BAB ILAPORAN PENDAHULUAN HIPERTENSI

A. KONSEP MEDEIS

A. PENGERTIAN1. Hipertensi adalah tekanan sistolik lebih tinggi dari 140 mmHg menetap atau tekanan

diastolic > 90 mmHg. Diagnosis dipastikan dengan mengukur rata-rata dua atau lebih pengukiran tekanan darah pada waktu yang terpisah (Engram, 1998).

2. Hipertensi adalah tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastolnya diatas 90 mmHg (Brunner and Suddarth, 2001).

3. Hipertensi adalah peningkatan sistole, yang tingginya tergantung umur individu yang terkena. Tekanan darah berfluktuasi dalam batas-batas tertentu, tergantung posisi tubuh, umur dan tingkat stress yang dialami (Tamboyong,  2000).

B. ETIOLOGI (Sjaifoellah Noer, 2001)Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua :1. Hipertensi Esensial

Yaitu hipertensi yang belum diketahui penyebabnya dan meliputi 90 % dari seluruh penderita hipertensi, faktor-faktor yang mempengaruhi antara lain

a. GenetikPeran faktor genetik terhadap hipertensi esensial dibuktikan bahwa kejadian

hipertensi lebih banyak dijumpai pada penderita kembar monozigot dari pada heterozigot, apabila salah satu diantara menderita hipertensi. Pada 70 % kasus hipertensi esensial didapatkan riwayat hipertensi esensial.

b. UsiaInsiden hipertensi makin meningkat dengan meningkatnya usia. Hipertensi

pada yang berusia kurang dari 35 tahun dengan jelas menaikkan insiden penyakit arteri koroner dan kematian prematur.

c. ObesitasAdanya penumpukan lemak terutama pada pembuluh darah mengakibatkan

penurunan tahanan perifer sehingga meningkatkan aktivitas saraf simpatik yang mengakibatkan peningkatan vasokontriksi dan penurunan vasodilatasi dimana hal tersebut dapat merangsang medula adrenal untuk mensekresi epinerpin dan norepineprin yang dapat menyebabkan hipertensi.

d. HiperkolesterolLemak pada berbagai proses akan menyebabkan pembentukan plaque pada

pembuluh darah. Pengembangan ini menyebabkan penyempitan dan pengerasan yang disebut aterosklerosis.

e. Asupan Natrium meningkat (keseimbangan natrium)Kerusakan ekskresi natrium ginjal merupakan perubahan pertama yang

ditemukan pada proses terjadinya HT. Retensi Na+ diikuti dengan ekspansi volume

darah dan kemudian peningkatan output jantung. Autoregulasi perifer meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer dan berakhir dengan HT.

f. RokokAsap rokok mengandung nikotin yang memacu pengeluaran adrenalin yang

merangsang denyutan jantung dan tekanan darah. Selain itu asap rokok mengandung karbon monoksida yang memiliki kemampuan lebih kuat dari pada Hb dalam menarik oksigen. Sehingga jaringan kekurangan oksigen termasuk ke jantung.

g. AlkoholPenggunaan alkohol atau etanol jangka panjang dapat menyebabkan

peningkatan lipogenesis (terjadi hiperlipidemia) sintesis kolesterol dari asetil ko enzim A, perubahan seklerosis dan fibrosis dalam arteri kecil.

h. Obat-obatan tertentu atau pil anti hamilPil anti hamil mengandung hormon estrogen yang juga bersifat retensi garam

dan air, serta dapat menaikkan kolesterol darah dan gula darah.i. Stres psikologis

Stres dapat memicu pengeluaran hormon adrenalin dan katekolamin yang tinggi, yang bersifat memperberat kerjaya arteri koroner sehingga suplay darah ke otot jantung terganggu.

Stres dapat mengaktifkan saraf simpatis yang dapat meningkatkan tekanan darah secara intermiten.

2. Hipertensi sekunderDisebabkan oleh penyakit tertentu, misalnya :a. Penyakit ginjal

Kerusakan pada ginjal menyebabkan renin oleh sel-sel juxtaglomerular keluar, mengakibatkan pengeluaran angiostensin II yang berpengaruh terhadap sekresi aldosteron yang dapat meretensi Na dan air.

b. Diabetes MellitusDisebabkan oleh kadar gula yang tinggi dalam waktu yang sama

mengakibatkan gula darah pekat dan terjadi pengendapan yang menimbulkan arterosklerosis meningkatkan tekanan darah.

C. PATOFISIOLOGIMekanisme yang mengontrol kontriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat

vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatif, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetikolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstruksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi renspon pembuluh darahterhadap rangsang vasokonstriktor. Individu dengan Hipertensi sangat sensitive terhadap noepinifrin,

meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsangan emosi. Kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivits vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah keginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokontriktor kuat, yang pada gilirnnya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua factor tersebut mencetuskan keadaan hipertensi. (Bruner & Suddhart, 2001).

D. TANDA DAN GEJALAMenurut Tambayong (2000) gejala dan tanda dapat dikarakteristikkan sebagai berikut : Sakit kepala Nyeri atau berat di tengkuk Sukar tidur Mudah lelah dan marah Tinnitus Mata berkunang-kunang Epistaksis Gemetar Nadi cepat setelah aktivitas Sesak napas Mual, muntah

E. KOMPLIKASI Komplikasi menurut Tambayong (2000) yang mungkin terjadi pada hipertensi adalah sebagai berikut :

1. Payah jantung (gagal jantung)2. Pendarahan otak (stroke)3. Hipertensi maligna : kelainan retina, ginjal dan cerabrol4. Hipertensi ensefalopati : komplikasi hipertensi maligma dengan gangguan otak.5. Infark miokardium6. Dapat terjadi apabila arteri koroner yang arterosklerotik tidak dapat menyuplai cukup

oksigen kemiokardium atau apabila terbentuk trombus yang menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut.

7. Gagal ginjal8. Karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapiler-kapiler ginjal,

glomerulus. Dengan rusaknya glomerulus darah akan mengalir ke unit-unit fungsional ginjal. Nefron terganggu dan dapat berlanjut menjadi hipoksia dan kemataian. Dengan rusaknya membran glomerulus,proteinakan keluar melalui urin sehingga tekanan osmotik koloid plasma berkurang,menyebabkan edema,yang sering dijumpai pada hipertensi kronik.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG (brunner & suddarth, 2002)a. urinalisab. darah lengkapc. kimia darahd. Na+

e. Kreatininf. Gula darah puasag. Kolesterol totalh. EKG

G. PENATALAKSANAANMenurut Engram (1999), penatalaksanaanya antara lain :1. Pengobatan hipertensi sekunder mendahulukan pengobatan kausal.2. Pengobatan hipertensi esensial ditujukan untuk menurunkan tekanan darah dengan

obat hipertensi.3. Pengobatan hipertensi adalah pengobatan jangka panjang bahkan seumur hidup.4. Pengobatan dengan menggunakan standar triple therapy (STT) terdiri dari:

a. Diuretik, misalnya : tiazid, furosemid, hidroklorotiazid.b.  Betablocker : metildopa, reserpin.c. Vasodilator : dioksid, pranosin, hidralasin.d. Angiotensin, Converting Enzyme Inhibitor.

5. Modifikasi gaya hidup, dengan :a. Penurunan berat badan.b. Pengurangan asupan alkohoL.c. Aktivitas fisik teratur.d. Pengurangan masukan natrium.e. Penghentian rokok.

H. PENCEGAHAN Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan yang ideal (cegah kegemukan). Batasi pemakaian garam. Mulai kurangi pemakaian garam sejak dini apabila diketahui ada faktor keturunan

hipertensi dalam keluarga. Tidak merokok. Perhatikan keseimbangan gizi, perbanyak buah dan sayuran. Hindari minum kopi yang berlebihan. Batasi makanan. Mempertahankan gizi (diet yang sehat seimbang). Periksa tekanan darah secara teratur, terutama jika usia sudah mencapai 40 tahun.

Bagi yang sudah sakit

Berobat secara teratur. Jangan menghentikan, mengubah, dan menambah dosis dan jenis obat tanpa petunjuk

dokter. Konsultasikan dengan petugas kesehatan jika menggunakan obat untuk penyakit lain

karena ada obat yang dapat meningkatkan memperburuk hipertensi. Mengetahui tentang hipertensi dan cara merawat bukanlah kunci utama kesembuhan,

kunci utamanya adalah : Keaktifan penderita dalam pengendalian tekanan darah. Penderita berusaha, petugas petugas kesehatan membantu. Hubungan baik dan kerjasama penderita dan petugas kesehatan

Tujuan tiap program penanganan bagi setiap pasien adalah mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta dengan mencapai dan mempertahankan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg. Efektifitas setiap program ditentukan oleh derajat hipertensi, komplikasi, biaya perawatan, dan kualtas hidup sehubungan dengan terapi.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pendekatan nonfarmakologis termasuk: penurunan berat badan, pembatasan alcohol, natrium, tembakau, latihan dan relaksasi merupakan intervensi wajib yang harus dilakukan pada setiap terapi antihipertensi. Apabila penderita ringan berada dalam resiko tinggi (pria, perokok) atau bila tekanan darah diastoliknya menetap diatas 85 atau 95 mmHg dan sistoliknya di atas 130 – 139 mmHg, maka perlu dimulai terapi obat-obatan.

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

*. Anamnesis

-. Nyeri

-. Pola aktivitas

-. Eliminasi

-. pernapasan

*. Pengkajian fisik

a. aktivitas/ istirahatgejala: lemah, letih, napas pendek, gaya hidup monoton

tanda: -. frekwensi jantung meningkat

-. perubahan irama jantung

-. takipnea

b. sirkulasigejala: riwayat HT, arterosklerosis, penyakit jantung koroner/katub, penyakit cerebrovaskuler

tanda: -. kenaikan TD

-. distensi vena jugularis, taki kardia

-. ekstermitas: perubahan warna kulit, kulit pucat, sianosis, diforesis

c. eliminasigejala: gangguan ginjal saat ini/ yang lalu (spt infeksi

obstruksi) atau riwayat ginjal masa lalu

d. nutrisi dan cairangejala: -. makanan yang disukai (tinggi garam, lemak,

olesterol, gula-gula yang berwarna hitam, tinggi kalori)

-. Mual & muntah

-. Perubahan BB (meningkat / turun)

-. Riwayat gangguan deuretik

Tanda: -. BB normal / obesitas

-. Adanya edema, distensi vena jugularis

-. Glukosria (hampir 10 % pasien HT adalah

diabetik)

e. neurosensorigejala: -. Keluhan/ pening pusing

-. Sakit kepala suboksipitalis (saat bangun dan menghilang secara spontan setelah beberapa jam)

-. Kelemahan pada satu sisi tubuh

-. Gangguan pengelihtan (diplopia, pengelihatan kabur)

-. Epitaksis

Tanda: -. Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola atau isis bicara, proses pikir, memori (ingatan),

-. Respon motorik : penurunan kekuatan gengaman tangan atau reflek tendon dalam,

-. Perubahan retinal optik : perubahan sklerorik (edema/papil edema, eksudat dan hemoragik),

f. nyerigejala: -. angina (penyakit arteri koroner atau terlibatan jantung)

-. Nyeri hilang timbul pada tungkai

-. Sakit kepala oksipital

-. Nyeri abdomen

g. pernapasangejala: -. Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/ kerja

-. Tachipnea, ortopnea, dispnea nokturnal

-. Batuk dengan/ tanpa sputum

-. Riwayat merokok

Tanda: -. Distress respirasi/ penggunaan otot aksesori pernapasan

-. Bunyi napas tambahan

-. sianosis

h. keamanangejala: -. gagguan koordinasi atau cara bejalan

-. Hipotensi postural

i. penyuluhangejala: -. Faktor-faktor resiko keluarga: HT, areteri sklerosisi, penyakit jantung, DM,

penyakit cerebrovaskuler, penyakit ginjal

-. Penggunaan obat hormonal, penggunaan obat-obatan, dan alkohol.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas

ventrikuler, iskemia miokard

Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

Kelebihan volume cairan b/d retensi Na

Gangguan pola tidur b/d resistensi pembuluh darah ke otak

Gangguan perfusi jaringan b/d menurunnya suplai O2 ke otak

Resti injuri b/d spasme arteriola

3. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.

DO/DS:-     Aritmia, takikardia, bradikardia-     Palpitasi, oedem-     Kelelahan-     Peningkatan/penurunan JVP-     Distensi vena jugularis-     Kulit dingin dan lembab-     Penurunan denyut nadi perifer-     Oliguria, kaplari refill lambat-     Nafas pendek/ sesak nafas-     Perubahan warna kulit-     Batuk, bunyi jantung S3/S4-     Kecemasan

NOC :       Cardiac Pump effectiveness       Circulation Status       Vital Sign Status       Tissue perfusion: perifer

Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:

  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

  Tidak ada penurunan kesadaran  AGD dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Warna kulit normal

NIC : Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan

vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus

perifer Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitasBerhubungan dengan :

       Tirah Baring atau imobilisasi       Kelemahan menyeluruh       Ketidakseimbangan antara suplei oksigen

dengan kebutuhanGaya hidup yang dipertahankan.

DS:      Melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan.       Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan

saat beraktivitas.DO :

       Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

       Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC : Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara

berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,

disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti

kursi roda, krek Bantu untuk  mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan:Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS:-    Laporan secara verbal

DO:-    Posisi untuk menahan nyeri-    Tingkah laku berhati-hati-    Gangguan tidur (mata sayu, tampak

capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

-    Terfokus pada diri sendiri-    Fokus menyempit (penurunan persepsi

waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

-    Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

-    Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

-    Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

-    Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

-    Perubahan dalam nafsu makan dan minum

NOC :Pain Level,pain control,comfort level

Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:

  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur

NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi,

distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume CairanBerhubungan dengan :

       Mekanisme pengaturan melemah       Asupan cairan berlebihan

DO/DS :        Berat badan meningkat pada waktu yang

singkat        Asupan berlebihan dibanding output

NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:

Terbebas dari edema, efusi, anaskara

NIC :       Pertahankan catatan intake dan output yang akurat       Pasang urin kateter jika diperlukan       Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,

Hmt , osmolalitas urin )       Monitor vital sign       Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,

edema, distensi vena leher, asites)

        Distensi vena jugularis        Perubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion

        Oliguria, azotemia        Perubahan status mental, kegelisahan,

kecemasan

Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

Terbebas dari distensi vena jugularis, Memelihara tekanan vena sentral,

tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

       Kaji lokasi dan luas edema       Monitor masukan makanan / cairan       Monitor status nutrisi       Berikan diuretik sesuai interuksi       Kolaborasi pemberian obat:

....................................       Monitor berat badan       Monitor elektrolit       Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan:-     Psikologis : usia tua, kecemasan, agen

biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.

-     Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS:

       Bangun lebih awal/lebih lambat       Secara verbal menyatakan tidak fresh

sesudah tidurDO :

       Penurunan kemempuan fungsi       Penurunan proporsi tidur REM       Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4

tidur.       Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur       Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

NOC:  Anxiety Control  Comfort Level  Pain Level  Rest : Extent and Pattern  Sleep : Extent ang Pattern

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil:

Jumlah jam tidur dalam batas normal

Pola tidur,kualitas dalam batas normal

Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat

Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur

NIC :Sleep Enhancement

       Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur       Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat       Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur

(membaca)       Ciptakan lingkungan yang nyaman       Kolaburasi pemberian obat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO-    Gangguan status mental-    Perubahan perilaku-    Perubahan respon motorik-    Perubahan reaksi pupil-    Kesulitan menelan-    Kelemahan atau paralisis ekstrermitas

NOC :Circulation statusNeurologic statusTissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:

Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi

NIC : Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala Monitor level kebingungan dan orientasi Monitor tonus otot pergerakan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Monitor status cairan Pertahankan parameter hemodinamik Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan

order medis

-    Abnormalitas bicara Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury

Faktor-faktor risiko :Eksternal

-     Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)

-     Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)

-     Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan)Internal

-     Psikolgik (orientasi afektif)-     Mal nutrisi-     Bentuk darah abnormal, contoh :

leukositosis/leukopenia-     Perubahan faktor pembekuan,-     Trombositopeni-     Sickle cell-     Thalassemia,-     Penurunan Hb,-     Imun-autoimum tidak berfungsi.-     Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak

berfungsinya sensoris)-     Disfugsi gabungan-     Disfungsi efektor-     Hipoksia jaringan-     Perkembangan usia (fisiologik,

psikososial)-     Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,

berhubungan dengan mobilitas)

NOC :Risk KontrolImmune statusSafety BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:

Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode

untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor risiko

dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup

untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang

ada Mampu mengenali perubahan status

kesehatan

NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan

kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau

pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah”, Edisi 8, Vol 2, Jakarta: EGC

Noer Sjaifoellah. 2002. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I. Jakarta: FKUI

Sustiani, Lanny, Syamsir Alam dan Iwan Hadibroto. 2003. Stroke. Jakarta ; PT. Gramedia Pustaka Utama.

Tambayong Jon. 2000. “Patofisiologi Untuk Keperawatan”, Jakarta, EGC