Asuhan Keperawatan Miokard Infark Pada Klien Tn.M di Ruang Cardiologi RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa : SubhanTempat Praktek : Ruang CardiologiTanggal : 28 Mei – 1 Juni 2001

I. Identitas Klien

Nama : Tn. M Tanggal MRS : 09 – 04 – 2001Sumber Informasi : Pasien dan istrinya Diagnosa Medis : PJK IMA Inferior

Umur : 68 TahunJenis Kelamin : Laki – Laki Alamat : Jl. Kranggan No.146 B Sby Pendidikan : SDStatus Perkawinan: KawinPekerjaan : SwastaAlasan Dirawat : Nyeri dada seperti tertikam yang dirasakan sejak 4 jam sebelum MRS.Keluhan utamaSebelumnya : Klien menderita penyakit rematik, klien mengeluh sakit

pinggang, sakit di daerah paha kiri, persendian kaki kiri.Upaya yang telah dilakukan : Klien pernah di rawat di rawat di RSUD Dr. Sutomo di

Ruang Geriatri, Ruang Interna II serta berobat ke dokter praktek.

Operasi yang pernah dilakukan : tidak pernah di operasi.

II. RIWAYAT KEPERAWATANStatus Kesehatan Saat ini :

1. Alasan kunjungan/keluhan utama: nyeri dada seperti tertikam pada daerah dada

dan badan terasa lemah . Saat dikaji Klien : masih mengeluh nyeri dada, sesak

napas dan badan terasa lemah. Keringa dingin, Rasa seperti demam, Kalau

bergerak rasa nyeri,

2. Faktor pencetus : Waktu tidur malam dan bila terlalu lelah

3. Lama keluhan : 1 bulan sebelum MRS

4. Timbulnya keluhan : bertahap

5. Faktor yang memperberat : Sesak napas bertambah bila tidur / berbaring dan bila

melakukan aktivitas.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Bangun dan duduk sebentar, karena

terasa semakin nyeri maka : Pergi ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

6. Diagnosa medik : Old Myocard Infark

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

Kanak-kanak : panas, batuk, pilek

Pernah dirawat di RSUD Dr Soetom tahun 1992

Operasi : Tidak pernah

2. Alergi : --

3. Imunisasi : --

4. Kebiasaan : Merokok kretek dan sudah berhenti sejak tahun 1992

5. Obat-obatan : --

6. Pola nutrisi :

Frekwensi makan : 3 kali sehari

Berat badan : 53 kg

Tinggi badan : 170 cm

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah

Makanan yang disukai : semua makanan suka

Makanan yang tidak disukai : tidak ada

Makanan pantang : Tidak Ada

Nafsu makan : Normal

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berat

badan

7. Pola eliminasi :

Buang air besar

Frekuensi : 1-3 x per hari Penggunaan pencahar : tidak ada

Waktu : pagi hari dan siang hari

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

Buang air kecil

Frekuensi : 4-5 x per hari

Warna : kuning

Bau : amoniak

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 05.00 Wib

Lama tidur/hari : 8 jam

Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada

kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga

kesulitan dalam hal tidur :Sering terbangun saat tidur karena sesak napas

dan nyeri dada

9. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : Naik dan turun tangga

Olah raga

Jenis : Jalan kaki

Freakuensi : tidak tentu

Kegiatan di waktu luang : Membaca

Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah

10. Pola bekerja

Jenis pekerjaan : Berat lama 23 tahun

Jumlah jam kerja : 07.00 – 17.00.00 lama : 10 jam

Jadwal kerja : teratur

Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

Genogram

.

V. Riwayat lingkungan

Kebersihan : kurang

Bahaya : tidak ada

Polusi : jalan besar dan tempat sampah

VI. Aspek Psikososial

1. Pola pikir dan persepsi

Alat bantu yang digunakan : kaca mata

Kesulitan yang dialami : sering pusing

2. Persepsi diri

Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat

sembuh/tidak ?

Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua

kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatannya.

Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya

Rentang perhatian : sangat rentang

4. Hubungan/komunikasi

Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa

Tempat tinggal : Dengan istri dan 4 orang anak

Kehidupan keluarga :

adat yang dianut : Jawa

pembuatan keputusan : Sendiri, kadang dibantu istri.

pola komunikasi : baik

keuangan : memadai

kesulitan dalam keluarga : tidak ada

Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah

1. Pertahanan koping

Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh istri

Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh

Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang

menguntungkan.

Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu

dalam pelayanan perawatan

2. Sistem nilai dan kepercayaan

Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga

Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya

Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan

frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu.

Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah

sakit, sebutkan : sholat lima waktu.

3. Tingkat perkembangan

Usia : 60 thn Karakteristik :

VII. PENGKAJIAN FISIK

Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan

Kepala :

Bentuk bulat lonjong

Keluhan yang berhubungan : pusing

Mata :

Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi :

baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : tidak anemis, Fungsi penglihatan :

terganggu , Tanda-tanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Lupa ,

operasi : tidak, Klien memakai kaca mata ,

lensa kotak : tidak.

Hidung :

Reaksi alergi : tidak ada , pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya

dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada

Mulut dan tenggorokan:

Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak,

pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah.

Pernafasan :

Suara paru : whezing (-), Ronchi basah (-), pola napas : teratur, Batuk (-), sputum

:(-), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro

terakhir : MRS, Hasil : ada di dokter.

Sirkulasi:

Nadi perifer : Cukup, Capilary refilling : Kurang dari 3 detik, Distensi vena

jugularis :tidak ada , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-),

Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+),

Perubahan warna kulit : tidak tampak, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas :

edem perifer tidak ada , , Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP:

tidak dipasang

Nutrisi:

Jenis diet : Tingi kalori, tinggi protein , nafsu Kurang , rasa mual : kadang-

kadang, muntah , intake cairan : Peroral 1000-1500 cc/24 jam

Eliminasi:

Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-),

Konstipasi: (+)

Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-),

Urine out put : 750 – 1000 cc/24 jam

Reproduksi

Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)

Neurologis

Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola

tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-),

Refleks: baik, kekuatan menggenggam: menurun, Pergerakan ekstremitas :

terbatas

Muskuloskeletal

Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada

Kulit

Warna : Sawo matang , Turgor : Normal , integritas : dalam batas normal.

Data Laboratorium

GD acak erm kreatinin (0,4Meq/dl ), BUN (10), SGOT (32), SGPT (12), Protein

total, BTA Positif, Hb, 10,6 mg/dl

Pengobatan

NaCl 500 cc/24 jam, Lisinopril 1 X 5 mg, Asa 1 X 100 mg, ISDN 3 X 5 mg,

Furosemid 1-0-0

Persepsi klien terhadap penyakitnya

Penyakit yang diderita dapat sembuh.

Kesan perawat terhadap klien

Klien kooperatif disebabkan karena rasa ingin tahu tentang penyakitnya dan

keinginan untuk sembuh sangat besar.

Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

ANALISA DATA

KARAKTERISTIK DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

Data subyektif :Klien mengeluh lemah, cepat lelah, sesak napas, sulit melakukan aktivitas karena lelah, terasa berdebar –debar. Sering terbangun pada malam hari karena sesak dan nyeri dadaData Obyektif :Tensi 100/60, Nadi 100 X/menit, ireguler, kulit dingin, Cappilary refill kurang dari 3 detik, CTR 60 %

Menurunnya Kontraksi Jantung

Penurunan Cardiac out put

Data SubyektifKlien mengeluh sesak bila bangun dari posisi tidur.

Data ObyektifBerkeringat dingin bila merubah posisi dari tidur langsung duduk.Tanda vital setelah bangun dari tempat tidur : Tensi :110/80 mmHgNadi : 124 x/mntResp. :28 x/mnt.

Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan akan oksigen

Tidak toleransi terhadap aktivitas

Data Subyektif :Pasien mengatakan bahwa ia cemas dengan penyakinya karena kata orang penyakitnya(jantrung) berbahaya , Pasien bertanya

Kurangnya informasi tentang penyakitnya

Cemas

tentang –perkembangan penyakitnyaData obyektif :Klien sering merenung dan susah tidur, banyak bertanya , Ekpresi wajah cemas, Nadi 100 X/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Penurunan Cardiac OutPut sehubungan dengan penurunan Kontraksi myocard.2. Tidak toleransi terhadap aktivitas sehubungan dengan ketidakseimbangan antara

kebutuhan dan suplai oksigen.3. Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan

perkembangannya.

ASUHAN KEPERAWATAN

NO

.

DX

PERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMEMTASI EVALUASI

1. Penurunan

Cardiac out put

sehubungan

menurunnya

kontrasi jantung

Data Subyektif :

Klien mengeluh

lemah, keringat

dingin

Pasien akan

mendemostrasikan keadaan

jantung yang stabil.

Kriteria :

1. Tekanan Darah Dalam

batas normal. (120/80

mmHg

2. Nadi 80 X /menit

3. Tidak terjadi aritmia

4. Denyut jantung dan

irama jantung teratur

5. Cappilary refill kurang

dari 3 detik

1. Kaji dan lapor tanda penurunan

CO.

2. Monitor dan catat ECG secara

continue untuk mengkaji rate,

ritme dan setiap perubahan per

2 atau 4 jam atau jika perlu.

Buat ECG 12 lead.

3. Kaji dan monitor tanda vital dan

parameter hemodinamik per 1

– 2 jam atau indikasi karena

keadan klinik.

4. Mempertahankan bed rest

dengan kepala tempat tidur

elevasi 300

5. Memberi obat – obatan

arythemia, nitrat. Beta blocker.

6. Melanjutkan pengkajian dan

Rasional : Kejadian mortality dan

morbidity sehubungan dengan MI yang

lebih dari 24 jam pertama.

Rasional : Ventrikal vibrilasi sebab utama

kematian akibat MI akut terjadi dalm 4 –

12 jam I dari terjadinya serangan. ECG 12

lead mengidentufikasi lokasi MI.

Rasional : Mendeteksi terjadinya disfungsi

myocard karena komplikasi. .

Rasional : Untuk mengurangi tuntutan

kebutuhan 02 myocard.

Rasional : Mengurangi luasnya infrak

dengan perfusi kembali otot – otot jantung

yang iskhemia.

Rasional : Monitor tanda – tanda

Melakukan pengkajian terhadap

tanda – tanda penurunan Cardiac

out put

Melakukan rekaman EKG

Memonitor tensi dan nadi tiap 3

jam

Memberikan pasien posisi tidur

dengan elevasi kepala tempat

tidur 300

Memonitor tetesan dan cairan

infues

Memberikan Pengobatan sesuai

moitor tanda penurunan CO.

Auskultasi suara paru – paru

dan jantung tiap 4 – 8 jam.

7. Tingkatkan level aktifitas sesuai

dengan status klinik.

komplikasi awal, Contoh : MI yang meluas,

cardioganic yang meluas, cardioganic

shock. Heart failure. Miocardial ruptur,

yang mungkinterjadi dalam 10 hari dari

terjadinya serangan

Rasional : Monitor yang hati – hati

diperlukan untuk mendeteksi hipotensi dan

distitmia dan melangkah ke level aktifitas

berikutnya yang sesuai.

dengan pesanan dokter

Melakukan asukultasi paru

Memberikan penjelasan pada

klien serta cara melakukan

mobilisasi secara bertahap.

Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan perkembangannya.

1. Kaji tanda – tanda dan ekspresi

verbal dari kecemasan.

2. Mulai melakukan tindakan

untuk mengurangi kecemasan.

Beri lingkungan yang tenang

dan suasana penuh istirahat.

Memberi obat – obatan yang

sedatif sesuai pesanan.

3. Temani pasien selama periode

kecemasan tinggi beri

kekuatan, gunakan suara

Rasional : Level kecemasan berkembang ke

panik yang merangsang respon simpatik

dengan melepaskan katekolamin. Yang

mengkontribusikan peningkatan kebutuhan

O2 myocard.

Rasional : Mengurangi rangsangan

eksternal yang tidak perlu.

Rasional : Pengertian yang empati

merupakan pengobatan dan mungkin

meningkatkan kemampuan copyng pasien.

Mengkaji tanda – tanda dan

ekspresi verbal dari kecemasan

Menyiapkan lingkungan yang

nyaman dan memberikan obat

sesuai pesanan dokter

Berdiskusi dengan pasien dan

istrinya

tenang.

4. Berikan penjelasan yang singkat

dan jelas untuk semua prosedur

dan pengobatan.

5. Ijinkan anggota keluarga

membantu pasien, bila

mungkin rujuk ke penasihat

spiritual

6. Mendorong pasien

mengekspresikan perasaan

perasaan, mengijinkan pasien

menangis.

7. Mulai teknik relaksasi contoh :

nafas dalam, visual imergery,

musik – musik yang lembut.

Rasional : Memberi informasi sebelum

prosedur dan pengobatan meningkatkan

komtrol diri dan ketidak pastian.

Rasional : Penggunaan support system

pasien dapat meningkatkan kenyamanan

dan mengurangi kelengangan.

Rasional : Menerima ekspresi perasaan

membantu kemampuan pasien untuk

mengatasi ketidak tentuan pasien dan

ketergantungannya.

Rasional : Untuk mengalihkan pasien dari

peristiwa – peristiwa yang baru saja terjadi.

Memberikan penjelasan kepada

klien dan istrinya tentang semua

prosedur yang akan dilakukan

serta obat yang diberikan

Mendoromg pasien untuk

mengungkapkan perasaannya

Memberikan contoh dan

menganjurkan klien untuk

melakukan tekhnik relaksasi

napas dalam.

Gangguan rasa

nyaman : Nyeri

sehubungan

dengan ketidak

seimbangan

Mengatasi rasa nyeri :

Kriteria :

setelah perubahan posisi

tanda vital dalam bats

normal

Kaji tingkat rasa nyeri klien secara

keseluruhan

Anjurkan klien untuk melapor pada

Untuk mendapatkan kontrol rasa nyeri yang

meliputi lokasi, intensitas timbulnya,

persepsi klien, terhadap nyeri

Nyeri adalah individual sehingga

Mengkaji tingkat nyeri klien

dengan menggunakan skala

nyeri 1 – 10

Menganjukan klien untuk

antara suplai dan

kebutuan akan

oksigen.

Do. Klien tidak

mau merubah

posisi tidur

Tanda vital

setelah

perubahan

posisi:

tensi : 110/70

mmHg.

nadi : 130 x/mnt

resp. 28 x/mnt.

Ds. Klien

mengeluh nyeri

sehingga enggan

merubah posisi

tidur

tensi 110/70 mmHg

Nadi 60-80x/mnt

resp. 16-24x/mnt

saat merasa nyeri

Support klien untuk

mengungkapkan peasaan

Anjurkan klien untuk melakukan

latihan nafas dalam

Kolaborasi Therapi

apa yang dirasakan klien merupakan

informasi yang penting.

Adanya orang dekat klien yang mau

mendengarkan keluhannya , akan

membantu menurunkan kecemasan dan rasa

takut

Dengan latihan nafas dalam maka suplai O²

kejaringan yang nyeri meningkat sehingga

mengurangi rasa nyeri

melaporkan pada perawat kalau

timbul nyeri.

Mendorong klien untuk

mengungkapkan perasaannya

Menganjurkan klien melakukan

latihan napas dalam.

Intoleransi

aktifitas

sehubungan

Kaji hal hal lain yang menyebabkan

klien lemah,seperti nyeri dan obat

Monitor tingkat intoleransi aktifitas

Untuk mengetahui respon klien terhadap

aktifitas. Untuk mengetahui tingkat aktifitas

yang dapat ditolerir oleh klien.

dengan

ketidakseimbang

an antara

pemasukan dan

kebutuhan O 2

Do. : berkeringat

dingin bila

merubah posisi

dari tidur

langsung duduk.

Tanda vital

setelah bangun

dari tempat

tidur :

tensi :110/80

mmHg

Nadi : 124 x/mnt

Resp. :28 x/mnt.

Ds. :Klien

mengeluh sesak

bila bangun dari

posisi tidur.

Tingkatkan aktifitas klien sesuai

kemampuan

Bantu klien untuk merawat diri

sendiri dan pemenuhan kebutuhan

dasar

Kelemahan dapat disebabkan oleh hal lain

seperti nyeri dan obat obatan

Untuk menghindari adanya aktifitas yang

berlebihan, sehingga berakibat fatal.

Dapat meningkatkan kompensasi jantung

terhadap aktifitas

Dilakukan dengan maksud untuk memenuhi

kebutuhan dasar klien

Potensial mengurangi resiko untuk Diskusikan dengan klien mengenai Diharapkan dapat memprmudah

kambuh

sehubungan

dengan ketidak

tahuan mengenai

perawatan gagal

jantung

Do.Klien

bertanya

mengenai cara

untuk mencegah

agar penyakitnya

tidak kambuh

Ds. Klien

mengatakan

tidak tahu

mengenai

makanan yang

tidak boleh

dikonsumsi

kambuh

Kriteria :

setelah dijelaskan klien

dapat menjelaskan kembali.

Saat kunjungan rumah/chek

di rumah sakit tidak terdapat

tanda gagal jantung seperti

peningkatan berat badan,

odem ekstremitas

fungsi normal jantung

Jelaskan mengenai manfaat diet

rendah garam,rendah lemak dan

memepertahankan berat yang ideal (

50 kg )

Diskusi dengan klien mengenai jenis

makanan rendah garam dan

rendahlemak

Jelaskan kepada klien dan keluarga

mengenai faktor faktor yang dapat

meningkatkan resiko kambuh seperti

rokok, konsumsi garam yang

berlebihan,stress

Jelaskan kepada klien bila bebart

badan meningkat, odem ekstremitas

agar segera memeriksakan diri

Menyarankan kepada keluarga agar

memanfaatkan sarana kesehatan di

masyarakat.

menerangkan penyakitnya

Rendah garam untuk mengurangi retensi

cairan,rendah lemak untuk

mengurangikolesterol, dan berat badan ideal

untu mengurangi beban kerjajantung

Diharapkan agar klien dapat mengurangi

konsumsi makanan tersebut untuk

mengurangi resiko kambuh

Agar klien dapat menghindari faktor faktor

yang meningkatkan resiko kambuhdan

keluarga dapat memberikan lingkungan

yang mendudkung penyembuhan

Berat badan meningka, odem ekstremitas

merupakan indikasi penyakit kambuh.s

Untuk memudahkan klien dalam memonitor

status kesehatannya

Subyektif

Obyektif

Analisa

Perencanaan

Intervensi

Evaluasi

: Klien mengatakan Setelah menghabiskan makan tadi pagi mencret 3 kali sehingga takut

untuk makan banyak lagi. Masih merasa lemah, kalau berjaan ke kmar mandi terasa mau

jatuh.

: Klien tampak lemah, Nadi 60 X/ menit, Tensi 90/60

: Klien masih mengalami gangguan nutrisi

: Pertahankan dan Laksanakan rencana yang telah disusun

: Berikan pengertian dan pemahanan Klien yang masih keliru tentang nutrisi dan keadaan

sakitnya. Motivasi keluarga untuk selalu menemani pasien.

: Pemahaman Klien tentang Nurisi dan keadaan sakitnya masih kurang

Diagnosa Keperawatan : Resiko Penyebaran Infeksi sehubungan dengan Adanya agent infeksi yang aktif didalam tubuh.Subyektif

Obyektif

Analisa

Perencanaan

I

: Pasien dan keluarga mengatakan mengerti terhadap informasi yang diberikan tentang cara –

cara mencegah penularan infeksi. Klien mengatakan akan selalu menjaga kebersihan

dirinya.

: Klien Dapat mendemostrasikan cara batuk dan cara pembuangan sputum yang baik.

: Pasien dan Keluarga telah memahami Informasi yang diberikan

: Tindakkan yang bersifat HE tentang penularan dan penyebaran infeksi diakhiri

: Tetap Pertahankan Tekhnik dan Prinsip Universal Pre caution dalam perawatan Pasien.

: Pasien dan Keluarga Telah memhami Tentang cara mencegah dan mengatasi resiko penularan

dan penyebaban infeksi.

Diangosa : Gangguan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Sehubungan dengan Intake yang inadekuat

Subyektif

Obyektif

Analisa

Perencanaan

Intervensi

Evaluasi

: Klien mengatakan tetap berusaha untuk makan banyak walaupun terus mencret, Merasa agak

kuat, Tidak terlalu pusing kalau ke kamar mandi.

: Klien berjalan kekamar mandi tanpa dibimbing, Nadi 72 X/ menit, Tensi 90/60, ekspresi

wajah saat bertemu perawat agak ceriah.

: Klien masih mengalami gangguan nutrisi

: Pertahankan dan Laksanakan rencana yang telah disusun

: Anjurkan keluarga untuk terus memotivasi klien agar banya makan

Evaluasi Akhir :

Conjungtiva masih anemik, Nadi 76 kal / menit, ensi 90 / 60 mmHg, Tidak mengeluh lemah.