LO1. Menentukan etiologi, faktor resiko patofisiologi, terapi, prognosis, pencegahan lbp2. Perbedaan Nyeri penekanan saraf dan nyeri muskuloskeletal dgn lbp?

JAWAB1. JENIS NYERI

a) Nyeri lokalDisebakan oleh proses patologis yang mengenai reseptor sensoris. Bagian bagian yang tidak memiliki reseptor tidak menimbulkan nyeri. Corpus vertebrale dan discus intervertebrale dapat dirusak oleh tumor tanpa menimbulkan nyeri. Bila kerusakan mengenai periosteum, kapsul sendi, fascia, otot, annulus fibrosus, atau ligamentum, akan menimbulkan nyeri. Nyeri lokal bersifat tetap, tapi dapat juga intermiten. Nyeri bersifat tegang, terkadang tajam. Walaupun sering dirasakan di seluruh tulang belakang, tetapi nyeri selalu terasa di daerah tulang belakang yang terdapat kelainannya. Penekanan dan perkusi di daerah yang sakit akan menimbulkan nyeri.b) Nyeri rujukanc) Nyeri dari tulang belakang dirasakan di visera.d) Nyeri dari visera ( abdomen dan pelvis ) dirasakan di tulang belakang.e) Nyeri radikulerDisebabkan oleh peregangan, iritasi, dan penekanan radix. Nyeri menyebar dari tulang belakang ke tungkai bawah. Batuk, bersin, dan merejan menambah rasa nyeri. Tes laseque akan menimbulkan nyeri radikuler.Penekanan V. Jugularis yang meningkatkan tekanan intraspinal juga menimbulkan nyeri radikuler. Parestesi dan hipestesi pada daerah sepanjang saraf tersebut akan menyertai nyeri radikuler. Bila terkena radiks anterior akan terdapat tanda tanda kelumpuhan tipe LMN.f) Nyeri akibat spasme ototNyeri ini terjadi sehubungan dengan adanya nyeri lokal. Spasme adalah refleks untuk melindungi organ yang sakit terhadap gerakan gerakan yang menambah kerusakan. Spasme ini dapat menyebabkan perubahan bentuk dan sikap tubuh.

A. KLASIFIKASI NYERI PUNGGUNG BAWAHa) LBP viserogenikDisebabkan oleh adanya proses patologis di ginjal atau di visera di daerah pelvis, serta tumor retro peritoneal. Nyeri tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh dan tidak berkurang dengan istirahat. Penderita akan selalu menggeliat sebagai usaha meredakan rasa nyeri.b) LBP vaskulogenikDisebabkan oleh aneurisma atau penyakit vaskuler perifer. Aneurisma abdomen dapat menimbulkan LBP di bagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. Insufisiensi A. Glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang bertambah berat saat berjalan dan akan mereda saat diam berdiri. Claudicatio intermitten berhubungan dengan penyakit vaskuler perifer yang suatu saat dapat menyerupai ischialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.c) LBP neurogenikKeadaan patologis pada saraf dapat menyebabkan LBP, yaitu pada :d) NeoplasmaNyeri yang disebabkan oleh neoplasma pada umumnya mendahului gangguan motoris dan sensoris sesuai dengan fokal lesi. Rasa nyeri sering timbul saat tidur dan akan berkurang saat berjalan.e) ArachnoiditisTerjadi perlengketan perlengketean, nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.f) Stenosis kanalis spinalisMenyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi diskus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis yang timbul ialah adanya claudicatio intermitten yang disertai rasa kesemutan dan tidak hilang dengan istirahat.g) LBP spondilogenikSuatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologis di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur osteogenik, diskogenik, dan miogenik serta proses di artikulasio sacro iliaca.

B. ETIOLOGIBerikut ini dibicarakan hal hal yang menimbulkan nyeri pinggang bawah :1. Kelainan kongenital

Dapat menyebabkan : Gangguan fungsi mekanik tulang belakang Perubahan kelurusan tulang belakang Perubahan ukuran canalis spinalisKetiga hal tersebut lambat laun menimbulkan kelainan pada diskus intervertebrale dan tulang belakang.a) Spina bifidaGangguan fusi lamina vertebrale. Sering pada vertebra lumbal dan sakral.b) Sakralisasi vertebra lumbal VVertebra lumbal V bersatu dengan vertebra sakralc) Lumbalisasi vertebra sakral IVertebra sakral I seperti vertebra lumbal VId) SpondilolisisKelainan tulang pada pars interartikularis, yaitu bagian tulang belakang di dekat sambungan pedikel dengan lamina.e) SpondilolistesisCorpus vertebra bergeser ke depan.

2. Traumaa) Sprain Mengangkat barang berat dengan posisi yang kurang menguntungkan. Jatuh Gerakan mendadakKeadaan ini mungkin berlangsung kronik dan kambuh bila membungkuk atau mengangkat barang.Gejala : Nyeri punggung bawah Sikap yang tidak normal karena spasme M. Sacrospinalis Nyeri bertambah pada perubahan sikap, misalnya : berdiri Nyeri berkurang bila istirahat

3. Fraktur vertebraTerjadi akibat jatuh, kecelakaan lalu lintas. Bila patah akibat trauma yang ringan, mungkin sudah ada dasar patologis sebelumnya, misalnya : osteoporosis, osteomalasia, hiperparatiroid, hipertiroid, mieloma, keganasan.

4. SpondilosisTerbentuk spur.5. ArakhnoiditisTerjadi perlengketan perlengketean, nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.6. Neuritis pleksus lumbosakralisOsteoartritisDapat menyebabkan penyempitan canalis spinalis sehingga radiks dan saraf spinal tertekan. Radiks terjepit di antara permukaan posterior vertebra dengan ligamentum flavum.Rheumatoid artritis

Ankylosing spondilitis ( Marie Strumpell Artritis )Terutama pada laki laki usia muda. Mula mula pasien merasa kaku pada pagi hari atau setelah istirahat. Kemudian timbul nyeri yang hilang timbul dan terjadi hambatan pergerakan yang progresif. Pergerakan rongga dada terhambat dan nyeri pada sternum. Pada foto tampak destruksi dan penyempitan sendi sacroiliaca, lama lama terdapat gambaran bamboo spine. Bila sudah tampak, pasien tidak dapat menggerakkan punggung dan leher, tapi rasa nyeri berkurang bahkan hilang.

Stenosis Canalis SpinalisPada saat berdiri dan berjalan pelan pelan timbul kesemutan dan nyeri pada satu atau dua tungkai serta kelemahan kedua tungkai. Keluhan ini akan hilang bila jongkok, duduk, dan telentang. Kadang kadang terdapat rasa nyeri yang intermiten karena penekanan cauda equina. Jarang terjadi gangguan miksi dan defekasi7. Tumor tulang belakang Tumor metastase Mieloma multipel Tumor primerNyeri tidak berkurang dengan istirahat dan bertambah hebat sewaktu malam. Pada foto tampak destruksi tulang belakang.8. Infeksi tulang belakangBiasanya disebabkan oleh kuman piogenik, seperti : stafilokokus, E. Coli, kuman TBC. Terdapat rasa nyeri yang tidak hilang dengan istirahat. Pada foto rontgen tampak : destruksi vertebra, masa jaringan lunak, abses.9. Abses epiduralEtiologi : stafilokokus, pseudomonas. Terjadi akibat komplikasi tindakan pungsi lumbal atau penyuntikan obat.10. Penyakit tulang metabolikMisalnya : osteoporosis, osteomalasia. Nyeri biasanya terjadi setelah trauma ringan yang menyebabkan fraktur vertebra. Dapat terjadi penekanan radiks dan medulla spinalis.11. Nyeri rujukanNyeri dari alat alat di rongga toraks, abdomen, dan pelvis akan dirujuk ke tulang belakang. Kelainan dari rongga pelvis, seperti kelainan traktus urogenital, endometriosis, tumor, kelainan letak uterus, dan hamil akan dirasakan di daerah vertebra sakral. Kelainan dari alat alat di rongga perut bagian bawah akan dirasakan di daerah vertebra lumbal 2 4. Kelainan dari alat alat di rongga perut bagian atas, seperti : ulcus pepticum, tumor lambung dan duodenum akan dirasakan di daerah vertebra torakal 8 vertebra lumbal 212. Kelainan psikiatrisNyeri pinggang bawah merupakan keluhan yang sering dari pasien histeria, neurosa, depresi, hipochondria, dan malingering. Bila memang terdapat kelainan organik, nyeri akan bertambah hebat atau lama karena faktor faktor psikologis. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Terkadang pasien menunjukkan sikap tubuh dan cara berjalan yang aneh.13. Hernia Nukleus Pulposus (HNP)Etiologi : Trauma Peregangan yang berlebihanPatogenesis :Discus intervertebrale terletak antara dua corpus vertebra. Diskus terdiri dari bagian luar, yaitu : annulus fibrosus dan bagian dalam yaitu nukleus pulposus. Annulus fibrosus terdiri dari jaringan kolagen padat. Nukleus pulposus terdiri dari jaringan ikat longgar seperti gelatin dan sel sel tulang rawan serta mengandung banyak air. Annulus fibrosus melekat pada periosteum corpus vertebrale dan menjadi satu dengan ligamentum anterior dan posterior.HNP terjadi karena adanya kekuatan yang tiba tiba menekan vertebra dari atas atau dari bawah yang merobek serabut serabut annulus fibrosus sehingga nukleus pulposus menonjol keluar.Karena annulus fibrosus tebal di bagian depan dan tipis di bagian belakang maka HNP terjadi ke posterior atau posterolateral. Ini akan menekan medulla spinalis, radiks, dan saraf spinal pada saat melalui foramen intervertebrale.Faktor faktor lain yang berperan dalam terjadinya HNP adalah perubahan degenerasi atau berkurangnya elastisitas annulus fibrosus.Lokasi : Paling sering di daerah L4 L5, L5 S1, kemudian C6 C7. HNP dapat terjadi pada lebih dari satu tempat HNP. Jarang pada anak dan remaja.Gejala klinis :Lebih dari separuh pasien mempunyai riwayat trauma sebelumnya. Pasien merasakan sesuatu di punggung bawah dan segera akan diikuti ischialgia, yaitu : nyeri dari pinggang yang menjalar ke pantat, bagian posterior paha, lalu tungkai bawah. Nyeri disertai kesemutan dan hipestesi. Nyeri bangkit dengan pergerakan dan posisi tertentu sehingga pasien cenderung bersikap agak fleksi pada badan. Nyeri akan berkurang dengan sikap fleksi paha dan lutut. Timbul skoliosis dan panggul tampak miring. Terdapat spasme otot otot spinal. Nyeri bertambah bila batuk, bersin, merejan sewaktu buang air besar atau mengangkat barang. Gerakan gerakan ini akan menekan radiks. Dapat terjadi kelemahan tungkai dan atrofi serta foot drop unilateral atau bilateral. Bila terkena cauda equina dapat terjadi gangguan miksi dan defekasi. Perkusi pada daerah yang herniasi akan menimbulkan nyeri lokal atau ischialgia. Tes laseque positif.

2. NYERI NEUROLOGIMekanisme Nyeri NeuropatikEksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural, dan penurunan inhibisi khusus pada nyeri neuropatik. Sensitisasi perifer terjadi pada nyeri inflamasi, dan juga pada nyeri neuropatik, misalnya neuralgia postherpetik. Sensitisasi sentral berperan pada nyeri inflamasi, neuropatik, dan fungsional. Skema mekanisme nyeri neuropatik dapat dilihat pada gambar di bawah.

Skema mekanisme nyeri neuropatik

Nyeri neuropatikterjadi dari cedera atau disfungsi saraf seperti berikut ini.

1) Setelah kerusakan saraf, transkripsi dan produksi saluran Natrium pada lokasi kerusakan meningkat, disertai dengan penurunan jumlah saluran kalium. Perubahan ekspresi saluran ion ini menyebabkan hipereksitabilitas dan terbentuknya aktivitas ektopik, yang diperkirakan berperan pada timbulnya nyeri spontan dan paroksismal2) Pada badan sel neuron aferen primer di ganglion radiks dorsalis, terjadi sprouting neuron simpatis dan diperkirakan berperan pada nyeri yang diperankan oleh system simpatis (sympathetically maintained pain)3) Kerusakan saraf perifer menyebabkan perubahan besar pada transkripsi gen dan aktivasi berbagai kinase dan protein termasuk meningkatnya aktivitas reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA). Kerusakan saraf juga menimbulkan hipertrofi dan aktivasi sel glia, termasuk mikroglia di substansia grisea medula spinalis. Mikroglia sitokin pronosiseptif seperti interleukin-1 (IL-1), tumor necrosis factor alpha (TNF) dan neurotropin, termasuk brain derived neurotrophic factor (BDNF) yang selanjutnya menyebabkan eksaserbasi transmisi nosiseptif dan berperan pada sensitisasi dan mempertahankan nyeri neuropatik.

NYERI MUSKULOSKELETALMuskuloskeletal disorderadalah gangguan pada bagian otot skeletal yang disebabkan oleh karena otot menerima beban statis secara berulang dan terus menerus dalam jangka waktu yang lama dan akan menyebabkan keluhan berupa kerusakan pada sendi, ligamen dan tendon.Secara garis besar keluhan otot dapat dikelompokkan menjadi 2, yaitu:1.Keluhan sementara (reversible)Yaitu keluhan otot yang terjadi pada saat otot menerima beban statis namun demikian keluhan tersebut akan segera hilang bila pembebanan dihentikan.2.Keluhan menetap (persistent)Yaitu keluhan otot yang bersifat menetap. Walaupun pembebanan kerja dihentikan, namun rasa sakit pada otot masih terus berlanjut.

Referensi :Meliala, L. 2004.Terapi Rasional Nyeri. Medika Gama Press, Yogyakarta.Anonim. 2006. www.niosh.com. Muskuloskeletal Disorders. Diakses tanggal 29 November 2015