LO 1

Klasifikasi Gigi Impaksi

a. Klasifikasi molar ketiga impaksi

1. Klasifikasi Menurut Pell Dan Gregory

1.1. Berdasarkan hubungan antara ramus mandibula dengan molar kedua dengan cara membandingkan lebar mesio-distal molar ketiga dengan jarak antara bagian distal molar kedua ke ramus mandibula

Kelas I: Ukuran mesio-distal molar ketiga lebih kecil dibandingkan jarak antara distal gigi molar kedua dengan ramus mandibula.

Kelas II: Ukuran mesio-distal molar ketiga lebih besar dibandingkan jarak antara distal gigi molar kedua dengan ramus mandibula.

Kelas III: Seluruh atau sebagian besar molar ketiga berada dalam ramus mandibula.

1.2 Berdasarkan letak molar ketiga di dalam rahang

Posisi A: Bagian tertinggi gigi molar ketiga berada setinggi garis oklusal.

Posisi B: Bagian tertinggi gigi molar ketiga berada di bawah garis oklusal tapi masih lebih tinggi daripada garis servikal molar kedua.

Posisi C: Bagian tertinggi gigi molar ketiga berada di bawah garis servikal molar.

2. Klasifikasi Menurut George Winter

Klasifikasi yang dicetuskan oleh George Winter ini cukup sederhana. Gigi impaksi digolongkan berdasarkan posisi gigi molar ketiga terhadap gigi molar kedua. Posisi-posisi meliputi:

1) Vertical

2) Horizontal

3) Inverted

4) Mesioangular (miring ke mesial)

5) Distoangular (miring ke distal)

6) Bukoangular (miring ke buko)

7) Linguoangular (miring ke lingual)

8) Posisi tidak biasa lainnya yang disebut unusual position

3. Klasifikasi Menurut Archer

Archer memberikan klasifikasi untuk impaksi yang terjadi di rahang atas.

3.1. Klasifikasi ini sebetulnya sama dengan klasifikasi Pell dan Gregory. Bedanya, klasifikasi ini berlaku untuk gigi atas.

Kelas A: Bagian terendah gigi molar ketiga setinggi bidang oklusal molar kedua.

Kelas B: Bagian terendah gigi molar ketiga berada di atas garis oklusal molar kedua tapi masih di bawah garis servikal molar kedua.

Kelas C: Bagian terendah gigi molar ketiga lebih tinggi dari garis servikal molar kedua.

3.2. Klasifikasi ini sebetulnya sama dengan klasifikasi George Winter. Berdasarkan hubungan molar ketiga dengan sinus maksilaris.

Sinus Approximation (SA): Bila tidak dibatasi tulang, atau ada lapisan tulang yang tipis di antara gigi impaksi dengan sinus maksilaris.

Non Sinus Approximation (NSA): Bila terdapat ketebalan tulang yang lebih dari 2 mm antara gigi molar ketiga dengan sinus maksilaris.

b. Klasifikasi caninus impaksi

Klasifikasi dari kaninus impaksi dibagi menjadi 2 yaitu klasifikasi kaninus impaksi berdasarkan radiografi dan klasifikasi kaninus impaksi berdasarkan transmigrasi/perpindahan kaninus impaksi.

1. Berdasarkan radiografi

1. Archer mengklasifikasi dalam 5 klas yaitu :

Klas I : Gigi berada di palatum dengan posisi horizontal, vertikal atau semi vertikal. Klas II : Gigi berada di bukal dengan posisi horizontal, vertikal atau semi vertikal.

Klas III : Gigi dengan posisi melintang berada diantara dua gigi dengan korona berada di palatinal dan akar di bukal atau sebaliknya korona di bukal dan akar di palatinal sehingga disebut juga posisi intermediate.Klas IV : Gigi berada vertikal di prosesus alveolaris diantara gigi insisivus dua dan premolar. Klas V : Kaninus impaksi berada di dalam tulang rahang yang edentulos.

2. Yavuz dan Buyukkurt

Mengklasifikasi berdasarkan kedalaman kaninus impaksi dalam 3 tingkat yaitu: Level A : Korona kaninus impaksi berada pada garis servikal dari gigi tetangganya. Level B : Korona kaninus impaksi berada diantara garis servikal dan apikal dari akar gigi tetangganya. Level C : Korona kaninus impaksi berada dibawah apikal dari akar gigi tetangganya.

3. Stivaros dan Mandall

Mengklasifikasi posisi kaninus impaksi terhadap mid-line dan dataran oklusal, posisi akar kaninus impaksi secara horizontal, panjang kaninus impaksi secara vertikal dan posisi kaninus impaksi terhadap lebar akar insisivus.

A. Klasifikasi posisi kaninus impaksi terhadap mid-line dan dataran oklusal Grade 1 : Gigi kaninus impaksi berada pada sudut 0 - 15o Grade 2 : Gigi kaninus impaksi berada pada sudut 16 – 30o Grade 3 : Gigi kaninus impaksi berada pada sudut ≥ 31o

B. Klasifikasi posisi akar kaninus impaksi secara horizontal Grade 1 : Akar kaninus impaksi berada diatas regio dari kaninus. Grade 2 : Akar kaninus impaksi berada diatas regio dari premolar satu. Grade 3 : Akar kaninus impaksi berada diatas regio dari premolar dua.

C. Klasifikasi panjang kaninus impaksi secara vertikal Grade 1 : Kaninus impaksi berada dibawah CEJ (Cemento Enamel Junction) dari insisivus. Grade 2 : Kaninus impaksi berada diatas CEJ, tetapi kurang dari setengah panjang akar insisivus. Grade 3 : Kaninus impaksi berada lebih dari setengah, tetapi belum sampai keseluruhan panjang akar insisivus. Grade 4 : Kaninus impaksi berada diatas keseluruhan panjang akar insisivus.

D. Klasifikasi posisi kaninus impaksi terhadap lebar akar insisivus Grade 1 : Korona kaninus impaksi tidak menimpa/overlap akar insisivus. Grade 2 : Korona kaninus impaksi menimpa/overlap kurang dari setengah lebar akar insisivus. Grade 3 : Korona kaninus impaksi menimpa/overlap lebih dari setengah, tetapi belum sampai keseluruhan lebar akar insisivus. Grade 4 : Korona kaninus impaksi menimpa/overlap keseluruhan atau lebih lebar akar insisivus.

2. Berdasarkan transmigrasi / perpindahan kaninus

Transmigrasi / perpindahan kaninus adalah suatu keadaan kaninus berpindah melewati mid-line dari posisi normal yang dapat dilihat dari radiografi. Keadaan ini dilaporkan lebih banyak terjadi pada mandibula daripada maksila. Akan tetapi, hal ini merupakan suatu keadaan yang sangat jarang didapat.

Mupparapu mengklasifikasikan 5 tipe berdasarkan transmigrasi / perpindahan kaninus:

Tipe 1 : Kaninus impaksi mesio-angular melewati mid-line, labial atau lingual ke gigi anterior dengan korona dari gigi kaninus melewati mid-line.

Tipe 2 : Kaninus impaksi hampir mendekati apeks dari gigi insisivus

Tipe 3 : Kaninus erupsi ke mesial atau distal ke gigi kaninus yang berlawanan.

Tipe 4 : Kaninus impaksi hampir mendekati apeks dari gigi premolar atau molar dari sisi yang berlawanan.

Tipe 5 : Kaninus impaksi melewati garis tengah secara vertikal

LO 2Indikasi  dan kontraindikasi odontektomi gigi impaksi

     Indikasi dilakukan tindakan odontektomi gigi impaksi yaitu:

1. Sebagai tindakan pencegahan dari terjadinya infeksi  karena erupsi yang terlambat dan abnormal (Perikoronitis), dan mencegah berkembangnya folikel menjadi keadaan patologis (Kista odontegenik dan Neoplasia).

2. Usia periode emas (akar à 1/3 atau 2/3) dan sebelum  mineralisasi tulag    (15 – 25 th).3. Bila terdapat infeksi (fokus selulitis).4. Bila terdapat kelainan Patologis (odontegenik).5. Maloklusi.6. Terdapat keluhan rasa sakit atau pernah merasa sakit.7. Gigi impaksi terlihat mendesak gigi molar kedua.8.  Diperkirakan akan mengganggu perawatan orthodonsia dan pembuatan protesa.9. Akan mengganggu perawatan di bidang konservasi atau pembuatan mahkota gigi

pada gigi molar kedua.10. Terdapat keluhan neurologi, misalnya : cephalgia, migrain, pain lokal atau diteruskan

(reffered).11. Merupakan penyebab karies pada molar kedua karena retensi makanan.12. Terdapat karies yang tidak dapat dilakukan perawatan.13. Telah terjadi defek pada jaringan periodontal pada gigi molar kedua.14. Karies distal molar kedua yang disebabkan oleh karies posisi gigi molar ketiga.

Kontraindikasi odontektomi gigi impaksi yaitu:1. Apabila pasien tidak menghendaki giginya dicabut.2. Bila panjang akar belum mencapai sepertiga atau dua pertiga.3. Bila tulang yang menutupi gigi yang tertanam terlalu banyak.4. Bila tulang yang menutupinya sangat termineralisasi dan padat yaitu pada pasien

yang berusia lebih dari 26 th atau usia lanjut.

Indikasi odontektomi

1. Pencegahan tehadap Penyakit Periodontal

Gigi yang berdekatan dengan gigi yang impaksi merupakan salah satu factor predisposisi dari penyakit periodontal. Kehadiran gigi molar ketiga rahang bawah mengurangi jumlah tulang pada bagian distal dari gigi sebelahnya (molar kedua). Karena permukaan gigi yang paling sulit untuk dibersihkan adalah bagian distal dari gigi terakhir pada lengkung, pasien juga bisa mengalami inflamasi gingival dengan migrasi apical dari perlekatan gingival pada daerah distal gigi molar kedua. Gingivitis minor yang disebabkan oleh bakteri juga memiliki peluang yang besar terhadap permukaan akar dimana menghasilkan periodontitis yang parah. Pasien dengan gigi impaksi pada molar ketiga sering memiliki pocket periodontal yang lebih dalam pada bagian distal molar kedua.

Dengan menghilangkan gigi molar tiga yang mengalami impaksi secara cepat, penyakit periodontal bisa dicegah dan kemungkinan terjadinya penyembuhan tulang pada area sebelumnya yang pernah terkena mahkota molar ketiga dapat cepat terisi kembali.

2. Pencegahan terhadap Karies

Ketika gigi molar tiga mengalami impaksi atau erupsi sebagian, bacteria dapat menimbulkan karies pada bagian distal molar dua.

3. Pencegahan terhadap Perikoronitis

Ketika gigi erupsi sebagian dengan jumlah jaringan lunak yang banyak pada permukaan oklusal, pasien secara periodic sering mengalami perikoronitis. Perikoronitis adalah infeksi pada jaringan lunak yang mengelilingi mahkota dari gigi yang erupsi sebagian dan disebabkan oleh flora normal rongga mulut.

Perikoronitis juga bisa terjadi karena secondary minor trauma dari gigi molar tiga rahang atas. Jaringan lunak yang menutupi mahkota gigi molar tiga sebagian (operculum) bisa mengalami trauma dan terjadi pembengkakan.

Penyebab lain dari perikoronitis adalah terjebaknya sisa makanan dibawa operculum. Selama makan, sejumlah makanan masuk kedalam operculum dan terjebak diantara operculum dan mahkota gigi yang impaksi. Karena tidak dapat dibersihkan, bakteri masuk dan dimulailah perikoronitis.

Pencegahan dari perikoronitis adalah dengan mengambil gigi molar tiga yang mengalami impaksi sebelum erupsi. Meskipun eksisi permukaan jaringan lunak yang menutupi gigi impaksi atau disebut operkulektomi merupakan metode yang dapat mencegah terjadinya perikoronitis, operkulektomi sangat sakit dan kadang tidak memberikan hasil yang lebih baik. Hal itu malah akan membuat operculum tumbuh kembali. Penanganan utama dalam pencegahan perikoronitis adalah hanya dengan mengekstraksi gigi yang mengalami impaksi tersebut.

4. Penceghan terhadap resorpsi akar

Terkadang, gigi yang mengalami impaksi memberikan tekanan pada akar gigi sebelahnya dan menyebabkan resorpsi akar.

5. Gigi impaksi dibawah protesa

Ada beberapa alasan gigi impaksi harus dihilangkan sebelum dibuatkan protesa pada pasien edentulous. Jika gigi impaksi tersebut dihilangkan setelah pembuatan protesa, protesa tersebut akan menekan jaringan lunak pada daerah bekas pencabutan yang tidak tertutup oleh  tulang dan bisa menyebabkan ulserasi dan terjadi infeksi odontogenik. Gigi impaksi harus dihilangkan sebelum pembuatan protesa karena jika gigi impaksi dihilangkan setelah pembuatan protesa , alveolar ridge akan berubah setelah ekstraksi dan protesa menjadi  kehilangan fungsi dan tidak nyaman digunakan.

6. Pencegahan terhadap kista odontogenik dan tumor

Ketika gigi impaksi tertahan oleh tulang alveolar, hubungan kantung follicular juga akan tertahan. Meskipun pada kebanyakan pasien dental follicular bertahan pada ukuran normal, tetapi bisa saja berkembang menjadi kista dan kista dentigerous atau keratosit. Dokter gigi bisa mendiagnosis kista sebelum mencapai ukuran yang besar. Bagaimanapun, kista yang tidak termonitor bisa menjadi sangat besar ukurannya. Sebagai petunjuk umum, jika ruangan folicullar disekitar mahkota gigi lebih dari 3 mm, diagnosis kista dentigerous bisa ditegakkan.

7. Treatment terhadap nyeri yang tidak terdefinisikan

Adakalanya, pasien datang ke dokter gigi mengeluhkan adanya nyeri pada bagian retromolar mandibulan dengan alasan yang tidak jelas. Jika kondisi seperti sindrom nyeri otot wajah dan kelainan TMJ tidak termasuk dan pasien memiliki gigi impaksi, pencabutan gigi impaksi bisa menjadi solusi untuk nyerinya

8. Pencegahan terhadap fraktur rahang

Gigi impaksi molar tiga rahang bawah biasanya menempati darah yang berisi tulang pada mandibula dan menyebabkan tulang pada bagian tersebut menjadi lemah. Jika fraktur terjadi pada daerah gigi molar tiga yang impaksi, gigi tersebut harus dihilangkan sebelum fraktur direduksi dan IMF diaplikasikan.

9. Memfasilitasi perawatan ortodontik

Pada pasien yang menaik  molar pertama dan molar kedua dengan perawatan ortodontik, kehadiran molar tiga yang mengalami impaksi akan menghambat perawatan.  Untuk itu, biasanya direomendasikan untuk dilakukan pencabutan gigi molar tiga sebelum dilakukan perawatan. Kondisi lainnya, jika pencabutan molar ketiga dilakukan setelah perawatan, hal itu bisa menyebabkan terjadi crowding pada gigi incisal.

10. Mengoptimalkan penyembuhan periodontal

Salah satu indikasi yang paling penting untuk pengangkatan gigi molar ketiga yang impaksi adalah untuk menjaga kesehatan periodontal.  perhatian diberikan kepada dua parameter utama kesehatan  setelah operasi molar ketiga, yaitu, tinggi tulang pada aspek distal molar kedua dan tingkat perlekatan pada aspek distal molar kedua.

Penelitian terbaru telah memberikan informasi tentang kemungkinan penyembuhan periodontal secara optimal. Dua faktor yang paling penting adalah  luasnya kerusakan infrabony praoperasi pada aspek distal molar kedua dan pasien usia pada saat operasi. Jika sejumlah besar tulang distal hilang karena gigi impaksi dan folikel, sangat kecil kemungkinan bahwa pocket infrabony bisa berkurang Demikian juga, jika pasien berusia tua, maka kemungkinan penyembuhan tulang menurun. Pasien yang melakukan odontektomi sebelum usia 25 lebih cenderung memiliki penyembuhan tulang yang lebih baik daripada mereka yang melakukan odontektomi setelah usia 25. Pada pasien yang lebih muda, tidak hanya penyembuhan periodontal inisial yang lebih baik, tetapi regenerasi jangka panjang periodontal ini jelas lebih baik.

Kontraindikasi Odontektomi

1. Umur Yang ekstrim

Kontraindikasi yang paling umum untuk odontektomi adalah bagi pasien lanjut usia.  pasien lanjut usia memiliki tulang yang sangat kaku, sehingga kurang fleksibel. Oleh karena itu pada pasien yang lebih tua (biasanya di atas usia 35) dengan gigi yang impaksi yang tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit, gigi tidak harus diekstraksi. Jika gigi impaksi menunjukkan tanda-tanda pembentukan kista atau penyakit periodontal yang melibatkan gigi yang berdekatan ataupun gigi impaksi, atau menjadi gejala sebagai focal infeksi, maka gigi harus diekstraksi.

2. Pasien dengan status compromised

Jika fungsi jantung pasien atau pernafasan atau pertahanan tubuh terhadap infeksi terganggu, ahli bedah harus mempertimbangkan dilakukannya odontektomi. Namun, jika gigi menjadi focal infeksi, dokter bedah harus bekerja hati-hati untuk mengekstraksi gigi tersebut.

3. Kemungkinan kerusakan yang luas pada struktur gigi sebelahnya

Untuk pasien yang lebih muda yang mungkin mengalami gejala gigi impaksi, dokter gigi akan secara bijaksana mencegah kerusakan struktur gigi ataupun tulang yang berdekatan. Namun, untuk pasien yang lebih tua tanpa tanda-tanda komplikasi yang akan muncul dan kemungkinan terjadinya komplikasi rendah, gigi impaksi tidak boleh diekstraksi. Sebuah contoh misalnya pasien yang lebih tua dengan potensi kerusakan periodontal pada aspek distal molar kedua tetapi dalam pengangkatan molar ketiga bisa  mengakibatkan hilangnya molar kedua. Dalam situasi ini gigi impaksi tidak boleh diekstraksi.