LIKEN PLANUS

I. PENDAHULUAN

Liken planus adalah penyakit mukokutan kronis yang mempengaruhi kulit,

lidah, dan mukosa mulut, kuku dan rambut . Penyakit ini ditandai dengan lesi atau

ruam , papula yang berwarna dan memiliki konfigurasi yang khas. Papul berwarna

merah biru, berskuama dan berbentuk siku-siku.Lokasinya di ekstremitas bagian

fleksor, selapout lendir dan alat kelamin. Liken planus tidak melibatkan lumut,

jamur / lumut yang sering tumbuh di batang pohon. Hal ini kadang-kadang dikaitkan

dengan stres oksidatif,obat-obatan (drug eruption) dan penyakit tertentu, namun

patologi yang mendasari saat ini tidak diketahui.Biasanya sembuh setelah 1-2

tahun.Terdapat istilah likhen planus ruber (Latin ruber, "merah" atau "kemerahan")

telah digunakan untuk menunjukkan warna khas dari lesi, tetapi terminologi ini

sebagian besar telah ditinggalkan. Empat P (purple, poligonal, pruritus, papul) adalah

singkatan yang sering digunakan untuk mengingat konstelasi gejala dan temuan kulit

yang menjadi ciri liken planus.(1-3)

Liken planus merupakan respon kekebalan yang dimediasi sel yang tidak

diketahui asalnya. Dapat ditemukan dengan penyakit lain dengan keadaan imunitas

yang menurun, seperti ulcerative colitis, alopecia areata, vitiligo, dermatomiositis,

morfea, lichen sclerosis, dan myasthenia gravis. Liken planus telah ditemukan terkait

dengan infeksi virus hepatitis C, hepatitis kronis aktif, dan primary biliary cirrhosis.(4)

Liken planus oral adalah penyakit sistem imun inflamasi terkait dengan

disfungsi kekebalan sel-dimediasi. Agen infeksius diduga menjadi salah satu

penyeban liken planus oral. Liken planus oral jarang terjadi pada populasi anak-anak.

Paling sering lesi mukosa pada pasien anak salah didiagnosa oleh para praktisi.

Pemahaman yang lebih baik dari bentuk klinis pada anak-anak akan membantu dokter

gigi anak untuk membuat diagnosis dini dan manajemen lesi.(3)

Liken planus dapat dibagi ke dalam jenis berikut(5):

1

1. Konfigurasi:Annular,Linear

2.Morfologi lesi: Hipertropik liken planus,Atropi, liken planus vesikobulosa, liken

planusulseratif, liken planus folikuler, Aktinik liken planus, liken planus pigmentosus

3. Lokasi: Liken planus pada telapak tangan dan telapak (palmoplantar lichen planus),

mukosa lichen planus, liken planus pada kuku, liken planus pada kulit kepala (yang

mengarah ke sikatrikal alopecia),Inverse lichen planus

4. Bentuk khusus: Liken planus karena induksi obat, liken planus pempigoid,

Keratosis lichenoides kronika.

II. ETIOLOGI

Liken planus tidak menular dan tidak melibatkan patogen. Beberapa jenis

ruam liken planus(dikenal sebagai reaksi lichenoid) terjadi sebagai reaksi alergi

terhadap obat untuk tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan arthritis, dalam kasus

seperti disebut reaksi lichenoid obat-induced. Reaksi-reaksi likenoid disebut sebagai

mukositis likenoid (dari mukosa) atau dermatitis (kulit). Liken planus telah

dilaporkan sebagai komplikasi dari infeksi virus hepatitis C kronis. Telah

dikemukakan bahwa liken planus dapat merespon stres, di mana lesi mungkin hadir

pada mukosa atau kulit selama masa stres pada mereka dengan penyakit. Liken

planus mempengaruhi perempuan lebih dari laki-laki (pada rasio 3:2), dan terjadi

paling sering pada orang dewasa paruh baya. Keterlibatan membran mukosa terlihat

sering dan biasanya tanpa gejala, tetapi kadang-kadang, Liken planus dapat menjadi

rumit oleh erosi yang luas. Liken planus pada anak-anak jarang terjadi.(3,4)

Reaksi terhadap tambalan amalgam dapat berkontribusi pada lesi oral yang

sangat mirip dengan liken planus, dan tinjauan sistematis menemukan bahwa banyak

dari lesi diselesaikan setelah tambalan digantikan dengan bahan lain. Hal ini terbukti

bahwa mekanisme imunologi hampir pasti memediasi perkembangan liken planus

dan kekebalanhumoralpalingmungkinadalahrespon sekunder dalam imunopatogenesis

tersebut.Terdapat kelainan pada urat saraf, misalnya siringomoeli, paralisis bulbar,

neuritis perifer.Yang diterima sebagai pencetus adalah trauma psikis. Dugaan lain

2

adalah didasarkan kelainan imunologik ,gangguan neurologik dan stress emosional.(1,2)

Etiologinya belum diketahui ada hipotesis yang mengatakan oleh virus

berdasarkan(1,2):

a) Adanya initial lichenoma mendahului meluasnya penyakit setelah beberapa

bulan

b) Trauma merupakan pencetus timbulnya penyakit oleh karena merupakan

faktor pencetus pada infeksi virus laten

c) Penyembuhan setelah veksinasi atau pemberian antibiotic

d) Focus endemic atau timbulnya pada keluarga

III. PATOGENESIS

Liken planus adalah respon kekebalan yang dimediasi sel yang tidak diketahui

asalnya. Ini dapat ditemukan dengan penyakit lain kekebalan diubah, kondisi ini

termasuk ulcerative colitis, alopecia areata, vitiligo, dermatomiositis, morfea, liken

sklerosis, dan mistenia gravis. Onset atau eksaserbasi liken planus juga telah

dikaitkan dengan peristiwa stres.(1,3)

Imunitas Cell-mediated, di sisi lain, memainkan peran utama dalam memicu

ekspresi klinis penyakit. KeduaCD4 + dan CD8 + sel T ditemukan dalam lesi kulit

dari liken planus. Perkembangan penyakit dapat menyebabkanakumulasi sel CD8 +.

Sebagian besar limfosit dalam liken planus dalah CD8 + dan CD45RO (Memori) sel

positif dan mengekspresikan T reseptor sel, dan D reseptor.Sel ini tidak ditemukan

pada kulit yang sehat.Sel-sel ini dianggap bertanggung jawab untuk pengembangan y

reaksi lichenoid, yaitu apoptosis. Proses inflamasi yang mengarah ke apoptosis sangat

kompleks dan tidak sepenuhnya dipahami. Interaksi epitel-limfosit dapat dibagi

menjadi tiga tahap utama: paparan antigen, aktivasi limfosit, dan apoptosis

keratinosit.(1,3)

1. Lichen Planus-Specific Antigen

3

Hal ini terbukti bahwa sebagian besar sel T dalam liken planus, baik di dalam

epitel dan berdekatan dengan keratinosit sel basal yang rusak, mengaktifkan limfosit

CD8 + sitotoksik. Bukti dari liken planus oral menunjukkan bahwa CD8 + sel T

mengenali antigen-spesifik planus lumut terkait dengan MHC kelas I pada keratinosit

lesi.Sifat antigen ini tidak diketahui. Secara teoritis, antigen mungkin merupakan

peptida autoreaktif, sehingga likenplanus dikelompokkan sebagai penyakit autoimun.

Atau, mungkin mewakili suatu antigen eksogen seperti protein, obat, paparan alergen,

agen virus atau infeksi.(1)

Peran pembantu (CD4) sel T dalam patogenesis liken planus tidak sepenuhnya

didefinisikan. Sel T mungkin menjadi sel aktif melalui antigen-presenting seperti sel-

sel Langerhans atau sel aksesori seperti keratinosit epidermis dengan

histocompatibility kompleks II dan sitokin tertentu.Limfosit T helper juga dapat

menyebarkann CD8 + limfosit sitotoksik melalui tingkat selular dan pelepasan

sitokin.Sifat stimulasi antigenik tidak diketahui.Sensitizer Kontak seperti logam dapat

bertindak sebagai haptens dan menimbulkan suatu tanggapan kekebalan. Paparan

kronis merkuri, dan mungkin untuk logam lain seperti seperti emas, dapat

merangsang reaksi limfositik yang bermanifestasi sebagai liken planus.. Peran infeksi

dalam pengembangan liken planus telah seing dibicarakan. Meskipun provokatif,

tidak ada bukti konklusif tterkait lichen planus pada salah satu infeksi atau

mikroorganisme berikut: sifilis, herpes simplex virus 2, HIV, amebiasis, kandung

kemih kronisb infeksi, virus hepatitis C, Helicobacter pylori, dan human

papillomavirus.(1)

2. Aktivasi Limfosit sitotoksik

Paparan antigen mengaktifkan CD8 + sel T. Activated limfosit sitotoksik

kemudian mengalami ekspansi ke jaringan, mengarah ke oligoclonal dan kadang-

kadang proliferasi monoklonal yang dideteksi oleh analisis dari sel T reseptor (TCR)

-Limfosit diaktifkan, baik oleh helper subset (T H1 dan H2 T) dan sel sitotoksik-

penekan, melepaskan mediator larut (sitokin dan kemokin), seperti interleukin (IL) -2,

IL-4, IL-10, interferon (IFN), tumor necrosis factor (TNF)-a, dan transformasi faktor-

4

ß1 pertumbuhan, yang menarik limfosit dan mengatur aktivitas dalam dan

berdekatan dengan epitel. Baik pro-dan anti-inflamasi sitokin, yaitu, campuran T H1

dan H2 T produk sitokin, yang dihasilkan secara bersamaan.Keseimbangan antara

aktivasi limfositik dan downregulation menentukan gejala klinis penyakit ini.IFN

diproduksi oleh sel T helper selama tahap pengenalan antigen, menyebabkan

keratinosit untuk memproduksilimfotoksin-dan TNF-a, dan MHC kelas II, sehingga

meningkatkan interaksi dengan sel T helper.(1)

Interaksi yang erat antara limfosit dan membran basaltarget metaloproteinase

diproduksi oleh limfosit untuk mengubah protein matriks ekstraseluler dan integrin,

dan proses eventuates dalam apoptosis, gangguan membran basement, reduplikasi,

dan pembentukan celah subepidermal (lihat di bawah). TNF-a upregulates ekspresi

matriks metaloproteinase (MMP) -9 mRNA dalam limfosit T lesi, dengan demikian

semakin meningkatkan gangguan membran basement .(1)

3. Apoptosis keratinosit

Mekanisme pasti yang digunakan oleh sel T sitotoksik untuk memicu

apoptosis keratinosit tidak sepenuhnya diketahui.Mekanisme yang mungkin meliputi:

(1) sel T disekresikan TNF-a mengikat TNF-R1 reseptor pada permukaan keratinosit;

(2) T sel permukaan CD95L (Fas ligan) yang mengikat CD95 (Fas) pada keratinosit,

dan (3) sel T disekresikan granzim memasuki keratinosit melalui perforin-induced

pori-pori membran. Semua mekanisme ini dapat mengaktifkan keratinosit

mengakibatkan apoptosis keratinosit.(1)

Limfosit yang diperoleh secara lanjut dapat menyebabkan apoptosis melalui

mekanisme yang berbeda, hilangnya dasar membran yang diturunkan. Oleh karena

itu, gangguan membran basaldapat memicu apoptosis.(1)

Berbagai lingkungan, perilaku, atau infeksi faktor lain telah diamati untuk

dihubungkan denganpengembangan atau eksaserbasi liken planus. Namun, tidak ada

hubungan yang signifikan antarastres emosional, penggunaan tembakau, kandidiasis

oral atau gastrointestinal, dan pengembangan liken planus.(1,3)

IV. DIAGNOSIS

5

1) Anamnesis

Berikut ini gejala yang sering didapatkan dari anamnesis dengan

pasien(3,4):

a) Lesi awalnya berkembang pada permukaan lentur pada tungkai setelah

seminggu atau lebih dan maksimal dalam 2-16 pekan

b) Pruritus dari berbagai tingkat keparahan, tergantung pada jenis lesi dan

daerah yang menderita

c) Lesi oral yang mungkin asimtomatik, rasa nyeri atau seperti rasa

terbakar

d) Pada penyakit kulit, lesi biasanya dalam waktu 6 bulan (> 50%)

hingga 18 bulan (85%)

2) Gejala Klinik

Biasanya gatal, umumnya setelah satu atau beberapa minggu sejak kelainan

pertama timbul diikuti oleh penyebaran lesi.Tempat predileksi pertama ialah

ekstremitas, dapat di ekstremitas bawah, tetapi yang lebig sering di bagian fleksor

pergelangan tangan atau lengan bawah, distribusinya simetrik.Terdapat fenomena

kobner (isomorfik).Pada selaput lendir dapat terbentuk kelainan, tetapi tidak

menimbulkan keluhan.Kelainan yang khas terdiri atas papul yang polygonal, datar

dan berkilat, kadang-kadang ada cekungan di sentral (delle). Garis-garis anyaman

berwarna putih (strie Wickham) dapat dilihat pada permukaan papul.(1,2)

Variasi bentuk dapat terjadi pada liken planus, dapat terjadi konfigurasi anular

yang terbentuk karena papul-paul membentuk lingkaran, atau karena menghilang di

sentral dan perlusan ke perifer, Konfigurasi ini sering terlihat pada glans penis. Dapat

pula berkonfigurasi linier atau zosteriformis.(5)

Kelainan di mukosa sangat patognomik, letaknya di bukkal, lidah, bibir, dan

seluruh saluran gastrointestinal.Pada vagina dan vesika urinaria terdapat gambaran

retikuler berupa jala yang terdiri dari garis-garis putih atau strie abu-abu. Kelainan

mukosa terdapat pada 2/3 penderita liken planus. Pada alat kelamin 25% pria

menunjukkan kelainan pada penis terdiri atas papul anular atau strie yang putih.(5)

6

Bentuk Morfologik(1,2)

a. Hipertrofik

Terdiri atas plak yang verukosa berwarna cokelat atau ungu, terletak pada daerah

tulang kering.

b. Folikular

Kelainan terdiri atas papul seperti duri pada kulit, selaput lendir dan kulit kepala

merupakan trias pada liken planopiliaris. Kelainan pada kulit kepala sangat sulit

dibedakan dengan pseudopelade. Liken planus biasanya didiagnosis secara klinis.

Jika pasien memiliki liken planus terjadi secara keseluruhan, dokter harus memeriksa

semua daerah yang berpotensi, seperti mukosa, kulit, dan pelengkap kulit (kuku dan

rambut. Otorhinolaryngologic khusus dan pemeriksaan endoskopi harus

dipertimbangkan ketika gejala terkait seperti odynophagia atau disfagia.

c. Vesikular dan bulosa

Kelainan kulit sedikit terdiri atas vesikel dan bula pada tempat-tempat bekas atau

sedang terdapat liken planus

Bentuk yang jarang terjadi.Bula yang luas tiba-tiba timbul pada kulit yang normal

atau bekas lesi, diikuti oleh gejala-gejala konstitusi.Ada bentuk bula dengan gejala

ulserasi pada kaki, menyebabkan alopesia bersikatriks dan hilangnya kuku.

d. Erosif dan ulseratif

Dapat terjadi pada mukosa yang didahului oleh liken planus

e. Atrofi

Degenerasi maligna dapat terjadi, berupa karsinoma epidermoid pada mukosa

karena iritasi yang menahun, trauma lokal, dan dengan pengobatan dengan arsen atau

sinar X. Erupsi obat lichenoid, jarang dan dapat dibedakan dari liken planus

idiopatik.Penggunaan obat hati perlu dievaluasi, sebab pengguanaan obat selama 2

tahun dapat menyebabkan lesi.

7

a. b.

Gambar 1.Ket:1.a.Foto klinis yang menunjukkan liken erosif mukosa bukal tepat pada anak laki-laki berusia 9 tahun(4)

1.b.Foto klinis yang menunjukkan reticular lichen planus mukosa bukal tepat pada pasien laki-laki berusia 14 tahun(4)

Gambar 2.Lichen planus menunjukkan Wickham striae (putih, halus, skala reticular).(4)

3. Histopatologis

Gambar 3.Gambaran histopatologi pada pasien dengan liken planus(5)

Pemeriksaan histologi kulit atau biopsy specimen mukosa berguna untuk

mengkonfirmasi diagnosis dalam kasus atipikal, serta untuk menghindari pengobatan

yang tidak tepat dalam kasus-kasus penyakit yang berat. Temuan histologis yang

8

sama, terlepas dari daerah yang terlibat . Untuk lesi persisten yang tidak hilang

dengan pengobatan, biopsi harus dilakukan untuk menyingkirkan displasia awal atau

karsinoma sel skuamosa.(5)

Gambaran histopatologis membedakan lichen planus adalah sebagai

berikut(4,5):

a) Epidermis hiperkeratotik dengan acanthosis tidak beraturan dan penebalan

fokus pada lapisan granular

b) Keratinosit degeneratif (koloid atau badan Civatte) pada epidermis bawah, di

samping keratinosit apoptosis, badan koloid terdiri dari deposito globular dari

IgM (kadang-kadang imunoglobulin G [IgG] atau immunoglobulin A [IgA])

Dalam dermis atas, yang mirip pita infiltrat limfositik (terutama T helper) dan

sel histiocytic dengan banyak sel Langerhans

Gambar 4.Histopatologi biopsi jaringan pada liken planus oral. (a) Pembesaran × 100 menunjukkan hiperkeratosis, mirip pita dari limfosit di lamina propria dan (b) perbesaran × 200

menunjukkan degenerasi basal (4)

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Psoriasis

9

Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimin,bersifat kronik dan

residif,ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan

skuama yang kasar,nerlapis-lapis dan transparan disertai fenomena tetesan

lilin,Auspitz dan Kobner.eritema sirkumsrip dan merata,tetapi pada stadium

penyembuhan sering eritema yang di tenga menghilang dan hanya terdapat di

pinggir. Skuama berlapis-lapis,kasardan warna putih seperti mika, serta

transparan. Besar kelainan bervariasi: lentikular, nummular atau plakat, dapat

berkonfluensi. Jika seluruhnya atu sebagian besar lentikular disebut psoriasis

gutata, biasanya pada anak-anak dan dewasa muda dan terjadi setelah infeksi akut

oleh streptococcus. Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku sebanyak

kira-kira 50% yang agak khas yang disebut pitting nail.(2)

Gambar 5. Lengan pasien dengan plak psoriasis(5)

2. Kandidosis

Kandidisis adalah penyakit jamur, yang bersifat akut atau subakut disebabkan

oleh spesies Candida, biasanya oleh spesies Candida albicans dan dapat mengenai

mulut, vagina, kulit, kuku, bronki atau paru, kadang-kadang dapat menyebabkan

septicemia, endokarditis atau meningitis.Secara klinis kandida terdiri dari kandidosis

selaput lendir,kandidosis kutis dan kandidosis sistemik.Diagnosis Kandidosis dapat

ditegakkan dengan adanya kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan

10

larutan KOH 10% atau denganpewarnaan gram, terlihat sel ragi, blastospora atau hifa

semu juga dengan biakan berupa yeast like koloni.(2)

Gambar 6.Gambar Kandidosis oral(5)

VI. PENATALAKSANAAN

Terapi farmakologi meliputi(1,2,3):

1. Terapi Topikal

a) Cutaneous lichen planus: steroid topikal, ,steroidsistemik,

metronidazol oral, acitretin oral , pengobatan lain terbukti manjur

(misalnya, mycophenolate mofetil dan sulfasalazine . Oral retinoidobat

immunosuppressant: hydroxychloroquine, tacrolimus dan dapson

b) Oral lichen planus: steroid topikal, inhibitor kalsineurin topikal,

retinoid oral atau topikal (dengan pemantauan ketat tingkat lipid).

c) Pasien dengan lichen planus yang meluas dapat diterapi sebagai

berikut: Terapi Narrow-band atau broadband UV-B, Psoralen dengan

UV-A (PUVA) terapi, penggunaan salep topikal pada saat UV-A

pengobatan mungkin menurunkan efektivitas PUVA, tindakan

pencegahan harus diambil untuk pasien dengan riwayat kanker kulit

atau insufisiensi hati.

d) Glukokortikoid topikal biasanya digunakan untuk penyakit kulit yang

terbatas. Potensiglukokortikoid topikal, dengan atau tanpa

oklusi,triamcinolone acetonide (5 sampai 10 mg / mL) efektif dalam

mengobati lichen planus oral dan kulit. Juga pada liken planus kuku

11

dengan injeksi kuku proksimal setiap 4 minggu. Regresi lesi terjadi

dalam waktu 3 sampai4 bulan. Untuk hipertrofik lichen planus,

konsentrasi yang lebih tinggi dari glukokortikoid intralesi (10 sampai

20 mg / mL) mungkin diperlukan

2. Terapi Sistemik

a) Glukokortikoid sistemik sering berguna dan efektif dalam dosis lebih

besar dari 20 mg / hari (misalnya, 30 sampai 80 mg prednisone)selama

4 sampai 6 minggu dan berikutnya selama 4 sampai 6 minggu.

Rejimen lainnya termasuk prednison 5 sampai 10 mg / hari selama 3

sampai 5minggu. Gejala sering berkurang, dan pasien pada tahap awal

evolusi atau mengalami flare telah terbukti bermanfaat dalam

mengobati penyakit. Namun, tingkat kekambuhan setelah penghentian

terapi tidak diketahui.

b) Retinoid sistemik menunjukkan aktivitas anti-inflamasi dan telah

digunakan dalam pengobatan likenplanus.Remisi dicapai dengan 30

mg / hari acitretin selama 8 minggu. Efek samping dari retinoid

berhubungan dengan dosis dan dapat membatasi penggunaan regimen

dosis terapi yang lebih tinggi. Kombinasi retinoid dan terapi PUVA

belum dievaluasi. PUVA, photochemotherapy biasanya berhasil dalam

mengibati liken planus yang umum. Hal ini telah digunakan dengan

glukokortikoid oral untuk mempercepat respon.

c) Thalidomide menyebabkan penyembuhan dalam kasus akralerosif

lichen planus yang parah dan tidak responsif terhadap terapi lain.

d) Metronidazol oral 500 mg dua kali sehari selama 1 sampai 2 bulan

juga dilaporkan dapat menyembuhkan liken planus umum

e) Berdasarkan manfaat dalam bulosapemfigoid, terapi kombinasi dengan

tetrasiklin atau doksisiklin dan nicotinamide telah dilaporkan sebagai

berguna dalam pengobatan liken planus pemphigoides.

12

f) Pada dosis 3 mg per minggu, suntikan heparin telah dilaporkan secara

signifikanmeningkatkan gejala pruritus dan aktivitas penyakit. Empat

sampai enam suntikan heparin diinduksi lengkapregresi lesi dalam

waktu 4 sampai 10 minggu.

VII. PROGNOSIS

Liken planus adalah penyakit tak terduga yang biasanya berlangsung selama 1

sampai 2 tahun, tetapi yang dapat menjadi kronis,kambuh selama bertahun-tahun.

Lamanya bervariasi sesuai dengan tingkat dan predileksi dan morfologilesi.

Tompkins melaporkan durasi rata-rata 1 tahun untuk pasien dengan penyakit kulit

saja, 17 bulan untuk kulitdan penyakit selaput lendir, sekitar 5 tahun untuk pasien

dengan keterlibatan mulut saja, dan lebih dari 8 tahun untuk hipertrofiklichen planus.

Lichen planopilaris adalah salah satu varian penyakit yang paling kronis dan sering

progresif dengansedikit potensi untuk residif kembali. Hypertrophic lichen planus

biasanya berlangsung lama.Regresi spontan juga merupakan fitur umum dari liken

planus oral.Durasi rata-rata untuk liken planus oral adalah 5 tahun.Varian reticular

memiliki prognosis yang lebih baik daripada penyakit erosi yang tidak sembuh

spontan..Kekambuhan penyakit terjadi pada 15 sampai 20 persen dan cenderung

terjadi di daerah yang sama dengan episode awal.Rekurensi lebih sering terjadi pada

liken planus umum dan biasanya durasi pendek.(2,3)

Penyakit ini dapat sembuh sendiri.Prognosisnya bergantung pada luasnya dan bentuknya,yang mempengaruhi waktu penyembuhan.Hasil penngamatan Tropkins menunjukkan bhwa kelainan kulit sembuh dalam 11 bulan,bila kulit dan selaput lendir 17 bulan,selaput lendir mulut ½ tahun, dan lesi yang hipertrofik 8 tahun 7 bulan.Kekambuhan yang terjadi sejumlah 12-20%.(1)

13