PENDAHULUAN

Bapak M seorang buruh bangunan yang berusia 50 tahun, mengeluhkan

nyeri boyok sejak 5 bulan yang lalu. Bapak M, merasakan nyeri boyok secara

tiba-tiba setelah jatuh dari tangga dengan posisi terduduk ketika bekerja. Nyeri

yang dirasakan hilang timbul dan menjalar ke bagian kaki kanan dan kiri. Ketika

bekerja dan mengangkat beban, nyeri dirasakan memberat. Untuk mengurangi

nyerinya biasanya bapak M berbaring ditempat tidur. Sampai sekarang bapak M,

belum periksa ke dokter. Pernah dipijat tetapi tidak ada perubahan. Selain nyeri

punggung bawah, bapak M juga merasakan kesemutan pada kedua kakinya.

Akibat nyeri yang dirasakan tersebut aktivitasnya sebagai buruh bangunan

terganggu. Untuk mengurangi nyerinya, bapak M hanya mengoleskan minyak

gosok scorpio pada bagian punggung bawahnya.

Sebelumnya bapak M tidak pernah merasakan nyeri boyok. Riwayat

hipertensi dan diabetes melitus disangkal. Beberapa bulan yang lalu, bapak M

dirawat inap di rumah sakit karena menjalani operasi appendicitis. Anggota

keluarganya tidak ada yang mengalami nyeri boyok. Riwayat hipertensi dan

diabetes melitus pada keluarga juga disangkal.

Bapak M tinggal didaerah pedesaan yang lingkunganya bersih. Dalam

kesehariannya, bapak M bekerja dari pukul 07.00 – 16.30. Untuk makannya sehari

3 kali yaitu ketika pagi sebelum bekerja, siang ketika istirahat , dan sore setelah

selesai bekerja. Bapak M tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Karena

sibuk bekerja, bapak M jarang berolahraga.

Setelah berbincang-bincang dengan bapak M, saya kemudian melakukan

pemeriksaan tanda vital dan provokasi nyeri. Hasil dari pemeriksaannya adalah

tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 65 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36,7°C.

Untuk hasil pemeriksaan tes provokasi nyeri, tes laseque (+), tes Patrick (-), tes

kontra Patrick (-).

Saya memilih kasus ini sebagai refkesi kasus karena masalah kesehatan

dengan keluhan nyeri punggung bawah banyak dijumpai di masyarakat. Setiap

individu tidak terlepas dari aktivitas atau pekerjaan untuk memenuhi kebutuhan

hidup. Sebagian aktivitas dan pekerjaan tersebut membutuhkan energi dan

kekuatan otot yang cukup besar sehingga dapat menimbulkan berbagai macam

keluhan, salah satunya adalah nyeri punggung bawah. Dan menurut data

didapatkan sekitar 80% setiap orang dalam hidupnya pernah mengalami nyeri

pada daerah punggung bawah karena kesalahan postural tanpa mengenal jenis

kelamin, tingkat sosial dan pekerjaan. Angka mortalitas penyakit ini memang

tidak tinggi, namun merupakan penyebab utama penurunan produktivitas kerja

seseorang dan peningkatan biaya pengobatan.

Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung

bawah, dapat berupa nyeri lokal, maupun nyeri radikuler. Nyeri yang berasal dari

punggung bawah dapat merujuk ke daerah lain atau nyeri yang berasal dari daerah

lain dan dirasakan di daerah punggung bawah. Hal ini mendorong saya untuk

mempelajari lebih dalam tentang nyeri punggung bawah seperti pada kasus yang

saya dapatkan.

Pada kasus ini, saya tertarik untuk mempelajari tentang penegakan

diagnosis pada keluhan nyeri punggung bawah. Banyak hal yang bisa

menyebabkan keluhan nyeri punggung bawah. Faktor resiko yang mempengaruhi

keluhan tersebut pun beragam. Oleh karena itu, dalam menegakkan diagnosis

nyeri punggung bagian bawah diperlukan kecermatan dalam mengumpulkan data

yang bisa digunakan sebagai bukti untuk penanganan selanjutnya supaya tidak

terjadi kesalahan penanganan. Penegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan

mengumpulkan beberapa data dari hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan baik

pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan penunjang.

PEMBAHASAN

Untuk menjawab rasa keingintahuan ini, saya membaca beberapa buku

dan jurnal mengenai low back pain (LBP). Dari referensi yang saya dapatkan,

disebutkan bahwa low back pain (LBP) adalah nyeri yang dirasakan pada daerah

punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal, radikuler atau keduanya. Nyeri ini

terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah

lumbal atau lumbo sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kearah

tungkai dan kaki. Berdasarkan uraian tersebut saya berfikir bahwa nyeri punggung

bawah bukan merupakan suatu penyakit melainkan suatu gejala yang

menunjukkan perubahan patologik tertentu. Dengan demikian, diagnosis nyeri

punggung bawah merupakan diagnosis etiologik.

Saya kembali mengingat kasus bapak M yang mengeluhkan nyeri

punggung bawah setelah terjatuh ketika bekerja. Berarti, bapak M mengalami

nyeri punggung yang disebabkan oleh trauma. Maka saya mencari refensi tentang

diagnosis nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh trauma. Diagnosis klinis

nyeri punggung bawah meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.

Pada anamnesis perlu diketahui beberapa hal sebagai berikut :

Awitan

Penyebab terjadinya nyeri punggung bawah yang mendadak adalah adanya

posisi mekanis yang merugikan. Adanya penyebab mekanis ini dapat

menimbulkan terjadinya robekan otot, peregangan fasia atau iritasi

permukaan sendi. Selain penyebab mekanis biasanya timbulnya bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

Nyeri punggung bawah yang diakibatkan oleh sebab mekanik berlangsung

beberapa hari sampai beberapa bulan.

Lokasi dan penyebaran

Nyeri punggung bawah akibat gangguan mekanis terutama terjadi di

daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah mengarah ke

iritasi akar saraf.

Faktor yang memperberat dan memperingan keluhan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang ketika beristirahat dan bertambah

ketika beraktivitas.

Kualitas atau intensitas

Harus dibedakan mana yang lebih dominan antara nyeri punggung bawah

dengan nyeri tungkai. Dominasi nyeri pada tungkai menunjukkan adanya

radikulopati. Bila nyeri punggung bawah lebih dominan daripada nyeri

tungkai biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks. Gejala

nyeri punggung bawah yang sudah lama dan intermiten dengan diselingi

oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu nyeri

punggung bawah yang terjadinya secara mekanis.

Kemudian saya merenung kembali tentang bapak M, hasil anamnesis yang

saya dapatkan sesuai dengan keterangan dari referensi tersebut. Setelah

mendapatkan sedikit pencerahan tentang anamnesis yang merupakan bagian dari

penegakkan diagnosis yang berkaitan dengan kasus bapak M, saya membaca

kembali buku kapita selekta neurologi untuk menambah informasi tentang

pemeriksaan yang harus dilakukan sebagai tahap penegakkan diagnosis

selanjutnya.

Dalam buku tersebut dijelaskan bahwa pemeriksaan yang dilakukan untuk

membantu menegakkan diagnosis nyeri punggung bawah adalah pemeriksaan

fisik yang meliputi pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan inspeksi, palpasi,

perkusi, pemeriksaan provokasi nyeri serta pemeriksaan penunjang.

Yang dilakukan pertama kali ketika melakukan pemeriksaan fisik adalah

memeriksa tanda vital. Pemeriksaan tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan

darah, suhu, frekuensi denyut nadi dan respirasi. Setelah pemeriksaan tanda vital

dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut:

Inspeksi

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

menyebabkan nyeri. Gerakan-gerakan tersebut adalah :

o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi.

o Ekstensi ke belakang seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai

bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan arthritis

lumbal, karena gerkan ini akan menyebabkan penyempitan

foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

o Fleksi ke depan akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada

hernia nukleus pulposus. Nyeri tersebut disebabkan oleh adanya

ketegangan pada saraf yang terinflamasi di atas suatu diskus

protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal.

Palpasi dan perkusi

Palpasi harus dilakukan dengan hati-hati agar pasien merasa nyaman dan

tidak kesakitan. Pada palpasi terlebih dahulu diraba pada daerah yang

sekitarnya paling ringan rasa nyerinya, kemudian menuju ke daerah yang

terasa paling nyeri. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski,

terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan

upper motor neuron (UMN).

Tes provokasi nyeri

o Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal

khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan

dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900

lalu dengan perlahan-lahan dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini

akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes

yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan

fleksi. Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk

menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks

sebagai penyebabnya.

o Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan

dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri

diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada

tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu

hernia nukleus pulposus.

o Tanda Patrick dilakukan dengan cara tungkai dalam posisi fleksi di

sendi lutut sementara tumit diletakkan di atas lutut tungkai yang

satunya lagi. Kemudian lutut tungkai yang difleksikan tadi ditekan

ke bawah. Apabila ada kelainan di sendi panggul maka penderita

akan merasakan nyeri di sendi panggul tadi.

o Tanda kontra Patrick dilakukan dengan cara tungkai dalam posisi

fleksi di sendi lutut dan sendi panggul. Kemudian lutut didorong ke

medial. Bila di sendi sakroiliaka ada kelainan maka disitu akan

terasa nyeri.

Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk menegakkan

diagnosis low back pain (LBP) perlu dilakukan pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :

Foto rontgen

Foto rontgen merupakan tes yang sederhana, dan sangat membantu untuk

menunjukkan keabnormalan pada tulang. Seringkali X-ray merupakan

penunjang diagnosis pertama untuk mengevaluasi nyeri punggung bawah.

Foto X-ray dilakukan pada posisi anteroposterior (AP ), lateral, dan bila

perlu oblique kanan dan kiri.

Myelografi

Myelografi adalah pemeriksan X-ray pada spinal cord dan kanalis spinalis.

Myelografi merupakan tindakan invasif, yaitu cairan yang berwarna

medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya

dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar X-ray. Myelogram

digunakan untuk diagnosa pada penyakit yang berhubungan dengan diskus

intervertebralis, tumor spinalis, atau untuk abses spinal.

Magnetic Resonance Imaging (MRI).

MRI dapat menunjukkan gambaran tulang belakang yang lebih jelas

daripada CT-scan. Selain itu MRI menjadi pilihan karena tidak

mempunyai efek radiasi. MRI dapat menunjukkan gambaran tulang secara

sebagian sesuai dengan yang dikehendaki. MRI dapat memperlihatkan

diskus intervertebralis, nervus, dan jaringan lainnya pada punggung.

Electro Miography (EMG)/Nerve Conduction Study (NCS).

EMG/NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan

untuk pemeriksaan saraf pada lengan dan kaki. EMG/NCS dapat

memberikan informasi tentang :

1. Adanya kerusakan pada saraf

2. Lama terjadinya kerusakan saraf (akut atau kronik)

3. Lokasi terjadinya kerusakan saraf (proksimalis atau distalis)

4. Tingkat keparahan dari kerusakan saraf

5. Memantau proses penyembuhan dari kerusakan saraf

Dari keterangan yang dikemukakan bapak M, belum ada pemeriksaan

penunjang yang dilakukan. Alasanya adalah masalah ekonomi. Tentunya kita

tidak bisa memaksakan hal tersebut. Memang pemeriksaan penunjang adalah

salah satu komponen penting dalam penegakkan diagnosis dan berperan dalam

pengambilan keputusan terapi. Akan tetapi seorang dokter dapat memberikan

keputusan terapi berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang akurat. Dari

data anamnesis dan pemeriksaan fisik yang akurat bisa didapatkan hasil yang

mengarah ke suatu diagnosis dan meyingkirkan diagnosis lain.

KESIMPULAN

Dalam penegakkan diagnosis diperlukan data yang akurat untuk

membantu pengambilan keputusan terapi. Data dapat diperoleh melalui anamnesis

dan pemeriksaan fisik ataupun dengan tambahan data dari hasil pemeriksaan

penunjang.

Saya telah mempelajari beberapa hal mengenai LBP, mulai dari definisi,

epidemiologi, etiologi, dan langkah- langkah penegakkan diagnosisnya. Saya juga

memperoleh pelajaran dari kasus yang saya dapatkan, bahwa masalah kesehatan

yang ada di masyarakat sangat beragam dan seorang dokter harus bisa memahami

permasalahan tersebut dari segi kesehatan, sosial, dan ekonomi.

DAFTAR PUSTAKA

Partoatmodjo, L., 2002. Diagnosis Klinis Nyeri Punggung Bawah. Dalam :

Meliala dkk (eds). 2002. Nyeri Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI), Jakarta: 51-

72.

Sidharta, P., 2008. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Ed 6. Jakarta: Dian

Rakyat.

Harsono, S., 2009. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta : Gadjah Mada

University Press.

Beng, P., Chen, J., Kuang, Z,. 2009. Diagnosis and surgical treatment of back

pain originating from endplate. Eur Spine J. No 18:1035-1040.

Hoangmai, H et al., 2009. Rapidity and Modality of Imaging for Acute Low Back

Pain in Elderly Patients. Arch Intern Med. Vol 169. No 10:972-981.