Identitas

• Nama : an J

• Umur : 2,5 bln

• Jenis kelamin: L

• Alamat : Legundi Trimulyo

• Masuk RS : 7/10/2015

• No RM : 620125

• Tgl Diperiksa : 8/10/2015

• Nama Ayah : Tn D

• Umur : 38 th

• Pendidikan : SMP

• Pekerjaan : Swasta

• Nama Ibu : Ny W

• Umur : 40 tahun

• Pendidikan :SMU

• Pekerjaan : Swasta

Anamnesis

• Keluhan Utama: batuk

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien baru datang dari IGD dgn keluhan batuk sejak 3 hari yg lalu. Batuk berdahak tapi tidak keluar dahak. Grok - grok (+). Batuk paling sering pada pagi hari, sesak (-) muntah (-) pilek (-) demam (-) BAK (+) BAB(+) Netek (+) berkurang, ASI (+) menurun, sufor (+) ref hisap (+)

Rpd : sebelum pasien batuk, ibu yg terlebih dahulu batuk.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Demam pada keluarga disangkal

• Riwayat batuk pada ibu pasien

• Diabetes melitus pada keluarga disangkal

• Riwayat alergi pada keluarga disangkal

• Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal

Riwayat Kehamilan

• Usia ibu saat hamil 39 tahun.• Pasien merupakan anak ketiga dari

kehamilan ketiga• Pasien rutin memeriksakan kehamilan tiap

bulan• Selama hamil ibu tidak memperoleh

imunisasi TT.• ANC rutin 12x• Ibu tidak minum susu hamil dan jamu

selama hamil.

Riwayat Persalinan

• Bayi lahir secara spontan, ditolong bidan, tgl 13/7/2015 pukul 19.45, usia kehamilan 40 minggu.

• A/S 7/8, bayi langsung menangis kuat.

• BBL 2560 gram, PB : 46cm, LK 31 cm, jenis kelamin laki - laki.

Riwayat Pasca Lahir

• Setelah lahir bayi langsung menangis kuat,gerak aktif, sianosis (-) ikterik (-) BAB (+) BAK (+) < 24 jam. Ibu dan bayi dalam keadaan sehat.

Riwayat Makanan

• 0-2 bulan : ASI eksklusif, sesuka bayi >8x sehari, tiap netek selama 15 - 30 menit.

Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

• Pertumbuhan

• BBL 2560 gram

• 1 bulan : 3420 gram

• 2 bulan : 4400 gram

Grafik dalam KMS selalu naik, tidak pernah turun, tidak pernah Bawah Garis Merah

Perkembangan Psikomotor

• Motorik Kasar

1 bulan = menatap ibu dan tersenyum, menggerakkan tangan dan kaki.

2 bulan = mengangkat kepala lebih lama ketika ditengkurapkan.

Motorik Halus

• 1 bulan = tangan menggenggam sebentar

• 2 bulan = senang memperhatikan tangan sendiri.

Bicara

• 2 bulan mengeluarkan bunyi uhh.. ah..

Sosial

• 2 bulan = menatap ibu saat disusui

Mental

• Anak termasuk aktif

• Anak tidak menangis bila bertemu orang yang baru di lihatnya.

Emosi Dan Perilaku

• Anak termasuk aktif

Imunisasi

• BCG: 18 hari, skar 1x1 mm di bidan

• DPT : 1x umur 2 bulan di bidan

• Polio: 1x umur 2 bulan di bidan

• Hep B: 2x umur 0,2 bulan di bidan

• Campak : (-)

• Riwayat Penyakit Dahulu:

Diare disangkal

Campak disangkal

ISPA disangkal

Parotitis disangkal

Hepatitis disangkal

Demam Tifoid disangkal

Malaria disangkal

Demam berdarah disangkal

Sosial Ekonomi

• Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta dgn penghasilan 1.400.000 tiap bulan, ibu pasien sebagai IRT. Biaya kesehatan menggunakan JAMKESTA

Anamnesis Sistem

• Serebrospinal : demam (-) kejang (-)• Kardiovaskular: sesak nafas (-)• Respirasi : batuk (+) grok grok (+) dahak

(-)• Gastrointestinal : muntah (-) BAB (+) netek

(+)• Urogenital : BAK (+) terakhir jam 10.00

kurang lebih 100cc• Integumentum: Ruam (-) kemerahan (-)• Muskuloskeletal : gerak aktif (+)

Kesan Umum

• cukup, compos mentis, sesak (-) sianosis (-)

Tanda Utama :

Nadi : 116x/menit

Rr : 42xmenit

TD :-

t : 37 C

Status Gizi

• BB : 4400 gram

• PB : 57 cm

• Lingkar Kepala : 35 cm

• LLA : 13 cm

BB/U: 0< Z < 2 SD : baik

PB/ U: 0< Z < -2SD : normal

BB/PB : ( 1 SD <Z < 2 SD :normal

Jantung

• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V

midclavicula sinistra• Perkusi :

- Kanan atas : SIC II - III parasternal dextra

- Kanan bawah : SIC IV - V parasternal dextra

- Kiri atas : SIC II parasternal sinistra

- Kiri bawah : SIC V midclavicula sinistra

Auskultasi : S1, S2 regular

Paru - Paru

• Depan : Inspeksi : Kanan & Kiri : simetris (+) ketinggalan gerak (-)

retraksi dada (-)Palpasi : Kanan & Kiri : simetris (+) ketinggalan gerak (-)Perkusi : sonorAuskultasi : Kanan & Kiri : SDV (+) , rhonki (+) whezing (-)

krepitasi (-)

Belakang

Inspeksi : Kanan & Kiri : simetris (+) ketinggalan

gerak (-) retraksi dada (-)Palpasi : Kanan & Kiri : simetris (+) ketinggalan

gerak (-)Perkusi : sonorAuskultasi : Kanan & Kiri : SDV (+) , rhonki (+)

whezing (-) krepitasi (-)

Abdomen

• Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada.

• Auskultasi : Bising usus (N) frekuensi 13x/menit

• Palpasi : supel (+) turgor < 2 detik

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Perkusi : timpani 4 kuadran

Kepala

• Bentuk : Mesosephal• Lingkar Kepala : 35 cm (normocephal)• Rambut : lurus hitam• Ubun - ubun : menutup, datar• Mata : ca (-/-) si (-/-) • Hidung : nafas cuping hidung (-/-)

discharge (-/-)• Telinga : tanda peradangan (-/-)• Mulut : bibir kering (-) sianosis (-) lidah

kotor (-)

• Tenggorokan : faring hiperemis (-)

• Gigi : belum tumbuh gigi.

Laboratorium

Hb 11,4 gr%

AL 8000 u/l

Hemogram 0/0/1/34/56/9

AT 366.000

Hct 31 %

MCV 88

MCH 32

MCHC 37

GDS 118 mg/dl

Daftar Permasalahan

• Masalah aktif

Bronkopneumonia

Masalah Inaktif

• Sosial ekonomi kurang baik

• Ibu pasien menderita batuk

Penyebab Masalah

• Bronkopneumonia : virus , bakteri, jamur

Rencana Pengelolaan

• Ro thorax posisi supine AP lateral

Rencana Terapi

• Oksigenasi

• Pemenuhan kebutuhan cairan & nutrisi melalui infus

• Antibiotik

• Pemberian obat simtomatis

• Nebulisasi

Rencana Perawatan

• Rawat inap

Rencana Diet

• ASI eksklusif 6 bulan

• Netek lebih sering tiap 2 jam atau paling sedikit 8x dalam sehari.

Rencana Edukasi

• Menjelaskan mengenai penyakit, pencegahan, perawatan, dan pengobatannya.

• Hindari anak dari orang di sekitar yg memiliki penyakit menular.

Diagnosis

• Bronkopneumonia

Terapi

• O2 3lpm NK

• Inf D5 1/4 NS 12 tpm mikro

• Inj Vicilin 4x100 mg

• Inj Gentamicin 2x10 mg

• Salbutamol 0,3x 3mg

• Nebulizer Ventolin 1/2 A + NaCl tiap 8 jam

Prognosis

• Quo ad sanam : Bonam

• Quo ad vitam : Bonam

• Quo ad fungsionam : Bonam