Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

19
Pendahuluan Pada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa. 1 Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat kehamilan dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh Duncan (dikutip oleh Adam) sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian barulah pada tahun 1980 WHO mengakui diabetes melitus gestasi (DMG) sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri. 1 Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung. 1 Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan apakah penderita mendapat pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah gangguan 1

description

medicine

Transcript of Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

Page 1: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

PendahuluanPada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap

metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap

insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur

kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat

sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa.1

Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat kehamilan dan

kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh Duncan (dikutip oleh Adam)

sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian barulah pada tahun 1980 WHO mengakui

diabetes melitus gestasi (DMG) sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri.1

Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi

glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali

ditemukan pada saat kehamilan berlangsung.1 Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan

apakah penderita mendapat pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah

gangguan toleransi glukosa kembali normal atau tidak setelah persalinan.

1

Page 2: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

Pembahasan

Anamnesis

A. Keluhan Utama

Mual muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak ada adekuat, polidipsi,

polifagia, poliuria, nyeri tekan abdomen dan retinopati

B. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat diabetes melitus dalam keluarga

C. Riwayat kehamilan

Diabetes melitus gestasional,hipertensi karena kehamilan,infertilitas, riwayat

melahirkan anak lebih dari 4 kg,riwayat kematian janin,lahir mati tanpa sebab

jelas,aborsi spontan,makrosomia,pernah keracunan selama kehamilan.2

Pemeriksaan Fisik

1. Sirkulasi

- Nadi pedalis dan pengisian kapiler exstremitas menurun atau lambat pada diabetes

yang lama

- Edema pada pergelangan kaki atau tungkai

- Peningkatan tekanan darah

2. Eliminasi

Riwayat Pielonefritis, nfeksi saluran kemih berulang, nefropati, poliuria

3. Nutrisi dan cairan

Polidipsi, polifagia, mual muntah, obesitas, nyeri tekan abdomen, hipoglikemi,

glukosuria, ketonuria2,3

4. Kulit

Sensasi kulit lengan,paha,pantat dan perut dapat berubah karna ada bekas injeksi

insulin yang sering.

2

Page 3: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

5. Kerusakan penglihatan atau retinopati

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan kadar glukosa darah.

Untuk glukosa darah puasa,pasien harus berpuasa 6-12 jam sebelum pasien di ambil

darahnya,setelah darah pasien di ambil darahnya pasien di berikan makanan seperti

makanan yang biasnya dimakan.dua jam kemudian diambil darahnya untuk pemeriksaan

glukosa darah dua jam PP.darah sentrifugasi untuk mndapatkan serumnya,kemudian

diperiksa kadar glukosa darahnya.3,4

Tes toleransi glukosa oral

Nilai rujukan kadar glukosa darah setelah pmbebanan <140 mg/dL. Untuk diagnosis DM

kadar glukosa darah setelah pembebanan ≥200mg/dL.

Pemeriksaan kadar A1C

Menggambarkan keadaan glukosa darah 2-3 bulan setelah tes dilakukan. Untuk menilai

efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Nilai rujukan =5 sampai 9% Hb total.

Dianjurkan pemeriksaan 2 kali/tahun.

Pemeriksaan glukosa urin

Hanya dilakukan apabila pasien tidak mau melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah.

Pemeriksaan benda keton

Terutama dilakukan pada pasien DM tipe 2 yang terkendali buruk,koma dengan penyulit

akut,dengan gejala KAD,pasien hamil. Nilai rujukan =< 0,6 mmol/L darah,ketosis > 1

mmol/L darah. Indikasi KAD > 3 mmol/L darah.4

3

Page 4: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

WD ( Diabetes Melitus Gestational )

Diabetes mellitus gestasional adalah suatu bentuk diabetes yang berkembang pada beberapa

ibu selama kehamilan. Diabetes gestasional terjadi karena kelenjar pankreas tidak mampu

menghasilkan insulin yang cukup untuk mengkontrol gula darah ( glukosa ) ibu hamil

tersebut pada tingkat yang aman bagi dirinya maupun janin yang dikandungnya.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah yang menunjukkan ibu hamil tersebut

mempunyai kadar gula yang tinggi dalam darahnya dimana ia tidak pernah menderita

diabetes sebelum kehamilannya.4

DD (DM tipe 1, DM tipe 2, DM tipe lain)

Diabetes diklasifikasikan sebagai Tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus <IDDM>) dan

tipe 2. (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus <NIDDM>). Diabetes tipe 1 adalah kasus

genetik yang pada umumnya dimiliki sejak kecil dan memerlukan insulin dalam

pengendalian kadar gula darah. Diabetes tipe 2 dipengaruhi oleh keturunan dengan

penyebabnya adalah kurangnya penghasil insulin dalam tubuh dan tidak sensitif terhadap

hormon insulin. Diabetes tipe 2 adalah kasus yang tidak memerlukan insulin dalam

pengendalian kadar gula darah. Insulin sendiri adalah hormon yang membawa glukosa dari

darah masuk se dalam sel-sel tubuh.Diabetes adalah komplikasi umum dari kehamilan. Pasien dapat dipisahkan menjadi 2, yaitu mereka yang sudah diketahui sebelumya menderita diabetes dan

mereka yang didiagnosis menderita diabetes saat sedang hamil (gestasional).4,5

TIPE DIABETES MELITUS TIPE 1 DIABETES MELITUS TIPE 2

Umur Biasanya <40 tahun (tetapi tidak

selalu)

Biasanya > 40 tahun (tetapi tidak

selalu)

Keadaan klinik Berat Ringan

Kadar insulin saat di

diagnosis

Tidak ada insulin Insulin cukup/tinggi

Berat badan Biasanya kurus Biasanya gemuk/normal

Pengobatan Insulin, diet dan olahraga Diet, olahraga, tablet, insulin

Tabel 1. Perbandingan DM tipe 1 dan DM tipe 2

4

Page 5: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) pada konsensus diabetes melitus di

Indonesia

Tahun 2002 membuat klasifikasi etiologis DM sebagai berikut:5

Tipe 1 ● (Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)

● Autoimun

● Idiopatik

Tipe 2 ● (Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai

defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai

resistensi insulin)

Tipe lain ● Defek genetik fungsi sel beta

● Defek genetik kerja insulin

● Penyakit eksokrin pankreas

● Endokrinopati

● Karena obat atau zat kimia

● Infeksi

● Sebab imunologi yang jarang

● Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

Diabetes melitus gestasional

Etiologi

1.  Terlalu banyak makan-makanan berkalori tinggi atau makanan manis

2.  Ibu mengalami kelebihan berat badan atau obesitas

3.  Mempunyai riwayat kesehatan, pernah mengalami diabetes gestasional4. Memiliki riwayat keluarga penderita diabetes gestasional5

5

Page 6: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

Faktor Risiko DMG 1,5

Riwayat kebidanan mencurigakan  

Beberapa kali keguguran

Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab jelas

Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan

Pernah melahirkan bayi ≥ 4000 gram

Pernah keracunan saat kehamilan

Riwayat ibu yang mencurigakan

Umur ibu hamil > 30 tahun

Riwayat DM dalam keluarga

Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya

Obesitas

Berat badan ibu waktu lahir > 5 kg

Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil

Epidemiologi

Insidens DMG bervariasi antara 1,2 – 12%. Kepustakaan lain mengatakan 1 – 14%. Di

Indonesia insidens DMG berkisar 1,9 -2,6%. Perbedaan insidens DMG ini terutama

disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi penyaringan yang diperiksa. Di

Amerika Serikat insidens kira-kira 4%.6

Kejadian DMG juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang. Contoh yang

khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal dari Amerika bagian barat hanya 1,5-

2% sedangkan penduduk asli Amerika yang berasal dari barat daya Amerika mempunyai

6

Page 7: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

angka kejadian sampai 15%. Pada ras Asia, Afrika –Amerika dan Spanyol insidens DMG

sekitar 5-8% 7 sedangkan pada ras Kaukasia sekitar 1,5%. 6

Manifestasi Klinis

1. Poliuria ( peningkatan atau banyak mengeluarkan urine )

Hal ini disebabkan oleh kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap

ginjal terhadap glukosa. Sehingga terjadi ousmotik diuresis,yaiutu gula dapt menarik

cairan dan eloktrolit akibatnya pasien mengeluh banyak BAK.

2. Polidipsia ( banyak minum atau peningkatan rasa haus )

Hal ini diesebabkan oleh pembakaran yang terlalu banayak dan kehilangan cairan

yang disebabkan oleh poliuria,sehingga untuk menanggulanginya pasien harus banyak

minum.

3. Polifagia ( banyak makan atau mudah merasa lapar )

Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel,sehingga mengalami rasa

lapar.untuk memenuhi rasa laparnya pasien banayak makan. Walaupun banayak

makan,tetap saja makanan akan berada pada pembuluh darah.

4. Berat badan menurun, lemas, mudah lelah dan tenaga kurang.

Hal ini disebabkan karena kehabisan glikogen yang dipecah menjadi glukosa,maka

tubuh berusaha untuk mendapatkan pecahan zat dari bagian tubuh yang lain seperti

lemak dan protein. Karna tubuh pada pasien akan terus menerus merasa lapar,maka

tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh,termasuk

yang ada d jaringan otot dan lemak. Meskipun banyak makan penderita DM akan

tetap mengalami penurunan berat badan.

5. Penglihatankabur

Hal ini disebabkan gangguan lintas polibi (glukosa-sarbithol fruktosa) yang

disebabkan insufisiensi insulin akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa

sehingga terjadi pembentukan katarak pada mata.6

6. Kesemutan, rasa baal akibat terjadi neuropati

Pada penderita DM,regenerasi sel syaraf mengalamai gangguan akibat kekurangan

7

Page 8: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

bahan dasar utama yang berasal dari unsur protein. Akibatnya banyak sel persyarafan

terutama perifer mengalamai kerusakan

7. Luka sukar sembuh ( apabila terjadi pendarahan sukar sembuh )

Sering terinfeksi dan bila luka sulit sekali untuk sembuh. Keadaan ini bisa terjadi

karenan kuman tumbuh subur akibat tingginya kadar gula dalam darah. Selain

itu,jamur juga sangat menikmati pada darah yang tinggi kadar glukosanya.

8. Impotensi dan Asidosis metabolik

Ejakulasi dan dorongan seksual laki-laki banyak dipengaruhi oleh peningkatan

hormon testosteron. Pada kondisi optimal, secara otomatis akan meningkatkan

dorongan seksual. Penderita DM mengalami penurunan produksi hormon seksual

akibat kerusakan testosteron dan sistem yang berperan.5,7

Patogenesis

Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang menunjang

pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara

tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai

kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang

mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin.

Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini

menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga

mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan deabetogenik dalam

kehamilan.6

Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen

ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak

mampu meningkatkan produksi insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan

hiperglikemia atau diabetes kehamilan. Resistensi insulin juga disebabkan adanya hormon

estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita

hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan

insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (HPL) yang

dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat

diabetogenik. 7

8

Page 9: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut

mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini

patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes7.

Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks. Mekanisme

endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni plasenta

mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon

steroid yang menurunkan sensitivitas maternal pada insulin. Resistensi insulin selama

kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor.

Penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa oral dengan tes

glukosa oral pada kehamilan normal dan DMG.5,7

Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa kehamilan

merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin meningkat. Pada

sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap insulin dapat diatasi dengan

meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel beta. Pada sebagian kecil wanita hamil,

kesanggupan sekresi insulin tidak mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan

demikian terjadilah intoleransi terhadap glukosa atau DM gestasi.

9

Page 10: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

Skema 1. Patogenesis DM

Penatalaksanaan

Pengawasan sendiri kadar gula darah sangat dianjurkan pada wanita dengan diabetes dalam

kehamilan.

10

Page 11: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

Tujuan utama monitoring adalah mendeteksi konsentrasi glukosa yang tinggi yang dapat

menyebabkan peningkatan angka kejadian kematian janin. Selain monitoring, terapi diabetes

dalam kehamilan adalah :

1. Diet

Terapi nutrisi adalah terapi utama di dalam penatalaksanaan diabetes. Tujuan utama terapi

diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin, mengontrol kadar glukosa

darah, dan mencegah terjadinya ketosis (kadar keton meningkat dalam darah). Penderita

diabetes dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet 1200 – 1800 kalori sehari selama

kehamilan. Pada wanita diabetes gestasional dengan berat badan normal dibutuhkan

30kkal/kg/hari.

Pada wanita dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh > 30 kg/m2) dibutuhkan 25 kkal/kg/hari

Pola makan 3 kali makan besar diselingi 3 kali makanan kecil dianjurkan dalam sehari.

Pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari dapat menurunkan

kadar glukosa darah postprandial (2 jam setelah makan)6.7

Gambar 1. Diet Sehat untuk Penderita DM

2. Olahraga

Bersepeda dan olah tubuh bagian atas direkomendasikan pada wanita dengan diabetes

gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya ketika berolahraga, apabila

terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan. Olahraga berguna untuk memperbaiki

kadar glukosa darah.7

Gambar 2. Olahraga untuk Wanita dengan Diabetes Gestasional

11

Page 12: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

3. Pengobatan insulin

Penderita yang sebelum kehamilan memerlukan insulin diberikan insulin dengan dosis yang

sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatkan tanda-tanda perlu ditambah atau

dikurangi. Terapi insulin direkomendasikan oleh The American Diabetes Association ketika

terapi diet gagal untuk mempertahankan kadar gula darah puasa < 95 mg/dl atau 2 jam

setelah makan kadar gula darah < 120 mg/dL

Gambar 3. Lokasi Penyuntikan Insulin pada Wanita Hamil

Gambar 4. Contoh Pen untuk Menyuntikkan Insulin

Terapi obat pengendali glukosa darah oral pada diabetes gestasional tidak direkomendasikan

oleh ADA karena obat-obat tersebut dapat melalui plasenta, merangsang pankreas janin, dan

menyebabkan hiperinsulinemia pada janin.7

Terapi Obstetrik

Pada penderita diabetes gestational yang tidak berat, dapat dikendalikan gula darah melalui

diet saja, tidak memiliki riwayat melahirkan bayi makrosomia, maka ibu dapat melahirkan

secara normal dalam usia kehamilan 37 – 40 minggu selama tidak ada komplikasi lain.

Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan dengan insulin , maka

sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini pada kehamilan 36 – 38 minggu terutama bila

kehamilannya diikuti oleh komplikasi lain seperti makrosomia, preekalmpsia, atau kematian

12

Page 13: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

janin. Pengakhiran kehamilan lebih baik lagi dengan induksi (perangsangan) atau operasi

Caesar.

Wanita dengan diabetes gestasional memiliki risiko meningkat untuk mengalami diabetes tipe

2 setelah melahirkan. Kadar glukosa darah ibu harus diperiksa 6 minggu setelah melahirkan

dan setiap 3 tahun ke depan.6,7

Komplikasi pada Ibu dan Bayi

Masalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam kehamilan adalah

kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula darah rendah),

hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah), hiperbilirubinemia (bilirubun berlebihan

dalam tubuh), sindrom gawat napas, dan kematian janin. Faktor maternal (pada ibu) yang

berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia,

usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan > 4).7

Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu

janin dapat menyangkut serta dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia pada bayi

dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu mengalami

hiperglikemia (kadar gula darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi

hiperinsulinemia (kadar hormone insulin dalam tubuh janin berlebihan).

Komplikasi yang didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan

hipertensi, preeklampsia, dan peningkatan risiko operasi caesar.7

Pencegahan

1.  Mengurangi makanan manis yang berlebihan

2.  Menjaga jumlah asupan makanan terutama ketika trisemester ketiga kehamilan agar berat

badan tidak bertambah, akan tetapi ibu hamil tidak boleh sampai kekurangan makanan.

3.  Berolahraga dengan teratur serta melakukan aktivitas fisik dari mulai yang ringan hingga

sedang sehingga kalori yang tidak diperlukan dalam tubuh akan terbakar dengan sendirinya.6

Prognosis

Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik bila

terkontrol,apalagi bila segera diberikan pengobatan oleh dokter, kehamilan dan persalinannya

juga ditangani dengan baik. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai

meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes yang lama dan berat,terutama

yang disertai kompliksai pembuluh darah dan ginjal. Pada umumnya angka kematian

13

Page 14: Makalah PBL Blok 21 DM gestasional

perinatal diperkirakan antara 10-15% dengan pengertian bahwa makin berat diabetes,maka

makin buruk pula prognosis perinatal.5,7

Kesimpulan

Berdasarkan gejala klinis yang diderita, serta pemeriksaan laboratorium wanita tersebut

menderita Diabetes Melitus Gestational.

Daftar Pustaka

1. Adam JMF, editor. Skrining diabetes mellitus pada kehamilan dalam:Endokrinologi

praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi. Ujung Pandang; PT. Organon .2004

hal. 105 – 13.

2. Cunningham FG, Gilstrap LC, Gant NF, Hauth JC, Leveno KJ, Wenstrom KD.

Diabetes. In : Williams Obstetrics.21st ed. New York: Mc GrHill;2006.p.1359 – 81.

3. Dutta DC. Gestational Diabetes. In : Konar H, editor. Text book of obstetrics

including perinatology and contracepcion. 4th ed. Calcutta : New central book agency

(p)Ltd ;2005. p. 301 – 2

4. Darmono. Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus. Dalam : Noer HMS at al,

eds.Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 3. Jakarta : Balai penerbit FKUI.

2002. hal. 590 – 4.

5. Konsensus pengelolaan diabetes melitus di Indonesia. Perkumpulan Endokrinologi

Indonesia (PERKENI). Tahun 2002.

6. Adam JMF. Diagnosis dan penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional. Dalam :

Noer HMS at al, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 3. Jakarta :

Balai penerbit FKUI.2007. hal. 675 – 80

7. Wiknjosastro GH, Hudono ST. Penyakit endokrin Dalam : Wiknjosastro H Saifuddin

AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan bina pustaka

Sarwono Prawirohardjo; 2005. hal. 518 - 30

14