Bayi Baru Lahir

Dengan Sectio Cesarea

1. Pengkajian

A. Identitas Klien

Nama klien : By. Ny. Z

Umur/TTL : 1 hari / Bandung – 08 Maret 2013

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

No RM : SA 130314

Tanggal masuk RS : 08 Maret 2013 Pukul: 08.30 WIB

Tanggal pengkajian : 08 Maret 2013 Pukul: 10.00 WIB

Diagnosa medis : Bayi Baru Lahir dengan SC

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama ayah : Tn. Y (28 tahun)

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama ibu : Ny. Z (26 tahun)

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Alamat : Sindang Palay – Dayeuh Kolot , Bandung

2. Keluhan Utama

Keluhan utama saat pengkajian : Hipotermi

3. Anamnesa/ Riwayat Kesehatan

Riwayat Antenatal

Ibu klien mengatakan dirinya mengalami morning sickness sampai usia kehamilan 3

bulan. Selama hamil, klien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan,

namun klien tidak pernah melakukan senam hamil Klien tidak memiliki penyakit

yang berbahaya bagi janin serta tidak mengkonsumsi obat-obatan kecuali zat besi

dan vitamin yang diperolehnya dari bidan selama proses antenatal care.

Riwayat Intranatal

Status GPA : P1A0 (kehamilan tunggal)

Usia kehamilan : 45 Minggu

Indikasi SC : KPD dan Kala I fase aktif memanjang

Penolong persalinan : Dokter

Tempat persalinan : RS Sartika Asih

Jenis Persalinan : SC

Ketuban : Jernih

Lama Persalinan : 1 jam 30 menit

Letak Anak : Presentasi kepala

Panjang tali pusat : ± 50 cm

Kelainan : tidak ada

Apgar Score

Pemeriksaan Menit Pertama Menit Kelima Menit Kesepuluh

Denyut Jantung 2 2 2

Pernafasan 2 2 2

Tonus Otot 2 2 2

Refleks 2 2 2

Warna 1 2 2

Jumlah 9 10 10

Iktisar persalinan:

Pukul 14.20 WIB, klien lahir melalui proses insisi abdomen, dengan segera

menangis. BB lahir 3200 gr, PB lahir 47 cm. Suction melalui mulut dan hidung

sampai bersih. Injeksi Neo K diberikan 1 cc dan obat tetes mata masing-masing 1

tetes, tali pusat ditutup kasa betadine. Bayi kemudian dimasukkan ke dalam

inkubator untuk diobservasi.

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM dan

hipertensi atau penyakit menular yang berbahaya seperti hepatitis

4. Pemeriksaan fisik (Head to toe)

Keadaan umum

: Kesadaran composmentis, GCS 15 (E:4, V:5, M: 6), posisi tubuh terlentang, gerakan bayi aktiv, menangis kuat, warna kulit putih kemerahan, lanugo (+), vernix caseosa (+), wajah simetris.

Vital sign : HR: 140 x/mnt; RR: 38 x/mnt ; S: 36,50C BB lahir 3200 gram, PB lahir 47 cm, LK 38cm, LD 38 cm, LILA 19 cm,

Kepala : I: bentuk kepala mesocepal; warna rambut hitam, tebal, bersih, distribusi merata; telinga, mata, hidung dan mulut lengkapP: rambut tidak rontok, tidak ada luka/laserasi, tidak hematom, ubun-ubun besar dan kecil terbukaP: kraniotabes (+), tanda kerning (+)

Mata : I: letak simetris, konjuctiva tidak anemis, sklera putih, kornea (+), refleks pupil terhadap cahaya (+), kelopak mata terbuka dan menutup dengan normalP: reflek grabella (+)

Telinga : I: lengkap, simetris, serumen (-), bersihP: fleksibilitas pina (+)P: reflek moro (+)

Hidung : I: utuh, tidak ada penggunaan otot acsesoris pernafasan (pernafasan cuping hidung), bersih, tidak ada secret, tidak ada epistaksis)P: pasase udara (+)

Mulut : I: bibir utuh, simetris, mucosa bibir lembab, tidak ada sianosis, trismus (+), lidah bersih, palatum dan gusi utuh, tidak ada pembesaran tonsil, refleks rooting (+), refleks sucking (+), refleks menelan (+)Menyusui pertama pukul 17.15 WIB,

Leher : I: bull neck (+), tonik neck refleks (+)P: pvj, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada deviasi trakea, tonik neck refleks (-)

Dada : I: bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan dada simetris, payudara simetris, punctum proximus (+), pernafasan spontan.P: taktil fremitus simetris, tidak terlihat ictus cordisP: bunyi paru pekak, bunyi jantung pekakA: suara paru redup, tidak ada bunyi tambahan, HR: 140 x/mnt

Abdomen : I: bentuk rata, supel, warna putih kemerahan, tidak ada kelainanA: bising usus (+) diseluruh regioP: tidak ada pembesaran hepar, CRT < 3 dtk, turgor kulit < 2 dtkP: timpani

Anus, rektum dan genitalia

: I: Jenis kelamin laki-laki, genitalia luar lengkap, testis sudah turun, tidak ada abses/ massa, anus normal, BAB pertama pukul 17.10 WIB mekonium, konsistensi lembek, BAK pertama pukul 17.10

WIB ± 10 cc klien menggunakan popokEkstremitas : I: jari-jari ekstremitas atas dan bawah lengkap, bentuk normal,

tidak ada kelainanP: akral teraba hangat, pergerakan sendi (+), refleks babinski (+), step refleks (-), palmar graps refleks (-), crawling refleks (-)

Punggung : I: utuh, simetris, Spina bifida (-), tidak ada kelainanP: galant refleks (-)

5. Analisa Data

Data Etiologi Diagnosa

DS: - DO:Bayi menggigil, Bayi menangis, bayi baru lahir, suhu lingkungan dingin, Vital sign: HR: 140x/mnt, RR: 38 x/mnt ; S: 36,50C

Bayi baru lahir↓

Paparan lingkungan ekstra uteri

↓Resiko hipotermi

Resiko hipotermi berhubungan dengan terpapar lingungan ekstra uteri

DS: -DO: Bekas luka insisi tali pusat, imunitas lemah, Vital sign: HR: 140x/mnt, RR: 38 x/mnt ; S: 36,50C

Bayi baru lahir↓

Pemotongan tali pusat↓

Bekas luka insisi dan imunitas yang rendah

↓Resiko infeksi

Resiko infeksi berhubungan dengan adanya bekas luka infeksi dan imunitas yang rendah

DS: -DO: Bayi baru lahir, ketergantungan penuh dengan perawatan orang lain, terapi ibu dan bayi yang terpisah pasca persalinan, ASI belum ada. Vital sign: HR: 140x/mnt, RR: 38 x/mnt ; S: 36,50C

Bayi baru lahir↓

Bayi baru lahir, ketergantungan penuh

dengan perawatan orang lain, terapi ibu dan bayi

yang terpisah pasca persalinan, ASI belum ada

↓intake nutrisi kurang

adekuat↓

Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari

kebutuhan

Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhu-bungan dengan intake nutrisi kurang adekuat

6. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko hipotermi berhubungan dengan terpapar lingungan ekstra uteri

b. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya bekas luka infeksi dan imunitas

yang rendah

c. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan intake nutrisi kurang adekuat

7. Intervensi keperawatan

No Dx

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

1. Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam tidak terjadi hipotermi pada klienKriteria Hasil : Suhu dalam batas

normal (36,5-37,5 0

C) Bayi tidak menggigil Bayi tidak menangis

kedinginan

1. Selimuti bayi

2. Berikan pencahayaan

3. Beri ASI/PASI dalam kondisi hangat

4. Pantau suhu tubuh klien setiap 6 jam

5. Pantau dan atur suhu ruangan

1. Memberikan kehangatan

2. Memberikan kehangatan

3. Mencegah hipotermi

4. Mengetahui perkembangan suhu klien

5. Mencegah hipotermi

2 Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam tidak terjadi infeksi pada klienKriteria Hasil : TTV dalam batas

normal(N : 100-120x/mntS : 36,5-37,5 O CRR : 40-60 x/menit)

Tidak terjadi tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi laesa)

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melaku-kan tindakan

2. Monitor TTV setiap 6 jam sekali

3. Lakukan perawatan tali pusat

4. Jaga lingkungan agar tetap bersih

5. Batasi pengunjung

1. Mencegah penularan mikroorganisme

2. Kenaikan TTV pertanda adanya infeksi

3. Mencegah infeksi

4. Mencegah infeksi

5. Mencegah penularan mikroorganisme

3 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam asupan nutrisi klien tercukupi.

1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi seawal mungkin (maks 2 jam setelah lahir )

1. Mengurangi kecemasan bayi dan ibu serta melatih refleks rooting dan

Kriteria Hasil : Klien dapat

menyusui dengan efektif

Bayi menandakan kepuasan menyusu

Susu yang di berikan dapat dihabiskan

2. Monitor kemampuan bayi untuk meng-hisap setiap bayi menyusu

3. Anjurkan ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu

4. Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan

5. Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui

menghisap2. Mengetahui

keadekuatan menghisap pada bayi

3. Melatih refleks menghisap

4. Bayi sebaiknya diusahakan untuk menggunakan ASI jika dimungkinkan

5. Nutrisi yang adekuat dari ibu dapat diperoleh bayi melalui ASI

8. Implementasi Keperawatan / Catatan Perkembangan

Waktu Implementasi Evaluasi Paraf 08 Maret 2013Diagnosa IPukul 10.10 WIB

Pukul 10.15 WIB

Pukul 10.20 WIB

Diagnosa IIPukul 10.05 WIB

Pukul 10.10 WIB

Pukul 10.20 WIB

Diagnosa IIIPukul 11.00 WIB

Pukul 11.05 WIB

Menyelimuti bayi, memakaikan topi, kaus kaki dan kaus tangan bayiR/ bayi tenang, kesadaran komposmentis, ekstremitas bergerak aktifMemberikan pencahayaanR/bayi tenangMemantau suhu lingkunganR/AC dimatikan, bayi ditempatkan pada box bayi dibawah pencahayaan, bayi tidur.

Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyelimuti bayiR/ -Mengganti kasa penutup tali pusat bayiR/ tali pusat bersih, bayi tenang, kesadaran komposmentis, ekstremitas bergerak aktif, tidak ada tanda-tanda infeksiMenjaga lingkungan ruangan perawatan tetap bersihR/ -

Memonitor kemampuan bayi untuk menghisap saat bayi menyusu pada ibunyaR/ ibu dapat menyusui dengan baik, posisi menyusu benar, refleks rooting dan sucking baik, ASI sedikit.Menganjurkan ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu,

Pukul 14.50 WIB

S: -O: klien tampak tenang, kesadaran composmentis, ekstremitas bergerak aktif, tidak, tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat, ibu dapat menyusui dengan baik, posisi menyusu benar, refleks rooting dan sucking baik, ASI sedikit, Vital sign: HR: 140x/mnt, RR: 38 x/mnt ; S: 36,50CA: tujuan tercapai sebagianP: lanjutkan intervensi yang ada.

(Dx 1: selimuti bayi, monitor TTV, pencahayaan sesuai kebutuhanDx 2: cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi, perawatan tali pusat, batasi

Menjelaskan pada ibu penggunaan susu formula hanya jika diperlukan, Menganjurkan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusuiR/ ibu memahami penjelasan yang diberikan

pengunjungDx 3: monitor kemampuan bayi minum, anjurkan ibu untuk menjaga asupan nutrisi yang adekuat)

09 Maret 2013Diagnosa IPukul 10.05 WIB

Pukul 10.10 WIB

Pukul 11.05 WIB

Pukul 11.10 WIB

Diagnosa IIPukul 10.00 WIB

Pukul 10.10 WIB

Pukul 11.50 WIB

Pukul 11.50 WIB

Memantau tanda-tanda vitalR/ S: 36,80C, RR: 30 x/mnt, HR: 130 x/mntMengganti popok bayiR/ popok basah karena BAK, klien menangis kuatMemberikan pencahayaanR/bayi tenang, kesadaran komposmentis, ekstremitas bergerak aktifMemantau suhu lingkunganR/AC dimatikan, bayi ditempatkan pada box bayi dibawah pencahayaan, kesadaran komposmentis, .

Mencuci tangan sebelum mengukur tanda vital klienR/ -Mengganti kasa penutup tali pusat bayiR/ tali pusat bersih, bayi tenang, kesadaran komposmentis, ekstremitas bergerak aktifMenjaga lingkungan ruangan perawatan tetap bersihR/ - Membatasi pengunjungR/ keluarga bayi memahami dan menengok bayi secara

Pukul 11.00 WIB

S: -O: klien tampak tenang, kesadaran composmentis, ekstremitas bergerak aktif, tidak, tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat, ibu dapat menyusui dengan baik, posisi menyusu benar, refleks rooting dan susking baik, ASI sedikit, Vital sign: S: 36,80C, RR: 30 x/mnt, HR: 130 x/mntA: tujuan tercapai sebagian (klien direncanakan pulang pukul 13.00 WIB)P: modifikasi intervensi yang ada.

(Dx 1: selimuti bayi, beri ibu informasi tentang pentingnya menjaga bayi tetap hangat

Diagnosa IIIPukul 10.10 WIB

Pukul 11.10 WIB

Pukul 11.10 WIB

Pukul 11.20 WIB

bergantian tanpa menyentuhnya

Menimbang bayiR/ BB 3200 grMemonitor kemampuan bayi untuk menghisap saat bayi menyusu pada ibunyaR/ ibu dapat menyusui dengan baik, posisi menyusu benar, refleks rooting dan susking baik, ASI sedikit. Mengkaji asupan nutrisi ibu sebelum menyusuiR/ sejak pagi, ibu sudah makan roti, minum susu formula prenagen untuk ibu menyusui.Menghitung pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi bayiR/ sejak pagi klien telah ganti popok sebanyak 4 kali. Klien BAK 4 kali dan BAB 1 kali konsistensi lunak (mekonium)

Dx 2: beri informasi bagi ibu tentang perawatan bayi baru lahir, perawatan tali pusat dirumah dan pencegahan infeksiDx 3: anjurkan ibu untuk menjaga asupan nutrisi yang adekuat)