotiroid yang dapat menditeksi kemungkinan keganasan. Pemeriksaan TSH yang meningkat berguna untuk tiroiditis. Pemeriksaan kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto yang sering timbul nodul uni/bilateral. Sehingga masih mungkin terdapat keganasan.

b. Pemeriksaan calcitonin merupakan pertanda untuk kanker tiroid jenis medulare, sedangkan pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup sensitif untuk keganasan tiroid tetapi tidak spesifik. Karena bisa ditemukan pada keadaan lain seperti tiroiditis dan adenoma tiroid.

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan radiologis yang dilakukan adalah:2-4a. Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi.

b. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus.

c. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan.

Pemeriksaan ultrasonografi

Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.3Pemeriksaan sidik tiroid

Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan yodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 4 minggu sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya, tidak usah dikerjakan.5Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)

Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.6-8Pemeriksaan HistopatologiMerupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi.Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila8a. Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun

b. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak

c. Disfagia, sesak nafas perubahan suara

d. Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras

e. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher

f. Ada tanda-tanda metastasis jauh.

Differential Diagnosis Diagnosis banding dari tumor tiroid adalah:

Limfadenitis

Limfadenitis adalah peradangan pada salah satu atau beberapa kelenjar getah bening, yang ada disekitar leher, ketiak, dan pangkal paha. Sedangkan getah bening adalah cairan yang bersirkulasi di dalamnya, membawa sel drah putih mengelilingi seluruh tubuh. Penyakit ini bias terjadi pada orang dewasa dan anak-anak.

Umumnya peradangan ini disebabkan oleh bakteri, virus, parasit seperti jamur atau sebagai dampak dari penyakit lain seperti mononucleosis, penyakit seksual termasuk HIV, radang amandel, tuberkulosis, arthritis rheumatoid, kanker, radang gusi, infeksi telinga.

Gejala-gejala limfadenitis yang umum ditemui adalah kelenjar getah bening membesar/membengkar (terjadi benjolan), biasanya lunak dan terasa sakit, kulit disepanjang kelenjar yang terinfeksi tampak kemerahan dan terasa hangat, demam, kadang terbentuk abses.Karsinoma nasofaring

Kanker Nasofaring (NPC) atau lebih dikenal sebagai kanker hidung terjadi saat sel kanker yang berkembang berasal dari nasofaring, yang terletak di area belakang rongga hidung dan di atas bagian belakang tenggorokan. Walau penyebab kanker ini belum diketahui secara pasti, infeksi virus Epstein Barr (EBV) diperkirakan termasuk faktor penting dalam perkembangan NPC. Faktor resiko yang terkait dengan penyebab NPC diantaranya adalah konsumsi ikan yang diasinkan secara berlebihan pada usia dini, konsumsi tinggi makanan yang diawetkan atau difermentasikan, serta merokok. Apabila ada keluarga, dengan garis keturunan pertama yang terkena NPC, mereka juga memiliki resiko tinggi terkena kanker hidung ini, dibandingkan dengan mereka yang keluarganya tidak memiliki riwayat NPC. Gejala Kanker Hidung (NPC) meliputi:

Pendarahan hidung (mimisan) atau gangguan saluran pernafasan

Dahak/Lendir yang bercampur darah

Gejala pada telinga, termasuk tersumbatnya telinga, suara berdengung, berkurangnya pendengaran

Sakit kepala

Leher membengkak akibat pembesaran kelenjar getah bening

Kelopak mata menurun, penglihatan ganda, wajah kebas akibat dari terjangkitnya saraf kranial

Gejala dari kanker stadium lanjut seperti kehilangan berat badan, cepat letih, nyeri pada tulang, dsb

Working Diagnosis

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis menderita karsinoma tiroid. Kanker tiroid merupakan penyakit keganasan yang tidak jarang ditemukan. Sebagian besar pertumbuhan dan perjalanan penyakit lambat, sehingga morbiditas dan mortalitasnya rendah namun ada yang pertumbuhannya sangat cepat dengan prognosa yang fatal.2Kanker tiroid primer merupakan keganasan yang berasal dari sel sel parenkim dan stroma, sehingga secara histopatologi dapat diklasifikasi sebagai, tipe papilar 75%, tipe folikular 10%, Hurtle sel 2-4%, tipe anaplastik 1-2%, medular 5-9%, limfoma 1-3% dan sarcoma < 1%.2Anatomi

Lobus kanan dan kiri tiroid dihubungkan oleh ismus dari kelenjar tiroid. Lobus piramida berada di superior dari ismus atau dilihat dari sisi media berada pada kanan atau kiri lobus. Tiroid terletak pada tulang servikal vertebra kelima sampai tulang vertebra thorakal pertama. Berat kelenjar sekitar 30 gram, yang lebih berat pada perempuan dibandingkan laki-laki. Tiroid dikelilingi oleh ligamen (fascia) pretrakeal. Di bagian posterior, ligamen yang lebih tebal mengikat glandula ke kartilagi tiroid. Bagian permukaan anterior tiroid dihubungkan ke permukaan dalam sternotiroid, sternihyoid dan omohyoid muscle. Di bagian lateral, glandula terhubung dengan pleksus karotis yang terdiri dari arteri karotis, vena jugularis interna, dan nervus vagus. Di sisi posterior glandula bagian superior dari lobus tiroid terhubung dengan longus colli dan otot longus kapitis. Di daerah medial, bagian superior dari tiroid terhubung dengan laring dan laringofaring, yang mengandung krikotiroid dan otot konstriktor faringeal inferior serta kartilagi tiroid dan kartilago krikoid. Sedangkan di bagian inferior terhubung dengan trakea dan esophagus.1Seperti organ endokrin lainnya, glandula tiroid kaya akan suplai darah. Galndula tiroid diperdarahi oleh system karotis eksterna melalui arteri superior tiroid dan diperdarahi oleh sistem subclavia melalui cabang dari tiroid inferior tiroservical. Arteri tiroid superior normalnya merupakan cabang pertama dari arteri karotis eksterna. Saat berada di tiroid arteri ini terbagi atas dua yaitu cabang anterior dan posterior. Cabang anterior secara parallel mengikuti sisi dalam dari lobus dan bertemu dengan cabang anterior lobus lainnya di garis tengah. Cabang posterior bergabung dengan cabang arteri tiroid inferior. 1Didapat 3 jalur utama vena di kelenjer tiroid yaitu vena tiroid superior, vena tiroid media dan vena tiroid inferior. Vena tiroid superior bersamaan dengan arteri tiroid superior dan mengalir ke vena jugularis interna. Vena tiroid media secara langsung mengalir ke vena jugularis interna. Aliran limfe pada bagian lateral mengikuti suplai dari arteri. Aliran limfe baik terletak secara asenden dengan arteri tiroid superior ataupun secara desenden dengan arteri tiroid inferior mencapai kelenjer jugularis. Epidemiologi

Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di negara-negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering di Indonesia. American Cancer Society memperkirakan sekitar 25.700 kasus baru muncul setiap tahunnya di Amerika Serikat. Di Amerika Serikat, karsinoma ini relatif jarang ditemukan, mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat kanker. Lebih banyak ditemukan pada wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1. Secara primer dijumpai pada dewasa muda dan usia pertengahan serta jarang ditemukan pada anak-anak.2,3Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma yang berasal dari sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan dengan 10 year survival lebih dari 85%.4Geografi dan lingkungan, pada daerah endemik goiter dijumpai peningkatan insidens kanker tiroid tipe folikuler dan anaplastik terutama pada usia lanjut sedangkan pada daerah yang kaya akan yodium (Iceland) ternyata tipe papiler yang meningkat. Di Chernobyl tempat terjadinya kebocoran reaktor nuklir ditemukan peningkatan penderita kanker tiroid.2Distribusi umur juga terkait dengan distribusi tipe hitopatologi. Holzer S et al., mengemukakan sebagian besar penderita kanker tiroid tipe papiler saat diagnosa ditegakkan pada usia 50 tahun sedangkan tipe folikular pada usia 55 tahun. Hundahl SA et al., mendapatkan tipe papiler pada usia 44 tahun, tipe folikular pada usia 47 tahun, Hurtle sel pada usia 61 tahun dan tipe medular dijumpai pada usia 30-39 tahun.2Etiologi

Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian, dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma tiroid yaitu genetik dan lingkungan.3Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan (iodine), genetik dan hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan pada karsinoma folikular radiasi merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini. Pemaparan radiasi pada daerah kepala dan leher semasa anak untuk pengobatan lesi jinak ternyata 6-35 tahun kemudian dapat mengkibatkan terjadinya kanker tiroid, hal ini pertama kali dilaporkan deGroot dan Paloyan di Chicago 1973. Pemaparan radiasi yang diberikan setelah berusia > 21 tahun tidak banyak perpengaruh.3Faktor yang berperan pada karsinoma meduler adalah genetik dan sampai saat ini belum diketahui karsinogen yang menjadi penyebab berkembangnya karsinoma meduler dan anaplastik. Diperkirakan karsinoma anaplastik tiroid berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar.3

Patologi

Neoplasma tiroid menunjukkan berbagai macam pola morfologi yang secara patologi sangat rumit. Semua neoplasma yang tumbuh dari sel epitel tiroid ada yang berespon terhadap TSH dan dapat memproduksi hormon tiroid dalam jumlah yang berlebih atau jika neoplasma jenis medular menghasilkan kalsitonin dalam jumlah yang abnormal. Lokalisasi dari tiriglobulin atau kalsitonin dengan bantuan imunohistokimia digunakan dalam klasifikasi tumor tiroid dan idetifikasi metastasis dari karsinoma tiroid.8

Klasifikasi Tumor TiroidKarsinoma Papiler

Secara makroskopik tumor ini berbentuk padat, ireguler ataupun kistik yang timbul dari epitel folikuler. Massa tumor tidak berkapsul tetapi berbatas tegas. Secara mikroskopik tampak pertumbuhan epitel berjonjot-jonjot . secara mikroskopik tampak adanya deposit kalsifikasi (psammoma bodies) yang ditemukan dalam 50% lesi. Multifokal merupakan hal yang menonjol dari tumor ini dan hampir pada 80% kasus.3,4Karsinoma papiler merupakan keganasan tiroid terbanyak sekitar 80 % dari seluruh keganasan. Karsinoma papiler secara klinik memiliki prognosis yang baik ( survival 20 tahun lebih dari 90 %) karsinoma ini menginvasi kelenjer limfe multifokal dan regional. Invasi pembuluh darah jarang terjadi, dan metastasis di luar leher hanya 5-7 % dari seluruh kasus. Karsinoma ini dapat terjadi pada semua umur, dan sering terdiagnosis pada pasien dengan usia 30-40 tahun. Perbandingan wanita dan laki-laki 2-4:1.5Penyebab dari karsinoma papiler ini tidak diketahui. Penambahan iodine dalam makanan sehari-hari dihubungkan dengan penurunan insiden karsinoma papiler. Radiasi eksterna dapat berperan dalam pertumbuhan dalam karsinoma papiler. Rata-rata waktu pemaparan radiasi untuk tumbuhnya tumor dilaporkan yaitu 20 tahun.5

Karsinoma Papiler

Karsinoma Folikuler

Karsinoma tiroid folikuler merupakan keganasan tiroid kedua paling sering, yaitu sekitar 10-20% dari seluruh keganasan tiroid. Angka kejadian karsinoma ini meningkat pada daerah dengan defisiensi yodium. Pada saat diagnosis ditegakkan, biasanya kanker ini sudah tumbuh besar dengan keluhan pasien adanya pembengkakan pada kelenjar gondok selama bertahun-tahun. Diagnosis sering sulit ditegakkan karena secara sitologi hampir mirip dengan adenoma folikuler jinak. Perbedaan terlihat saat dengan pemeriksaan blok parafin dengan ditemukannya invasi kapsuler atau ke vaskuler. Karsinoma ini biasanya bersifat unifokal dan jarang bermetastasis ke kelenjar getah bening. Karsinoma folikuler sering bermetastasis melalui hematogen seperti ke tulang (terutama tulang pipih) dan paru. Sekitar 33% kasus sudah mengalami metastasis jauh saat didiagnosis. Angka survival 10 tahun berkisar 70-95%.3Faktor resiko terdiri dari defisiensi iodine, usia tua, wanita, dan paparan radiasi. Secara klinis karsinoma folikuler biasanya menunjukan masa yang soliter. Karsinoma folikuler bermetastasis secara hematogen ke tulang, paru, otak dan hati. 5

Karsinoma FolikulerKarsinoma Meduler

Pada kanker meduler, kelenjar tiroid menghasilkan sejumlah besar kalsitonin (dari sel C). Kanker meduler ini sangat jarang terjadi dan merupakan penyakit keturunan. 5-10% dari semua kasus. Karakteristiknya adalah bentuk tumor bulat, keras yang terletak di lobus tengah dan atas kelenjar tiroid. Kanker cenderung menyebar melalu sistem getah bening ke kelenjar getah bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin multipel), yakni Pheochromocytomo (kelainan pada kelenjar adrenal) dan pertumbuhan pesat kelenjar paratiroid. Kanker ini lebih agresif dari pada kanker papiler atau folikuler tetapi tidak seagresif kanker tiroid anaplastik.7,8

Karsinoma MedulerKarsinoma Anaplastik

Angka kejadian karsinoma anaplastik sangat jarang, namun sangat agresif dan merupakan keganasan yang mematikan, terjadi kurang dari 5% dari kasus keganasan tiroid. Insiden tertinggi pada usia dekade ke 7 dan tidak ada perbedaan antara angka kejadian pada laki-laki atau pun perempuan. Karena karsinoma ini tumbuh dengan cepat dan agresif, sering pada ukuran 5 cm karsinoma ini sudah terfiksir pada jaringan sekitar sehingga muncul gejala disfagia, dispnea, dan disfonia yang menonjol. Pada pemeriksaan patologis ditemukan sel yang tidak berkapsul dan sering merupakan suatu massa dengan area nekrotik yang luas. Pada saat diagnosis ditegakkan 25% pasien telah terjadi invasi pada trakea, dan 90% telah terjadi metastasis regional, dan 50% telah terjadi metastasis jauh yang sering mengenai paru-paru.3

Karsinoma Anaplastik

Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO8Klasifikasi berdasarkan WHO adala sebagai berikut: Tumor epitel maligna

a. Karsinoma folikulare

b. Karsinoma papilare

c. Campuran karsinoma folikulare-papilare

d. Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )

e. Karsinoma sel skuamosaf. Karsinoma Tiroid medulare

Tumor non-epitel maligna

a. Fibrosarkoma

b. Lain-lain

Tumor maligna lainnya

a. Sarkoma

b. Limfoma maligna

c. Haemangiothelioma maligna

d. Teratoma maligna

Tumor sekunder dan unclassified tumorsUntuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik.

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 2002Klasifikasi klinik berdasarkan TNM adalah:8T-Tumor Primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0Tidak didapat tumor primer

T1.Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas

pada tiroid

T2Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

T3Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4aTumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren

T4bTumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis

T4a(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid

T4b(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid

NKelenjar Getah Bening Regional

NxKelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai

N0Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1aMetastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI

(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian) N1bMetastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superiorMMetastasis jauh

MxMetastasis jauh tidak dapat dinilai

M0Tidak terdapat metastasis jauh

M1Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor:7a. Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)

b. Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hrthle cell carcinoma)

c. Medullary carcinoma

d. Anaplastic/undifferentiated carcinoma

Stadium klinis

Pembagian stadium berdasarkan klinis adalah:8Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 thStadium I Tiap T Tiap N M0

Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1a M0

Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0

T4a N0,N1 M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0

Stadium IVB T4b Tiap N M0

Stadium IVC TiapT TiapN M1PatofisiologiTerapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar gondok (endemis) dapat mencetuskan timbulnya neoplasma yang menyebabkan timbulnya pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar tiroid seseorang. Hal ini dipengaruhi oleh pelepasan TRH oleh Hipotalamus. Dimana karena pengaruh TRH, Hipofisis anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH sebagai reaksi adanya neoplasma. Peningkatan TSH ini akan meningkatkan massa tiroid yang akan berdiferesiasi sehingga memunculkan kanker tiroid. Kanker ini umumnya akan meluas dengan metastasis dan invasi kelenjar dan organ tubuh. Berikut perluasan kanker pada organ tubuh yang lain9 :

a.Pada kanker papiler, kanker ini biasanya meluas dengan metastasis dalam kelenjar dan dengan invasi kelenjar getah bening lokal. Selama bertahun-tahun tumbuh sangat lambat dan tetap berada dalam kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua kanker ini bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal ke dalam otot dan trakea. Selain itu, dapat tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. Pada stadium lanjut, dapat menyebar ke paru-paru.

b.Pada kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran darah, menyebarkan sel-sel kanker ke berbagai organ tubuh. Kanker ini sedikit lebih agresif dari pada kanker papiler dan menyebar dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Kanker-kanker ini sering tetap mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioaktif untuk membentuk tiroglobulin dan jarang untuk mensintesis T3 dan T4.

c.Pada kanker anaplastik, terjadi invasi lokal pada stadium dini ke struktur di sekitar tiroid lalu bermetastasis melalui saluran getah bening dan aliran darah.

d.Kanker cenderung menyebar melalui sistem getah bening ke kelenjar getah bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin multipel).

Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala kanker tiroid adalah10:

1. Terdapat pembesaran kelenjar tiroid atau pembengkakan kelenjar getah bening di daerah leher (karena metastasis).

2. Nodul ganas membesar cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu), tanpa nyeri.

3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan yang menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan / infiltrasi ke trakea.

4. Suara penderita berubah atau menjadi serak.

5. Bisa terjadi batuk atau batuk berdarah, serta diare atau sembelit.

PenatalaksanaanSecara umum, penatalaksanaan kanker tiroid adalah:

Operasi

Pada kanker tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi (operasi pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus kontralateral, sesudah operasi unilateral.7 Terapi Ablasi Iodium Radioaktif

Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran.6 Terapi Supresi L-Tiroksin

Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan karena adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini. Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme tulang dan bisa meningkatkan risiko patah tulang.

Secara khusus (berdasarkan klasifikasi kanker tiroid), penatalaksanaan kanker tiroid adalah:

1. Penatalaksanaan Kanker Papiler

Kanker ini diatasi dengan tindakan pembedahan, yang kadang melibatkan pengangkatan kelenjar getah bening di sekitarnya. Nodul dengan diameter lebih kecil dari 1,9 cm diangkat bersamaan dengan kelenjar tiroid di sekitarnya, meskipun beberapa ahli menganjurkan untuk mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Pembedahan hampir selalu bisa menyembuhkan kanker ini. Diberikan hormon tiroid dalam dosis yang cukup untuk menekan pelepasan TSH dan membantu mencegah kekambuhan. Jika nodulnya lebih besar, maka biasanya dilakukan pengangkatan sebagian besar atau seluruh kelenjar tiroid dan seringkali diberikan yodium radioaktif, dengan harapan bahwa jaringan tiroid yang tersisa atau kanker yang telah menyebar akan menyerapnya dan hancur. Dosis yodium radioaktif lainnya mungkin diperlukan untuk memastikan bahwa keseluruhan kanker telah dihancurkan. Kanker papiler hampir selalu dapat disembuhkan.92. Penatalaksanaan Kanker Folikuler

Pengobatan untuk kanker ini adalah pengangkatan sebanyak mungkin kelenjar tiroid dan pemberian yodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan maupun sel kanker yang tersisa.93. Penatalaksanaan Kanker Anaplastik

Pemberian yodium radioaktif tidak berguna karena kanker tidak menyerap yodium radioaktif. Pemberian obat anti kanker dan terapi penyinaran sebelum dan setelah pembedahan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Operasi reseksi diikuti radiasi dan kemoterapi.8,94. Penatalaksanaan Kanker Meduler

Pengobatannya meliputi pengangkatan seluruh kelenjar tiroid. Lebih dari 2/3 penderita kanker meduler yang merupakan bagian dari sindroma neoplasia endokrin multipel, bertahan hidup 10 tahun; jika kanker meduler berdiri sendiri, maka angka harapan hidup penderitanya tidak sebaik itu. Kadang kanker ini diturunkan, karena itu seseorang yang memiliki hubungan darah dengan penderita kanker meduler, sebaiknya menjalani penyaringan untuk kelainan genetik. Jika hasilnya negatif, maka hampir dapat dipastikan orang tersebut tidak akan menderita kanker meduler. Jika hasilnya positif, maka dia akan menderita kanker meduler; sehingga harus dipertimbangkan untuk menjalani pengangkatan tiroid meskipun gejalanya belum timbul dan kadar kalsitonin darah belum meningkat. Kadar kalsitonin yang tinggi atau peningkatan kadar kalsitonin yang berlebihan setelah dilakukan tes perangsangan, juga membantu dalam meramalkan apakah seseorang akan menderita kanker meduler.Komplikasi Operasi

Komplikasi dini pasca operasi11:

Perdarahan Bila darah di botol Redon > 300 ml per 1 jam, perlu dilakukan reopen. Jika perdarahan arterial, drain Redon kurang cepat menampung perdarahan dan darah mengumpul pada leher membentuk hematoma dan menekan trakea sehingga penderita sesak napas.

Lakukan intubasi. Atau tusukkan Medicut no.12 perkutan menembus membran krikotiroid.

Luka operasi dibuka dan evakuasi bekuan darah

Penderita dibawa ke kamar pembedahan untuk dicari sumber perdarahan dan dihentikan, dipasang drain Redon.

Lesi n. laringius superior Cedera pada cabang eksternus mengakibatkan perubahan tonus suara penderita, bila berbicara agak lama maka penderita merasa capek dan suara makin menghilang.

Cedera pada cabang internus mengakibatakan penderita tersedak bila minum air.

Kerusakan n. rekuren Bila waktu pembedahan kedua syaraf rekuren diidentifikasi maka kemungkinan paralise akibat kecelakaan dilaporkan hanya 00,6%. Gangguan yang sifatnya transien pada 24% dan akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bulan

Adanya gangguan pada n. rekuren secara awal dapat dilihat dengan laringoskop direkta pada waktu dilakukan ekstubasi.

Komplikasi yang terjadinya lambat:

Hipoparatiroidism Hipokalsemia transien dapat terjadi 12 hari pascabedah. Oedema pada paratiroid karena manipulasi dapat menambah terjadinya hipoparatiroidism transien.

Bila timbul gejala klinis seperti parestesi, kram, kejang, perlu diberi terapi dengan pemberian pelan intravena kalsium glukonat 10 % sebanyak 10 ml, disertai kalsium peroral. Terjadinya hipoparatiroidism permanen bila kel. paratiroid terambil sebanyak 2 buah atau lebih, atau terjadi kerusakan vaskularisasinya. Untuk mencegah hal ini dianjurkan untuk melakukan autotransplantasi kel. paratiroid pada m. sternokleidomastoideus. Autotransplantasi kel. paratiroid ini memiliki daya hidup yang tinggi

PrognosisPrognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk pasien muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan folikular tidak berhubungan dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia mungkin merupakan tanda-tanda prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada tall-cell variant dan columnar cell variant prognostiknya sangat jelek oleh karena memiliki behavior yang sangat agresif.11,12Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis bergantung pada invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan ukuran tumor (