KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGANPENYAKIT JANTUNG KORONER

A. PENGERTIAN PENYAKIT JANTUNG KORONERPenyakit Jantung Koroner adalah salah satu akibat utama arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah nadi) yang dikenal sebagai atherosklerosis. Pada keadaan ini pembuluh darah nadi menyempit karena terjadi endapan-endapan lemak (atheroma dan plaques) pada dindingnya. Penyakit Jantung Koroner (PJK) ialah penyakit jantung yang terutama disebabkan karena penyempitan arteri koronaria akibat proses aterosklerosis atau spasme atau kombinasi keduanya.Pembuluh darah koroner merupakan penyalur aliran darah (membawa 02 dan makanan yang dibutuhkan miokard agar dapat berfungsi dengan baik).Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada waktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti.Infark miokard akut terjadi ketika iskemia miokard, yang biasanya timbul sebagai akibat penyakit aterosklerosis arteri koroner, cukup untuk menghasilkan nekrosis inversibel otot jantung.

B. KLASIFIKASI PJK (PENYAKIT JANTUNG KORONER)Penyakit jantung koroner dapat terdiri dari:1. Angina pektoris stabil (APS)

Sindroma klinik yang ditandai dengan rasa tidak enak di dada, rahang, bahu, punggung ataupun lengan, yang biasanya oleh kerja fisik atau stres emosional dan keluhan ini dapat berkurang bila istirahat atau dengan obat nitrogliserin.2. Sindroma Koroner Akut (SKA)

Sindroma klinik yang mempunyai dasar patofisiologi, yaitu berupa adanya erosi, fisur atau robeknya plak arterosklerosis sehingga menyebabkan trombosis intravaskular yang menimbulkan ketidakseimbangan pasokan dan kebutuhan oksigen miokard.Yang termasuk SKA adalah :

a) Angina pektoris tidak stabil (UAP, unstable angina pectoris), yaitu:1) Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana angina cukup berat dan frekuensi cukup sering, lebih dari 3 kali per hari.

2) Pasien dengan angina yang bertambah berat, sebelumnya angina stabil, lalu serangan angina muncul lebih sering dan lebih lama (>20 menit), dan lebih sakit dadanya, sedangkan faktor presipitasi makin ringan

3) Pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat

Menurut pedoman American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA) perbedaan angina tak stabil dan infark tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) ialah iskemi yang timbul cukup berat sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada miokardium, sehingga adanya petanda kerusakan miokardium dapat diperiksa. Diagnosis angina tak stabil bila pasien mempunyai keluhan iskemi sedangkan tak ada kenaikan troponin maupun CK-MB, dengan ataupun tanpa perubahan ECG untuk iskemi, seperti adanya depresi segmen ST ataupun elevasi sebentar atau adannya gelombang T yang negatif.b) Infark miokard akut (IMA), yaitu Nyeri angina yang umunya lebih berat dan lebih lama (30 menit atau lebih). IMA bisa berupa Non ST elevasi infark miokard (NSTEMI) dan ST elevasi miokard infark (STEMI).D. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO1. ETIOLOGIPenyakit jantung koroner dapat disebabkan oleh beberapa hal :a. Penyempitan (stenosis) dan penciutan (spasme) arteri koronaria, tetapi penyempitan bertahap akan memungkinkan berkembangnya kolateral yang cukup sebagai pengganti.b. Aterosklerosis, menyebabkan sekitar 98% kasus PJK.c. Penyempitan arteri koronaria pada sifilis, aortitis takayasu, berbagai jenis arteritis yang mengenai arteri coronaria, dll.2. FAKTOR RISIKOFaktor resiko ada yang dapat dimodifikasi ada yang tidak dapat dimodifikasia. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi :1) MerokokMerokok dapat merangsang proses aterosklerosis karena efek langsung pada dinding arteri, karbon monoksida menyebabkan hipoksia arteri, nikotin menyebabkan mobilisasi katekolamin yang menimbulkan reaksitrombosit, glikoprotein tembakau dapat menimbulkan reaksi hipersensitifitas dinding arteri.2) HiperlipoproteinemiaDM, obesitas dan hiperlipoproteinemia behubungan dengan pengendapan lemak.3) HiperkolesterolemiaKolesterol, lemak dan substansi lainnya dapat menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah arteri, sehingga lumen dari pembuluh darah tersebut menyempit dan proses ini disebut aterosklerosis.4) HipertensiPeningkatan tekanan darah merupakan beban yang berat untuk jantung, sehingga menyebabkan hipertropi ventrikel kiri atau pembesaran ventrikel kiri (faktormiokard). Serta tekanan darah yang tinggi menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuluh darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya aterosklerosis koroner (factor koroner).5) Diabetes mellitus

Intoleransi terhadap glukosa sejak dulu telah diketahui sebagai predisposisi penyakit pembuluh darah.6) Obesitas dan sindrom metabolic

Obesitas adalah kelebihan jumlah lemak tubuh > 19 % pada laki laki dan > 21 % pada perempuan. Obesitas juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan LDL kolesterol. Resiko PJK akan jelas meningkat bila BB mulai melebihi 20% dari BB ideal.

a) Inaktifitas fisik

b) Perubahan keadaan sosial dan stressPenelitian Supargo dkk (1981-1985) di FKUI menunjukkan orang yang stress satu setengah kali lebih besar mendapatkan resiko PJK. Stress disamping dapat menaikkan tekanan darah juga dapat meningkatkan kadar kolesterol darah.7) Kelenjar tiroid yang kurang aktif. Hipotiroid / hiposekresi terjadi bila kelenjar tiroid kurang mengeluarkan sekret pada waktu bayi, sehingga menyebabkan kretinisme atau terhambatnya pertumbuhan tubuh.Pada orang dewasa mengakibatkan mixodema, proses metabolik mundur dan terdapat kecenderungan untuk bertambah berat dan gerakan lamban.b. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi :

1) UsiaResiko PJK meningkat dengan bertambahnya usia; penyakit yang serius jarang terjadi sebelum usia 40 tahun. Tetapi hubungan antara usia dan timbulnya penyakit mungkin hanya mencerminkan lebih panjangnya lama paparan terhadap faktor-faktor pemicu.2) Jenis kelamin laki-lakiWanita agaknya relative kebal terhadap penyakit ini sampai menopause, kemudian menjadi sama rentannya seperti pria; diduga karena adanya efek perlindungan esterogen.3) Riwayat keluargaRiwayat keluarga yang positif terhadap PJK (saudara atau orang tua yang menderita penyakit ini sebelum usia 50 tahun) meningkatkan timbulnya aterosklerosis prematur. Pentingnya pengaruh genetic dan lingkungan masih belum diketahui. Tetapi, riwayat keluarga dapat juga mencerminkan komponen lingkungan yang kuat, seperti misalnya gaya hidup yang menimbulkan stress atau obesitas.E. TANDA DAN GEJALA KLINIS 1. Gejala PJKa. Beberapa hari atau minggu sebelumnya tubuh terasa tidak bertenaga, dada tidak enak, waktu olahraga atau bergerak jantung berdenyut keras, napas tersengal-sengal, kadang-kadang disertai mual, muntah dan tubuh mengeluarkan banyak keringat.b. Nyeri dada , Sakit dada kiri (angina) dan nyeri terasa berasal dari dalam. Nyeri dada yang dirasakan pasien juga bermacam-macam seperti ditusuk-tusuk, terbakar, tertimpa benda berat, disayat, panas. Nyeri dada dirasakan di dada kiri disertai penjalaran ke lengan kiri, nyeri di ulu hati, dada kanan, nyeri dada yang menembus hingga punggung, bahkan ke rahang dan leher.c. Jantung berdebar (denyut nadi cepat).d. Keringat dingine. Tenaga dan pikiran menjadi lemah, ketakutan yang tidak ada alasannya, perasaan mau mati saja.f. Tekanan darah rendah atau strokeg. Dalam kondisi sakit :1) Sakit nyeri terutama di dada sebelah kiri tulang bagian atas dan tengah sampai ketelapak tangan. Terjadinya sewaktu dalam keadaan tenang2) Kadar trigliserida yang sangat tinggi (sampai 800 mg/dl atau lebih) bisa menyebabkan pembesaran hati dan limpa dan gejala-gejala dari pankreatitis (misalnya nyeri perut yang hebat).2. Tanda PJKa. Biasanya kadar lemak yang tinggi tidak menimbulkan gejala. Kadang-kadang, jika kadarnya sangat tinggi, endapan lemak akan membentuk suatu penumpukan lemak yang disebut xantoma di dalam tendo (urat daging) dan di dalam kulit.b. Demam, suhu tubuh umumnya sekitar 38Cc. Mual-mual dan muntah, perut bagian atas kembung dan sakitd. Muka pucat pasie. Kulit menjadi basah dan dingin badan bersimbah peluhf. Gerakan menjadi lamban (kurang semangat)g. Sesak nafash. Cemas dan gelisahF. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. EKG : menunjukkan adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dari iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nikrosis. Enzim dan isoenzim pada jantung: CPR-MB meningkat dalam 4-12 jam dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. Elektrolit: ketidak seimbangan yang memungkinkan terjadinya konduksi jantung dan kontraktilitas jantung.2. Enzim jantung dan iso enzim : CPK-MB (isoenzim yang ditemukan pada otot jantung), meningkat dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam . LDH meningkat dalam 12-24 jam, memuncak dalam 24-48 jam, dan memakan waktu lama untuk kembali normal.3. Elektrolit : Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan dapat mempengaruhi kontraktilitas, contoh, hipokalemia/ hiperkalemia.4. Sel darah putih : Leukosit (10.000-20.000). biasanya tampak pada hari kedua setelah IM sehubungan dengan proses inflamasi.5. Kecepatan sedimentasi : meningkat pada hari kedua ketiga setelah IM menunjukan inflamasi.6. Kimia : mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi/perfusi organ akut/kronis.7. GDA/Oksimetri nadi : dapat menunjukan hipoksia atau proses penyakit paru akut/kronis.8. Kolesterol/trregliserida serum : meningkat, menunjukan arteriosklesis sebagai penyebab IM.9. Foto dada : mungkin normal atau menunjukan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisme ventrikuler10. Ekokardiogram : mungkin dilakukan untuk menetukan dimensi serambi, gerakan katup/ dinding ventrikuler, dan konfigurasi/fungsi katup.11. Pencitraan darah jantung : Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah).12. Angiografi koroner : Menggambarkan penyempitan/penyumbatan arteri koroner dan biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase akut IM kecuali mendekati bedah jantung angioplasti.13. Digital Substraction Angiography (DSA) : tekhnik yang digunakan untuk menggambarkan status penanaman arteri dan untuk mendeteksi penyakit arteri perifer.14. Nuclear Magnetic Resonance (NMR) : memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung/katup ventrikel, katup, lesi veskuler, pembentukan plak, are nekrosis/infark, dan bekuan darah.15. Tes stress olahraga : menetukan respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan). G. PENATALAKSANAAN MEDIS1. Rawat di ruangan intensif (ICU/ICCU)2. Tirah baring3. Terapi oksigen (4 lpm)

4. IV line (NaCl/ RL)

5. Diet

a. Puasa 8 jam pertama pada saat serangan

b. Makan cair 24 jam, dilanjutkan makan lunak

6. Monitoring EKG

7. Obat-obatan (Analgetic, Sedatif, Antiplatelet, Beta Adrenergic Bloking Agent, Laxatif)

8. Terapi trombolitik

9. PTCA (Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty)10. CABG (Coronary Artery Bypass Graft Surgery)

11. Program rehabilitasi

12. Pendidikan kesehatan Tatalaksana STEMI:

1. Primary PTCA (Pertcutaneus Transluminal Coronary Angioplasty)

2. Trombolitik (bila mulai serangan < 12 jam)

3. Bila > 12 jam : heparin

Tatalaksanan NSTEMI:

1. Primary PTCA pada kelompok resiko tinggi

2. Heparin

3. Asrpirin

4. Nitrat

5. Obat penyekat betaASUHAN KEPERAWATAN

PADA PENYAKIT JANTUNG KORONER

A. PENGKAJIAN

Merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan yaitu pengumpulan data,pengelompokan data dan perumusan diagnosa keperawatan.

1. Pengumpulan data

a. Identitas klienMeliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis.

b. Keluhan utamaPada klien dengan penyakit jantung koroner biasanya klien mengeluh nyeri khas angina yaitu dada retrostenal kurang lebih 5-15 menit, terasa berat, tertekan seperti di cengkram dan panasc. Riwayat kesehatan 1) Riwayat kesehatan laluDalam hal ini yang perlu dikaji atau di tanyakan pada klien antara lain apakah klien pernah menderita hipewrtensi atau diabetes millitus, infark miokard atau penyakit jantung koroner itu sendiri sebelumnya. Serta ditanyakan apakah pernah MRS sebelumnya.2) Riwayat kesehatan keluargaMengkaji pada keluarga, apakah didalam keluarga ada yang menderita penyakit yang diderita oleh klien atau tidak, atau apakah didalam keluarga mempunyai riwayat penyakit menular atau menurun

a) Riwayat kesehatan sekarangDalam mengkaji hal ini menggunakan analisa systom PQRST. Untuk membantu klien dalam mengutamakan masalah keluannya secara lengkap. Pada klien PJK umumnya mengalami nyeri dada dan sesak nafas.

3) Pola-pola fungsi kesehatana) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Dalam hal ini yang perlu dikaji adalah apakah klien mengerti tentang penyakit dan dibawa kemana bila sedang sakit,serta tanyakan pada klien bagaiamana klien merawat kebersihan badannya .b) Pola nutrisi dan metabolismePada klien dengan Penyakit Jantung Koronerbiasanya kehilangan nafsu makan ,mual dan muntah sehingga mengalami penurunan berat badan .c) Pola eliminasi Perlu dikaji berapa kali BAB nya perhari bagaimana konsistensi warna dan baunya juga berapa kali BAK berapa jumlahnya baik sebelum atau pada saat MRS.d) Pola istirahat dan tidurBiasanya pada klien PJK mengalami gangguan sulit tidur karena nyeri dada yang timbul dengan tiba-tiba.e) Pola aktifitas dan latihan Pada klien PJK biasanya mengalami gangguan dalam melaksanakan aktivitas karena nyeri,dispnea dan takikardi.

f) Pola persepsi dan konsep diriPada klien PJK mempunyai perasaan tidak berdaya ,tidak punya harapan tidak punya kekuatan dan dapat memperlihatkan penolakan, cemas, takut, marah, sensitif dan perubahan kepribadian

g) Pola sensori dan kognitif.Dalam hal ini klien dengan PJK pola sensori normal meliputi panca indera tetapi terdapat perasaan nyeri yang hebat dengan tiba-tiba.h) Pola reproduksi sexual Pada klien PJK pola reproduksinya tidak mengalami gangguan.i) Pola hubungan peran Pada klien PJK biasanya hubungan peran dengan orang lain baik dan bisa berinteraksi dengan orang lain.j) Pola penanggulangan setresPada klien PJK biasanya akan mengalami stres karena cemas takut dan marah. Cara penanggulangannya dengan cara mengungkapkannya pada orang terdekat atau perawat atau juga dengan cara marah.k) Pola tata nilai dan kepercayaanKlien akan selalu berdoa demi keselamatan dirinya sehingga pelu bantuan moral dari orang-orangyang disekelilingnya.

2. Pemeriksaan fisika. Keadaan umum Keadaan umum klien mulai pada saat pertama kali bertemu dengan klien dilanjutkan mengukur tanda-tand vital. Kesadaran klien juga diamati apakah kompos mentis, apatis, samnolen, delirium, semi koma atau koma. Keadaan sakit juga diamati apakah sedang, berat, ringan atau tampak tidak sakit.b. Kulit, rambut, kukuPada klien PJK mengeluh nyeri pada kulit, rambut tipis dan kuku tipis serta rapuh.c. Kepala dan leher Pada klien PJK mengeluh nyeri pada kepala , muka kadang- kadang pucat dan tidak adanya pembesaran pada kelenjar tiroid.d. Mata Pada klien PJK mata mengalami pandangan kabur.e. Telinga , hidung , mulut dan tenggorokanPada klien PJK telinga , hidung dan tenggorokan tidak mengalami gangguan sedangkan pada mulut ditemukan adanya mukosa pada mulut dan bibir.f. Thoraks dan abdomenPada klien dengan PJK pada pemeriksaanpada pemeriksaan abdomen dan thoraks ditemuka nyeri pada dada. Pada abdomen diteemukan nyeri juga mual muntah sehingga menurunkan nafsu makan pada klien.

g. Sistem respirasiPada klien PJK ditemukan dispnea dengan atau tanpa aktivitas , batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin didapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cianosis, suara nafas wheezing cracekes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged.h. Sistem kardio vaskulerMempunyai riwayat IMA, Penyakit Jantung Koroner, CHF, tekanan darah tinggi dan diabetes militus. Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia.Suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ventrikel kehilangan kontraktilitasnya. Murmur jika ada merupakan insufisiensi katup atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi. Heart rate mungkin meningkat atau mengalami penurunan.Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal, edema pada jubular vena distension, odema anarsarka, crackles mungkin juga timbul dengan gagal jantung. i. Sistem genito urinariaPada klien ini mengalami penurunan jumlah produksi urine dan frekuensi urine.j. Sistem gastrointestinalPada saluran pencernaan terjadi gangguan. Gejalanya nafsu makan menurun, mual dan munta, nyeri perut, serta turgor kulit menurun, penurunan atau tidak adanya bising usus.

k. Sistem muskulusskeletalPada klien PJK adanya kelemahan dan kelelahan otot sehinggah timbul ketidak mampuan melakukan aktifitas yang diharapkan atau aktifitas yang biasanya dilakukan.l. Sistem endokrinBiasanya terdapat peningkatan kadar gula darah.

m. Sistem persyarafanBiasanya timbul gejala rasa berdenyut, vertigo disertai tanda-tanda dengan perubahan orientasi atau respon terhadap rangsang, gelisa, respon emosi meningkat dan apatis.3. Pemeriksaan diagnostic

a. ECG menunjukkan adanya S-T elevasi yang merupakan tanda dari iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nikrosis. Enzim dan isoenzim pada jantung: CPR-MB meningkat dalam 4-12 jam dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam. Elektrolit: ketidak seimbangan yang memungkinkan terjadinya konduksi jantung dan kontraktilitas jantung.b. Kolesterol atau trigliserid c. Analisa gas darah: menunjukkan adanya hipoksia atau proses penyakit paru yang kronis atau akutd. Chest x ray: mungkin normal atau adanya kardeomegali, CHF, aneorisma ventrikulere. Echokardeogramf. Exercise stress test: menunjukkan adanya kemanpuan jantung beradaptasi terhadap suatu stress atau aktivitasB. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

b. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli

c. Ketidakefektifan pola napas b/d keletihan otot pernapasan, nyerid. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

e. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen.

f. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

g. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hiduph. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan jantung atau sumbatan pada arteri koronaria.C. INTERVENSI KEPERAWATAN