REFERAT

LIKEN PLANUS

Penyusun:

Rindy Yunita Pratamisiwi

030.08.208

Pembimbing:

dr. Dewi Anggreni, Sp.KK

dr. Iwan Trihapsoro, Sp.KK

dr. A. A Sri Budhyani

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin

RSAU Dr. Esnawan Antariksa

Periode 13 Januari 2014 – 15 Februari 2014

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti – Jakarta

2014

LIKEN PLANUS

I. PENDAHULUAN

Liken planus (LP) pertama kali dijelaskan oleh Erasmus Wilson pada tahun

1869. Liken planus diklasifikasikan sebagai penyakit papuloskuamosa; walaupun

gejala yang menonjol adalah bersisik tetapi tidak sama dengan psoriasis dan

penyakit kulit lainnya yang termasuk dalam kategori ini1,2,3.

Liken planus merupakan suatu kelainan yang unik, yakni suatu penyakit

inflamasi yang berefek ke kulit, membran mukosa, kuku, dan rambut. Lesi yang

tampak pada lichen planus-like atau dermatitis lichenoid tampak seperti ketombe,

beralur halus, kotoran yang kering dari tumbuh-tumbuhan simbiosis yang dikenal

sebagai liken. Walaupun morfologi ini mungkin sulit untuk dibandingkan, liken

planus merupakan suatu kesatuan yang khusus dengan bentuk papul “lichenoid”

yang menunjukkan warna dan morfologi yang khusus, berkembang di lokasi yang

khas, dan pola perkembangan karakteristik yang nyata2,3,4.

Empat P : purple, pruritic, polygonal dan papule, adalah gejala klinis yang

dapat dicari untuk membantu menegakkan diagnosis liken planus1.

II. EPIDEMIOLOGI

Distribusi liken planus ditemukan di seluruh dunia. Prevalensi dan insidensi

pasti untuk kasus ini belum diketahui, namun diperkirakan jumlahnya 1% dari

total populasi dunia. Di Amerika Serikat, kasus liken planus mencapai 0,44% dari

seluruh penduduk1,2,3.

Liken planus tidak memiliki predisposisi yang kuat untuk setiap jenis kelamin.

Beberapa penulis menemukan 60% kasus terjadi pada wanita, dengan bentuk

inflamasi dan deskuamasi vaginitis. Predominan terjadi pada orang dewasa di

usia 30-60 tahun, bagaimanapun sebetulnya penyakit ini dapat menyerang

segala usia1,2,3,5.

Liken planus tidak memiliki kecenderungan untuk menjadi suatu keganasan,

namun lesi ulseratif di mulut, terutama pada pria, memiliki kemungkinan yang

lebih besar untuk berlanjut menjadi ganas. Meskipun begitu, insidensi

transformasi ini kecil, yakni kurang dari 2% kasus. Lesi di vulva pada penderita

wanita juga dapat berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa2.

2

III. ETIOPATOGENESIS

Sistem imunitas spesifik, terutama selular, memiliki peran penting dalam

memicu terjadinya penyakit liken planus1,2,5.

CD4 dan CD8 dapat ditemukan pada lesi-lesi kulit. Akumulasi sel CD8 pada

kulit menentukan progresivitas penyakit yang diderita; semakin banyak CD8 yang

ditemukan maka akan semakin berat penyakitnya. Sel-sel ini kemudian akan

memicu reseptor-reseptor lain di kulit dan akan berakhir pada suatu proses yang

diyakini menjadi dasar dari setiap perubahan yang terjadi pada kulit yakni

apoptosis1.

Ada tiga proses yang terjadi sampai akhirnya menjadi apoptosis, yakni

pengenalan antigen, aktivasi limfosit, dan apoptosis keratinosit1,2,5,6.

Perjalanan penyakit dimulai dari pengenalan antigen spesifik liken planus oleh

sel CD8 di tempat lesi. Antigen liken planus belum diketahui. Beberapa

pendapat menyebutkan antigen ini adalah suatu protein autoreaktif yang dapat

memicu proses autoimun tubuh, namun ada juga yang menyebutkan bahwa

antigen ini menyerupai antigen eksogen seperti virus, bakteri, dan lain-lain.

Selanjutnya, sistem imunitas innate menjadi terstimulasi, dan memacu sekresi

beberapa interleukin, interferon dan TNF1.

Setelah pengenalan antigen, sel CD8 menjadi teraktivasi, dan kemudian

melepaskan sitokin dan kemokin yang menyebabkan terjadinya konsentrasi

limfosit di tempat lesi. Limfosit-limfosit ini selanjutnya akan terus berada di tempat

tersebut. Rangkaian proses ini akan berakhir dengan apoptosis keratinosit, yang

mekanisme pastinya belum diketahui. Diduga adanya gangguan pada membrane

basal kulit dapat menyebabkan apoptosis1.

Liken planus dihubungkan dengan reaksi alergi atau reaksi kekebalan, faktor

resikonya termasuk radioterapi, bahan yang dicelup, dan substansi bahan kimia

(emas, antibiotik, arsenik, iodida, kloroquin, quinarine, quinide, phenothiazine,

dan diuretik)6,7.

Frekuensi terjadinya penyakit ini ditemukan meningkat pada orang-orang

yang menderita penyakit hati, contohnya hepatitis C, hepatitis autoimun. Dan

3

sirosis biliaris. Prevalensi terjadinya liken planus pada penderita hepatitis C di

daerah Eropa Selatan berkisar antara 16-29%. Selain itu, diteliti pula peranan

faktor genetik yang mengontrol ketahanan seseorang terhadap penyakit hepatitis

C dan prevalensinya terhadap genotip HCV tertentu1.

IV. GAMBARAN KLINIS

Liken planus dimulai dengan adanya makula eritema dan papul keunguan

selama beberapa minggu. Dalam waktu yang singkat, kadang-kadang

berkembang lesi yang multipel secara cepat dengan penyebaran awal hanya

beberapa papul. Tanda liken planus hanya ditemukan pada kulit dan membran

mukosa. Morfologi lesinya berupa, kecil, flat-miring, poligonal, papul yang

mengkilat, dengan frekuensi yang sering, tapi tidak selalu ada3,4,6,8,.

Lesi liken planus biasanya didistribusikan secara simetris dan bilateral pada

ekstremitas. Liken planus predileksinya meliputi daerah fleksura pada

pergelangan tangan, lengan, dan pergelangan kaki, paha, punggung bawah,

leher dan penyebaran bertambah di membran mukosa mulut dan genitalia.

Retikulum halus berwarna putih dengan lesi berupa sisik pada permukaan kulit,

sehingga terlihat seperti garis-garis putih, dikenal sebagai Wickham’s striae,

tanda patognomonik liken planus yang mungkin tidak jelas pada anak-anak6,7,9.

Pada umumnya banyak variasi secara klinik penyakit liken planus yang

dikategorikan menurut: (1) bentuk lesi, (2) morfologi yang terlihat, atau (3)lokasi1.

1.  Bentuk Lesi

Bentuk Anuler. Bentuk lesi ini terdapat di punggung dan lebih sering

ditemukan di penis  serta skrotum. Kira-kira ditemukan pada 10%

penderita liken planus. Umumnya papula membentuk gambaran cincin.

Bentuk lain dari anuler liken planus terjadi ketika lesi membesar

dengan diameter 2 sampai 3 cm dan mengalami hiperpigmentasi.

Bentuk Linear. Papul dapat membentuk konfigurasi linear sebagai

bentuk sekunder terhadap trauma, atau pada kasus yang sangat

jarang, sebagai erupsi spontan dan terisolasi. Biasanya terjadi pada

ekstremitas.

4

a. Anuler b. Linear

Sumber : www.dermis.net

2. Morfologi Lesi

Erosi dan Ulserasi. Bentuk ini menunjukkan lesi-lesi yang erosif, yang

kemudian menjadi ulkus pada selaput lendir yang telah terkena.

Atropik. Bentuk ini jarang terdapat, tetapi pernah dilaporkan bersama

dengan bentuk folikuler, vesikulo bulosa, atau hipertrofik.

Liken Planus hipertrofik. Variasi ini biasanya terbentuk di ekstremitas,

terutama di daerah inguinal dan persendian jari, dan merupakan

bentuk yang paling terasa gatal. Lesi berwarna keunguan atau merah

kecoklatan, lebih tebal dan lebih tinggi dari sekitarnya, dan

hiperkeratosis. Saat penyembuhan biasanya meninggalkan bekas

berupa jaringan parut atau daerah hiper/hipopigmentasi.

Liken Planus Folikular (Liken planopilaris). Lesi folikuler merupakan

bagian dari liken planus tipikal, tetapi kadang-kadang menonjol dan

sulit untuk didiagnosis. Sementara mayoritas, papulnya datar, lesinya

berkelompok seperti duri dan berkembang disekitar folikel rambut

(liken plano-pilaris). Lesi folikuler terdapat di kulit kepala yang bersisik

dan terlihat seperti bekas luka pada alopesia.

Liken planus pigmentosus. Merupakan pigmen kronik yang difus atau

retikulasi hiperpigmen dengan makula yang berwarna coklat tua pada

daerah yang sering terkena paparan sinar matahari seperti wajah,

leher dan daerah lipatan lainnya.

Liken planus vesiko-bulosa. Vesikel dan bula pada penyakit ini pasti

ada, kadang-kadang menonjol secara bersamaan sehingga sulit untuk

didiagnosis. Liken planus bullosa merupakan variasi yang jarang

sehingga berkembang menjadi lesi berupa vesikel dan bula pada

penyakit liken planus.

5

Liken planus aktinik. Nama lain variasi ini adalah liken planus

subtropik, liken planus tropik, erupsi likenoid aktinik, liken planus

aktinikus, liken planus anuler atropi, dan likenoid melanodermatosis.

6

Gambar, kiri atas searah jarum jam:

folikularis, atropik, aktinik, vesikobulosa, hipertrofik,

pigmentosus.

Sumber : www.dermis.net

7

3.  Lokasi lesi

Liken planus pada kulit kepala. Secara klinik maupun histologi liken

planopilaris atau liken planus folikuler menyerang kulit kepala. Pada

kulit kepala secara tipikal terlihat seperti gabungan papul keratotik

yang folikuler.

Liken planus pada kuku. Permukaan kuku yang menipis merupakan

karakteristik dari kuku yang abnormal, ridging longitudinal dan adanya

retakan/celah. Dasar kuku mengalami perubahan, akan tetapi non

spesifik seperti kuning karena adanya kerusakan pada warna kuku,

onikolisis dan hiperkeratosis subungual.

Liken planus pada telapak tangan dan tumit. Karakteristik bentuk lesi

yang terdapat pada telapak tangan dan tumit serta adanya lesi

perubahan warna di tempat lain. Bentuknya terdiri dari papul atau

nodul dan lebih aktif di bagian pinggir daripada di tengah.

Liken planus pada mukosa. Liken planus menyerang selaput di mulut,

vagina, esofagus, konjungtiva, uretra, hidung dan laring. Ciri utamanya

adalah eritem dan erosi pada lidah ; kadang-kadang ada plak putih

dengan rasa nyeri dan tidak nyaman. Deskuamasi dan erosi pada

vulva dan vagina disertai dengan rasa nyeri terbakar, dispareunia.

a.

a. Liken planus pada kuku b. Liken planus pada mukosa vagina

Sumber : www.dermis.net

8

Adapun reaksi lain yang terdapat pada penyakit liken planus adalah1,5,6,7,8:

Lupus Erythematosus Overlap Syndrome

Pasien dengan reaksi ini didapatkan adanya lesi atropik DLE (Discoid Lupus

Erythematosus) di kepala, leher dan badan serta memiliki plak putih terlihat

seperti renda pada mukosa oral.  Likenoid atau papul verukos dan plak dapat

ditemukan pada kulit non mukosa.

Graft-versus-host disease

Chronic Graft Versus Host Disease (GVHD), terjadi 100 hari setelah

transplantasi sumsum tulang, dapat timbul sebagai erupsi likenoid yang

secara klinis. Karakteristik yang terlihat berupa papul dengan warna

keunguan pada ekstremitas distal. Lesi ini biasanya tidak gatal. Keterlibatan

mukosa oral dengan makula berwarna putih yang disusun dengan pola fine

lace-like; erosi dan ulserasi mungkin juga ada.

Reaksi lainnya adalah liken planus pemfigoid, likenoid keratosis kronik

(penyakit Nekam), liken planus dan transformasi maligna, keratosis likenoid,

dermatitis likenoid.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum ada analisis pemeriksaan yang spesifik untuk membantu menegakkan

diagnosis liken planus. Jumlah limfosit dan sel darah putih pada pemeriksaan

darah dapat menurun, karena adanya pengaruh dari aktivitas sitokin di jaringan

kulit1,2,3.

Pada pemeriksaan histopatologi, di epidermis terlihat perubahan berupa

hiperkeratosis, akantosis tak teratur, penebalan stratum granulosum setempat,

degenerasi mencair membran basalis, dan hilangnya stratum basalis. Striae

Wickham mungkin ada hubungan dengan bertambahnya aktivitas fokal liken

planus dan tidak karena penebalan lapisan granular. Bentuk bula pada liken

planus sangat jarang terjadi, paling menonjol antara lamina basal dan kerotinosis

pada sitomembran basal1,2,3.

VI. DIAGNOSIS

9

Diagnosis liken planus ditegakkan berdasarkan:

Anamnesis : adanya keluhan mengenai adanya perubahan pada kulit,

seringkali berbentuk papul eritematosa, dan disertai rasa gatal.

Pemeriksaan fisik : ditemukan lesi pada tubuh pasien. Perlu diperhatikan

bentuk, morfologi, dan tempat beradanya lesi tersebut.

Pemeriksaan penunjang : dapat dilakukan pemeriksaan darah rutin dan

pemeriksaan histopatologi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

a. Lupus eritematosus

b. Liken nitidus

c. Psoriasis

VIII. PENGOBATAN

Penatalaksanaan liken planus dapat menjadi suatu hal yang sulit bagi dokter

dan pasien. Untuk menentukan jenis obat yang akan digunakan, perlu

dipertimbangkan beratnya penyakit yang dialami oleh pasien, juga segala

keuntungan dan efek samping yang akan muncul dengan penggunaan obat

tersebut1. Berikut adalah obat-obatan yang lazim digunakan sebagai terapi liken

planus.

Steroid

Steroid topikal merupakan pilihan terapi lini pertama pada liken planus

mukosa. Keberagaman glukokortikoid topikal telah terlihat efektif. Pada

beberapa keadaan dimana iritasi sekunder dan inflamasi jaringan mulut

muncul dan berkorelasi dengan kolonisasi candida di mulut, serangkaian

terapi antijamur dapat diindikasikan. Glukokortikoid sistemik

memperlihatkan keefektifan dalam pengobatan liken planus erosif oral dan

vulvovaginal. Dosis sistemik dapat digunakan secara tunggal, atau, yang

tersering, digabungkan dengan kortikosteroid topikal. Dosisnya mulai 30-

80 mg/hari, diturunkan setelah 3 sampai 6 minggu setelah menunjukkan

perbaikan. Relaps sering terjadi setelah pengurangan dosis atau

penghentian obat. Dosis yang lebih besar selalu diperlukan untuk liken

10

planus esofageal. Candidiasis oral merupakan komplikasi yang sering

terjadi. Terapi topikal dan sistemik bisa digunakan untuk liken planus di

kulit, tetapi penggunaannya tergantung tingkat kroniknya penyakit, gejala-

gejalanya, dan respon terhadap pengobatan. Glukokortikoid topikal hanya

digunakan pada penyakit kulit tertentu. Glukokortikoid topikal yang poten

dengan atau tanpa oklusi, adalah bermanfaat bagi liken planus di kulit1,4,9.

Triamcinolon asetonide (5-10 mg/roL) adalah efektif dalam mengobati

liken planus di mulut dan kulit.Bisa juga digunakan pada liken planus yang

terjadi di kuku dengan injeksi di lipatan proksimal kuku setiap 4 minggu.

Regresi terjadi dalam 3-4 bulan. Untuk liken planus yang hipertrofi,

konsentrasi glukokortikoid intralesi yang lebih tinggi diperlukan (10-20

mg/ml). Observasi yng ketat diperlukan untuk mengelak terjadinya

komplikasi seperti atrofi atau hipopigmentasi pada tempat tertentu. Jika

adanya tanda-tanda komplikasi tersebut, pengobatan haruslah

diberhentikan segera. Glukokortikoid sistemik sangat berguna dan efektif

dengan penggunaan dosis lebih dari 20 mg/hari (30-80 mg prednisone)

untuk 4-6 minggu dengan dilanjutkan dosis yang dikurangi selama 4-6

minggu juga. Pengobatan lain termasuklah prednisone 5-10 mg/hari

selama 3-5 minggu. Gejala cenderung berkurang. Bagaimanapun, kadar

relaps selepas berhenti pemakaian obat tidak diketahui. Pada liken planus

tipe planopilaris, glukokortikoid topikal yang poten dikombinasi dengan

glukokortikoid oral, 30-40 mg/hari, selama sekurang-kurangnya 3 bulan,

berjaya mengurangi gejala. Namun, jika berhenti dari pemakaian obat

akan menyebabkan relaps. Efek jangka panjang bisa berisiko komplikasi1.

Retinoid

Asam retinoid topikal (gel tretinoin) menunjukkan keefektifan dalam

pengobatan liken planus oral. Iritasi sering membuat pendekatan terapi

pada lokasi ini menjadi kurang bermakna. Isotretinoin gel juga efektif,

terutama pada lesi oral non erosif. Perbaikan biasanya dilaporkan setelah

2 bulan, walaupun rekurensi sering terjadi setelah penghentian terapi.

Retinoid topikal sering digunakan bersama kortikosteroid topikal.

Walaupun tidak ada bukti dalam uji klinis, terapi ini dapat meningkatkan

11

efisiensi dan mengurangi efek samping pengobatan. Etretinate oral telah

digunakan sebanyak 75mg/hari (0,6 sampai 1,0 mg/kgBB/hari) untuk liken

planus erosif oral dengan perbaikan yang signifikan pada sebagian besar

pasien. Relaps sering terjadi setelah penghentian pengobatan.

Retinoid sistemik adalah sebagai antiinflamasi dan digunakan sebagai

terapi untuk liken planus. Remisi dan perbaikan setelah pemakaian

30mg/hari asitretin selama 8 minggu.  Tretinoin digunakan sebanyak 10-

30 mg/hari untuk perbaikan dan efek samping yang ringan.  Etretinat dosis

rendah sebanyak 10-20 mg/hari selama 4-6 bulan bagus untuk remisi

pada liken planus di kulit, mulut. Respon yang cepat didapatkan dengan

penggunaan 75 mg/hari atretinat, tetapi efek samping  dari retinoid berkait

erat dengan penggunaan dosis1,5,6,10,11.

Siklosporin, tacrolimus, dan pimecrolimus.

Penggunaan terapi siklosporin topikal 100mg/mL, 5mL 3 kali sehari

menunjukkan hasil yang memuaskan dalam pengobatan liken planus oral.

Pencuci mulut siklosporin topikal memperlihatkan keefektifan terhadap

liken planus oral, terutama untuk bentuk erosif yang berat, tetapi hasilnya

tidak lebih baik dari glukokortikoid topikal. Ketersediaan imunosupresan

agen topikal alternatif, tacrolimus dan pimecrolimus, berguna untuk

mengganti siklosporin topikal. Tacrolimus, golongan imunosupresan

makrolide, yang menekan aktivasi sel T pada penyakit mukosa erosif,

memberikan penyembuhan yang cepat dari nyeri dan rasa terbakar

dengan efek samping minimal. Siklosporin oral diberikan dalam rejimen

dosis 3-10 mg/kgBB/hari telah digunakan untuk penyakit ulseratif

berat1,5,6,10,11.

Lain-lain

Antijamur poliene, griseofulvin, telah digunakan secara empiris untuk

terapi liken planus oral dan kutaneus; bagaimanapun kurang begitu efektif.

Antijamur yang lebih baru (fluconazole, itraconazole) mungkin berguna

dalam pengobatan liken planus dengan pertumbuhan candida yang

berlebihan, terutama yang bersamaan pemberiannya dengan

12

glukokortikod topikal. Pada sebuah studi, hydroxychloroquine 200-

400mg/hari selama minimal 6 minggu menghasilkan penyembuhah

sempurna liken planus oral. Perlu kehati-hatian dalam penggunaan

hydroxychloroquine karena antimalaria mungkin merupakan penginduksi

liken planus1,5,6,10,11.

Extracorporeal Photochemotherapy (ECP)

ECP yang dilakukan 2 kali seminggu selama 3 minggu lalu diturunkan

memberikan hasil terapi yang baik. Pada sebuah studi, sebanyak 7 pasien

yang diujicobakan memperlihatkan remisi yang sempurna. Azathioprine,

cyclophosphamide, dan mycophenolate mofetil telah memperlihatkan

keuntungan dalam pengobatan liken planus, tetapi uji klinis secara acak

menunjukkan hasil yang kurang baik. Penggunaan dikombinasi dengan

glukokortikoid oral untuk mempercepat respon1,5,6,10.

IX.PROGNOSIS

Biasanya penyakit ini berlangsung 1-2 tahun sebelum akhirnya sembuh,

kecuali pada keadaan yang menyertai penyakit kronis. Durasi penyakit

ditentukan oleh luasnya area yang mengalami erupsi dan morfologi lesi. Erupsi

yang terjadi secara generalisata cenderung lebih cepat sembuh dibandingkan

lesi kulit saja1,2,9.

Kekambuhan penyakit berkisar antara 15-20% dan cenderung terjadi di

tempat yang sama dengan tempat awal terjadi penyakit1,2,8,9.

X. KESIMPULAN

Liken planus adalah suatu penyakit autoimun yang menyerang kulit dan

mukosa, dengan faktor resiko yang multifaktorial. Dengan mengetahui

imunopatogenesis, faktor resiko, manifestasi klinis dan edukasi pada pasien,

morbiditas penyakit ini dapat diturunkan.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Daoud M S, Pittelkow M R. Lichen Planus, in : Freedberg I.M, Eisen A.Z,

Wolff K, Austen K.F, Goldsmith L.A, Katz S.I, Fitzpatrick T.B, eds.

Dermatology in General Medicine Eighth Edition, Part 1 “A”; Vol. 1. P. 296-

312.

2. Chuang T. Lichen Planus. 2013. [cited 2014 Jan 26]. Available from :

http://www.emedicine.medscape.com

3. Cleach L L, Chosidow O. Lichen Planus. [cited 2014 Jan 24]. N Engl J Med

2012; 366:723-732. Available from :http://www.nejm.org

4. Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: FKUI;2009.

5. Katta R. Lichen Planus. [cited 2014 Jan 24]. Am Fam Physician. 2000 Jun

1;61(11):3319-3324. Available from :http://www.aafp.org

6. Cole G W. Lichen Planus. 2013. [cited 2014 Jan 26]. Available from:

http://www.medicinenet.com

7. Berman K. Lichen Planus. [cited 2014 Jan 26]. Atlanta;U.S. National Library of

Medicine NIH (National Institutes of  Health);2008. Available from :

http://www.nlm.nih.gov

8. Solomon L M, Ehrlich D, Zubkov B. Lichen Planus and Lichen Nitidus, in :

John Harper, Arnold Oranje ,Neil Prose, editors.  Textbook of Pediatric

Dermatology  Volume I, Second Edition. Oxford ; Blackwell Publishing; 2006.

P. 801-10.

9. Higgins E, Vivier A d. Lichen Planus. Skin Disease in Childhood and

Adolescence. Blackwell Science;1996. P.65-66.

10. BS Sahni. Lichen Planus [Serial on the internet]. Homoeopathy Clinic [Cited

2011-01-15]. Available from :

http://www.homoeopathyclinic.com/articles/diseases/skin/Lichen_Planus.pdf

11. Serrão V.V, Organ V , Pereira L, Vale E , Correia S. Annular lichen planus in

association with Crohn disease. Dermatology Online Journal Volume 14

14

Number 9 [Serial On the Internet]. Lisbon;2008; September [Cited 2011-01-

15]

15