PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUS

LIKEN SMPLEKS KRONIKUS

Disusun Oleh :Nastain M. DundaFK YARSI(1102002197) Nailul Authoriyah FK YARSI (1102006177)

Moderator : dr. Brahm U. Pendit. Sp.KK.Dipresentasikan tanggal 1 Maret 2012

KEPANITERAAN DEPARTEMEN KULIT DAN KELAMINRUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTOJAKARTA2012

Periode: 13 Februari-16 Maret 2012STATUS PENYAKIT KULIT DAN KELAMINDEPARTEMEN PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSPAD GATOT SOEBROTO

I. IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. SJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 65 tahunPekerjaan : Pensiunan TNI ADAlamat: Jl. Perintis 215, Bagelen-LampungAgama: IslamNo. CM: 38 87 41

II. ANAMNESISDiambil dari autoanamnesis pada tanggal 28 Februari 2012,pukul 09.30WIB

Keluhan Utama: Gatal di punggung tangan dan kaki, mata kaki kanan dan kiri

Keluhan Tambahan: Kulit menjadi kasar dan tebal karena sering digaruk

Riwayat Penyakit Sekarang:Sejak lima hari yang lalu pasien merasakan gatal-gatal di daerah punggung tangan dan kakinya. Sejak satu minggu yang lalu pasien menunggui anaknya yang sakit dan rawat inap di RSPAD Gatot Soebroto. Gatal dirasakan sangat hebat sehingga pasien tidak tahan dan menggaruk-garuk daerah yang gatal.Keluhan dirasakan pertama kali saat dua tahun yang lalu, berulang, dan muncul terutama saat pasien sedang memiliki masalah yang menjadi beban pikiran dan saat marah. Gatal dirasakan terutama saat tidak sedang beraktivitas. Karena gatalnya tidak dapat ditahan, pasien menggaruk-garuk daerah yang gatal hingga kemerahan bahkan menurut pasien tidak terasa dapat sampai berdarah setelah itu rasa gatal hilang dan terasa enak.Menurut pasien daerah yang digaruk menjadi merah dan lama kelamaan tebal, kemerahan dan bersisik di bagian tengah serta berwarna kehitaman di tepinya.Sebelum datang ke Poli Penyakit Kulit dan Kelamin RSPAD Gatot Soebroto, pasien pernah berobat ke dokter kulit di Lampung dan mendapat obat berupa krim berwarna kuning yang dioleskan dua kali dalam sehari sesudah mandi di daerah-daerah yang terasa gatal. Keluhan gatal kemudian dirasakan membaik, namun setelah obat habis dapat kembali timbul.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit dengan keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALISKeadaaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisKeadaan gizi: BaikVital Sign: Nadi: 72 x/menit Pernafasan: 19 x/menit Suhu: afebrisKepala: Normochepal, rambut hitam, distribusi merataMata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung: Simetris, deviasi septum (-), sekret (-)Telinga: Bentuk daun telinga normal, sekret (-)Mulut: Mukosa bibir dan mulut lembab, sianosis (-)Tenggorokan: T1 T1 tenang , tidak hiperemisThorax: Simetris, retraksi (-) Jantung : BJ I II reguler , murmur (-) , Gallop (-) Paru : SN vesikuler , ronki (-/-) , wheezing (-)Abdomen: Supel,datar,BU (+) normalKelenjar Getah Bening: tidak teraba pembesaran.Ekstremitas: Akral hangat, edema ( )

IV. STATUS DERMATOLOGIKUS

1. Lokasi : Pada punggung tangan dan kaki kanan dan kiriEffloresensi: Tampak bercak-bercak eritematosa berukuran bervariasi mulai dari lentikular sampai plakat, tersusun secara diskret, berbatas kurang tegas, tampak likenifikasi dengan skuama halus dan tepi hiperpigmentasi.2. Lokasi : Malleolus lateralis kaki kanan dan kiriEffloresensi: Tampak bercak-bercak eritematosa berukuran bervariasi dengan 2-5 cm, tersusun secara diskret, berbatas tegas, tampak likenifikasi dan ekskoriasi dengan skuama halus di bagian tengah dan tepi hiperpigmentasi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VI. RESUMEPasien Tn. S, laki laki, usia 65tahun datang dengan keluhan daerah punggung tangan dan kaki kanan dan kiri serta mata kaki kanan dan kiri terasa gatal sekali sejak lima hari SMRS. Keluhan dirasakan berulang sejak dua tahun yang lalu, muncul terutama saat pasien sedang memiliki masalah atau marah. Jika keluhan yang sama timbul, pasien berobat ke dokter kulit dan diberi krim berwarna kuning, kemudian keluhan mereda. Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan status dermatologikus pada punggung tangan dan kaki kanan dan kiri ditemukan bercak-bercak eritematosa berukuran bervariasi mulai dari lentikular sampai plakat, tersusun secara diskret, berbatas kurang tegas, tampak likenifikasi dengan skuama halus dan tepi hiperpigmentasi. Pada malleolus lateralis kanan dan kiri tampak bercak-bercak eritematosa berukuran bervariasi dengan 2-5 cm, tersusun secara diskret, berbatas tegas, tampak likenifikasi dan ekskoriasi dengan skuama halus di bagian tengah dan tepi hiperpigmentasi.

VII. DIAGNOSA KERJALiken simpleks kronikus

VIII. DIAGNOSIS BANDINGTidak ada

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN Tidak ada

X. PENATALAKSANAAN1. Non Medikamentosaa. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya.b. Jaga jangan menggaruk lesic. Hindari stress psikologisd. Menjaga kebersihan kulit

2. MedikamentosaSistemik:Clorfeniramin tablet 2x sehari 1 tabletTopikal:Betamethasone dipropionat 0,05% salep selama 7 hari

XI. PROGNOSISQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam: bonamQuo ad sanationam: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

LIKEN SIMPLEK KRONIKUS1.1. DefinisiLiken simpleks kronikus adalah peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan pruritogenik.11.2. SinonimNama lain dari liken simpleks kronikusadalah neurodermatitis sirkumskripta, istilah yang pertama kali dipakai oleh Vidal, oleh karena itu disebut pula liken Vidal.11.3. EtiopatogenesisPruritus memainkan peran sentral dalam timbulnya reaksi kulit berupa likenifikasi dan prurigo nodularis. Hipotesis mengenai pruritus dapat disebabkan oleh adanya penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidea, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, dermatitis kontak alergik, gigitan serangga, dan aspek psikologik dengan tekanan emosi.Pada prurigo nodularis jumlah eosinophil meningkat. Eosinophil berisi protein X dan protein kationik yang dapat menimbulkan degranulasi sel mast. Jumlah sel Langerhans juga bertambah banyak. Saraf yang berisi CGRP (calcitonin gene-related peptide) dan SP (substance P), bahan imunoreaktif, jumlahya di dermis bertambah pada prurigo nodularis, tetapi tidak pada neurodermatitis sirkumskripta. SP dan CGRP melepaskan histamine dan sel mast yang selanjutnya akan memicu pruritus. Ekspresi faktor pertumbuhan saraf p75 pada membran sel Schwan dan sel perineurum meningkat, mungkin ini menghasilkan hiperplasi neural.1Faktor gangguan emosi dan psikologis telah dikaji dalam literatur. Sebuah studi dari pasien dengan liken simpleks kronikus dan prurigo nodularis menemukan bahwa setengah dari 46 pasien yang diteliti memiliki riwayat depresi, kecemasan, dan penyakit psikologis ringan lainnya. Masih belum jelas faktor emosi merupakan faktor sekunder atau bahkan primer dan kausa dari timbulnya rasa gatal. Terdapat postulat bahwa neurotransmitter yang mempengaruhi suasana hati, seperti dopamin, serotonin, atau peptida opioid memodulasi persepsi rasa gatal melalui jalur spinal desenden. Gangguan obsesif kompulsif turut dikaitkan dengan penyakit ini.21.4. EpidemiologiLiken simpleks kronikus tidak umum terjadi pada anak, tetapi pada usia dewasa ke atas; puncak usia antara 30 hingga 50 tahun. Lebih sering diderita oleh wanita daripada pria.11.5. Gejala KlinisPenderita mengeluh gatal sekali, bila timbul malam hari dapat mengganggu tidur. Rasa gatal memang tidak terus menerus, biasanya pada waktu tidak sibuk, bila muncul sulit ditahan untuk tidak digaruk. Penderita merasa enak setelah digaruk; setelah luka baru hilang rasa gatalnya untuk sementara (karena diganti dengan rasa nyeri).1Lesi biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, likenifikasi dan eskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Gambaran klinis dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamanya lesi.Letak lesi bisa timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan adalah di scalp, tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagian medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan, dan punggung kaki. Neurodermatitis di daerah tengkuk (lichen nuchae) umumnya hanya pada wanita, berupa plak kecil di tengah tengkuk atau dapat meluas hingga ke scalp. Biasanya skuamanya banyak menyerupai psoriasis.Variasi klinis neurodermatitis dapat berupa prurigo nodularis, akibat garukan atau korekan tangan penderita yang berulang-ulang pada suatu tempat. Lesi berupa nodus berbentuk kubah, permukaan mengalami erosi tertutup krusta dan skuama, lambat laun menjadi keras dan berwarna lebih gelap. Lesi biasanya multiple, lokalisasi tersering di ekstremitas; berukuran mulai beberapa milimeter sampai 2 cm.1.6. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan diantaranya adalah:a. Tes LaboratoriumPada pemeriksaan laboratorium tidak ada tes yang spesifik untuk neurodermatitis sirkumskripta. Tetapi walaupun begitu, satu studi mengemukakan bahwa 25 pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta positif terhadap patch test. Pada dermatitis atopik dan mikosis fungiodes bisa terjadi likenefikasi generalisata oleh sebab itu merupakan indikasi untuk melakukan patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan, juga dilakukan tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid, elechtroporesis serum, tes zat besi serum, tes kemampuan pengikatan zat besi (iron binding capacity), dan foto dada. Kadar immunoglobulin E dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi normal pada neurodermatitis nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium hydroksida pada pasien liken simpleks genital untuk mengeleminasi tinea cruris.2

b. Histopatologi Pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis neurodermatitis sirkumskripta adalah menunjukkan proliferasi dari sel schwann dimana dapat membuat infiltrasi selular yang cukup besar. Juga ditemukan neural hyperplasia. Didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papillo dermis. Spongiosis bisa ditemukan, tetapi vesikulasi tidak ditemukan. Papilomatosis kadang-kadang ditemukan. Ekskoriasi, dimana ditemukan garis ulserasi punctata karena adanya jaringan nekrotik papila dermis superfisial. Fibrin dan neutrofil bisa ditemukan, walaupun keduanya biasanya ditemukan pada penyakit dermatosis yang lain. Pada papillary dermis ditemukan peningkatan jumlah fibroblas.2

1.7. DiagnosisDiagnosis untuk liken simpleks kronis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pasien dengan neurodermatitis sirkumskripta mengeluh merasa gatal pada satu daerah atau lebih. Sehingga timbul plak yang tebal karena mengalami proses likenifikasi. Biasanya rasa gatal tersebut muncul pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku, lutut, pergelangan kaki. Eritema biasanya muncul pada awal lesi. Rasa gatal muncul pada saat pasien sedang beristirahat dan hilang saat melakukan aktivitas dan biasanya gatal timbul intermiten.2Pemeriksaan fisis menunjukkan plak yang eritematous, berbatas tegas, dan terjadi likenifikasi. Terjadi perubahan pigmentasi, yaitu hiperpigmentasi.2Pada pemeriksaan penunjang histopatologi didapatkan adanya hiperkeratosis dengan area yang parakeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular, hipergranulosis dan perluasan dari papil dermis.1

1.8. Diagnosis Banding

Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah :a. Dermatitis kontak alergiDermatitis kontak alergi adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh bahan kimia yang secara langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas spesifik, pada kasus penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit tergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematous yang berbatas jelas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bulla. Vesikel atau bulla dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi.1b. Plak psoriasis Psoriasis merupakan gangguan peradangan kulit yang kronik, dengan karakteristik plak eritematous, berbatas tegas, berwarna putih keperakan,skuama yang kasar, berlapis-lapis, transparan, disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. Lokasi terbanyak ditemukan didaerah ekstensor. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesa telah mendapatkan bahwa penyakit ini bersifat autoimun, dan residif.2c. Dermatitis seboroik Dermatitis seboroik merupakan gangguan papuloskuamosa yang terdapat pada daerah kaya sebum seperti kulit kepala, wajah dan punggung. Dermatitis ini berhubungan dengan malassezia, abnormalitas imunologis, dan aktivasi dari komplemen. Berhubungan erat dengan keaktifan glandula sebasea. Biasa terjadi pada bayi umur bulan pertama dan mencapai puncak pada umur 18-40 tahun. Kelainan kulit terdiri atas eritema dam skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya agak kurang tegas.3d. Liken Planus Lesi yang pruritis, erupsi popular yang dikarakteritikkan dengan warna kemerahan berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas. Sering ditemukan pada permukaan fleksor dari ekstremital, genitalia dan membrane mukus. Mirip dengan reaksi mediasi imunologis. Liken planus ditandai dengan papul-papul yang mempunyai warna dan konfigurasi yang khas. Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk siku-siku.3e. Dermatitis atopiPeradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal.2

1.9. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dari neurodermatitis sirkumskripta secara primer adalah menghindarkan pasien dari kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus-menerus. Ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesional, atau produk-produk tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati pasien dengan cryoterapi, cyproheptadine, atau capsaicin.2a. Steroid topikalMerupakan pengobatan pilihan karena dapat mengurangi peradangan dan gatal serta perlahan-lahan menghaluskan hiperkeratosisnya. Karena lesinya kronik. Pentalaksanaannya biasanya lama. Pada lesi yang besar dan aktif, steroid potensi sedang dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut. Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum, axilla dan wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3 minggu pada area kulit yang lebih tebal.31. Clobetasol Topical steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis protein yang mengurangi peradangan dan menyebabakan vasokonstriksi.2. Betamethasone dipropionate cream 0,05%.6,9Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.43. Triamcinolone 0,025 %, 0.1%, 0.5 % ointmentUntuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.4. Fluocinolone cream 0.1 % or 0.05%Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel. Mempuyai sifat imonusupresif dan sifat anti peradangan.b. Obat oral anti anxietas dan sedasi Obat oral dan anti anxietas dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien. Menurut kebuthan individual, penatalaksanaan dapat dijadwalkan setiap hari, pada ssat pasien tidur, atau keduanya. Antihistamin seperti dipenhydramine dan hidroxyzine biasa digunakan. Doxepin dan clonazepam dapat dipertimabangkan pada beberapa kasus.c. Agen anti pruritus Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamine secara endogen. Gatal berkurang, pasien merasa tenang atau sedative dan merangsang untuk tidur. Obat topical menstabilisasi membrane neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi implus saraf sehingga memberi aksi anestesi lokal.1. Dipenhidramin. Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamine.2. Cholorpheniramine Bekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori.3. HidroxyzineReseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamine diregion subkortikal system sraf pusat.4. Klonazepam Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor- reseptor di SSP, termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa dimediasi melalui reseptor GABA.d. Agen imunosupresorTacrolimus, Mekanisme kerjanya pada liken simpleks kronik tidak diketahui. Dapat mengurangi gatal dan peradangan dengan menekan pelepasan sitokin dari sel T. juga menghambat transkripsi gen yang mengkode IL-3, IL-4, IL5, GM-CSF, dan TNF- alfa, yang semuanya terlibat dalam aktivasi sel T derajat dini. Juga dapat menghambat pelepasan mediator sel mast dan basofil kulit dan mengurangi regulasi ekspresi FCeRI pada sel langerhans. Obat dari kelas ini lebih mahal dari kortikosteroid topikal. Terdapat dalam bentuk ointment dalam konsentrasi 0.03% dan 0.1%. indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil.e. Immunodilator Berasal dari ascomycin, suatu bahan alami yang diproduksi oleh jamur streptomyces hygroscopicus var asmyeticus, bekerja menghambat produksi dan pelepasan sitokin inflamasi dari sel T teraktivasi secara selektif dan berikatan dengan reseptor imunofilin sitosolik makrofilin 12 (cytosolic immunophili receptor macrophilin-12). Menghambat kompleks yang menghambat kalsineurin fofatase, yang kemudian memblokir aktivasi sel T dan pelepasan sitokin. Atropi kutaneus tidak didapati pada percobaan klinis yang merupakan kelebihan terhadap kortikosteroid topical. Indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil.

1.10. Prognosis Prognosis untuk penyakit liken simpleks kronis adalah :- Lesi bisa sembuh dengan sempurna.- Rasa gatal dapat diatasi, likenifikasi yang ringan dan perubahan pigmentasi dapat diatasi setelah dilakukan pengobatan.- Relaps dapat terjadi, apabila dalam masa stress atau tekanan emosional yang meningkat.- Pengobatan untuk pencegahan pada stadium-stadium awal dapat membantu untuk mengurangi proses likenifikasi.Pengobatan yang teratur dapat meringankan kondisi pasien. Penyebab utama dari gatal dapat hilang, atau dapat muncul kembali. Pencegahan pada tahap awal dapat menghambat proses penyakit ini.3

DAFTAR PUSTAKA

1.Djuanda Adhi. Neurodermatitis Sirkumskripta. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi kelima. Jakarta: FKUI 2007:h. 147-148.2. Wolff Klauss, A Lowell. et.all. Lichen Simplex Chronicus and Prurigo Nodularis. In: Fitzpatricks Dermatologyin General Medicine7th Edition volumes 1 & 2. New York: McGraw Hill Medical 2008: p. 198-200. 3. Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah Denpasar tahun 2007.4. Wolff Klauss. Lichen Simplex Chronicus. In: Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology 6th Edition. New York: McGraw Hill Medical 2009: p. 42-43

16