LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : An. A. M.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 13 tahun

Anak Ke : 2 (dua)

Nama Ayah : Tn. M

Umur : 44 tahun

Pekerjaan : Supir

Pendidikan : SMP

Tanggal/Jam : 5 Februari 2005

Nama Ibu : Ny. R

Umur : 38 tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

Alamat : Kertak Hanyar

II. ANAMNESIS

Aloanamnesis : Ibu Pasien

Tanggal/jam : 5 Februari 2005

1. Keluhan Utama : Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien telah sesak nafas sejak 2-3 jam, dimana sesak muncul tiba-

tiba tidak saat beraktifitas. Selama sesak pasien berbaring dengan 3

bantal. Pasien sering sesak satu bulan terakhir, paling tidak satu

minggu sekali. Sejak 2 tahun yg lalu pasien telah didiagnosa

menderita penyakit jantung dan telah masuk Rumah Sakit sebanyak

3 kali. Pertama kali masuk rumah sakit 2 tahun yang lalu (12

3

Oktober 2003) karena bengkak pada kaki, tidak ada sesak namun

mengeluh sakit dada dan berdebar-debar.Saat itu pasien didiagnosa

dengan penyakit jantung. Setelah itu pasien rutin untuk berobat ke

Spesialis jantung dan mendapat terapi Captopril, Lasik dan

Digoksin. Namun satu tahun kemudian pasien kembali masuk ke

rumah sakit karena bengkak pada kaki dan mengalami sesak. Sesak

datang tiba-tiba, tidak sedang beraktifitas. Sejak 7 (tujuh) bulan

yang lalu pasien berhenti sekolah karena sakit-sakitan dan cepat

lelah. Pasien tidak dapat beraktifitas seperti biasa sehingga hanya

duduk-duduk dan berjalan dalam jarak yang dekat. Kira-kira 3 bulan

yang lalu pasien kembali masuk rumah sakit karena sesak dan

bengkak pada kedua kaki. Setelah dirawat pasien minum obat

Captopril, Lasik dan Digoksin selama 2 bulan. Namun sudah satu

bulan terakhir ini pasien tidak mau lagi memakan obat tersebut.

Sejak satu bulan terakhir pasien sering sesak paling tidak 1 minggu

sekali, sesak datang tiba-tiba dan dapat hilang sendiri. Pasien selalu

dalam posisi duduk atau setengah duduk. Sesak tidak saat

beraktifitas dan pasien tidak dapat berjalan jauh karena sesak dan

lemah. Pasien hanya berjalan saat akan buang air kecil dan BAB.

Sejak 15 hari terakhir perut, ekstremitas bawah dan testis pasien

membengkak serta mata pasien mulai kuning. Sejak satu minggu

terakhir warna urin penderita merah seperti teh dan 3 hari terakhir

sulit atau sedikit BAK sehingga ibu memberi tablet Lasik, tetapi

4

BAK tetap sedikit. Sejak 5 hari yang lalu pasien sakit dada dan sejak

3 hari yang lalu pasien sulit makan, hanya makan 1-2 sendok karena

sesak. Malam sebelumnya pasien mengeluh dadanya panas seperti

terbakar. Batuk kadang-kadang.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah menderita sesak/manggah, demam tifoid

4. Riwayat Natal

Anak lahir spontan dengan berat lahir 3300 gram. Persalinan

ditolong oleh bidan di rumah sendiri.

5. Riwayat Neonatal

Ketika lahir anak langsung menangis kuat. Badan anak kemerahan

dan bergerak aktif

6. Riwayat Perkembangan

Anak mulai tiarap pada usia 4 bulan, merangkak pada usia 6 bulan,

duduk diusia 7 bulan, berdiri diusia 11 bulan dan berjalan diusia 12 bulan.

7. Riwayat Imunisasi

Anak mulai umur 2 bulan telah mendapatkan imunisasi BCG 1 kali,

imunisasi Polio 4 kali, imunisasi DPT 3 kali, imunisasi Hepatitis B 3 kali,

dan imunisasi campak 1 kali.

8. Riwayat Makanan

Anak mendapat ASI sejak lahir sampai usia 2 tahun. Setelah itu

anak mendapatkan PASI yaitu susu Laktogen.

5

9. Riwayat Penyakit Keluarga

Didalam keluarga, ayah dan ibu tidak ada yang menderita darah

tinggi dan asma. Penyakit kencing manis dan penyakit menular seperi

batuk-batuk lama juga tidak ada dalm keluarga.

10. Riwayat Psikososial

Anak tinggal dengan kedua orang tuanya dan seorang kakaknya

serta dua orang adiknya. Hubungan antara anak dan orang tua baik.

Rumah terbuat dari kayu , ventilasi udara baik. Air yang digunakan untuk

minum, mandi dan cuci dari PDAM.

III.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sakit berat

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Tanda vital : Tekanan darah 130/50 mmHg

Nadi 105 kali/menit

Suhu 37,80 C

Respirasi 60 kali/menit

4. Kulit : warna kulit sawo matang, turgor cepat kembali,

kelembaban cukup, tidak ditemukan

hemangioma,didapatkan sianosis dan pucat pada

pasien.

5. Kepala

- Rambut : warna hitam, tebal, distribusi merata, tidak terdapat

alopesia

6

- kepala : Bentuk mesosepali, UUB dan UUK sudah menutup,

wajah simetris

- Mata : ada edema palpebra, alis dan bulu mata tiodak

mudah dicabut, konjungtifa anemis, sklera ikterik,

produksi air mata cukup, diameter pupil 3 mm/ 3

mm,isokor, terdapat reflek cahaya, kornea jernih.

- telinga : bentuk normal simetris, sekret tidak ada, serumen

minimal

- hidung : Bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping

hidunng dan epstaksis, sekret hidung minimal.

- Mulut : bentuk normal, mukosa bibir basah, gusi tidak

mudah berdarah, tidak ada pembengkakan, terdapat

sianosis.

- Lidah : bentuk normal, tidak pucat dan tidak tremor, tidak

kotor, warna merah muda

-Faring : edema, membran, dan hiperemis tidak ditemukan.

-Tonsil : warna merah muda, pembesaran, abses dan

membran tidak ditemukan.

6. Leher : tekanan jugularis tidak terlihat, pulsasi tidak

terlihat, pembesaran kelenjar leher tidak ada, kaku

kuduk tidak ada, massa tidak ada dan tortikolis

tidak ada.

7. Toraks

7

a. Pulmo

Inspeksi : bentuk pektus karinatus, retraksi ada lokasi

subcostal, terdapat dispnea, pernafasan simetris

kanan-kiri

Palpasi : fremitus fokal normal simetris

Perkusi : redup

Auskultasi : suara nafas vesikuler, terdapat ronchi basah,

wheezing tidak ada.

b. Jantung

Inspeksi : terdapat iktus pada ICS V LMK sinister.

Palpasi : apeks teraba lokasi di ICS V LMK sinister, terdapat

thrill.

Perkusi : kardiomegali, batas kanan pada ICS V LMK

dekstra, batas kiri pada ICS V Linea axillaris

sinistra, batas atas pada ICS II LPS dekstra.

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, takikardi, irama irregular,

terdengar bising dan irama gallop.

8. Abdomen

Inspeksi : bentuk cembung

Palpasi : hati teraba 5 cm dibawah arcus costa, lien tidak

teraba, ginjal dan massa tidak teraba.

Perkusi : Timpani, Pekak sepanjang 5 cm dibawah arcus

costa, tidak ada asites

8

Auskultasi : bising usus normal.

9. Ekstremitas

Ekstremitas atas : akral dingin, edema tidak ada, terdapat sianosis dan

clubbing finger.

Ekstremitas bawah : akral dingin, terdapat edema, sianosis dan clubbing

finger.

Tonus otot : normal

Reflek : TPR (+/+), BPR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+),

Babinsky dan Chaddock tidak ada.

10. Susunan saraf : dalam batas normal

11. Genetalia : terdapat edema testis

12. Anus : ada

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah : Leukosit (10.740/mmk), Eritrosit (4.170.000/mmk),

Hb (9,8gr%), HCT (30,1%), trombosit

(163.000/mmk)

V. RESUME

Nama : A. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 13 tahun

Berat Badan/Tinggi

badan : 32 Kg/142 cm

9

Keluhan Utama : Sesak nafas

Uraian : Pasien telah sesak sejak 2-3 jam sebelum masuk

rumah sakit, sesak muncul tidak saat beraktifitas, selama sesak pasien

berbaring dengan 3 bantal. Pasien sering sesak sejak 1 bulan terakhir, paling

tidak 1 mingu sekali. Pasien selalu dalam posisi duduk atau setengah duduk,

tidak dapat berjalan jauh karena sesak dan lemah. Pasien berjalan hanya

untuk buang air kecil dan buang air besar. Sejak 15 hari terakhir perut,

ekstremitas bawah dan testis pasien membengkak dan mata pasien mulai

kuning.Akibat sesak ini Pasien sudah masuk rumah sakit sebanyak 3 kali

dan telah didiagnosa dengan penyakit jantung dua tahun yang lalu. Pasien

telah mendapat terapi obat captopril, lasik dan digoksin namun sejak satu

bulan terakhir pasien tidak mau lagi mengkonsumsi obat jantungnya.

Pemerikssaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit berat

Kesadaran : kompos mentis, GCS (4-5-6).

Tensi : 130/50 mmHg

Denyut Nadi : 105 kali/menit, reguler, kuat angkat

Pernafasan : 60 kali/menit.

Suhu : 37,8 oC

Kulit : lembab, sianosis ada, pucat

Kepala : Mesosefali, UUK dan UUB sudah tertutup

Mata : terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterik

Telinga : tidak terdapat sekret

10

Mulut : mukosa bibir kering, terdapat anemis dan sianosis

Toraks/paru : terdapat retraksi

Jantung : S1-S2 tunggal, kardiomegali, thrill ada, irama gallop

ada, terdengar bising.

Abdomen : Cembung, hepar teraba 5 cm dibawah arcus costa

Ekstremitas : akral dingin, terdapat sianosis pada kedua

ekstremitas, edem terdapat pada ekstremitas bawah.

Susunan saraf : normal

Genetalia : terdapat testis edem

Anus : normal

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis banding : 1. Kausa :

a. Didapat : - Penyakit Jantung Rematik

- Endokarditis infektif

- Miokarditis difterika

- Miokarditis Virus

b. Bawaan : - Penyakit jantung bawaan non

sianotik :

Defek Septum Ventrikel

Septum Atrial

2. Anatomis :

a. Mitral insufisiensi

b. Mitral Stenosis

11

c. Aorta insufisiensi

3. Fungsional :

a. Gagal Jantung Kongestif (Kiri)

b. Gagal Jantung

Diagnosis kerja : 1. Kausa : Penyakit Jantung Rematik

2. Anatomi : Mitral Insufisiensi

3. Fungsional : Gagal Jantung

Status gizi : Status gizi anak baik

VII. PENATALAKSANAAN

- Inj. Lasix 3x20 mg (IV)

- Inj. Ampicillin 3x1 gr (IV)

- Inj. Gentamisin 2x80 mg (IV)

- Spironolakton tab 1x20 mg

- Captopril tab 3x6,25 mg

- O2 2 – 4 liter

VIII.USULAN PEMERIKSAAN

- EKG

- Echokardiografi

- ASTO

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

12

Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. PENCEGAHAN

- Pemberian suntikan Penisilin jangka lama (long acting penicilin) 1,2

juta unit/kg berat badan setiap bulan

- Aktifitas berat dikurangi

- Bed rest

13